隔三七餅灸治療血瘀型膝原發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎臨床研究

歡迎各位專家蒞臨指導(dǎo)第1頁，共70頁。論文題目隔三七餅灸治療血瘀型膝原發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎的臨床研究ClinicalResearchofTreatingKneeOsteoathritiswithStagnationofbloodbyMoxibustioninsulatedwithNotoginsengcake第2頁，共70頁。研究目的

通過隔三七餅灸治療血瘀型KOA，與西藥雙氯芬酸鈉緩釋片組對照，對治療效果進行量化、客觀化評定，以肯定隔三七餅灸法治療血瘀型原發(fā)性KOA的療效及優(yōu)勢，為膝原發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎的治療提供新方法及新思路。第3頁，共70頁。技術(shù)線路符合實驗研究患者

隔三七餅灸治療

西藥對照治療

觀察指標(biāo)疼痛積分

癥狀體征分級量表功能活動腫脹積分B超統(tǒng)計學(xué)處理結(jié)論膝圍膝原發(fā)性骨性關(guān)節(jié)炎

第4頁，共70頁。前言膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎（KneeOsteoarthritis,簡稱KOA），又稱膝增生性關(guān)節(jié)炎、膝骨關(guān)節(jié)病等，是一種常見的退行性關(guān)節(jié)軟骨疾病。臨床以關(guān)節(jié)疼痛僵硬、活動受限、活動時可有摩擦響聲為特征，屬中醫(yī)痹證范疇。按有無明確病因可分為原發(fā)性膝骨關(guān)節(jié)炎和繼發(fā)性膝骨關(guān)節(jié)炎。第5頁，共70頁。膝原發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎是中老年最常見的關(guān)節(jié)疾病之一，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。目前，西醫(yī)尚無特效的治療方法，臨床常用藥物和手術(shù)治療均有其局限性。隨著全社會人口老齡化進程的加劇，KOA的發(fā)病率明顯增高，60歲以上的人群中50%人群在X線攝片上有骨性關(guān)節(jié)炎表現(xiàn),其中35%～50%有臨床表現(xiàn);75歲以上人群中,80%有骨性關(guān)節(jié)炎癥狀嚴(yán)重危害著中老年人的健康。第6頁，共70頁。膝原發(fā)性骨性關(guān)節(jié)（KneeOsteoarthritis，KOA）是一種以膝關(guān)節(jié)軟骨退變和關(guān)節(jié)周圍形成骨質(zhì)增生為病理特征的慢性進行性骨關(guān)節(jié)病。臨床以關(guān)節(jié)疼痛僵硬、活動受限、活動時可有摩擦響聲為特征。屬中醫(yī)“痹證”范疇。第7頁，共70頁。祖國醫(yī)學(xué)對本病的認(rèn)識

病因病機

年齡增長外邪侵襲長期勞損肝腎虧虛氣滯血瘀寒濕阻絡(luò)第8頁，共70頁?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對KOA的認(rèn)識年齡、肥胖、遺傳、免疫、生物化學(xué)、炎癥性因素

