骨科臨床診療指南與技術操作規(guī)范

骨科臨床診療指南與技術操作規(guī)范創(chuàng)傷基本問題及骨折脫位、手外傷創(chuàng)傷與急救……………………4多發(fā)骨與關節(jié)損傷………………………4創(chuàng)傷性休克………………5骨筋膜室綜合征…………6擠壓綜合征………………7脂肪栓塞綜合征…………9開放性骨折的處理原則…………………11開放性損傷的處理原則…………………11第二節(jié)骨折……………12上肢骨折鎖骨骨折…………………12肱骨外科頸骨折…………13肱骨干骨折………………14肱骨髁上骨折……………15肱骨髁間骨折……………16肱骨內(nèi)、外髁骨折………………………16橈骨小頭骨折……………16尺骨鷹嘴骨折……………17尺橈骨骨干雙骨折………………………18尺骨上1/3骨折合并橈骨小頭脫位……………………19橈骨下1/3骨折合并下尺橈關節(jié)脫位…………………19橈骨遠端骨折……………20橈骨遠端骨骺分離………………………21腕部骨折…………………22下肢骨折股骨外科頸骨……………23股骨粗隆間骨折…………24股骨干骨折………………24髕骨骨折…………………25脛骨平臺骨折……………27脛腓骨雙骨折……………28踝部骨折…………………28跟骨骨折…………………29骨盆及髖臼骨折骨盆骨折…………………30髖臼骨折…………………31第三節(jié)關節(jié)脫位………………………32肩鎖關節(jié)脫位……………32肩關節(jié)脫位………………32肘關節(jié)脫位………………33腕部關節(jié)脫位……………33髖關節(jié)脫位………………34膝關節(jié)脫位………………35踝、足關節(jié)脫位…………35第四節(jié)手外傷…………36開放損傷…………………36手部骨折…………………37第五節(jié)脊髓損傷………………………39關節(jié)外科……………………41肩關節(jié)周圍炎……………41肱骨外上髁炎……………42腕管綜合征………………43肘管綜合征………………43踝管綜合征………………44跟痛癥……………………44股骨頭壞死………………45Baker囊腫………………47脊柱外科頸椎病……………………47腰椎間盤突出癥…………49腰椎管狹窄癥……………50第四章骨科臨床技術操作規(guī)范石膏繃帶固定……………51牽引術……………………52小夾板固定………………53清創(chuàng)術……………………53關節(jié)穿刺術………………54第一章創(chuàng)傷基本問題及骨折脫位、手外傷第一節(jié)創(chuàng)傷與急救骨折系指骨的完整性和連續(xù)性受到破壞。絕大多數(shù)骨折為各種各樣暴力所引起；也有一些少見的骨折并無明顯外傷史，如病理性或疲勞性骨折。關節(jié)失去正常的對合關系稱為脫位。骨折、脫位的診斷依靠病史、查體和影像學檢查往往并無困難，但對于沒有明顯移位的成人骨折及兒童、青少年的青枝骨折需注意不可過度依賴影像學檢查，以免漏診；高能量損傷，如交通事故、高處墜落等嚴重創(chuàng)傷造成的多發(fā)性骨折也易出現(xiàn)漏診，接診時要注意全面檢查。骨折、脫位的治療方法很多，但均包括復位、固定、功能鍛煉三大內(nèi)容。良好的復位及恰當?shù)墓潭ㄊ窃缙诠δ苠憻挼幕A，而積極、正確的功能鍛煉是患者早日恢復正常生活、工作能力的關鍵。軟組織損傷較骨折、脫位更為常見，診治過程中往往因骨折、脫位的存在而被忽略，但其卻能直接影響到骨折、脫位的修復；嚴重的軟組織損傷可因局部血供障礙而繼發(fā)組織壞死、感染而致骨折延遲連接、骨不連、骨髓炎等不良后果，加重治療困難。一、多發(fā)骨與關節(jié)損傷(一)首次檢查和搶救在首次檢查時應用“ABCDE”法則，包括氣道（Airway）、呼吸(Breathing)、循環(huán)（Circulation)、傷殘（Disability)和暴露（Exposure）。優(yōu)先考慮的身體功能是主要核心器官的氧氣和營養(yǎng)的供應，如果這些功能受損，將很快導致死亡或永久性損傷。需要注意的是呼吸功能受損比血壓下降和循環(huán)衰竭更快地威脅生命，而氣道阻塞比呼吸功能受損更快地引起死亡。另外，發(fā)現(xiàn)隨時威脅生命的問題，應在首次檢查時立即實施搶救措施。氣道處理是對所有創(chuàng)傷患者應優(yōu)先考慮的，呼吸噪聲、打鼾、發(fā)出咯咯聲或尖聲及呼吸困難都表明有氣流異常和口腔、氣管的不通暢。必須檢查口腔和咽部，清除所有阻塞物；必須給予吸氧；必須經(jīng)常重復檢查氣道的通暢，尤其是對于有面部損傷的患者?？焖僭u估患者的呼吸精神狀態(tài)改變或呼吸音異常提示氧合或通氣功能受損。首次檢查最常發(fā)現(xiàn)的威脅生命的胸部損傷是張力性氣胸、大量血胸、心臟壓塞、連伽胸、胸部開放傷和氣胸。在建立靜脈通路、輸液的同時進行循環(huán)的判斷。（二）第二次檢查在了解和穩(wěn)定危及患者生命的損傷后，應從頭到腳進行徹底的檢查。對那些已經(jīng)在首次檢查中發(fā)現(xiàn)的問題必須重復檢查。最重要的是持續(xù)監(jiān)測、重新判斷，在第二次檢查和最終治療的同時進行復蘇。盡可能地獲取完整的病史。第二次檢查時應徹底體格檢查，應考慮進行其他診斷試驗。高度可疑脊柱損傷的患者，還應拍骨盆、胸椎和腰椎的正位及側(cè)位X線片。CT掃描、泌尿生殖系統(tǒng)造影等，可根據(jù)具體情況采用。應避免就醫(yī)于無法進行重要生命體征監(jiān)測或不能進行急診搶救的地方。（三）最終治療和第三次檢查在鑒別和處理威脅生命的損傷后，進行最終治療，包括可能需要的所有特殊檢查。此時可以實施總體治療計劃，同時根據(jù)患者的損傷類型考慮優(yōu)先順序和?？茣\意見。第三次檢查應在第二次檢查后盡早進行，重新仔細進行有序的評估和全面檢查。其他檢查應根據(jù)患者的病情穩(wěn)定情況和繼續(xù)搶救的需要加以考慮。二、創(chuàng)傷性休克休克分度見表1-1。頸動脈、股動脈和橈動脈水平脈搏存在與否有助于估計收縮壓。在以上三點捫及脈搏提示收縮壓高于80mmHg;在頸動脈和股動脈可捫及而在橈動脈不能捫及脈搏則提示收縮壓約在70mmHg；只能捫及頸動脈搏動提示收縮壓在60mmHg。還要注意皮膚顏色、溫度和毛細血管充盈時間。毛細血管充盈時間大于2秒為異常。根據(jù)多個臨床參數(shù)來判斷是否存在休克（定義為組織/器官灌注不良）及其程度，并對出血（會引起或加重休克）進行相應治療。出血性休克的搶救包括以最大限度地加快輸液。對大多數(shù)失血患者可首先給予2-3L溫的等滲鹽水。繼續(xù)監(jiān)測患者的反應如何,I度休克出血表現(xiàn)穩(wěn)定，不需要立即輸血。II度和Ⅲ度休克可能表現(xiàn)為短暫的好轉(zhuǎn)反應，但然后常常又加重，需要進一步輸液和（或）輸血。持續(xù)的出血可能需要手術處理，而反應不良必須大量輸液。監(jiān)測應包括生命體征、中樞神經(jīng)系統(tǒng)狀態(tài)、皮膚灌注和尿量等。對于不能維持反應或根本無反應的，應監(jiān)測動脈血氣，并進行序列的灌注，但迅速的手術止血常能收到最佳效果。高齡或疑有心肌功能障礙的患者，應考慮心電圖。對短暫反應或無反應者常需重復輸血。在嚴重休克或出血患者（收縮壓低于80mmHg或?qū)斠簾o反應），應先輸人新鮮冷凍血漿、血小板和鈣，而不是晶體液，同時保持患者和輸入液體的溫暖。所有這些措施只能看作維持血壓的臨時或短期方法，只是在手術止血前作為支持生命使用的。不能試圖單獨依靠輸液來穩(wěn)定失血休克者的血壓。

