圍術(shù)期鎮(zhèn)痛挑戰(zhàn)與思考詳解演示文稿

圍術(shù)期鎮(zhèn)痛挑戰(zhàn)與思考詳解演示文稿現(xiàn)在是1頁\一共有37頁\編輯于星期六（優(yōu)選）圍術(shù)期鎮(zhèn)痛挑戰(zhàn)與思考現(xiàn)在是2頁\一共有37頁\編輯于星期六目錄《中國術(shù)后疼痛處理專家共識》簡介術(shù)后超敏的發(fā)生及防治特耐中小手術(shù)應(yīng)用預(yù)防超敏現(xiàn)在是3頁\一共有37頁\編輯于星期六成人手術(shù)后疼痛處理

專家共識2009年3月北京現(xiàn)在是4頁\一共有37頁\編輯于星期六外科手術(shù)后疼痛外科手術(shù)后最常見的臨床問題病人最“恐懼”的臨床情況治療外科術(shù)后的疼痛已經(jīng)成為國內(nèi)外麻醉的常規(guī)工作之一但是，術(shù)后疼痛治療仍未完美治療效果：完全無痛？治療并發(fā)癥：意識、運動、胃腸道功能……現(xiàn)在是5頁\一共有37頁\編輯于星期六二、中暑的原因分析人體適宜的外界溫度是20-25?c,相對濕度為40%-60%，通過以下方式散熱：輻射是散熱最好途徑。氣溫15-25?c時，輻射散熱約占60%，散熱最多部位是頭部（約50%），其次為手及足部。溫度33?c時，輻射散熱降至零。B.傳導(dǎo)與對流通過對流,接觸和靠近皮膚的冷空氣變暖,變熱的熱物質(zhì)分子離開,而較冷的物質(zhì)分子則取而代之,逐漸又變熱,如此反復(fù)進行。水傳導(dǎo)較空氣快240倍。C.蒸發(fā)每蒸發(fā)1g水,可散發(fā)2.4kj(0.58kcal)的熱量。1.人的散熱的方式現(xiàn)在是6頁\一共有37頁\編輯于星期六2.中暑的分類A.熱痙攣人在高溫環(huán)境中，身體會大量出汗，丟失大量鹽分，使血液中的鈉含量過低，引起肌肉痙攣.B.熱衰竭由于水鹽的大量丟失,使得有效循環(huán)血量明顯減少,發(fā)生低血容量休克.集體為了散熱,心輸出量大大增加,使得心血管系統(tǒng)的負(fù)荷加重,導(dǎo)致心血管功能不全或周圍循環(huán)衰竭.C.日射?。涸诹胰盏钠貢裣?，強烈的日光穿透頭部皮膚及顱骨引起腦細(xì)胞受損，進而造成腦組織的充血、水腫；由于受到傷害的主要是頭部，所以，最開始出現(xiàn)的不適就是劇烈頭痛、惡心嘔吐、煩躁不安，繼而可出現(xiàn)昏迷及抽搐。D.熱射病是指因高溫引起的人體體溫調(diào)節(jié)功能失調(diào)，體內(nèi)熱量過度積蓄，從而引發(fā)神經(jīng)器官受損。在中暑的分級中就是重癥中暑。該病通常發(fā)生在夏季高溫同時伴有高濕的天氣。這是因為持續(xù)悶熱會使人的皮膚散熱功能下降，而且紅外線和紫外線可穿透皮膚直達(dá)肌內(nèi)深層，體內(nèi)熱量不能發(fā)散，此時熱量集聚在臟器及肌肉組織，引起皮膚干燥、肌肉溫度升高、導(dǎo)致汗出不來，進而傷害到中樞神經(jīng)。繼而影響全身各器官組織的功能，患者出現(xiàn)局部肌肉痙攣、高熱、無汗、口干、昏迷、血壓升高、咳嗽、哮喘、呼吸困難、甚至呼吸衰竭等現(xiàn)象，是中暑最嚴(yán)重的一種類型?，F(xiàn)在是7頁\一共有37頁\編輯于星期六57514234300102030405060術(shù)后疼痛手術(shù)效果完全康復(fù)術(shù)中疼痛專業(yè)治療患者關(guān)心的問題%WarfieldCA,etal.Anesthesiology1995;83:1090-1094患者術(shù)前最關(guān)心哪些問題現(xiàn)在是8頁\一共有37頁\編輯于星期六圍術(shù)期鎮(zhèn)痛不足普遍存在美國每年有超過80%患者經(jīng)歷術(shù)后疼痛60%-70%的患者報告疼痛為輕-中度超過50%的患者報告術(shù)后鎮(zhèn)痛不足10年間進展不大1ApfelbaumJLetal.AnesthAnalg.2003;97:534-540.現(xiàn)在是9頁\一共有37頁\編輯于星期六即使到了21世紀(jì)，疼痛問題依然沒有得到很好的解決。