生物力學(xué)平衡改變

骨內(nèi)壓升高

軟骨酶降解學(xué)說

自由基學(xué)說

細(xì)胞因子學(xué)說

病因病機第9頁，共70頁。中醫(yī)辨證要點、治療原則肝腎不足：補益肝腎、疏經(jīng)通絡(luò)氣滯血瘀：活血化瘀、疏經(jīng)通絡(luò)風(fēng)寒阻絡(luò)：祛風(fēng)除濕、溫經(jīng)散寒第10頁，共70頁。祖國醫(yī)學(xué)對KOA的治療中醫(yī)治療內(nèi)治外治第11頁，共70頁。中醫(yī)治療湯劑內(nèi)服辨證分期分型治療內(nèi)治法外治法風(fēng)寒型：祛風(fēng)除濕、溫經(jīng)散寒腎虛型：補益肝腎、疏經(jīng)通絡(luò)血瘀型：活血化瘀、通經(jīng)活絡(luò)熏洗中藥敷貼針灸中藥離子導(dǎo)入手法等第12頁，共70頁?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療1．非藥物治療：病人教育、理療、減肥、體育鍛煉和輔助裝置等。2．藥物治療改善癥狀藥物：非甾體類解熱、鎮(zhèn)痛、抗炎藥物改善病情藥物：透明質(zhì)酸、D-葡糖胺、聚氨基葡萄糖、四環(huán)素族抗生素、一氧化氮合酶抑制劑、超氧化物歧化酶（SOD）3．外科治療：關(guān)節(jié)鏡下灌洗關(guān)節(jié)腔或兼作清理術(shù)、軟骨下骨鉆孔、截骨術(shù)、關(guān)節(jié)融合術(shù)、人工關(guān)節(jié)置換術(shù)第13頁，共70頁?，F(xiàn)有研究的不足西藥治療副作用較多、療效欠理想手術(shù)對機體損傷較大、技術(shù)不夠成熟缺乏標(biāo)準(zhǔn)化、客觀化的診療標(biāo)準(zhǔn)、療效評價標(biāo)準(zhǔn)中醫(yī)研究缺乏現(xiàn)代研究手段中醫(yī)特色欠鮮明艾灸臨床應(yīng)用研究不足第14頁，共70頁。診斷標(biāo)準(zhǔn)

采用《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》（中國醫(yī)藥科技出版社，2002年5月1日版）中藥新藥治療骨性關(guān)節(jié)炎的臨床研究指導(dǎo)原則中所用的診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)排除標(biāo)準(zhǔn)中止、剔除標(biāo)準(zhǔn)第15頁，共70頁。

臨床標(biāo)準(zhǔn)

a.前月大多數(shù)日子有膝痛；

b.關(guān)節(jié)活動時有骨響聲；

c.晨僵＜30min；

d.年齡≥38歲；

e.膝檢查示骨性肥大。骨性關(guān)節(jié)炎存在如a，b，c，d或a，b，e或a，d，e存在。第16頁，共70頁。臨床及放射學(xué)標(biāo)準(zhǔn)a.前月大多數(shù)日子有膝痛；b.X線示關(guān)節(jié)邊緣有骨贅；c.關(guān)節(jié)炎實驗室檢查符合骨性關(guān)節(jié)炎；d.年齡≥40歲；e.晨僵＜30min；f.關(guān)節(jié)活動時有骨響聲。

骨性關(guān)節(jié)炎存在如a，b或a，c，e，f或a，d，e，f存在。

第17頁，共70頁。

血瘀型：主證：膝關(guān)節(jié)疼痛，疼痛固定。次證：活動不利，麻木不仁，拒按，舌質(zhì)紅或有瘀點，苔薄或薄白，脈細(xì)或弦。中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)

第18頁，共70頁。(1)符合西醫(yī)疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)符合中醫(yī)證候血瘀型診斷標(biāo)準(zhǔn)；(3)年齡在40—75歲之間；(4)近期未用藥物或其它治療方法治療；(5)簽署進入研究知情同意書者。納入標(biāo)準(zhǔn)

第19頁，共70頁。(1)不符合KOA診斷標(biāo)準(zhǔn)者(2)不符合中醫(yī)證候血瘀型的病例。(3)并發(fā)病影響到關(guān)節(jié)者，如牛皮癬、梅毒性神經(jīng)病、褐黃病、代謝性骨病、急性創(chuàng)傷等。(4)哺乳、妊娠或正準(zhǔn)備妊娠的婦女。(5)過敏體質(zhì)及對多種藥物過敏者。(6)合并心血管、腦血管、肝、腎、造血系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病及精神病患者，患肢有血管、神經(jīng)損傷史者。(7)病情危重，難以對治療的有效性和安全性作出確切評價者。(8)不能堅持本方案或接受其它治療方法，影響療效觀察者。(9)關(guān)節(jié)間隙顯著狹窄或關(guān)節(jié)間形成骨橋而呈骨性強直者。(10)年齡低于40歲或超過75歲者。排除標(biāo)準(zhǔn)

（11）繼發(fā)性膝骨性關(guān)節(jié)炎者。第20頁，共70頁。中止、剔除標(biāo)準(zhǔn)

