上消化道大出血診斷和處理原則zhd

上消化道大出血Massivehemorrhageofupperalimentarytract如果一次出血量在800ml以上占總循環(huán)血經(jīng)的20％第一頁，共21頁。常見五大原因胃十二指腸潰瘍食管胃底靜脈曲張破裂出血急性胃黏膜病變：應(yīng)激性潰瘍（stressulcer）或急性糜爛性胃炎（acuteerosivegastritis）胃癌膽道出血(hemobilia)第二頁，共21頁。約占上消化道出血的40%～50%，其中3/4是十二指腸潰瘍出血的嚴重程度取決于被腐蝕的血管，靜脈出血較為緩慢，動脈出血則呈搏動性噴射大出血的潰瘍一般位于十二指腸球部后壁或胃小彎，多數(shù)為動脈出血胃、十二指腸潰瘍(gastroduodenalulcers)

第三頁，共21頁。食管胃底靜脈曲張破裂出血食管胃底曲張的靜脈破裂多是肝硬化病史，門靜脈高壓癥占25％危及生命的上消化道大出血最常見的病因出血常很突然多表現(xiàn)為大量嘔吐鮮血第四頁，共21頁。急性胃黏膜病變糜爛性胃炎多有酗酒服用非甾體抗炎藥物阿司匹林腎上腺皮質(zhì)激素也發(fā)生在休克、膿毒癥、燒傷、大手術(shù)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)的損傷以后表現(xiàn)為表淺的、大小不等的、多發(fā)的胃粘膜糜爛可導致大出血占20%第五頁，共21頁。胃癌約占2％一4％癌組織缺血壞死，侵蝕血管引起大出血黑便常見，比嘔血更進行性消瘦第六頁，共21頁。膽道出血血管與膽道溝通，血液涌入膽道，入十二指腸最常見的病因是外傷，肝血管瘤、肝腫瘤、肝膿腫，膽管結(jié)石、膽道蛔蟲癥等引起膽道感染等膽道出血三聯(lián)征是膽絞痛、梗阻性黃疽和消化道出血第七頁，共21頁。其他大出血原因賁門粘膜撕裂綜合征食管裂孔疝胃動脈瘤胃息肉第八頁，共21頁。臨床表現(xiàn)出血很急、量很多既有嘔血，也有便血嘔鮮血鮮紅血便出血不很急，量也不很多常為便血，較少為嘔血棕褐色嘔吐物柏油樣或紫黑色便第九頁，共21頁。輔助檢查內(nèi)鏡檢查首選，準確和治療胃管或三腔官檢查參考出血部位和速度動脈造影無名原因X線鋇餐檢查少用核素檢查少用第十頁，共21頁。處理非手術(shù)治療手術(shù)治療第十一頁，共21頁。非手術(shù)治療復蘇藥物止血非手術(shù)治療：留置胃管非手術(shù)治療：三腔二囊管非手術(shù)治療：內(nèi)鏡止血非手術(shù)治療：DSA治療第十二頁，共21頁。開放靜脈，建立１～２條大的靜脈輸液通道，以保證迅速補充血容量先輸注晶體液（平衡鹽溶液或乳酸鈉等滲鹽水），輸入量宜為失血量的2～3倍人工膠體（羥乙基淀粉或明膠）擴容效果好，是緊急補充血容量的最佳選擇同時進行血型鑒定、交叉配血和血常規(guī)、紅細胞比積檢查監(jiān)測生命體征和循環(huán)情況，作為補液、輸血的參考指標非手術(shù)治療：復蘇第十三頁，共21頁。維生素Kl、纖維蛋白原H2受體拮抗劑和質(zhì)子泵抑制劑可抑制胃酸分泌、促進止血血管加壓素可促使內(nèi)臟小動脈收縮，減少血流量，從而達到止血作用特利加壓素（terlipressin）是激素原，注射后穩(wěn)定釋放加壓素，副作用較輕生長抑素抑制胃酸、胃蛋白酶及促進胃液素分泌，并有效減少內(nèi)臟血流量，不僅是控制食管胃底靜脈曲張破裂出血最安全、有效的藥物，而且對潰瘍等其他原因所致的出血也有效非手術(shù)治療：藥物止血第十四頁，共21頁。應(yīng)用大量冰鹽水洗凈胃內(nèi)積血和血塊冰鹽水加腎上腺素0.02～0.05mg/ml使胃黏膜血管收縮以起止血作用觀察出血是否持續(xù)以及出血速度，以決定是否需要改變治療方法 非手術(shù)治療：留置胃管第十五頁，共21頁。對食管胃底靜脈曲張破裂出血有暫時止血作用，為內(nèi)鏡或手術(shù)治療爭取時間非手術(shù)治療：三腔二囊管第十六頁，共21頁。第十七頁，共21頁。適用于各種原因引起的，或部位不明、原因不詳經(jīng)內(nèi)科治療無效的胃腸道大出血通過用明膠海綿微?；蛭⑿′撊λㄈ鲅獎用}達到止血目的非手術(shù)治療：DSA治療第十八頁，共21頁。上消化道大出血經(jīng)過積極的初步處理后，血壓、脈率仍不穩(wěn)定，應(yīng)考慮早期行剖腹探查，以期找到病因，進行確定性治療剖腹探查第十九頁，共21頁。急診手術(shù)適應(yīng)證難以控制的急性大出血持續(xù)出血或出血停止后再出血出血同時伴有腹膜炎，懷疑有某種臟器穿孔存在引起出血的病變需要及時外科治療內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)有黏膜血管裸露而有可能再出血，或發(fā)現(xiàn)較大動脈性出血第二十頁，共21頁。按序全面檢查首先 胃和十二指腸第二 有無肝硬化和脾腫大，膽囊和膽總管第三 空腸