而且不僅成人，兒童也在忍受著疼痛全球范圍內(nèi)鎮(zhèn)痛不足的主要原因文化、社會、宗教、政策、教育和體制AnesthAnalg,2007,105(1):205-221圍術(shù)期鎮(zhèn)痛不足普遍存在現(xiàn)在是10頁\一共有37頁\編輯于星期六術(shù)后疼痛對機體的不利影響短期不利影響增加氧耗量交感神經(jīng)系統(tǒng)的興奮增加全身氧耗，對缺血臟器有不良影響心血管功能心率增快、血管收縮、心臟負(fù)荷增加、心肌耗氧量增加，增加冠心病患者心肌缺血及心肌梗塞的危險性呼吸功能手術(shù)損傷后傷害性感受器的激活能觸發(fā)多條有害脊髓反射弧，使膈神經(jīng)興奮的脊髓反射性抑制，引起術(shù)后肺功能降低，特別是上腹部和胸部手術(shù)后；疼痛導(dǎo)致呼吸淺快、呼吸輔助肌僵硬致通氣量減少、無法有力地咳嗽，無法清除呼吸道分泌物，導(dǎo)致術(shù)后肺部并發(fā)癥胃腸導(dǎo)致胃腸蠕動的減少和胃腸功能恢復(fù)的延遲泌尿系統(tǒng)尿道及膀胱肌運動力減弱，引起尿潴留骨骼肌肉系統(tǒng)肌肉張力增加，肌肉痙攣，限制機體活動并促進深靜脈血栓形成神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)神經(jīng)內(nèi)分泌應(yīng)激反應(yīng)增強，引發(fā)術(shù)后高凝狀態(tài)和免疫抑制；交感神經(jīng)興奮導(dǎo)致兒茶酚胺和分解代謝性激素的分泌增加，合成代謝性激素分泌降低心理情緒可導(dǎo)致焦慮、恐懼、無助、憂郁、怒氣、過度敏感、挫折、沮喪；也可造成家屬恐慌、手足無措的感覺、引發(fā)家庭危機睡眠障礙睡眠障礙會產(chǎn)生心情和行為上的不利影響長期不利影響慢性疼痛術(shù)后疼痛控制不佳是發(fā)展為慢性疼痛的危險因素行為改變術(shù)后長期疼痛(持續(xù)1年以上)是行為改變的風(fēng)險因素現(xiàn)在是11頁\一共有37頁\編輯于星期六多模式鎮(zhèn)痛的實施輕度疼痛中度疼痛重度疼痛如:腹股溝疝修補術(shù)靜脈曲張腹腔鏡檢查如:髖關(guān)節(jié)置換術(shù)子宮切除術(shù)頜面外科如:開胸術(shù)上腹部手術(shù)大血管(主動脈)手術(shù)全膝、髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(1)對乙酰氨基酚和局麻藥傷口浸潤(2)NSAIDs(排除禁忌癥)(3)硬膜外局麻藥復(fù)合阿片類或外周神經(jīng)阻滯或神經(jīng)叢阻滯或曲馬多或阿片類藥物注射(PCIA)(1)對乙酰氨基酚和局麻藥傷口浸潤(2)NSAIDs(排除禁忌癥)和(3)外周神經(jīng)阻滯(單次或持續(xù)注射)或曲馬多或阿片類藥物注射(PCIA)(1)對乙酰氨基酚和局麻藥傷口浸潤(2)NSAIDs(排除禁忌癥)和(3)區(qū)域阻滯加弱阿片類藥物或曲馬多或必要時使用小劑量強阿片類藥物靜脈注射現(xiàn)在是12頁\一共有37頁\編輯于星期六NSAIDs使用于輕中度疼痛手術(shù)輕度疼痛中度疼痛重度疼痛如:腹股溝疝修補術(shù)靜脈曲張腹腔鏡檢查如:髖關(guān)節(jié)置換術(shù)子宮切除術(shù)頜面外科如:開胸術(shù)上腹部手術(shù)大血管(主動脈)手術(shù)全膝、髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(1)對乙酰氨基酚和局麻藥傷口浸潤(2)NSAIDs(排除禁忌癥)(3)硬膜外局麻藥復(fù)合阿片類或外周神經(jīng)阻滯或神經(jīng)叢阻滯或曲馬多或阿片類藥物注射(PCIA)(1)對乙酰氨基酚和局麻藥傷口浸潤(2)NSAIDs(排除禁忌癥)和(3)外周神經(jīng)阻滯(單次或持續(xù)注射)或曲馬多或阿片類藥物注射(PCIA)(1)對乙酰氨基酚和局麻藥傷口浸潤(2)NSAIDs(排除禁忌癥)和(3)區(qū)域阻滯加弱阿片類藥物或曲馬多或必要時使用小劑量強阿片類藥物靜脈注射現(xiàn)在是13頁\一共有37頁\編輯于星期六術(shù)后應(yīng)用環(huán)氧化酶抑制劑