三、骨筋膜室綜合征(一)概述骨筋膜室綜合征是指由骨、骨間膜、肌間隔和深筋膜組成的骨筋膜室內(nèi)的肌肉和神經(jīng)因室內(nèi)壓力增高、急性缺血而產(chǎn)生的一系列癥狀和體征。常見于前臂掌側(cè)和小腿閉合性嚴重創(chuàng)傷，間隔內(nèi)組織進行性水腫、出血，或因肢體包扎過緊、嚴重局部壓迫導致相應間隔內(nèi)壓力增高、肌肉、神經(jīng)急性缺血，如不及時治療，常造成缺血性壞死、攣縮（如Volkmann攣縮)，帶來嚴重病殘。(二)分類1.瀕臨缺血性肌攣縮指嚴重缺血早期，經(jīng)積極處理及時恢復血液供應，可避免發(fā)生或只發(fā)生少量的肌肉壞死，而不影響患肢的功能或影響很小。2.缺血性肌攣縮時間較短的完全缺血，或程度較重的不完全缺血經(jīng)積極治療，恢復其血供后，有部分肌肉組織壞死，由纖維組織修復，形成瘢痕攣縮，出現(xiàn)特有的畸形如爪形手、爪形足等。3.嚴重的完全缺血性組織壞疽。(三)診斷骨筋膜室綜合征的早期臨床表現(xiàn)以局部為主。只是在持續(xù)缺血，發(fā)生廣泛壞死時，才出現(xiàn)全身癥狀，如體溫升高、脈搏增快、血壓下降、血沉加快、尿中出現(xiàn)血紅蛋白等。臨床表現(xiàn)為：1.患肢持續(xù)進行性劇烈疼痛，為早期癥狀，到晚期疼痛消失。2.神經(jīng)組織對缺血最敏感，感覺障礙出現(xiàn)早，表現(xiàn)為受壓神經(jīng)支配區(qū)感覺麻木、異常。3.手指或足趾呈屈曲狀態(tài)，肌力減弱，被動牽伸指或趾時可引起劇烈疼痛，為肌缺血的早期癥狀。4.患肢表面皮膚略紅、溫度稍高、腫脹、壓痛、張力增高，到晚期出現(xiàn)患肢蒼白或發(fā)紺。5.早期患肢遠端脈搏、毛細血管充盈時間可能正常，晚期脈搏消失。(四)治療1.本癥一旦確診，應立即切開所有內(nèi)壓增高的骨筋膜間隔。早期徹底切開筋膜減壓是防止肌肉和神經(jīng)發(fā)生缺血壞死的唯一有效方法。如張力過高，傷口可不縫合，待消腫后進行二期縫合或植皮閉合傷口。2.處理全身癥狀，包括抗休克、糾正酸中毒和高鉀血癥、處理腎衰竭。3.必要時截肢。四、擠壓綜合征(一)概述擠壓綜合征通常指四肢或軀干肌肉豐富部位，遭受外界重物長時間的擠壓或長時間固定體位下軀體的自壓，而造成肌肉組織的缺血性壞死，出現(xiàn)以肢體腫脹、肌紅蛋白尿、高血鉀為特征的急性腎衰竭。該病早期不易被診斷，常延誤診斷和治療，病死率較高。(二)臨床表現(xiàn)1.病史曾在長時間受重物壓迫或昏迷狀態(tài)下，患肢受自身軀體壓迫，多發(fā)生于地震、塌方、翻車等意外事故中。2.局部表現(xiàn)主要表現(xiàn)為外傷后肢體腫脹，皮膚有壓痕、變硬、皮下瘀血，皮膚張力增加，受壓皮膚周圍有水皰形成。值得注意的是，即使壓迫肢體部位的遠端脈搏不減弱，肌肉組織仍有發(fā)生缺血壞死的危險，要注意檢查肢體的肌肉和神經(jīng)功能，以判斷受累的骨筋膜間隔區(qū)內(nèi)肌群情況。3.全身反應（1）休克：可因擠壓傷引起強烈神經(jīng)刺激、廣泛組織破壞和大量血容量丟失，而迅速發(fā)生休克。（2）肌紅蛋白尿：如擠壓傷，肢體解除壓力后，24小時之內(nèi)出現(xiàn)“褐色尿”或“血尿”，應考慮肌紅蛋白尿。肌紅蛋白在血中和尿中的濃度，于肢體受壓12小時達高峰，以后逐漸下降，1?2天后可恢復到正常水平。（3）高鉀血癥：因肌肉壞死，大量的細胞內(nèi)鉀進人循環(huán)，加以腎衰竭排鉀障礙，在少尿期，血鉀可以每日2_1/L上升，直到致命的水平。高血鉀同時伴有高血磷、高血鎂和低血鈣，可以加重高血鉀對心肌的抑制和毒性作用。（4）酸中毒及腎衰竭：肌肉缺血壞死，使大量酸性物質(zhì)釋放，使體液pH降低，致代謝性酸中毒，加上外傷組織分解代謝旺盛，大量中間代謝產(chǎn)物積聚體內(nèi)，非蛋白氮、尿素氮迅速升高，出現(xiàn)急性腎功能不全，少尿、無尿，以及神志不清、呼吸深大、煩躁、口渴、惡心等酸中毒、尿毒癥表現(xiàn)。(三)診斷1.詳細了解擠壓傷病史，褐色尿、血尿、休克等癥狀。2.少尿、無尿，尿量少于每日400ml時，或持續(xù)少于17ml/h或12小時內(nèi)無尿。3．尿相對密度低而固定在1.010左右，尿液檢查蛋白陽性，有紅細胞、白細胞和顆粒管型。4.肌紅蛋白在血和尿中的濃度升高，但在1?2天后可漸恢復正常，天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST)增高。5.血鉀迅速增高，尿尿素氮/血尿素氮之比<10:1，尿肌酐/血肌酐之比<20：1。6.血pH小于7.35，標準碳酸氫鹽（SB)小于20mmol/L。7.連續(xù)監(jiān)測心電圖異常。8.分級I級：肌紅蛋白尿試驗陽性，肌酸磷酸激酶（CPK)明顯增高，而無急性腎衰竭等全身反應者。Ⅱ級：肌紅蛋白尿試驗陽性，CPK增高更明顯，血肌酐和尿素氮增高而無少尿，但有明顯的血漿滲人組織間隙，有效血容量丟失，出現(xiàn)低血壓者。Ⅲ級：肌紅蛋白尿試驗陽性，CPK明顯增高，少尿或無尿，休克，代謝性酸中毒以及高鉀血癥。(四)治療1．現(xiàn)場搶救與判斷在突發(fā)災難性事故中，肢體或軀干長時間受壓者應特別注意，現(xiàn)場不能處理者，應做標記，及時轉(zhuǎn)運。早期預防措施：受壓超過1小時以上傷員，可用5%碳酸氫鈉150ml靜脈滴注，堿化尿液，避免肌紅蛋白在腎小管中沉積。補充血容量，防止休克?；贾缙谇虚_減張，避免肌肉缺血壞死，防止和減少壞死肌肉釋放有害物質(zhì)侵人血循環(huán)，減輕中毒癥狀，也有利于患肢功能恢復。2.患肢處理截肢指征肢體長時間受壓，患肢無血運或有嚴重血供障礙者。估計即使保留肢體也確無功能者，或經(jīng)減張等處理后患肢的毒素吸收所致的全身中毒癥狀不能緩解，并有進一步加重趨勢者。合并有特異性感染，如氣性壞疽。3.切開減張術：不論肢體受壓時間的長短或患肢遠端脈搏的有無，凡局部明顯腫脹、張力高或局部有水皰發(fā)生，或有相應的運動感覺障礙者，均應切開減張，并做到每一受累的骨筋膜間隔完全徹底的切開，清除所有缺血壞死組織，如組織是否存活一時難以判斷，可24小時后再次清創(chuàng)。4.相應骨折處理如有骨折，宜用外固定支架、骨牽引等固定肢體。5.急性腎衰竭的處理（1）少尿期的治療1)控制入水量：詳細記錄入水量，除飲水或靜脈補液外應包括內(nèi)生水，體溫升高1°C可增加200ml水，估計失水量時應包括顯性失水和非顯性失水。2)糾正酸中毒。3)糾正高血鉀：禁忌含鉀飲食或藥物，或使用庫存血。如血鉀持續(xù)升高，應考慮腹膜透析、血液透析。應用利尿劑，控制感染。（2）多尿期的處理：多尿期早期仍有尿毒癥。在全身水腫高峰期，仍按少尿期處理，注意電解質(zhì)平衡，防止低鈉、低氯。氮質(zhì)血癥消失后，應增加蛋白質(zhì)攝人。五、脂肪栓塞綜合征(一)概述脂肪栓塞綜合征多發(fā)生在嚴重創(chuàng)傷，特別是長管狀骨骨折以后，是以進行性低氧血癥、皮下及內(nèi)臟出血點、意識障礙、呼吸困難為特征的綜合征。臨床上可無癥狀或癥狀輕微，亦可表現(xiàn)為暴死而無其他脂肪栓塞綜合征的表現(xiàn)。創(chuàng)傷越嚴重，脂肪栓塞發(fā)生率越高，癥狀也越嚴重。全身各臟器都可被侵犯，肺栓塞、腎栓塞在臨床上比較常見。(二)分類根據(jù)臨床表現(xiàn)，大致可分為以下幾型：1.暴發(fā)型傷后短時間清醒，很快發(fā)生昏迷，或在長管狀骨骨折復位操作過程中，突然發(fā)生昏迷，有時出現(xiàn)痙攣、手足顫動等癥狀，1?3天內(nèi)死亡。臨床診斷較困難，往往在尸檢后才明確診斷。2.完全型或典型癥候群型往往在損傷12天后由意識完全清醒轉(zhuǎn)向意識模糊不清，出現(xiàn)發(fā)熱、脈搏快、呼吸急促、胸悶、上腔靜脈分布區(qū)域內(nèi)皮下點狀出血。3.不完全型或部分癥候群型臨床表現(xiàn)輕，但仍可顯示低氧血癥。(三)診斷1、主要標準（1）點狀出血，常見于頭、頸、上胸部皮膚或黏膜部位點狀出血。（2）呼吸急促，發(fā)紺，胸片顯示彌漫性或暴風雪樣陰影。（3）非顱腦外傷所引起的昏迷、抽搐、痙攣等腦部癥狀。2、次要標準（1）血氧分壓下降，低于60mmHg。（2）血紅蛋白在傷后無明顯失血的情況下，持續(xù)、迅速下降。3、參考標準（1）脈搏加快。（2）發(fā)熱。（3）血小板下降。（4）尿中有脂肪滴。（5）血沉增快，可超過70mm/h。（6）血清酯酶增加。（7）血中游離脂肪酸增加。上述標準中，主要標準有2項，或主要標準有1項，而次要標準、參考標準有4項以上時可確定診斷。無主要標準項目，只有次要標準1項及參考標準4項以上者，疑為隱性脂肪栓塞綜合征。(四)治療1.呼吸支持治療是脂肪栓塞綜合征最基本的治療措施。癥狀較輕者，面罩供氧，定時血氣分析，使氧分壓維持在7.98kPa以上。對進行性呼吸困難者，應即行氣管切開或氣管插管，盡早用人工呼吸機輔助呼吸。2.維持有效的循環(huán)容量，預防肺水腫，及時補充新鮮血液、白蛋白、保持血液膠體滲透壓，以減輕肺部間質(zhì)水腫。如果有效容量的維持得到保證，補液應保持出入量的負平衡。3．藥物治療（1）激素：如在有效的呼吸支持下，血氧分壓仍不能維持7.98kPa以上時，應使用激素，從而減輕肺水腫，降低毛細血管通透性，減輕游離脂肪酸對呼吸膜的毒性作用。（2）高滲葡萄糖：對降低兒茶酚胺的分泌、緩解游離脂肪酸的毒性有一定效果。（3）白蛋白：能與游離脂肪酸結(jié)合，使后者毒性作用降低。骨折的治療應根據(jù)全身情況和骨折嚴重程度給予處理，強調(diào)有效的固定和輕柔的操作。六、開放性骨折的處理原則開放性骨折必須及時正確地處理傷口、防止感染，力爭創(chuàng)口迅速愈合，從而將開放性骨折轉(zhuǎn)化為閉合性骨折。其治療原則是：1．正確辨認開放性骨折的皮膚損傷情況。2．及時徹底清創(chuàng)。3．采取可靠的手段穩(wěn)定骨折斷端。4．采取有效的方法閉合創(chuàng)口，消滅創(chuàng)面。5．合理使用抗生素。開放性骨折選用的固定方法，應針對不同傷情認真考慮。若污染嚴重或單純外固定可以達到治療目的，應首先選用外固定。若傷口干凈、清創(chuàng)徹底或有血管神經(jīng)損傷、骨折端不穩(wěn)、多處多段骨折，可考慮選用內(nèi)固定。七、開放性關節(jié)損傷的處理原則皮膚與關節(jié)囊破裂、關節(jié)腔與外界相通者為開放性關節(jié)創(chuàng)傷。治療目的是防止發(fā)生化膿性關節(jié)炎和恢復關節(jié)功能。(一)開放性關節(jié)創(chuàng)傷程度與預后有關，可分為三度：第1度Z銳器直接穿破皮膚與關節(jié)囊，創(chuàng)口較小，關節(jié)軟骨及骨骼尚完整，經(jīng)治療后，可保存關節(jié)功能。第Ⅱ度：鈍性暴力傷，軟組織損傷較廣泛，關節(jié)軟骨及骨骼有中度損傷。創(chuàng)口有異物，經(jīng)治療后可恢復部分關節(jié)功能。第Ⅲ度：軟組織毀損，韌帶斷裂，關節(jié)軟組織及骨骼損傷嚴重，創(chuàng)口內(nèi)有異物，可合并關節(jié)脫位與神經(jīng)、血管損傷，經(jīng)治療后，關節(jié)功能較難恢復。(二)處理原則清創(chuàng)、關節(jié)制動、抗感染和早期功能鍛煉。(三)處理要點1．切開：如創(chuàng)口較小或只有關節(jié)囊損傷，可將原創(chuàng)口擴大，必要時采用關節(jié)部的標準切口，以能充分顯露、清楚觀察和探查關節(jié)腔內(nèi)的損傷情況。2．沖洗：用大量生理鹽水徹底沖洗關節(jié)腔，沖出小骨折片、破碎組織及異物，一般沖洗數(shù)次，生理鹽水用量為6～12L。3．關節(jié)內(nèi)骨折片的處理：關節(jié)內(nèi)已脫落的骨碎片如果去除后不影響關節(jié)穩(wěn)定性，應予清除。大骨折塊對關節(jié)功能有影響者，則應盡量保留，解剖復位后用克氏針或螺釘固定。有些關節(jié)部骨折塊手術時可以切除，如肱骨小頭、70％的尺骨鷹嘴、橈骨小頭、尺骨遠端、部分或整個髕骨切除后預后較好。4．關節(jié)囊縫合：徹底清除后關節(jié)囊應一期縫合，如果令其開放，必然發(fā)生粘連，造成關節(jié)僵硬或強直。如果傷后時間較長，關節(jié)周圍已經(jīng)形成蜂窩織炎，但關節(jié)腔內(nèi)并未發(fā)生感染，仍可縫合關節(jié)囊，不縫皮膚，做好關節(jié)囊外的開放引流，以防感染侵入關節(jié)腔內(nèi)，3～5天后炎癥局限，皮膚延期縫合。關節(jié)囊損傷嚴重，清創(chuàng)后由于組織缺損無法縫合時，可用筋膜移植進行修補。皮膚缺損縫合張力較大者，也可暫不縫合，待炎癥局限后行二期處理。關節(jié)囊閉合后，關節(jié)腔內(nèi)不可放入粗的引流管，以免滑液、色素沉著導致間隔形成，影響關節(jié)功能。如果關節(jié)因特殊污染，清創(chuàng)不徹底，縫合后可用閉合導管持續(xù)沖洗，每日沖洗量為6~12L，48小時后拔除導管。5．抗生素的應用：全身用藥原則與開放性骨折相同，因為關節(jié)滑膜不是抗生素的屏障，因此關節(jié)內(nèi)一般不必特殊用藥，但關節(jié)閉合后仍應注入抗生素，必要時可以多次穿刺注射。7．制動與關節(jié)早期鍛煉：制動有利于創(chuàng)口愈合和控制炎癥擴散，髖關節(jié)、膝關節(jié)可用下肢皮牽引，其他關節(jié)可用石膏固定。關節(jié)損傷的治療，以恢復關節(jié)運動功能為主要目的，固定時間一般為3周左右。一般3周后應加強關節(jié)功能鍛煉，否則有可能發(fā)生關節(jié)僵直。對關節(jié)面損傷較輕的病例，創(chuàng)口愈合后即可開始早期活動。損傷嚴重、影響關節(jié)穩(wěn)定或功能不能恢復者可在晚期考慮關節(jié)融合術。第二節(jié)骨折一、上肢骨折(一)鎖骨骨折1.臨床表現(xiàn)

