踝關(guān)節(jié)骨折分型與護理

踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性主要由三個方面維持：內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)（內(nèi)踝、距骨內(nèi)側(cè)面、三角韌帶）；外側(cè)結(jié)構(gòu)（腓骨遠端、距骨外側(cè)面、外側(cè)韌帶）；下脛腓聯(lián)合。第一頁，共62頁。踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)內(nèi)側(cè)副韌帶（三角韌帶）：脛距前韌帶（深層）脛跟韌帶（淺層）脛距后韌帶（深層）舟脛韌帶（深層）

第二頁，共62頁。踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)外側(cè)副韌帶：前為距腓前韌帶（最薄弱）中為跟腓韌帶（中等）后為距腓后韌帶（最強韌）第三頁，共62頁。踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)下脛腓復(fù)合體：１.下脛腓前韌帶（最薄弱）

2.下脛腓后韌帶（中等）３.骨間韌帶（最強韌）

第四頁，共62頁。踝關(guān)節(jié)運動踝關(guān)節(jié)的曲伸運動與距下關(guān)節(jié)及足的運動是聯(lián)合的，當(dāng)踝跖屈時足內(nèi)翻，內(nèi)旋；踝背屈時足外翻，外旋．第五頁，共62頁。踝關(guān)節(jié)運動旋后：踝跖屈時足內(nèi)側(cè)緣抬高，外側(cè)緣降低，足尖朝內(nèi)．第六頁，共62頁。踝關(guān)節(jié)運動旋前：踝背屈時足外側(cè)緣抬高，內(nèi)側(cè)緣降低，足尖朝外．第七頁，共62頁。踝關(guān)節(jié)運動內(nèi)收和外展運動內(nèi)收和外展是距骨在其自身縱軸上的旋轉(zhuǎn)內(nèi)收：距骨上關(guān)節(jié)面轉(zhuǎn)向外，下關(guān)節(jié)面轉(zhuǎn)向內(nèi)。外展：距骨上關(guān)節(jié)面轉(zhuǎn)向內(nèi)，下關(guān)節(jié)面轉(zhuǎn)向外。第八頁，共62頁。踝關(guān)節(jié)運動內(nèi)旋、外旋內(nèi)外旋是距骨相對于脛骨的活動，是距骨發(fā)生在水平方向上的運動。內(nèi)旋：距骨頭向內(nèi)側(cè)旋轉(zhuǎn)外旋：距骨頭向外側(cè)旋轉(zhuǎn)第九頁，共62頁。踝關(guān)節(jié)骨折分型Denis－Weber分型Danis-Weber分類根據(jù)腓骨骨折的水平位置和脛距關(guān)節(jié)面的相應(yīng)關(guān)系，將踝關(guān)節(jié)骨折分為A、B、C3型腓骨骨折位置越高，脛腓韌帶損傷越重，踝穴不穩(wěn)的危險性越大。

第十頁，共62頁。Denis－Weber分型

A型：腓骨骨折線在踝關(guān)節(jié)平面以下，多為橫行撕脫性骨折，亦有僅撕脫外側(cè)副韌帶者，內(nèi)踝無骨折，脛骨后緣及下脛腓韌帶聯(lián)合多半完整無損內(nèi)旋外踝橫行骨折可伴有內(nèi)踝的斜行骨折內(nèi)旋內(nèi)收第十一頁，共62頁。Denis－Weber分型

B型：正位于下脛腓韌帶聯(lián)合水平的腓骨骨折，可伴有內(nèi)踝撕脫骨折或三角韌帶損傷；脛骨后緣可以完整或顯示由后脛腓韌帶撕脫的三角骨塊可伴有下脛腓前韌帶及內(nèi)踝骨折或三角韌帶的撕裂外踝斜行骨折外旋第十二頁，共62頁。Denis－Weber分型C型：腓骨骨折在下脛腓韌帶聯(lián)合與腓骨頭間的任何部位，內(nèi)踝有撕脫骨折或三角韌帶損傷；脛骨下端后外側(cè)有骨折塊；下脛腓韌帶聯(lián)合多為撕裂此型是外旋應(yīng)力和某種沖擊暴力的合并作用。近側(cè)腓骨斜行骨折下脛腓韌帶斷裂可伴有內(nèi)踝骨折或三角韌帶的斷裂外翻第十三頁，共62頁。Denis－Weber分型C1：第十四頁，共62頁。Denis－Weber分型腓骨更靠近側(cè)的骨折更廣泛的骨間膜的撕裂可伴有內(nèi)踝骨折或三角韌帶的撕裂C2第十五頁，共62頁。踝關(guān)節(jié)骨折分型（AO）