(1)在治療過程中因外出等原因不能堅持治療者；

(2)未按治療方案執(zhí)行者；(3)出現(xiàn)嚴(yán)重不良事件／不良反應(yīng)的受試者；(4)臨床研究過程中出現(xiàn)嚴(yán)重的其它并發(fā)疾病或病情惡化者；(5)提前治愈而無需繼續(xù)治療者。第21頁，共70頁。材料與方法第22頁，共70頁。臨床資料一般資料本研究選取2014年11月至2016年3月間安徽中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院門診和住院收治的原發(fā)性KOA患者，根據(jù)中醫(yī)辨證分型屬于血瘀型者，均由骨科確診。

本研究選取膝原發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎患者70例。按隨機數(shù)字表隨機分為兩組。治療組35例，50膝；對照組35例，48膝。第23頁，共70頁。表1兩組間性別、年齡、左右患肢側(cè)、病程比較組別膝數(shù)

性別男女年齡（歲）患肢側(cè)左右病程（年）治療組50152059.32±9.5123274.22±3.30對照組48122360.66±9.2219294.63±2.61

兩組間性別、年齡、左右患肢側(cè)、病程比較無顯著性差異，P>0.05，兩組之間具有可比性。第24頁，共70頁。表2

兩組治療前各觀察指標(biāo)積分的比較組別膝圍（cm）疼痛腫脹功能癥狀、體征級量化評定積分治療組39.32±6.287.63±1.211.85±0.711.87±0.8337.52±6.73對照組38.71±6.537.33±1.361.76±0.851.96±0.7537.71±6.11

兩組間關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、功能、膝圍積分及癥狀、體征分級量化積分比較無顯著性差異，P>0.05，兩組之間具有可比性。

第25頁，共70頁。表3

98膝治療前高頻超聲分析統(tǒng)計組別膝關(guān)節(jié)數(shù)滑膜厚度(mm)軟骨厚度(mm)髕上囊厚度(mm)治療組504.1±1.81.5±0.68.1±3.2對照組483.9±2.11.5±0.57.9±4.3

兩組間比較無顯著性差異，P>0.05，兩組之間具有可比性。由于隨訪中，大多數(shù)患者不愿再接受超聲檢測，故在遠期療效判定中未做相關(guān)統(tǒng)計分析。

第26頁，共70頁。研究方法第27頁，共70頁。隨機分組盲法（1）所有接受本研究治療的患者均按隨機數(shù)字表隨機分為兩組，雙膝患者接受一種治療方法。（2）盲法：在療效評價時采用單盲法評價。第28頁，共70頁。隔三七餅灸組取穴：

膝眼鶴頂血海陰陵泉陽陵泉阿是穴

穴位定位：依據(jù)國家技術(shù)監(jiān)督局發(fā)布的中華人民共和國標(biāo)準(zhǔn)《經(jīng)穴定位》第29頁，共70頁。三七餅制作①藥物配料

三七粉：將三七研成極細(xì)粉末，過200目篩。分袋包裝，每袋20g，備用。

乙醇：選用60%乙醇，500ml/瓶。②制作方法：取三七粉10g，60%乙醇5ml，調(diào)和成糊狀，做成直徑約3厘米、厚約0.8厘米的圓餅，中間以針刺10個小孔。

第30頁，共70頁。艾炷制作●選用清艾條內(nèi)艾絨2g，去除雜質(zhì)后于雙手掌心反復(fù)搓揉使之緊實，然后置于平板上，用拇、食、中三指邊捏邊旋轉(zhuǎn)，把艾絨捏成上尖下平的圓錐形小體?！衩咳急M一個艾炷，稱為一壯?！袷止ぶ谱靼囊蟠昴砭o實，耐燃而不松散。第31頁，共70頁。隔三七餅灸法操作

將新鮮配制的三七餅放在應(yīng)灸穴位處，上面再放自制艾炷（重2g）施灸，患者覺燙時可略作移動，藥餅烤干時可在上面滴60%乙醇數(shù)滴以浸潤或直接更換藥餅。每次灸5壯，以使皮膚紅潤而不起泡為度。每次選用2—4個穴位。療程：