局部腫脹、皮下瘀血、壓痛或有畸形，畸形處可觸到移位的骨折斷端，如骨折移位并有重疊，肩峰與胸骨柄間距離變短。傷側(cè)肢體功能受限,肩部下垂，上臂貼胸不敢活動，并用健手托扶患肘。幼兒青枝骨折畸形多不明顯,且常不能自訴疼痛部位,但其頭多向患側(cè)偏斜、頜部轉(zhuǎn)向健側(cè),此特點有助于臨床診斷。有時直接暴力引起的骨折，可刺破胸膜發(fā)生氣胸，或損傷鎖骨下血管和神經(jīng)，出現(xiàn)相應癥狀和體征。2.診斷依據(jù)

1.有外傷史。

2.局部腫脹、壓痛，鎖骨可有明顯移位，并觸到移位的骨折斷端。

3.注意有無神經(jīng)、血管損傷。

4.X線攝片可確定骨折的部位及類型3.治療措施

(1)懸吊患肢

青枝骨折、不全骨折或內(nèi)1/3移位不大的骨折，用三角巾或頸腕吊帶懸吊患肢1～2周，疼痛消失后開始功能鍛煉。

(2)復位固定

有移位的骨折，手法復位，鎖骨帶固定4～5周，觀察患肢有無麻木、疼痛、腫脹、蒼白等癥狀，隨時復查。

(3)手術治療

手術治療指征：開放骨折；合并血管、神經(jīng)損傷的骨折；有喙鎖韌帶斷裂的鎖骨外端或外1/3移位骨折；骨折不連接。內(nèi)固定方法可視骨折的類型和部位等不同,選擇"8"字鋼絲、克氏針或鋼板螺絲釘固定。(4)術后骨折復位固定后，即可作肘、腕關節(jié)、手指的屈伸活動和用力握拳。中期可加作肩后伸的擴胸活動。解除固定后，可逐漸作肩關節(jié)的各種活動，重點是肩外展和旋轉(zhuǎn)活動，防止肩關節(jié)因固定時間太長，而導致活動功能受限制。（二）肱骨外科頸骨折1.臨床表現(xiàn)

患肩腫脹，前、內(nèi)側(cè)常出現(xiàn)瘀血斑。骨折有錯位時，上臂較健側(cè)略短，可有外展或內(nèi)收畸形。大結(jié)節(jié)下部骨折處有明顯壓痛，肩關節(jié)活動受限。若骨折端有嵌插，在保護下可活動肩關節(jié)。注意與肩關節(jié)脫位鑒別。如合并臂叢、腋動靜脈及腋神經(jīng)損傷，可出現(xiàn)相應體征。

2.治療措施

(1)無移位骨折

線形或嵌插無移位的骨折，用三角巾懸吊患肢3周，早期進行功能鍛煉。

(2)外展型骨折

輕度畸形或嵌入及年老體弱者，不需復位，腋下安放棉墊，患肢貼胸固定3周后，進行肩關節(jié)擺動活動?；未蠡蛞莆幻黠@者，需手法復位、貼胸固定，4周后活動肩關節(jié)及肘關節(jié)。

(3)內(nèi)收型骨折

治療原則同外展型，復位手法相反。貼胸固定時，上臂外側(cè)骨折平面應放較多棉墊。(4)手術治療

骨折間有軟組織嵌入或骨折合并肩關節(jié)脫位，手法復位或外固定失敗者；治療時間較晚已不能手法整復者，特別是青壯年患者，可行開放復位，并根據(jù)情況適當選用鋼板螺絲釘、拉力螺釘或克氏針等內(nèi)固定治療。3.術后

肱骨外科頸骨折的練功活動復位固定后應鼓勵患者積極進行適當?shù)木毠顒?，對中老年患者尤為重要。初期先讓患者握拳，屈伸肘、腕關節(jié)及舒縮上肢肌肉等活動。3周后逐漸練習肩關節(jié)各方向活動。4周解除外固定后，應配合中藥熏洗和手法理筋，以促進肩關節(jié)功能恢復。(三)肱骨干骨折1.臨床表現(xiàn)

骨折局部腫脹，可有短縮、成角畸形，局部壓痛劇烈，有異?；顒蛹肮遣烈?，上肢活動受限。合并橈神經(jīng)損傷時，出現(xiàn)腕下垂等癥狀。2.診斷

明顯外傷史，患肢疼痛，活動受限。Х線片可確定骨折部位及移位情況。

3.治療措施

(1)無移位骨折

包括無神經(jīng)損傷的閉合性橫形、短斜形、粉碎形或線形無移位骨折，不需麻醉，用輕柔手法糾正成角或旋轉(zhuǎn)畸形。小夾板固定；(2)有移位的骨折

在臂叢或局部血腫內(nèi)麻醉下，手法復位。小夾板或外固定架固定。有條件時，亦可在電視Х線機透視下，閉合復位、內(nèi)鎖髓內(nèi)釘固定。

(3)骨折合并橈神經(jīng)損傷

如骨折無移位，神經(jīng)多系挫傷，骨折外固定后，觀察1～3個月，若神經(jīng)無恢復，則手術探察。骨折有明顯移位者，橈神經(jīng)有可能嵌入骨折端之間，不可手法復位，以免造成神經(jīng)斷裂。應手術探查神經(jīng)，同時做骨折開放復位內(nèi)固定。

(4)開放復位內(nèi)固定

適用于開放骨折傷后8h內(nèi)、徹底清創(chuàng)后不易感染者；閉合骨折因骨折端間有軟組織嵌入，手法達不到功能復位要求或肱骨多段骨折者；同一肢體有多處骨和關節(jié)損傷者；骨折合并血管損傷或骨折明顯移位合并橈神經(jīng)損傷者；骨折不連接或嚴重畸形連接者。采用鋼板螺絲釘者，術后仍需可靠的外固定；加壓鋼板、內(nèi)鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定及外固定架固定者，可早期進行功能鍛煉。(5)術后骨折固定后早期進行上臂肌肉主動舒縮活動，并在傷后2—3周作肩、肘關節(jié)活動，防止關節(jié)功能障礙。（四）肱骨髁上骨折1.治療措施