以Denis－Weber分型為基礎(chǔ)A:韌帶聯(lián)合平面以下腓骨骨折（韌帶聯(lián)合下型）

A1：單純腓骨骨折

A2:合并內(nèi)踝損傷

A3：合并后內(nèi)側(cè)損傷B:韌帶聯(lián)合水平腓骨骨折（經(jīng)韌帶聯(lián)合型）

B1：單純腓骨骨折

B2：合并內(nèi)側(cè)損傷

B3:合并內(nèi)側(cè)損傷及脛骨后外側(cè)骨折C：韌帶聯(lián)合水平以上腓骨骨折（韌帶聯(lián)合上型）

C1:單純腓骨干骨折

C2：復(fù)合腓骨干骨折

C3：近端腓骨骨折第十六頁，共62頁。AO分型A：旋后位受內(nèi)收暴力－－外側(cè)結(jié)構(gòu)緊張受累－－距骨發(fā)生傾斜－－內(nèi)踝剪切壓縮性骨折

——相當(dāng)于Lauge－Hansen分型中旋后內(nèi)收型第十七頁，共62頁。第十八頁，共62頁。AO分型B：足旋后位受軸向壓力－－足內(nèi)翻距骨外旋－－腓骨受壓發(fā)生斜形骨折－－繼續(xù)外旋－－腓骨向后移位－－脛骨后唇骨折－－內(nèi)側(cè)損傷

——相當(dāng)于L-H分型中的旋后外旋型第十九頁，共62頁。第二十頁，共62頁。AO分型C:足旋前位外旋暴力－－內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)受損－－距骨內(nèi)側(cè)壁向前移位－－距骨外旋－－腓骨扭轉(zhuǎn)骨折－－下脛腓前、骨間、下脛腓后韌帶依次斷裂——相當(dāng)于L-H分型中的旋前外旋或旋前外展型第二十一頁，共62頁。第二十二頁，共62頁。Lauge-Hansen分型旋后內(nèi)收型（supinationadduuction)旋后外旋型（supinationexternal

rotation)

旋前外展型（pronationabduction)旋前外旋型（pronationexternal

rotation)垂直壓縮型（pronationdorsiflexion)第二十三頁，共62頁。Lauge-Hansen分型這種分類可反映出受傷時足的姿勢、外力的方向、韌帶損傷與骨折間的關(guān)聯(lián)，并同時能闡明骨折的嚴(yán)重程度。1、第一個詞表示損傷時足所處的位置，第二個詞表示造成畸形的暴力方向。2、旋后外旋型可能不容易理解和模擬，其實距骨的外旋就相當(dāng)于脛骨的內(nèi)旋。3、在L-H分型中以旋后－外旋型最為常見。第二十四頁，共62頁。Lauge-Hansen分型優(yōu)點：按損傷機制分類，對手法復(fù)位及固定有指導(dǎo)意義。按損傷機制推理可發(fā)現(xiàn)隱形的損傷——韌帶損傷。對于術(shù)后復(fù)位不良查找原因有一定指導(dǎo)意義。缺點：沒有對直接外力造成的損傷進行分類。第二十五頁，共62頁。Lauge-Hansen分型1、旋后內(nèi)收型：又稱為S-A型(supination-adductiontype)足部在旋后位時距骨受到強力內(nèi)翻的力量，使外踝受到牽拉、內(nèi)踝受到擠壓的損傷。Ⅰ度：外踝骨折(少見)，或外側(cè)副韌帶斷裂(多見)。