的主要指征與注意事項中小手術(shù)后鎮(zhèn)痛大手術(shù)與阿片藥物或曲馬多聯(lián)合或多模式鎮(zhèn)痛，有顯著的阿片節(jié)儉作用大手術(shù)后PCA停用后，殘留痛的鎮(zhèn)痛術(shù)前給藥，發(fā)揮術(shù)前抗炎和抑制超敏作用NSAIDs藥物均有“封頂”效應(yīng)，故不應(yīng)超量給藥緩慢靜脈滴注不易達(dá)到有效血藥濃度，應(yīng)給予負(fù)荷量此類藥物的血漿蛋白結(jié)合率高，故不同時使用兩種藥物，但同類藥物中，一種藥物效果不佳，可能另外一種藥物仍有較好作用主要指征注意事項現(xiàn)在是14頁\一共有37頁\編輯于星期六目錄《中國術(shù)后疼痛處理專家共識》簡介術(shù)后超敏的發(fā)生及防治特耐中小手術(shù)應(yīng)用抑制超敏現(xiàn)在是15頁\一共有37頁\編輯于星期六手術(shù)后疼痛是急性傷害性疼痛疼痛手術(shù)后疼痛是急性傷害性疼痛疼痛急性疼痛持續(xù)時間短于1個月，常與手術(shù)創(chuàng)傷、組織損傷或某些疾病狀態(tài)有關(guān)慢性疼痛持續(xù)3個月以上，可在原發(fā)疾病或組織損傷愈合后持續(xù)存在手術(shù)后疼痛臨床最常見和最需緊急處理的急性疼痛性質(zhì)為急性傷害性疼痛初始狀態(tài)下未充分控制術(shù)后慢性痛手術(shù)后即刻發(fā)生的急性疼痛(可持續(xù)7天)現(xiàn)在是16頁\一共有37頁\編輯于星期六炎癥化學(xué)因子“soup”：前列腺素,、緩激肽、P物質(zhì)等激活和（或）致敏傷害感受性神經(jīng)元持續(xù)的傷害感受激活外周致敏降低激活閾持久的初級傳入神經(jīng)纖維活化導(dǎo)致中樞敏化(脊髓)增加脊髓神經(jīng)元興奮中樞神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)元重塑，永久改變疼痛感知手術(shù)后疼痛進展導(dǎo)致外周和中樞敏化現(xiàn)在是17頁\一共有37頁\編輯于星期六神經(jīng)元疼痛閾值降低（敏化），引起慢性疼痛WoolfCJetal.Seicence2000;288:1765-1768.前列腺素PGE鈉離子通道活性增加神經(jīng)元細(xì)胞膜活性增加++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++外科手術(shù)導(dǎo)致組織損傷P與PGE受體結(jié)合環(huán)氧化酶（COX2）在中樞和外周表達(dá)急性疼痛轉(zhuǎn)變?yōu)槁孕g(shù)后疼痛可能機制現(xiàn)在是18頁\一共有37頁\編輯于星期六外周痛覺超敏使患者對疼痛的敏感性增強1、SamadTA,etal.Nature.2001;410(6827):471-5.2、GottschalkAetal.RegAnesthPainMed.2006;31(1):6-13.正常疼痛感受曲線疼痛反應(yīng)的敏感性增強