(1)青枝骨折

骨折端無移位，若前傾角消失，不需復位；前傾角增大，在臂叢麻醉或全麻下，輕柔手法復位，長臂石膏固定于功能位3～4周。

(2)有移位的骨折

在臂叢或全麻下手法復位，長臂石膏固定4～6周。(3)牽引治療

適用于骨折超過24～48h，軟組織嚴重腫脹，已有水泡形成，不能手法復位，或復位后骨折不穩(wěn)定。

(4)開放復位

適用于手法復位失敗者；開放性骨折；骨折合并血管損傷者；骨不連；骨折畸形連接或肘內(nèi)、外翻畸形嚴重者，可行截骨術矯正。

(5)缺血性攣縮

關鍵是早期診斷和預防。對出現(xiàn)5“P”征者，首先復位骨折、解除壓迫因素。仍無改善者，即應早期探查、修復血管，必要時行筋膜間室切開減壓。2.術后肱骨髁上骨折的練功活動骨折復位固定后，即可開始進行練功活動，可作握拳、屈伸腕關節(jié)等活動。解除夾板固定后，應積極主動鍛煉肘關節(jié)屈伸活動，嚴禁暴力被動屈伸肘關節(jié)，以免發(fā)生損傷性骨化，影響肘關節(jié)活動功能。(五)肱骨髁間骨折1.臨床表現(xiàn)傷后肘關節(jié)疼痛劇烈、壓痛廣泛、腫脹明顯可伴有畸形，并可觸及骨擦感。肘后三角關系改變，肘關節(jié)呈半屈曲狀，伸展、屈曲和旋轉(zhuǎn)受限，前臂多處于旋前位，應注意檢查有無血管、神經(jīng)損傷。肘部正、側(cè)位X線片不但可明確診斷，而且對于骨折類型和移位程度的判斷也有重要意義。2.治療(1)肘部腫脹明顯不能閉合復位者，或整復后骨折不穩(wěn)定，可行尺骨牽引。在牽引固定中即可早期行功能鍛煉，6周去除牽引。(2)切開復位內(nèi)固定，對Ⅲ度和N度骨折為準確復位和早期開始功能鍛煉，均可采用手術治療。內(nèi)固定可選骨螺栓、“Y”形接骨板、交叉克氏針及螺釘?shù)?，手術后2周開始肘關節(jié)功能練習。(六)肱骨內(nèi)、外髁骨折1.概述肱骨外髁骨折為肘部多發(fā)骨折1肱骨內(nèi)髁骨折雖不多見，但其損傷范圍累及整個肱骨滑車，對肘關節(jié)的功能影響至關重要。2.診斷要點(1)依據(jù)外傷史、臨床癥狀及X線所見可明確診斷。(2)少數(shù)診斷困難者可拍雙側(cè)肘部X線片進行對比，并觀察有無肘部其他伴發(fā)傷。3.治療肱骨內(nèi)、外髁骨折無移位者，屈肘90o，以上肢石膏或超肘關節(jié)夾板固定：有移位者可先試行手法復位，如復位失敗，可考慮手術切開內(nèi)固定。(七)橈骨小頭骨折橈骨小頭骨折可見于兒童及成人，兒童表現(xiàn)為頸部或頭骺分離，成人為橈骨頭頸骨折。1.臨床表現(xiàn)及診斷傷后肘外側(cè)疼痛：前臂活動受限，體檢可發(fā)現(xiàn)肘外側(cè)腫脹、壓痛，前臂旋轉(zhuǎn)時疼痛加劇，骨折嚴重時可出現(xiàn)前臂旋轉(zhuǎn)功能障礙。X線檢查可以明確診斷，根據(jù)X線表現(xiàn)可將橈骨小頭骨折分為以下類型：I型：裂紋骨折，骨折無移位或移位小于1mm。Ⅱ型：橈骨頭縱行骨折，骨折塊移位大于1mm。Ⅲ型：橈骨頭粉碎，但骨折無明顯移位，仍保留關節(jié)面外形者。IV型：橈骨頭粉碎，且有明顯移位。V型：橈骨頸部骨折或橈骨頭骨骺損傷，骨折線未通過關2.治療I型：用石膏托或石膏管形外固定2～3周。Ⅱ型：可選用閉合復位外固定3周治療，然后進行功能鍛煉。如閉合復位失敗，在老年病人，行橈骨小頭切除，早期功能鍛煉。青年病人應行開放復位內(nèi)固定治療。伴下尺橈關節(jié)分離病人，盡量保存橈骨小頭，首先復位下尺橈關節(jié)及分離的尺橈骨，然后根據(jù)情況處理橈骨小頭骨折。一般應行硅膠橈骨小頭重建術，以保持肘關節(jié)的穩(wěn)定性。Ⅲ型：石膏固定3周，然后開始活動。如前臂旋前明顯受限，老年人可行橈骨小頭切除。如伴下尺橈關節(jié)脫位，可行橈骨小頭切除，做硅膠橈骨小頭置換，或先復位下尺橈關節(jié)脫位，固定3周以上后行橈骨小頭切除。1V型：早期行橈骨小頭切除術。V型：單純橈骨頭頸部骨折、斷端嵌插者，無須特殊處理，僅短期制動即可。骨折近端橈骨頭關節(jié)面傾斜大于30°者，可試行閉合復位，或在透視下用克氏針經(jīng)皮撬拔復位。閉合復位不成功者行切開復位，復位后骨折多較穩(wěn)定，一般不需內(nèi)固定，術后用石膏托保護3周。對于兒童病人，一般不做橈骨小頭切除。兒童有橈骨頭生長過快、橈頸短縮、骺早閉合及缺血性壞死、繼發(fā)性下尺橈關節(jié)脫位等并發(fā)癥。（八）尺骨鷹嘴骨折尺骨鷹嘴骨折可由直接暴力(粉碎性骨折)或間接外力(撕脫骨折)引起。1．臨床表現(xiàn)肘關節(jié)外傷后肘后腫脹、疼痛，伸肘無力，肘關節(jié)活動障礙。臨床檢查可見肘后腫脹、尺骨鷹嘴部壓痛。側(cè)位X線片可以明確診斷，按骨折線形狀及移位程度可分為三型：I型：無移位及移位程度<2mm。1I型：有移位，撕脫骨折、斜形骨折。Ⅲ型：有移位，骨折脫位，鷹嘴骨折肘關節(jié)前脫位。2．治療I型：無移位骨折，于肘關節(jié)功能位或半伸直位(120°～135°)固定，2～3周后積極進行功能鍛煉。Ⅱ型：骨折采用切開復位，張力帶鋼絲固定。Ⅲ型：骨折行切開復位后張力帶內(nèi)固定。發(fā)生于老年人的嚴重粉碎性骨折，粉碎部分不超過半月切跡1／3者(小于80％鷹嘴)，可切除粉碎骨片后重建伸肘裝置。術后可能出現(xiàn)骨折不愈合、肘關節(jié)活動障礙、創(chuàng)傷性關節(jié)炎、尺神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。（九）尺橈骨干雙骨折尺橈骨干骨折是常見的創(chuàng)傷，直接暴力造成的骨折多在同一平面，可為橫形、粉碎的或多段骨折。間接暴力所致骨折常不在同一平面，常呈斜形。1．臨床表現(xiàn)前臂外傷后腫脹、畸形、疼痛，傷肢活動障礙，檢查時見前臂壓痛有假關節(jié)活動及骨擦音、骨擦感。X線片能確定診斷及骨折類型，投照范圍應包括上、下尺橈關節(jié)，以判斷骨折移位的程度及是否存在上、下尺橈關節(jié)損傷。2．治療(1)閉合復位外固定：多數(shù)閉合性尺橈骨骨折均可采用閉合復位外固定治療。在充分麻醉狀態(tài)下，據(jù)橈骨近端的旋轉(zhuǎn)位置，將前臂遠端置于相應的旋轉(zhuǎn)位置，然后采用牽引、分骨及回旋等手法糾正重疊、側(cè)方移位及旋轉(zhuǎn)移位，使骨折端變?yōu)閱我坏恼?、背方向的移位。如為橫斷型骨折，可用折頂及提按等手法加以糾正。雙骨折不能同時復位，一般可先復位橈骨，再復位尺骨，也可先復位穩(wěn)定骨，再復位另一骨。兒童青枝骨折前臂有向掌側(cè)成角畸形時，常同時伴有旋后畸形。閉合復位時，不應單純糾正成角應力，需同時將骨折遠端旋前才可達到良好效果。骨折復位后，常采用夾板或石膏外固定。應用分骨墊時，要注意防止局部壓瘡。固定過程中，要注意調(diào)整固定的松緊及傷肢的血運，以防止筋膜問隔綜合征出現(xiàn)，給病人帶來巨大痛苦。外固定時間一般為6～10周，可根據(jù)X線及臨床表現(xiàn)，來確定去除外固定的時間。(2)開放復位內(nèi)固定：以下情況可考慮行開放復位內(nèi)固定：①開放性骨折。②多段骨折或不穩(wěn)定性骨折，不能滿意復位或不能維持復位時。③多發(fā)性骨折，尤其是同一肢體多發(fā)骨折，手術復位加簡化外固定并可早期開始功能鍛煉。④對位不良的陳舊性骨折或影響功能的畸形愈合者。⑤骨折斷端間軟組織嵌入，影響復位。骨折行開放復位后，可采用鋼板螺絲釘或加壓鋼板螺釘內(nèi)固定，亦可采用髓內(nèi)釘內(nèi)固定。術后適當采用外固定。尺橈骨骨折后如處理不當，可出現(xiàn)畸形愈合、不愈合、筋膜間隔綜合征、骨間膜攣縮、橈神經(jīng)深支損傷等并發(fā)癥。(十)尺骨上1／3骨折合并橈骨小頭脫位------孟氏骨折1．臨床表現(xiàn)傷后前臂及肘關節(jié)腫脹、疼痛，壓痛局限于尺骨上1／3或尺骨鷹嘴及橈骨頭，可觸到脫位的橈骨小頭。傷肢有畸形及假關節(jié)活動時，關節(jié)活動受限。10％的病人合并橈神經(jīng)深支損傷。前臂正、側(cè)位X線片可以確定診斷。有時在傷后的活動及檢查過程中，橈骨小頭已自動復位，X線片只表現(xiàn)有尺骨上1／3骨折，而無橈骨頭脫位。此時，應結(jié)合外傷機制及橈骨頭處有無壓痛來判定是否為Monteggia骨折，否則按尺骨骨折處理后，可發(fā)生橈骨小頭再次脫位。該骨折分為四種類型：I型(伸直型，占60％)：橈骨小頭向前脫位。Ⅱ型(屈曲型，占15%)：橈骨小頭向后側(cè)或后外側(cè)脫位。Ⅲ型(內(nèi)收型，占20％)：多見于幼兒，橈骨小頭向外側(cè)或前外側(cè)脫位。Ⅳ型(占5％)：多見于成人，為尺橈骨雙骨折合并橈骨小頭向前脫位。2．治療I型：大多數(shù)骨折，可采用閉合復位外固定。方法：旋后位牽引，用拇指按壓橈骨頭，屈肘使橈骨頭復位后再復位尺骨，然后用小夾板或石膏固定4周。對不能復位或復位后骨折脫位不穩(wěn)定者，行尺骨骨折開放復位固定，再復位橈骨小頭。如橈骨小頭仍復位困難，可行開放復位加環(huán)狀韌帶重建術。Ⅱ型：可行閉合復位。在伸肘位牽引下，自后外向前內(nèi)側(cè)推按橈骨頭，并矯正尺骨背側(cè)成角，然后于伸肘、前臂旋前位固定。2～3周后換前臂小夾板固定，并開始行肘關節(jié)功能鍛煉。Ⅲ型：伸肘位牽引。術者以雙手拇指抵住橈骨外側(cè)，施以肘外翻的應力，糾正尺骨向橈側(cè)成角畸形，使橈骨頭復位。復位后以上臂石膏托固定在屈肘90°、前臂輕度旋后位，3～4周后去除外固定。Ⅳ型：閉合復位不易成功，多需切開復位內(nèi)固定。陳舊性Monteggia骨折，需行手術治療，可行切開復位內(nèi)固定。成人可行橈骨小頭切除，兒童行橈骨小頭復位，環(huán)狀韌帶重建。Monteggia骨折合并的橈神經(jīng)深支損傷多為神經(jīng)牽拉傷，多能自行恢復。(十一)橈骨下1／3骨折合并下尺橈關節(jié)脫位----Galeazzi骨折1.臨床表現(xiàn)及診斷傷后腕部及前臂下段腫脹、疼痛、畸形、關節(jié)活動障礙，檢查見橈骨下段及尺骨頭有壓痛，橈骨下段假關節(jié)活動。X線檢查可明確診斷。2.治療(1)．閉合復位外固定：在牽引及分骨手法下使橈骨復位，使下尺橈關節(jié)復位。復位后應用石膏或夾板固定傷肢于尺偏位。(2)．不穩(wěn)定型：橈骨骨折應行切開復位內(nèi)固定。(3)．陳舊性Galeazzi骨折：如橈骨骨折已愈合且畸形愈合后畸形明顯，需同時行截骨矯形及尺骨小頭切除。