每日1次，10次為1療程；連續(xù)治療2療程。第32頁，共70頁。

雙氯芬酸鈉雙釋放腸溶膠囊（戴芬）是一種新型的強效非甾體抗炎藥，戴芬是雙氯芬酸鈉的的一種新型口服制劑。它由兩種小藥丸組成：一種包有腸溶衣，能夠快速釋放出雙氯芬酸鈉；另一種為緩釋型，能夠長時間保持雙氯芬酸鈉的釋放。兩種小藥丸的配合產(chǎn)生了有利的藥代動力學(xué)特性，廣泛應(yīng)用于骨關(guān)節(jié)炎的治療，為目前臨床治療KOA最常用藥物。西藥對照組

第33頁，共70頁。藥物：雙氯芬酸鈉雙釋放腸溶膠囊

75mg/片，F(xiàn)ujisawaDeutschlandGmbH(德國慕尼黑有限公司)

中國總代理：先鋒醫(yī)藥有限公司用法：75mg/d，一次頓服，連服20天。第34頁，共70頁。(1)

膝原發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎癥狀、體征分級量化積分指標(biāo)

見表4

采用《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》（鄭筱萸主編，中國醫(yī)藥科技出版社出版，2002年第一版）中藥新藥治療骨性關(guān)節(jié)炎的臨床研究中所制定的膝骨性關(guān)節(jié)炎癥狀、體征分級量化表作為觀察量化指標(biāo)。觀察指標(biāo)

第35頁，共70頁。表4膝原發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎癥狀、體征分級量化表

觀察項目評分標(biāo)準(zhǔn)評分值評分值自覺癥狀（最高分36分）從坐位站立時疼痛或不適

無有輕度疼痛或不適疼痛或不適明顯，但無需要幫助疼痛明顯，需要幫助0分2分4分6分最大行走距離（可以伴痛行走）

無

>1kM但有限

300M～1KM<300M0分2分4分6分日常生活

無困難偶有困難困難不能0分2分4分6分第36頁，共70頁。續(xù)上表觀察項目評分標(biāo)準(zhǔn)評分值評分值自覺癥狀（最高分36分）夜間休息時疼痛或不適無偶有輕度疼痛或不適時有輕度疼痛常有嚴(yán)重或劇烈疼痛0分2分4分6分晨僵或起床后疼痛加重?zé)o有不適感，稍活動后消失有疼痛，稍活動后減輕疼痛明顯，活動后不能減輕0分2分4分6分行走時疼痛或不適無長途行走（≥1KM）后出現(xiàn)短途行走（≤1KM）后出現(xiàn)一行走就疼痛，行走后疼痛加重0分2分4分6分第37頁，共70頁。續(xù)上表觀察項目

評分標(biāo)準(zhǔn)評分值評分值臨床檢查（最高分16分）登上標(biāo)準(zhǔn)登機梯能困難不能0分2分4分走下標(biāo)準(zhǔn)登機梯能困難不能0分2分4分蹲下或彎曲膝關(guān)節(jié)能困難不能0分2分4分在不平的路面上行走能困難不能0分2分4分第38頁，共70頁。(2)

關(guān)節(jié)疼痛分?jǐn)?shù)尺（采用10cm目視疼痛分?jǐn)?shù)標(biāo)尺法numericalratingscale，NRS）

見表5采用JaneScott10cm目測疼痛分?jǐn)?shù)尺評定疼痛程度，目測疼痛分?jǐn)?shù)尺為一條的10cm水平線，左端標(biāo)記為無痛，右端為最痛,2.5cm處標(biāo)記為輕微疼痛，5cm為中度疼痛，7.5cm處標(biāo)記為重度疼痛。治療前后由同一位醫(yī)生向患者解釋，讓患者判定疼痛的嚴(yán)重程度，并在同一尺上做標(biāo)記。在標(biāo)尺上標(biāo)出代表疼痛強度的點，測量0到標(biāo)出點的距離即為疼痛強度評分值。表510cm目視疼痛分?jǐn)?shù)尺第39頁，共70頁。(3)