傷害刺激強度異常痛敏刺激導(dǎo)致的疼痛強度×疼痛反應(yīng)的敏感性增強刺激導(dǎo)致的疼痛強度×正常疼痛反應(yīng)×痛覺過敏0.99.2疼痛強度1068420現(xiàn)在是19頁\一共有37頁\編輯于星期六tRNANa?ve1Hr2Hrs4Hrs6Hrs24Hrs12Hrs48HrsCOX-2炎癥時中樞神經(jīng)COX-2表達(dá)上調(diào)：Broometal,Poster(756.7)presentedat2002AnnualMeetingoftheSocietyforNeuroscience現(xiàn)在是20頁\一共有37頁\編輯于星期六藥物聯(lián)合鎮(zhèn)痛的理論基礎(chǔ)阿片類藥物僅阻斷中樞痛覺傳導(dǎo)，不能抑制外周炎癥反應(yīng)；NASIDs可抑制外周致痛的炎癥因子，同時減少中樞COX-2表達(dá)上調(diào)以抑制中樞痛覺超敏CNSDrug,2007;21(3),185-211現(xiàn)在是21頁\一共有37頁\編輯于星期六中樞過敏圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛基礎(chǔ)用藥現(xiàn)在是22頁\一共有37頁\編輯于星期六NSAIDs抑制炎癥性傷害有效鎮(zhèn)痛JBoneJointSurgAm.2007;89:1343-58現(xiàn)在是23頁\一共有37頁\編輯于星期六目錄《中國術(shù)后疼痛處理專家共識》簡介術(shù)后超敏的發(fā)生及防治特耐中小手術(shù)應(yīng)用抑制超敏現(xiàn)在是24頁\一共有37頁\編輯于星期六術(shù)后急性疼痛的傳導(dǎo)途徑外周神經(jīng)元脊髓背角背根神經(jīng)節(jié)疼痛外周傷害感受器損傷脊髓丘腦束1.轉(zhuǎn)化有害刺激在疼痛受體被轉(zhuǎn)換成神經(jīng)沖動2.傳導(dǎo)神經(jīng)沖動被傳導(dǎo)至中樞神經(jīng)系統(tǒng)3.調(diào)節(jié)來自腦的神經(jīng)沖動下行途徑調(diào)節(jié)疼痛感覺

4.感知感覺到疼痛手術(shù)創(chuàng)傷原有疾病現(xiàn)在是25頁\一共有37頁\編輯于星期六

外周神經(jīng)元背角脊根神經(jīng)節(jié)疼痛選擇性COX-2抑制劑抑制COX-2過量表達(dá)降低術(shù)后中樞痛覺超敏傳入調(diào)制外周傷害感受器損傷阿片類藥物與阿片受體結(jié)合產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用選擇性COX-2抑制劑抑制外周炎癥特耐抑制術(shù)后疼痛理論基礎(chǔ)硬膜外阻滯或其它局部麻醉技術(shù)現(xiàn)在是26頁\一共有37頁\編輯于星期六輕中度術(shù)后疼痛NRS評分≤6分為輕中度疼痛淺表手術(shù)（如活檢、切除術(shù)）通常組織損傷較小常見輕中度術(shù)后疼痛的手術(shù)骨科1