(十二)橈骨遠端骨折橈骨遠端骨折為臨床上常見的損傷，據(jù)其損傷機制可分為伸直型損傷與屈曲型損傷。伸直型損傷：包括Colles骨折、橈骨遠端骨骺分離、橈骨遠端背緣骨折合并腕關節(jié)脫位(Barton骨折背側(cè)型)等。屈曲型損傷：包括Smith骨折、橈骨遠端掌側(cè)緣骨折并腕關節(jié)掌側(cè)脫位(Barton骨折掌側(cè)型)等。1.Colles骨折(1)臨床表現(xiàn)及診斷:多見于老年人跌倒時手掌著地引起。傷后局部腫痛、活動障礙，出現(xiàn)典型的餐叉樣或“槍刺”樣畸形，橈骨遠端明顯壓痛。X線檢查可顯示骨折的移位：①骨折多發(fā)生于橈骨遠端2～3cm。②骨折遠端向背側(cè)移位，掌傾角變小，同時有向橈側(cè)偏移及旋后移位。③骨折端間相互嵌插。④可合并下尺橈關節(jié)脫位，或尺骨莖突撕脫性骨折。(2)治療①無移位骨折，可用石膏夾板固定4周。②有移位的骨折可行閉合復位。腕部抽出骨折斷端血液后于血腫內(nèi)注入局麻藥，然后順原畸形牽引解除骨折端嵌插后，掌屈骨折遠端、旋前尺偏，使骨折復位。經(jīng)拍片或透視證實骨折復位后，應用石膏夾板或小夾板外固定，維持骨折遠端于掌屈尺偏位4周，同時積極行傷肢功能鍛煉。④手法復位困難或復位后骨折不能維持復位后位置，可行切開復位克氏針內(nèi)固定或行外固定穿針外固定。⑤對功能影響不大的畸形愈合，可不予治療。如影響前臂旋轉(zhuǎn)功能，可考慮行手術治療。單純的旋轉(zhuǎn)功能障礙，可行尺骨小頭切除術?；蚊黠@的病人，可行Campbell手術矯正畸形。根據(jù)不同情況，也可行尺骨頭全切除及橈骨截骨術，或保留尺骨頭，而截除部分尺骨。2.Smith骨折Smith骨折為橈骨遠端屈曲型損傷。骨折部位與Coile。骨折相同，但其移位方向與Colles相反，據(jù)病史、臨床癥狀及X線片可做出診斷。(1)治療①無移位的骨折，可用石膏托或小夾板維護腕關節(jié)于背伸位4周。②有移位的骨折，可行閉合復位。復位手法與Coiles相反，牽引牽開骨折嵌插后，將骨折遠端推向背側(cè)及尺側(cè)，并旋后使骨折復位，然后用石膏托或小夾板將骨折固定，維持腕關節(jié)于輕度背伸尺偏位3～4周。③對不穩(wěn)定骨折，可行切開復位克氏針內(nèi)固定或行鋼板螺釘固定或行外固定器固定骨折。3.Barton骨折Barton骨折系指橈骨遠端斜形骨折。骨折線通過關節(jié)面，為關節(jié)內(nèi)骨折。據(jù)其骨折的位置及移位的方向，分為掌側(cè)緣骨折及背側(cè)緣骨折兩類。(1)治療①無移位的骨折，可用石膏托制動3周。②有移位的骨折，可行手法復位。復位后固定腕于中立位或輕度背伸位，然后用石膏夾板或小夾板固定，持續(xù)3～4周。③如骨折復位后不穩(wěn)定，可行切開復位克氏針或鋼板螺釘固定。④骨折畸形愈合后因背側(cè)骨片不平整，拇長伸肌腱在其表面摩擦發(fā)生斷裂，需手術修復。(十三)橈骨遠端骨骺分離橈骨下段骨骺分離在所有骺損傷豐發(fā)病率最高，幾乎全為Ⅱ型損傷。受傷機制和傷后畸形與Colles骨折相同，多發(fā)生在10~16歲骨骺尚未閉合的青少年中。1.臨床表現(xiàn)及診斷與Colles骨折的臨床表現(xiàn)相同，根據(jù)X線檢查一般可確定診斷。當X線片無明顯異常，而臨床高度懷疑有骨骺損傷時應仔細檢查。在X線片上如發(fā)現(xiàn)橈骨遠端干骺端背側(cè)有三角形骨折塊，則表明存在骨骺分離。2.治療(1)無移位的骨骺分離，行小夾板或石膏夾板外固定3周。(2)骨折有移位，可行手法復位后用小夾板固定。但在復位時手法要輕柔，防止骨骺板損傷，影響生長發(fā)育。(3)對損傷超過10天以上的陳舊性病例，無論移位情況如何，均不宜再復位。如施以暴力強行復位，會傷及靜止細胞層，影響生長。移位小的畸形愈合，一般在生長過程中均能自行塑形矯正。嚴重的畸形愈合病例，影響功能者可在生長停止后行手術矯正。(4)開放性橈骨遠端骨骺分離的治療，按常規(guī)清創(chuàng)閉合傷口后，對骨骺分離仍以閉合復位外固定治療，而不宜采用內(nèi)固定。(十四)腕部骨折1.舟狀骨骨折舟狀骨骨折為腕部較常見的骨折，多發(fā)于年輕的男性病人，因其在腕部的特殊解剖位置及血液供應特點，易產(chǎn)生骨折的不愈合及延遲愈合，影響腕關節(jié)的功能。(1)臨床表現(xiàn)及診斷跌倒時手呈支撐位，傷后腕橈側(cè)疼痛和不同程度的腕關節(jié)活動障礙。解剖“鼻煙窩”處腫脹及壓痛，沿第1、2掌骨縱向叩擊痛，腕關節(jié)45。斜位，X線片可清楚顯示骨折及移位情況。有時傷后X線片檢查未發(fā)現(xiàn)明顯的骨折，但臨床表現(xiàn)高度懷疑舟骨骨折時，應在傷后2周左右再次拍片檢查，多可發(fā)現(xiàn)陽性結(jié)果。據(jù)舟骨骨折的解剖部位可分為以下三種類型：①舟骨結(jié)節(jié)骨折：不論血管分布屬于哪一類，都不影響骨折端的血運。②舟骨腰部骨折：大部分骨折病人經(jīng)適當?shù)墓潭ê?2周左右愈合，少數(shù)病可出現(xiàn)延遲愈合及不愈合。③舟骨近端骨折：因近端骨折血運受損，可發(fā)生骨折不愈合及骨缺血壞死。(2)治療①無移位的骨折或有移位、手法復位后位置滿意的骨折可行短臂石膏管型外固定，直至骨折愈合。一般舟骨結(jié)節(jié)固定6周左右，腰部及近端骨折需固定10周左右。如到達固定期限后骨折仍未愈合，出現(xiàn)骨折線增寬、斷端吸收及囊性變但無硬化及骨折塊壞死征象時，可繼續(xù)延長固定時間。有些病例需延長固定半年甚至1年以上，骨折始愈合。②若骨折明顯移位，手法難以復位時，可考慮早期切除近端骨折塊。③經(jīng)長時間固定骨折仍無愈合征象，且骨折斷端出現(xiàn)硬化，可去除外固定后積極功能鍛煉。若無癥狀，無須行其他處理。年輕患者，無明顯創(chuàng)傷性關節(jié)炎，可行切開復位，鉆孔植骨術。④舟骨骨折不愈合，其近側(cè)骨折塊僅占舟骨的1／4或更小，舟骨近側(cè)1／4骨折或更小的骨片經(jīng)植骨術后失敗的病例以及舟狀骨近側(cè)1／4已硬化或粉碎性骨折或有明顯移位的病人，可行舟骨部分切除術，但應注意切除僅為近端舟骨。舟骨全切后雖然近期滿意，但遠期可發(fā)生腕關節(jié)紊亂。⑤舟骨骨折不愈合、舟骨缺血性壞死、明顯創(chuàng)傷性關節(jié)炎及腕關節(jié)紊亂時，可于舟骨切除后，用硅橡膠或其他材料制成的人工舟骨假體置換。⑥晚期舟骨骨折不愈合、發(fā)生嚴重的創(chuàng)傷性關節(jié)炎、癥狀嚴重、影響患者日常生活及工作時，可考慮行近側(cè)腕骨切除及橈腕關節(jié)融合術。二、下肢骨折(一)股骨頸骨折1.臨床表現(xiàn)及診斷常見的分類法如下：(1)按骨折線的部位可分為：①頭下型。②經(jīng)頸型。③基底型。其中，頭下骨折因旋股內(nèi)、外側(cè)動脈的分支受傷重，易致股骨頭血供受損，導致股骨頭缺血性壞死。(2)按X線表現(xiàn)可分為：①內(nèi)收型。②外展型。內(nèi)收型指兩髂嵴連線與骨折線所成角(Pauwels角)大于50°，而外展型則指此角小于50°。后者頸干角增大，骨端嵌插穩(wěn)定，屬穩(wěn)定型骨折，骨折愈合率高。股骨頸骨折患者有受傷病史，傷足呈45°～60°外旋畸形，患髖內(nèi)收、輕度屈曲、短縮。大粗隆上移并有叩痛，Bryant三角底邊縮短，股骨大轉(zhuǎn)子頂端在Nelaton線之上。嵌插型骨折和疲勞骨折的臨床癥狀不典型，有時患者尚可步行或騎車。2.治療(1)對外展型或無明顯移位的嵌插型骨折，可持續(xù)皮牽引6～8周。去牽引后可逐漸練習扶雙拐下地，患肢不負重，直至骨折愈合。在牽引及行走時，患髖忌做外旋活動。(2)內(nèi)收型骨折或有移位的股骨頸骨折，在牽引患肢于外展內(nèi)旋位，進行內(nèi)固定。內(nèi)固定的方法有：(3)閉合復位中空螺釘內(nèi)固定：對年齡在60歲以下患者適用，但有出現(xiàn)股骨頭缺血性壞死之疑。(4)人工股骨頭置換術：對年齡大于60歲、頭下型骨折不穩(wěn)定的患者，或骨折不愈合和股骨頭缺血性壞死的患者，如全身情況容許，可做人工股骨頭置換。(5)姑息療法：對年齡較大，體質(zhì)較差可使患肢于中立位皮牽引3個月。(6)陳舊性股骨頸骨折不愈合:①閉合復位內(nèi)固定：對年齡較大患者仍可采用閉合復位加壓螺釘固定。對年輕患者，可同時行帶血管蒂的骨瓣植骨。②人工股骨頭置換術。3.合并癥(1)骨折不愈合。(2)股骨頭缺血性壞死：是股骨頸骨折十分常見的晚期并發(fā)癥，發(fā)生率為20％～45％。當患者已恢復正?；顒雍蠡俭y又出現(xiàn)疼痛時應復查，若X線片顯示股骨變白、囊性變或股骨頭塌陷，可認為是股骨頭缺血性壞死的表現(xiàn)，但往往難以預測其發(fā)生趨勢。(二)股骨粗隆間骨折股骨粗隆間骨折指股骨頸基底到小轉(zhuǎn)子下平面區(qū)域內(nèi)的骨折，為關節(jié)囊外骨折。該部位血供良好，因此很少有骨不連接或股骨頭缺血性壞死發(fā)生，但?？梢痼y內(nèi)翻畸形。1.診斷(1)癥狀：①外傷后引起髖部劇烈疼痛。②髖關節(jié)活動受限。③不能站立、行走。(2)體征：①患髖腫脹，局部皮下淤血。②下肢90。外旋、短縮畸形。③髖部前方壓痛。④大轉(zhuǎn)子有叩痛。⑤下肢傳導叩痛。(3)輔助檢查對疑有骨折的患者均應拍髖部正側(cè)位X線片以明確診斷和分型。特別注意小轉(zhuǎn)子區(qū)骨折情況。通常按照骨折后穩(wěn)定程度分類：1型骨折：指骨折線自外上方向內(nèi)下方延伸。Ⅱ型骨折：指骨折線從外下方向內(nèi)上方延伸，屬不穩(wěn)定性骨折。2.治療原則恢復或保持正常頸干角及前傾角，防止髖內(nèi)翻畸形。(1)穩(wěn)定性骨折可行保守治療，多為骨牽引。(2)手術治療鋼板或髓內(nèi)固定等方法。術后宜不負重中早期活動。(三)股骨干骨折股骨是人體中最長的管狀骨。股骨干包括粗隆下5cm至股骨髁上2cm的骨干。股骨干為三組肌肉所包圍，其中伸肌群最大，由股神經(jīng)支配；屈肌群次之，由坐骨神經(jīng)支配；內(nèi)收肌群最小，由閉孔神經(jīng)支配。由于大腿的肌肉發(fā)達，骨折后多有錯位及重疊。股骨下1/3骨折時，由于血管位于股骨折的后方，而且骨折遠斷端常向后成角，故易刺傷該處的腘動、靜脈。成人股骨干骨折后，內(nèi)出血可達500～1000ml。