關(guān)節(jié)腫脹計分法

表6觀察項目評分標(biāo)準(zhǔn)分值評分不腫脹正常0分輕度腫脹有少量關(guān)節(jié)積液且患膝腫脹底于骨性標(biāo)志者1分中度腫脹有關(guān)節(jié)積液且患膝腫脹平或略高于骨性標(biāo)志者2分重度腫脹有關(guān)節(jié)積液且患膝腫脹明顯高于骨性標(biāo)志者3分第40頁，共70頁。(4)關(guān)節(jié)功能計分法

表7觀察項目評分標(biāo)準(zhǔn)分值評分關(guān)節(jié)活動自如伸10°屈145°（正常）0分關(guān)節(jié)活動輕度受限患膝屈曲≥110°＜145°1分關(guān)節(jié)活動中度受限患膝屈曲在110至70°2分關(guān)節(jié)活動重度受限患膝屈曲≤70°3分第41頁，共70頁。(5)膝圍表8觀察項目髕骨上緣髕骨正中髕骨下緣平均值左膝關(guān)節(jié)周徑右膝關(guān)節(jié)周徑

患者坐位，膝關(guān)節(jié)屈曲放松，以100cm軟尺分別測量髕骨上緣、下緣及正中的膝圍，記錄三次測量的平均數(shù)。

第42頁，共70頁。(6)超聲檢測采用美國ESAOTE-DU3型超聲診斷儀,探頭頻率7.5MHz?；颊呷∽?關(guān)節(jié)表面皮膚涂耦合劑后,在膝關(guān)節(jié)內(nèi)、外側(cè)面及髕上囊進行掃查,觀察關(guān)節(jié)軟骨及骨質(zhì)改變、滑膜厚度、關(guān)節(jié)腔積液、髕上囊積液和軟骨面毛糙程度等情況,進行治療前后對比。第43頁，共70頁。觀察時間

各組處理前均根據(jù)各項觀察指標(biāo)進行癥狀、體征評分；分別在治療5次、10次、15次、20次后再次評分以判定治療效果；并隨訪2個月后評分已判定遠期療效。隨訪采取門診預(yù)約的方式進行。第44頁，共70頁。療效判定標(biāo)準(zhǔn)

采用各項觀察指標(biāo)評分積分比判定療效（尼莫地平法）治療前積分－治療后積分療效指數(shù)＝-------------------------×100％

治療前積分第45頁，共70頁。療效標(biāo)準(zhǔn)◆臨床控制：療效指數(shù)≥95%；◆顯效：療效指數(shù)≥70%，＜95%；◆有效：療效指數(shù)≥30%，＜70%；◆無效：療效指數(shù)＜30%。第46頁，共70頁。結(jié)果第47頁，共70頁。

治療組顯效率為58.0％，有效率為90.0％，對照組分別為37.5％，71.5％，兩組間顯效率比較有顯著性差異（x2＝4.12，P<0.05），且治療組優(yōu)于對照組。見表9、圖1組別例數(shù)臨床控制顯效有效無效治療組50722165對照組48513219表9

兩組治療20次后綜合療效比較

1.綜合療效判定

第48頁，共70頁。圖1兩組治療20次后綜合療效比較第49頁，共70頁。

2.遠期療效判定治療組顯效率為52％，有效率為88％，對照組分別為27.1％，79.2％，兩組間顯效率比較有顯著性差異（x2

＝6.34，P<0.05），且治療組優(yōu)于對照組。見表10、圖表2。組別例數(shù)臨床控制顯效好轉(zhuǎn)無效治療組50422186對照組483102510表10兩組隨訪2個月后臨床療效比較第50頁，共70頁。圖2兩組隨訪2個月后臨床療效比較第51頁，共70頁。3兩組治療前后癥狀、體征分級量化評分量表積分的比較

見表11

注：*表示兩組治療前后組內(nèi)積分比較P<0.01；◆表示組內(nèi)前后對比，P﹥0.05；☆表示組內(nèi)前后對比P﹤0.05。第52頁，共70頁。評分時間治