Ⅱ度：外力繼續(xù)作用，內(nèi)踝受到內(nèi)翻的距骨的擠壓作用，造成內(nèi)踝骨折。（特點：內(nèi)踝骨折線傾向垂直）。第二十六頁，共62頁。Lauge-Hansen分型旋后內(nèi)收型：足內(nèi)翻，跖底朝向前內(nèi)，距骨受到內(nèi)翻傷力．第二十七頁，共62頁。Lauge-Hansen分型旋后內(nèi)翻型：Ｉ度：外力較強可致外側(cè)韌帶撕裂，或外踝撕脫骨折骨折線呈水平方向。第二十八頁，共62頁。Lauge-Hansen分型旋后內(nèi)收型：Ⅱ度：出現(xiàn)內(nèi)踝骨折，骨折線自踝穴內(nèi)上角斜向內(nèi)上（Ａ）.也可脛骨內(nèi)側(cè)角關(guān)節(jié)面壓縮性骨折（Ｂ）第二十九頁，共62頁。Lauge-Hansen分型2、旋前-外展型：足在旋前的位置上，距骨受到強力外翻力量，使得內(nèi)踝受到牽拉、外踝受到擠壓的損傷。Ｉ度：內(nèi)踝受到牽拉，出現(xiàn)內(nèi)踝骨折或內(nèi)側(cè)韌帶損傷；Ⅱ度：隨著暴力的繼續(xù)，下脛腓韌帶損傷；Ⅲ度：暴力繼續(xù)，外踝的踝上部分出現(xiàn)骨折第三十頁，共62頁。Lauge-Hansen分型旋前外展Ｉ度：足外翻，跖底朝向后外，距骨受到外展傷力．三角韌帶斷裂Ａ或內(nèi)踝撕脫性骨折Ｂ,Ｃ.第三十一頁，共62頁。Lauge-Hansen分型旋前外展Ⅱ度：下脛腓前、后韌帶斷裂或其附著的脛骨前結(jié)節(jié)或后踝骨折．第三十二頁，共62頁。Lauge-Hansen分型旋前外展Ⅲ度：外踝在下脛腓連接水平或稍上的斜行骨折.第三十三頁，共62頁。Lauge-Hansen分型3、旋后-外旋型：足在旋后的位置上，距骨受到外旋外力或小腿受到內(nèi)旋外力造成的損傷。根本原因是距骨在踝穴中以內(nèi)側(cè)為軸向外后方旋轉(zhuǎn)。Ｉ度：下脛腓韌帶損傷；Ⅱ度：繼續(xù)受力，出現(xiàn)外踝在下脛腓聯(lián)合水平的骨折，骨折線是前下向后上的短斜型。Ⅲ度：繼續(xù)受力，出現(xiàn)后踝骨折；Ⅳ度：出現(xiàn)內(nèi)踝骨折。第三十四頁，共62頁。Lauge-Hansen分型旋后外旋型：最常見．足內(nèi)翻，跖底朝向前內(nèi)，距骨以內(nèi)后為軸在踝穴內(nèi)外旋．第三十五頁，共62頁。Lauge-Hansen分型旋后外旋型Ｉ度：首先導(dǎo)致下脛腓前韌帶撕裂(圖中1)；也可導(dǎo)致脛腓附著處發(fā)生撕脫性骨折．(圖中T)．

第三十六頁，共62頁。Lauge-Hansen分型旋后外旋型：Ⅱ度:外踝骨折（骨折線由前下斜向后上）．Ⅲ度:下脛腓后韌帶斷裂或后踝骨折．第三十七頁，共62頁。Lauge-Hansen分型旋后外旋型Ⅳ度：三角韌帶斷裂或內(nèi)踝骨折．第三十八頁，共62頁。Lauge-Hansen分型4、旋前-外旋型：足在旋前的位置上，距骨以外側(cè)為軸向前旋轉(zhuǎn)發(fā)生的損傷。Ｉ度:踝關(guān)節(jié)的內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)首先發(fā)生損傷，內(nèi)踝撕脫或三角韌帶斷裂；Ⅱ度:暴力繼續(xù)，出現(xiàn)下脛腓韌帶損傷；Ⅲ度:再繼續(xù)，出現(xiàn)腓骨在外踝上方6-10厘米的骨折；

Ⅳ度:暴力繼續(xù)，出現(xiàn)下脛腓分離或后踝骨折4第三十九頁，共62頁。Lauge-Hansen分型旋前外旋型Ｉ度:三角韌帶斷裂或內(nèi)踝骨折．第四十頁，共62頁。Lauge-Hansen分型旋前外旋型Ⅱ度：下脛腓前韌帶斷裂也可發(fā)生脛腓附著處撕脫性骨折．第四十一頁，共62頁。Lauge-Hansen分型旋前外旋型Ⅲ度：外踝上方6-10cm斜行或螺旋形骨折．第四十二頁，共62頁。Lauge-Hansen分型旋前外旋型Ⅳ度：下脛腓后韌帶斷裂或后踝骨折．第四十三頁，共62頁。Lauge-Hansen分型5、垂直壓縮型由高處落下所引起的踝部壓縮性骨折一般分為：單純垂直壓縮型與復(fù)合外力壓縮型兩類。①單純垂直壓縮型：又可分為：