1.臨床表現(xiàn)與診斷：

明顯外傷史，患肢疼痛，活動受限。Х線片可確定骨折部位及移位情況。

2.治療：

(1)懸吊皮牽引法

適用于3～4歲以下患兒，將患兒的兩下肢用皮膚牽引，兩腿同時垂直向上懸吊，其重量以患兒臀部稍稍離床為度。牽引3～4周后，根據(jù)X線片顯示骨愈合情況，去掉牽引。

(2)骨牽引

適用于各類型骨折的治療，對股骨上1/3及中1/3骨折，可選用脛骨結(jié)節(jié)牽引；下1/3骨折，可選脛骨結(jié)節(jié)或股骨髁上牽引。

對于斜行、螺旋、粉碎、蝶形骨折，于牽引中自行復位，橫行骨折的復位需待骨折重疊完全被牽開后才能復位。

(3)切開復位、內(nèi)固定

適應證：①股骨干上、中1/3橫行及短斜面，蝶形骨折或陳舊性粉碎骨折；②股骨多段骨折；③股骨中上、上1/3陳舊性骨折、延遲愈合或不愈合；④股骨上中1/3骨折，并發(fā)大腿神經(jīng)、血管損傷，需修復者；⑤多發(fā)性骨折(包括股骨骨折)或多發(fā)傷。

①加壓鋼板內(nèi)固定

適應證：股骨上、中下1/3橫行骨折，短斜行骨折。AO方法自60年代起逐漸普及，可分為加壓器鋼板和自身加壓鋼板兩種。手術在側(cè)臥位進行，大腿外側(cè)切口，在外側(cè)肌間隔前顯露股骨干外側(cè)面，推開骨膜后，鋼板置于股骨干外側(cè)。

②帶鎖髓內(nèi)針內(nèi)固定

交鎖髓內(nèi)針上有斜行或橫行孔道，于骨折遠近端分別用1～2枚螺絲釘穿過孔道。應力通過完整骨、螺絲釘、髓內(nèi)針、螺絲釘、完整骨的途徑傳導，骨折的壓應力，彎曲、扭轉(zhuǎn)應力得以控制，達到控制旋轉(zhuǎn)、重疊等移位。

③股骨干開放性骨折的治療

開放性骨折的處理原則前已論述。股骨開放骨折清創(chuàng)閉合傷口后，對粉碎骨折可行牽引治療，如同閉合骨折處理。有內(nèi)固定適應證者，除傷口污染輕、傷后時間<8h，清創(chuàng)徹底者可于清創(chuàng)術后即行內(nèi)固定外，一般宜于傷后10～14d間切口完全愈合后，行內(nèi)固定手術。

(四)髕骨骨折髕骨是人體中最大的籽骨，也是膝關節(jié)的一個組成部分。切除髕骨后，在伸膝活動中可使股四頭肌力減少，因此，髕骨能起到保護膝關節(jié)、增強肌四頭肌肌力、伸直膝關節(jié)滑車作用。在治療中應盡量使髕骨后面是完整的關節(jié)面，其內(nèi)外側(cè)分別與股骨內(nèi)外髁前面形成關節(jié)面恢復平整，減少髕股關節(jié)炎的發(fā)生。

1.臨床表現(xiàn)與診斷

骨折后關節(jié)內(nèi)大量積血，髕前皮下瘀血、腫脹，嚴重者皮膚可發(fā)生水皰。有移位的骨折，可觸及骨折線間隙。髕骨正側(cè)位X線可確診。對可疑髕骨縱行或邊緣骨折，須拍軸位片證實。2.治療

對新鮮髕骨骨折的治療，應最大限度地恢復關節(jié)面的平滑，給予較牢固內(nèi)固定，早期活動膝關節(jié)，防止創(chuàng)傷性關節(jié)炎的發(fā)生。

(1)石膏托或管型固定

此法適用于無移位髕骨骨折，不需手法復位，抽出關節(jié)內(nèi)積血，包扎，用長腿石膏托或管型固定患肢于伸直位3～4周。在石膏固定期間練習股四頭肌收縮，去除石膏托后練習膝關節(jié)伸屈活動。

(2)切開復位固定

髕骨骨折的內(nèi)固定方法多種，可分為兩類，一類行內(nèi)固定后仍需一定時間的外固定；另一類內(nèi)固定比較堅強，不需外固定。

①改良張力帶鋼絲內(nèi)固定術

適應證a.髕骨橫行骨折；b.能復位的髕骨粉碎性骨折。

術后處理不用外固定，術后第二天練習股四頭肌收縮，多數(shù)骨折病例在術后2周能屈膝90°并下地行走。②應用聚髕器手術。

(3)髕骨上極或下級切除，股四頭肌腱重新附麗術

①切除較小骨塊或骨折粉碎部分，將髕韌帶附麗于髕骨上段，或?qū)⒐伤念^肌附麗于髕骨下段骨折。

②術后處理用多量敷料包扎，長腿石膏伸直位固定3周，去石膏后不負重練習關節(jié)活動。6周后扶拐逐漸負重行走，并加強關節(jié)活動度及股四頭肌肌力鍛煉。此法可保全髕骨作用，愈合快，股四頭功能得以恢復，無骨折愈合及關節(jié)面不平滑問題。