療組對

照組tP治

療前37.52±6.73*37.71±6.11*1.382>0.05治療5次后28.69±7.3025.71±5.912.22<0.05治療10次后18.33±8.1220.08±5.710.42>0.05治療15次后17.78±9.1219.08±7.110.78>0.05治療20次后11.80±8.71*◆16.21±8.98*☆2.48<0.05隨訪2月后11.97±8.25◆19.93±9.16☆4.52<0.01表11兩組治療前后癥狀及體征分級量化評分的比較

第53頁，共70頁。由表11可以看出，治療組與對照組治療前后積分比較(自身前后比較)有顯著性差異，P<0.01，表明兩種治療方法在改善膝骨關(guān)節(jié)炎癥狀、體征分級量化評分積分方面均有非常明顯的療效。治療5次后對照組優(yōu)于治療組，P<0.05；治療10次、15次后兩組間無明顯差異，P>0.05；治療組在2個月后隨訪評分和治療20次后評分比較無顯著性差異（P>0.05）,表明治療組遠期療效亦佳，復(fù)發(fā)率低；而對照組在2個月后隨訪評分和治療20次后評分比較則有顯著性差異（P<0.05）,表明對照組遠期療效較差，復(fù)發(fā)率較高。2個月后隨訪兩組間有顯著性差異，治療組明顯優(yōu)于對照組，P<0.05。第54頁，共70頁。4兩組治療前后關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、功能、膝圍積分的比較

見表12注：★表示治療組與對照組治療前單項指標(biāo)積分比較：P>0.05；*表示兩組治療前后組內(nèi)單項指標(biāo)積分比較（自身前后對比）：P<0.05；△表示治療后組間單項指標(biāo)積分比較，P>0.05，☆表示治療后組間單項指標(biāo)積分比較，P<0.05。第55頁，共70頁。觀察指標(biāo)

治療組治療前★治療后

對照組治療前★治療后疼痛7.63±1.215.53±1.46*7.33±1.365.31±1.55*△腫脹1.85±0.710.73±0.89*1.76±0.851.29±0.91*☆功能活動1.87±0.830.72±0.85*1.96±0.751.23±0.99*☆膝圍39.32±6.2835.83±5.99*38.71±6.5336.65±6.11*☆表12兩組治療前后關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、功能、膝圍積分的比較第56頁，共70頁。由表12可見，治療前兩組間關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、功能、膝圍積分無顯著性差異，具有可比性，P>0.05；兩組治療前后各觀察指標(biāo)積分均有顯著性差異，P<0.05。其中治療后，關(guān)節(jié)腫脹、功能活動、膝圍單項積分組間比較有顯著性差異，且治療組優(yōu)于對照組，P<0.05，在疼痛積分方面兩組間無顯著性差異。第57頁，共70頁。5兩組治療前后B超檢測的比較

見表13注：*表示兩組治療前后單項指標(biāo)對比（自身前后對比），P＜0.05；◆表示兩組治療前后組內(nèi)單項指標(biāo)對比（自身前后對比），P﹥0.05；☆表示治療后組間單項指標(biāo)比較，P<0.05；△表示治療后組間單項指標(biāo)積分比較，P>0.05。第58頁，共70頁。組別膝數(shù)

滑膜厚度(mm)治療前治療后

軟骨厚度(mm)治療前治療后

髕上囊厚度(mm)治療前治療后治療組504.1±1.82.01±1.5*1.5±0.61.6±0.8◆8.1±3.24.6±3.3*對照組483.9±2.13.03±1.3*☆1.5±0.51.7±0.7◆△7.9±4.35.9±2.1*☆表13兩組治療前后B超檢測的比較由表13可看出，在治療20次后，兩組均能有效改善患膝的滑膜厚度及髕上囊厚度，且治療組優(yōu)于對照組，P＜0.05，但在改善軟骨厚度方面，兩組治療前后均無明顯差異，P﹥0.05。第59頁，共70頁。討論第60頁，共70頁。隔三七餅灸治療KOA的機理探討第61頁，共70頁。灸法的作用機理研究溫經(jīng)散寒

行氣通絡(luò)