A.背伸型：引起脛骨前下緣骨折。

B.跖屈型：常引起脛骨后下緣骨折，以及脛骨遠端粉碎性骨折，亦可伴有腓骨下端骨折②復(fù)合垂直壓縮型：多因旋轉(zhuǎn)、內(nèi)收、外展等暴力相結(jié)合而引起壓縮骨折的同時，內(nèi)外踝等處亦伴有不同類型之骨折。第四十四頁，共62頁。Lauge-Hansen分型垂直-跖屈型第四十五頁，共62頁。Lauge-Hansen分型垂直-背伸型第四十六頁，共62頁。Lauge-Hansen分型垂直型（Pilon骨折）第四十七頁，共62頁。Lauge-Hansen分型垂直外旋型第四十八頁，共62頁。Lauge-Hansen分型垂直內(nèi)收型第四十九頁，共62頁。Lauge-Hansen分型垂直外展型第五十頁，共62頁。Lauge-Hansen分型旋前-背屈型足處于背屈旋前位，踝關(guān)節(jié)受到背屈傷力損傷。I°：內(nèi)踝骨折。II°：＋脛骨前唇骨折（前踝骨折）III°：＋腓骨骨折IV°：＋脛骨遠端粉碎性骨折，骨折線進入踝關(guān)節(jié)。第五十一頁，共62頁。第五十二頁，共62頁。第五十三頁，共62頁。第五十四頁，共62頁。踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)前護理觀察：嚴(yán)密觀察患者生命體征的變化，尤其是開放性骨折、骨折合并小腿皮膚撕脫傷和其他合并傷病人。發(fā)現(xiàn)病人面色蒼白、口唇紫紺、血壓下降等休克征象時，應(yīng)立即投入搶救，輸血、輸液、輸氧等。觀察患肢足背動脈搏動情況，防止足背動脈損傷導(dǎo)致缺血攣縮，影響患肢功能。第五十五頁，共62頁。踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)前護理觀察患肢血液循環(huán)情況，注意有無疼痛、腫脹、肢端麻木，足趾感覺活動。注意檢查腓總神經(jīng)的功能，觀察足和足趾的背伸、跖屈活動，以及小腿的皮膚顏色、溫度和足的感覺，特別是第1—2趾間背側(cè)的皮膚感覺。觀察患肢腫脹情況，抬高患肢，嚴(yán)格制動，應(yīng)用消腫藥。第五十六頁，共62頁。踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)前護理傾聽患者主訴如訴疼痛劇烈，應(yīng)首先觀察疼痛特點和創(chuàng)傷本身是否相符，有無進行性加重和持續(xù)性劇痛，以防止骨筋膜室內(nèi)神經(jīng)受壓和缺血，導(dǎo)致患肢功能障礙。第五十七頁，共62頁。踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)前護理受傷24小時內(nèi)冰敷患部，減輕局部出血，控制炎癥擴散，減輕組織腫脹和疼痛。冰敷期間注意觀察局部皮膚顏色、溫度、感覺情況。第五十八頁，共62頁。踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)前護理飲食調(diào)節(jié)新傷、腫脹較重者，飲食宜清淡、薄素，忌油膩、生冷、酸辣等飲食，可食用青菜、蘿卜、西紅柿、米粥、淀粉調(diào)理脾胃。囑患者多飲水，適當(dāng)食用水果，以增加體內(nèi)液體，加速新陳代謝。第五十九頁，共62頁。踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后護理無外固定者術(shù)后麻醉恢復(fù)即開始指導(dǎo)患肢踝背伸及股四頭肌的等長收縮鍛煉，每日可多次進行，每次15-20分鐘，做100次左右的收縮。同時鍛煉雙下肢肌力，為負重站立做準(zhǔn)備。

有外固定者凡未固定的部位應(yīng)盡早練習(xí)活動，如足趾背伸、下勾、分趾，股四頭肌等長收縮等。第六十頁，共62