(4)髕骨全切除

適用于不能復位，不能部分切除的嚴重粉碎性骨折。切除粉碎骨折塊時，應盡量保護其骨膜及股四頭肌腱膜。切除后縫合撕裂的擴張部及關節(jié)囊，使其恢復到正常松緊度。然后，將股四頭肌腱下拉與髕腱縫合。不能直接縫合者，可用股四頭肌腱翻轉(zhuǎn)修補縫合。在股四頭肌腱上做“V”形切口，把切下的腱瓣下翻，修補切除髕骨后新形成的缺損。也可用股外側(cè)肌及股四頭肌腱的外側(cè)部的肌腱瓣向下翻轉(zhuǎn)修補切除髕骨處的缺損。術后石膏托固定4周，練習膝伸屈活動。3.術后：根據(jù)愈合情況，一般45天負重活動。（五）脛骨平臺骨折脛骨平臺骨折又稱脛骨髁骨折。該部位主要由松質(zhì)骨組成，可因撞擊、膝內(nèi)外翻或旋轉(zhuǎn)致傷，造成腔骨裸劈裂或塌陷，骨折常累及關節(jié)面，可伴韌帶或半月板損傷。因?qū)訇P節(jié)內(nèi)骨折，治療要求很高。1.臨床表現(xiàn)多見于膝關節(jié)伸直位時受直接暴力，如側(cè)面的撞擊或縱向的撞擊。外傷后局部劇烈疼痛、腫脹、畸形，膝關節(jié)活動也受限。2.診斷(1)癥狀：外傷后引起膝關節(jié)疼痛。膝關節(jié)活動受限。不能站立、行走。(2)體征：髁部及側(cè)副韌帶壓痛。膝關節(jié)腫脹，關節(jié)液穿刺檢查可抽得帶脂肪滴的血液。內(nèi)外翻畸形。關節(jié)不穩(wěn)定。(3)輔助檢查：正確診斷與分類則需要進行X線及CT檢查，了解骨折移位、塌陷方向及程度。I型：單純脛骨外髁劈裂骨折。Ⅱ型：脛骨外髁劈裂伴關節(jié)面塌陷骨折。Ⅲ型：單純中央型塌陷骨折。IV型：內(nèi)髁骨折，可單純劈裂，也可為粉碎或塌陷性骨折，常累及脛骨棘。Ⅴ型：雙髁骨折，脛骨內(nèi)、外髁同時劈裂，但其下部的干骺端與骨干仍保持連續(xù)性。VI型：脛骨髁骨折，同時伴干骺端與骨干分離。診斷時還必須明確是否伴有內(nèi)、外側(cè)副韌帶、前交叉韌帶或半月板損傷，因此有時還需依靠MRI或膝關節(jié)鏡檢查。3.治療原則脛骨裸骨折屬關節(jié)內(nèi)骨折，應按關節(jié)內(nèi)骨折要求早期切開復位、骨折內(nèi)固定，解剖復位關節(jié)面，恢復關節(jié)的力線和穩(wěn)定性，早期不負重關節(jié)功能鍛煉，最大限度地恢復關節(jié)功能。注意韌帶或半月板損傷的治療：I型骨折單純的髁骨骨折若能手法整復，可用石膏固定，否則宜切開復位、內(nèi)固定。II型骨折若骨片塌陷超過8mm或不穩(wěn)定，應做切開復位，內(nèi)固定。骨折整復后如留有空隙，應植骨。Ⅲ型骨折.如中央塌陷區(qū)下陷不超過10mm，外側(cè)皮質(zhì)仍完整，關節(jié)穩(wěn)定，可采用石膏、支具等固定。若下陷超過10mm，或有明顯外翻不穩(wěn)定，應手術復位，骨折片下填塞植骨片，并用螺釘或接骨板固定。IV型骨折治療原則與前幾型相類似，往往是高能量損傷，常累及脛骨棘，伴有交叉韌帶或側(cè)副韌帶損傷，盡量在關節(jié)鏡輔助下一并修復。V型骨折往往是高能量損傷，軟組織損傷嚴重，骨折極不穩(wěn)定，應切開整復內(nèi)固定，并做植骨。內(nèi)髁亦應固定，關節(jié)鏡下恢復關節(jié)面平整，注意保護軟組織。VI型骨折與V型骨折相似，常需手術整復，采用螺釘或接骨板固定。(六)脛腓骨雙骨折1.臨床表現(xiàn)與診斷(1)局部腫脹、疼痛，可致成角畸形、患肢短縮及異常活動，常伴有皮膚損傷。(2)X線可確定骨折的類型。此外，應注意有無動脈及腓總神經(jīng)損傷。2.治療(1)無移位骨折或青枝骨折：可用石膏托固定4～6周。(2)移位骨折：①穩(wěn)定性骨折：手法復位，石膏外固定。②不穩(wěn)定骨折：可行跟骨牽引、石膏外固定或加壓鋼板、髓內(nèi)針內(nèi)固定，也可采用外固定架。切開復位內(nèi)固定術應慎重，盡量減少軟組織剝離范圍。開放性骨折應盡早清創(chuàng)一期縫合創(chuàng)口，對于軟組織挫傷嚴重、傷口污染嚴重的患者，應嚴格按開放性骨折治療原則進行處理。(七)踝部骨折1.臨床表現(xiàn)與診斷有外傷史，踝部腫脹、壓痛、功能障礙，X線片顯示骨折類型。2.治療(1)無移位骨折：小腿“U”形石膏固定3～4周。(2)閉合復位外固定：一般穩(wěn)定形骨折可行此法。復位時距骨要求完全復位，石膏前后托或“U”形石膏固定，一般持續(xù)固定牽引治療：對垂直壓縮骨折行趾骨牽引，維持3～4周。(3)手術治療：手術指征如下：①閉合復位不成功、不能達到功能復位要求。②骨折不穩(wěn)定，如損傷有距骨脫位，且前唇或后唇骨折塊大于1／4關節(jié)面者。③關節(jié)內(nèi)有游離骨片，應取出小骨片。④開放性骨折：清創(chuàng)后可同時做內(nèi)固定。⑤對踝關節(jié)骨折而骨連接不良形成骨關節(jié)突出者，可行踝關節(jié)骨融合術。3.并發(fā)癥(1)骨折不愈合：造成踝關節(jié)不穩(wěn)定者，可手術治療。(2)畸形愈合：距骨有移位者，應早行手術矯正骨折畸形。(3)創(chuàng)傷性關節(jié)炎：可行保守治療，癥狀嚴重時，行踝關節(jié)融合術。(4)下肢腓骨骨性融合：一般功能影響不大，無須手術治療。(5)腓骨肌腱滑脫：行手術治療。(6)距骨不穩(wěn)：多由外踝韌帶損傷治療不當引起，需重建外踝韌帶。(7)Sudeck骨萎縮：一般經(jīng)數(shù)周或數(shù)月后癥狀緩解。(八)跟骨骨折1.診斷患者有足跟著地外傷史，足跟腫脹、壓痛，可通過X線正、側(cè)位片及軸位片來確定損傷類型。2.分類及治療(1)不波及跟距關節(jié)面的骨折①跟骨結(jié)節(jié)縱行骨折：很少移位，一般不必處理。如骨折移位較大，可行跟骨結(jié)節(jié)牽引復位、石膏固定或手術復位苡克氏針固定，外用石膏固定4周。②跟骨結(jié)節(jié)橫行骨折：亦稱“鳥嘴”形骨折。移位不多，可用小腿石膏固定。如骨折移位且有旋轉(zhuǎn)及嚴重傾斜應手術復位。③跟骨前結(jié)節(jié)骨折：骨折移位少，短腿石膏固定4～6周即可。④載距突骨折：一般移位不多，用短石膏固定4～6周。⑤接近跟距關節(jié)的骨折：如骨折明顯移位，可行手法復位。如手法整復不滿意，可行牽引復位。(2)波及跟距關節(jié)的跟骨骨折①外側(cè)跟距關節(jié)塌陷骨折：移位不明顯，可用石膏固定4～6周。如關節(jié)面塌陷嚴重，需切開復位。②全部跟距關節(jié)塌陷骨折：對年齡較大，骨折移位不多，可采用加壓包扎。對移位明顯者，．可行跟骨牽引，同時糾正跟骨側(cè)方移位。3.跟骨骨折的后遺癥(1)距下關節(jié)痛：可行跟距關節(jié)固定術或三關節(jié)融合術。(2)腓骨長肌腱鞘炎：可行局部封閉，癥狀嚴重可切除骨刺。(3)跟骰關節(jié)炎：局部封閉，嚴重行三關節(jié)固定術。(4)神經(jīng)卡壓：應手術松解。三、骨盆及髖臼骨折(一)骨盆骨折1.分類(1)穩(wěn)定型骨折①骨盆環(huán)前側(cè)恥骨支或坐骨支骨折。②撕脫骨折：髂前上棘、髂前下棘、坐骨結(jié)節(jié)處肌肉強力收縮，發(fā)生撕脫骨折。③髂骨翼裂隙骨折。(2)不穩(wěn)定型骨折①骶髂關節(jié)脫位。②骶髂關節(jié)韌帶損傷。③髂骨翼后部直線骨折。④骶孔直線骨折。(3)骶骨骨折有明確外傷史，局部腫脹、疼痛，可有皮下瘀斑，骨盆擠壓分離試驗陽性。骶髂關節(jié)脫位時，雙側(cè)髂后上棘不對稱。X線示骨盆骨折情況。此外，還需對骨折并發(fā)癥，如休克、直腸肛管損傷等做出診斷。2.治療骨盆骨折治療原則是首先救治危及生命的內(nèi)臟損傷及出血性休克等并發(fā)癥，其次才是骨盆骨折的治療。(1)骨盆骨折并發(fā)癥的治療①出血性休克：一般應輸血治療，快速輸血一定數(shù)量后血壓仍不能維持者可先結(jié)扎髂內(nèi)動脈，同時繼續(xù)輸血。此時，仍不能穩(wěn)定血壓者，再找出血處止血。②膀胱破裂及尿道損傷：膀胱破裂應手術治療。尿道部分撕裂可保留導尿管，然后定期擴張尿道，可防止尿道狹窄。③神經(jīng)損傷：先保守治療，無效者可手術探查。④直腸肛管損傷：可給予徹底清創(chuàng)，縫合修補，局部引流，合理使用抗生素。⑤女性骨盆骨折合并生殖道損傷：應及時修補破裂陰道。(2)骨盆骨折本身的治療①對穩(wěn)定性骨折：一般不需整復，可臥床休息、止痛治療。②不穩(wěn)定骨折：可行手法復位或牽引復位，持續(xù)牽引外固定法。