：輕度：關(guān)節(jié)清洗術(shù)、局部軟組織手術(shù)、內(nèi)固定取出術(shù)；中度：關(guān)節(jié)韌帶重建，脊柱融合術(shù)，椎板切除術(shù)普外：腹股溝疝修補術(shù)、腹腔鏡膽囊切除術(shù)婦科：腹腔鏡附件手術(shù)門診：活檢術(shù)……中華醫(yī)學(xué)會骨科學(xué)分會.中華骨科雜志，2008；78-81.現(xiàn)在是27頁\一共有37頁\編輯于星期六腹腔鏡膽囊切除術(shù)術(shù)后4h內(nèi)

芬太尼雙氫可待氫酮5mg/對乙酰氨基酚500mg每4-6h1-2片手術(shù)前安慰劑poqd手術(shù)補救治療（按需給藥prn）手術(shù)日術(shù)后4h-術(shù)后4天內(nèi)術(shù)后5-7天伐地昔布*40mgpoqd40mgpoqdprn術(shù)后6-12h開始用藥方案特點：

帕瑞昔布單次靜脈給藥；序貫口服NSAID；阿片類藥物按需給藥*伐地昔布未在中國上市GirishP.Joshi,etal.AnesthAnalg2004;98:336–42帕瑞昔布40mgiv（n=114）誘導(dǎo)麻醉前30-45min安慰劑iv（n=109）現(xiàn)在是28頁\一共有37頁\編輯于星期六需要補救治療的患者比例更少GirishP.Joshi,etal.AnesthAnalg2004;98:336–42減少21%VS安慰劑組P=0.011芬太尼用量減少百分比減少術(shù)后4h內(nèi)芬太尼用量患者百分比(%)帕瑞昔布/伐地昔布組

(n=134)安慰劑組(n=129)術(shù)后7天對鎮(zhèn)痛治療表示滿意#的患者比例P<0.001滿意度（6級）為好、很好、非常好腹腔鏡膽囊切除術(shù)現(xiàn)在是29頁\一共有37頁\編輯于星期六手術(shù)前手術(shù)補救治療（按需給藥prn）嗎啡10mgpo出現(xiàn)惡心、嘔吐不能口服藥物時，嗎啡5mgih用藥方案特點：

帕瑞昔布單次靜脈給藥；阿片類藥物按需給藥*丙帕他莫是對乙酰氨基酚的注射用前體藥物GirishP.Joshi,etal.AnesthAnalg2004;98:336–42帕瑞昔布40mgiv（n=92）縫皮時丙帕他莫2giv（n=90）腹股溝疝修補術(shù)安慰劑iv丙帕他莫2giv術(shù)后6小時麻醉

恢復(fù)室嗎啡

2mgiv現(xiàn)在是30頁\一共有37頁\編輯于星期六術(shù)后12h對鎮(zhèn)痛治療評價好或滿意丙帕他莫組(n=90)患者百分比(%)帕瑞昔布組

(n=92)P=0.001M.Beaussier,etal,AnesthAnalg2005;100:1309–15腹股溝疝修補術(shù)帕瑞昔布組

(n=92)丙帕他莫組(n=90)靜息時12h內(nèi)VAS疼痛評分曲線下面積P=0.035VASAUC丙帕他莫組帕瑞昔布組P<0.05需要補救治療的患者12h內(nèi)需要口服嗎啡補救治療的患者比例帕瑞昔布vs丙帕他莫12h內(nèi)疼痛評估VAS-AUC更低需要補救治療更少對鎮(zhèn)痛治療評價更好現(xiàn)在是31頁\一共有37頁\編輯于星期六婦科經(jīng)腹手術(shù)多中心、隨機、雙盲、安慰劑對照、單劑量研究T.PhilipMalan,etal.AnesthAnalg2005;100:454–60*本研究的基線疼痛在中-重度現(xiàn)在是32頁\一共有37頁\編輯于星期六