牽引重量要大，以占體重1／7～1／5為宜，牽引應不少于8周。也可采用手術治療的方法。(二)髖臼骨折1.分類按骨折發(fā)生部位分類如下：(1)前柱骨折髂恥線中斷或錯位，股骨頭中心脫位。(2)前壁骨折：髖臼前壁與前緣大塊骨折，包括關節(jié)軟骨向翮、同內(nèi)脫位。(3)后柱骨折：髂坐線中斷或錯位，股骨頭中心脫位，可傷及坐骨神經(jīng)。(4)后壁骨折：臼后壁及后緣大塊骨折，有股骨頭脫位。(5)臼頂骨折：臼上頂部包括關節(jié)軟骨面在內(nèi)的大塊骨折。(6)臼內(nèi)壁橫骨折：系髖臼骨折中最多見的類型，為前后柱同時橫斷，股骨頭可發(fā)生中心脫位。(7)“T”形及“Y”形骨折。(8)粉碎性骨折：骨折塊至少3個以上，骨折塊突向盆腔骨頭中心脫位。脫位程度可分為三譬：I度為股骨頭向中心輕微脫位。Ⅱ度為股骨頭突入骨盆內(nèi)壁。。盤’度股骨頭大部或全部突入骨盆壁之內(nèi)。2.診斷明確外傷史，髖部腫脹疼痛，主動或被動活動髖關節(jié)受限。X線檢查可確定骨折類型，CT掃描更準確。3.治療(1)無移位骨折及除臼頂骨折以外的I度脫位各型骨折可行牽引治療，一般牽引3個月。(2)Ⅱ度及Ⅲ度脫位的前柱、后柱及橫骨折，應先盡早牽引，再根據(jù)X線顯示骨折類型不同，選擇手術治療，手術應在傷后4-7天內(nèi)進行。第三節(jié)關節(jié)脫位一、肩鎖關節(jié)脫位肩鎖關節(jié)活動范圍一般在10°?20°之間，主要參與肩關節(jié)的活動。肩鎖關節(jié)脫位在肩部損傷中占4%?6%左右，復位后制動較為困難。1.診斷(1)外傷史。(2)局部腫脹、壓痛，外展及上舉時均困難，肩關節(jié)處有松動感。(3)X線片可明確移位情況。有時為明確診斷，需同時向下牽引兩上肢拍雙肩片進行對比。2.治療(1)非手術療法視患者具體情況用懸吊、墊圈包扎、8字繃帶、膠布或肩胸石膏等方式治療。(2)手術療法全脫位及有特殊要求者可試行開放復位加關節(jié)囊修復術；對關節(jié)囊及韌帶無法修復者，或修復后不穩(wěn)定者，考慮開放復位修補術及內(nèi)固定；對于關節(jié)面破損欠完整導致創(chuàng)傷性關節(jié)炎者，可行肩鎖關節(jié)成形術。二、肩關節(jié)脫位肩關節(jié)脫位在全身大關節(jié)脫位中約占38%?40%，多發(fā)生在青壯年，男多于女。其中青年95%以上為前脫位，其次為后脫位，而上脫位及下脫位則十分罕見。1.診斷(1)由于肩部解剖結(jié)構(gòu)特殊，活動量大，易致?lián)p傷，造成肩關節(jié)向前或向后脫位，其中大多數(shù)為前脫位。脫位后除肩部疼痛、腫脹、功能障礙外，還有以下體征：①患肢輕度外展，以健手托患側(cè)前臂，頭和軀干向患側(cè)傾斜。②肱骨頭脫離肩胛骨的關節(jié)盂，造成三角肌塌陷，肩峰突出呈方肩畸形。可在鎖骨下、喙突下或腋窩部觸及脫位的肱骨頭。③杜加斯（Dugas)征陽性，患肘緊貼胸壁時手掌不能搭到健側(cè)肩部，或手掌搭于健側(cè)肩部時，肘部不能貼近胸壁。(2)少數(shù)患者可出現(xiàn)并發(fā)癥癥狀，包括腋神經(jīng)支配區(qū)感覺減退，或可出現(xiàn)臂叢神經(jīng)、血管的壓迫癥狀。(3)肩關節(jié)前脫位診斷并不困難，除了典型的臨床表現(xiàn)外，肩關節(jié)正位或軸心位X線片，可證實脫位，并確定有無伴發(fā)骨折。2.治療(1)急性、新鮮的肩關節(jié)脫位可在血腫內(nèi)麻醉下復位。復位方法包括Hippocrates法、Kocher法或肱骨頭牽拉提托法等。不論何種方法，復位成功后，宜將肩關節(jié)固定于內(nèi)收、內(nèi)旋、屈肘90°位3周。(2)陳舊性脫位如脫位時間在1?2個月的年輕患者，實施復位前可充分地被動鍛煉肩關節(jié)，或理療以利瘢痕組織的軟化，隨后在麻醉下，試行閉合復位。如閉合復位失敗，可切開復位。如關節(jié)軟骨區(qū)已壞死或剝脫，可考慮施行肩關節(jié)融合術或人工肩關節(jié)置換術。對年齡較大的患者可考慮施行肱骨頭切除成形術。3.康復肩關節(jié)脫位后康復治療，對肩關節(jié)功能恢復至關重要。肩關節(jié)脫位復位后3周之內(nèi)，固定，以利關節(jié)周圍軟組織的恢復。3周后應做主、被動活動，逐步增大關節(jié)活動幅度，還可進行理療、體療，以幫助關節(jié)功能恢復。三、肘關節(jié)脫位1.概述肘關節(jié)脫位常見，由于解剖結(jié)構(gòu)特殊，易發(fā)生后脫位，前脫位少見，可同時伴有向外側(cè)或內(nèi)側(cè)移位。2.診斷(1)肘關節(jié)脫位后局部疼痛、腫脹，功能障礙明顯。特殊性體征包括肘后三角關系失常、肘窩前方可觸及肱骨下端、肘后方空虛感、前臂彈性固定等，對肘關節(jié)脫位有特殊診斷價值。(2)需拍肘部正側(cè)位X線片，以了解是否合并骨折。3.治療(1)新鮮肘關節(jié)脫位可在血腫內(nèi)麻醉下閉合整復。后脫位應在肘伸直位牽引下先糾正側(cè)方移位，然后在牽引過程中屈肘，即可獲得復位。功能位固定3周后做主動鍛煉。(2)陳舊性肘脫位，手法復位很難獲得成功，后期切開復位效果也差，因此，有人主張采用“假性復位”，即在麻醉下手法屈曲肘關節(jié)小于90°，隨后進行理療與功能鍛煉。應注意避免尺神經(jīng)牽拉傷。手法目的不在于關節(jié)復位，而是使肘關節(jié)恢復少量活動。其他治療方法包括肘關節(jié)切除成形術、人工關節(jié)置換術和關節(jié)固定術。(3)肘關節(jié)損傷的康復治療對肘關節(jié)功能恢復至關重要，但切忌被動操作，以避免肘關節(jié)骨化性肌炎的發(fā)生。四、腕部關節(jié)脫位（一）月骨脫位1.診斷除外傷史外，尚有腕部隆起、掌屈位、第三掌骨頭塌陷的特點，約1/3患者有正中神經(jīng)的壓迫癥狀。X線側(cè)位片上多顯示月狀骨向掌側(cè)旋轉(zhuǎn)移位，正位片則顯示由原來的四方形外觀變成三角形。2.治療(1)急性期以手法復位為主，復位后用石膏掌屈位固定7?10天，之后換功能位再固定2?3周。(2)陳舊性脫位可行開放復位，注意避免損傷橈月前韌帶以減少月狀骨無菌性壞死發(fā)生率；月骨頭無菌性壞死多需手術切除，已出現(xiàn)創(chuàng)傷性關節(jié)炎者則考慮關節(jié)融合術。(二)月骨周圍腕骨脫位指月骨與橈骨下端關節(jié)解剖正常，而周圍腕骨向掌側(cè)或背側(cè)脫位者。根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)及X線片所見，診斷多無困難。治療以手法復位為主。開放性脫位在清創(chuàng)同時予以復位并修復關節(jié)囊及韌帶。五、髖關節(jié)脫位髖關節(jié)是人體最大的關節(jié)，其為杵臼關節(jié)，關節(jié)面較深，周圍關節(jié)囊及周圍韌帶堅強，具有良好穩(wěn)定性，只有在強大暴力下才會脫位。注意是否伴有內(nèi)臟損傷及髖部骨折。根據(jù)脫位后的位置關系分為前脫位、后脫位、中心脫位，以后脫位常見。1.臨床表現(xiàn)暴力外傷史，如車禍和工傷。暴力方向及髖關節(jié)位置決定脫位類型。后脫位典型外傷史為乘車時，曉二郎腿，突然剎車所致膝蓋受撞擊所致。外傷后感疼痛，患髖畸形，關節(jié)活動受限。中心脫位可伴有創(chuàng)傷性、出血性休克表現(xiàn)。2.診斷X線及CT檢查可了解脫位情況，骨折移位情況。明確是否伴有髖臼、股骨頭、股骨頸甚至股骨干骨折。(1)前脫位患肢外展、外旋、屈曲畸形，關節(jié)活動受限，疼痛明顯，閉孔或腹股溝附近可摸到股骨頭。(2)后脫位患肢短縮、患髖內(nèi)收、屈曲、內(nèi)旋位畸形，于臀部可摸到股骨頭。大轉(zhuǎn)子上移。注意有無坐骨神經(jīng)損傷。(3)中心脫位無特殊位疇形，局部疼痛、腫脹，活動受限，如移位明顯，可伴有患肢短縮、大轉(zhuǎn)子內(nèi)移。注意是否伴有內(nèi)臟損傷。3.治療原則早期復位、固定，必要時手術治療。定期攝片檢查有無股骨頭缺血性壞死。(1)前脫位良好麻醉，牽引復位，術后牽引3?4周，不負重鍛煉2個月。(2)后脫位良好麻醉，Allis法或Bigelow法復位，術后牽引3?4周，不負重鍛煉2個月。如手法復位失敗，需手術治療多從后方入路。(3)中心脫位早期行大重量牽引，爭取在復位同時將髖臼骨折片一起復位。X線顯示復位后，維持