警惕老年患者急性1

應(yīng)予特別關(guān)注的人群老年人群是社區(qū)醫(yī)生應(yīng)該給予特別關(guān)注的重點之一。老年人中，多數(shù)患有不同程度的疾病，完全沒有疾病或病痛的人比較少見第一頁，共63頁。很難完全治愈當(dāng)今常見的一些慢性非傳染疾病，如心、腦血管病、糖尿病、腫瘤等，一旦發(fā)生，往往很難完全治愈。特別是動脈硬化，本身就是一種隨年齡而逐漸發(fā)生和進(jìn)展的變化，不同人之間雖可能存在程度上的差異，但老年人多半不能完全避免。第二頁，共63頁。保持穩(wěn)定，爭取好轉(zhuǎn)在這個基礎(chǔ)上，心、腦、腎等功能不可避免地會受到一定影響。對這些患者，醫(yī)生的重要任務(wù)，是千方百計使他們的慢性病病情保持穩(wěn)定，爭取好轉(zhuǎn)。這就是對疾病進(jìn)行有效的二級預(yù)防和三級預(yù)防。這種預(yù)防決不是消極的，是一種綜合而頑強(qiáng)的“步步為營，層層設(shè)防”第三頁，共63頁。例如：已有高血壓，如何防止發(fā)生高血壓危象和腦血管意外?已發(fā)生了腦血管疾病，如何積極促進(jìn)康復(fù)和防止再發(fā)?已有冠心病，如何防止發(fā)生心肌梗死?已有心肌梗死，如何減少心梗范圍，防止再梗死?已有糖尿病，在堅持合理治療基礎(chǔ)上，如何防止各種并發(fā)癥?第四頁，共63頁。對已有骨質(zhì)疏松者，如何防止發(fā)生骨折?對持續(xù)性心房纖顫的患者，如何防止突發(fā)血栓栓塞性并發(fā)癥?……等等慢性病患者，如果沒有發(fā)生這些并發(fā)癥，多數(shù)能生活得基本正常。但是，他們某些器官功能已處于臨界狀態(tài)如果發(fā)生了某一種急性病發(fā)癥，就可對健康構(gòu)成嚴(yán)重的威脅。第五頁，共63頁。因此可以說管理好老年慢性病患者是社區(qū)全科醫(yī)生的經(jīng)常性任務(wù)而防止各種急性事件的發(fā)生，又是高質(zhì)量完成這個任務(wù)的重要環(huán)節(jié)第六頁，共63頁。對這些急性病變或并發(fā)癥，不但醫(yī)生必須時時警惕，而且應(yīng)該作為對患者及其家屬的經(jīng)常性健康教育內(nèi)容。因為，在慢性病基礎(chǔ)上，這些事件不但可能隨時發(fā)生，并且往往是隱匿性形成，突發(fā)性出現(xiàn)。對病情的預(yù)后影響極大。第七頁，共63頁。

急性事件舉例第八頁，共63頁。1，不適當(dāng)?shù)谋荣愐晃浑x休老人，在參加本單位組織的老干部短跑比賽后發(fā)作心梗，送入醫(yī)院。經(jīng)過奮力搶救，度過了危機(jī)，其后一直受到小心翼翼的醫(yī)療護(hù)理，但一個星期后心梗范圍再次擴(kuò)大，搶救無效而死亡第九頁，共63頁。有些老年人在心理上還“童心未泯”。比如參加某些競技性活動時，往往爭強(qiáng)好勝，計較輸贏，弄不好就會引起心絞痛、腦出血或者骨折等意外。尤其是像短跑、舉重等需要“爆發(fā)力”的運(yùn)動競賽，對老年人一般講是不很適合的；即使像下棋、麻將等場合的輸贏得失，也可成為發(fā)病誘因；第十頁，共63頁。有些心臟病嚴(yán)重的老年人，甚至還不宜于觀看激烈的重大比賽，以免引起情緒激動，發(fā)生意外。有人說：足球場上死亡的運(yùn)動員，遠(yuǎn)沒有看臺上觀眾死亡的多北京奧運(yùn)會時，不少老年人在電視上看比賽發(fā)病第十一頁，共63頁。老年人運(yùn)動鍛煉要考慮：身體基礎(chǔ)情況

有鍛煉基礎(chǔ)的：可以保持

體弱的：從低起點，循序漸進(jìn)當(dāng)時的健康情況

每天運(yùn)動量基本穩(wěn)定

如有不適可臨時減少或取消非經(jīng)常的體力活動應(yīng)適可而止

第十二頁，共63頁。適合老年人的運(yùn)動適合老年人的運(yùn)動，主要是輕、中度的，基本上不包括競技性的比賽。其活動量應(yīng)根據(jù)病情和以往的鍛煉基礎(chǔ)等，并在活動過程中學(xué)會自我監(jiān)測，找到適合自己實際情況的、積極而又安全可靠的方案。避免快速的、復(fù)雜的、需要爆發(fā)力的、易摔倒的動作第十三頁，共63頁。反面教訓(xùn)某部兩位70多歲離休干部，身體很好。每天拉單杠引體向上，比賽誰拉的多和快多人勸止，不聽其后，一人心梗，一人腦溢血，死亡另一位特別健康的離休干部，在單位組織的舞會上暈倒，拒絕去醫(yī)院檢查。休息后再跳舞時，猝死第十四頁，共63頁。2，持續(xù)勞累有兩位老年人，老兩口都是離休干部。一次，老家晚輩兒孫前來拜見。平日老人家生活簡單，晚輩來了他們很高興，熱情接待，張羅了好幾天。晚輩走后，二老都生病住院，其中一位終致死亡，令人惋惜。第十五頁，共63頁?！把舆t反應(yīng)”老年人常常同時有幾種病，存在著不同的危險觸發(fā)點。而他們和年輕人相比，對某些具有報警性質(zhì)的癥狀感覺不大明顯；特別是在興奮狀態(tài)下，疾病癥狀常被掩蓋，也可能出現(xiàn)“延遲反應(yīng)”的情況。即可能在已經(jīng)出現(xiàn)危險時，并無自覺不適，過一段時間（甚至若干天后）癥狀才開始顯露。所以容易在客觀上已存在嚴(yán)重異常時，仍“自我感覺良好”。第十六頁，共63頁。比如：老人和年輕人一起郊游，大家興致都很高，回來時，有的年輕人說累了，而老人心想：我倒不覺得多么累呢？可是第二天，年輕人全沒事兒了，老人這才感到腰酸腿痛。在緊張工作時，老人可以照樣生龍活虎，甚至夜以繼日地干一陣子。特別是在強(qiáng)烈的責(zé)任感支配下，他們竟可能不出現(xiàn)任何病癥。但任務(wù)完成后，問題就逐漸顯露。第十七頁，共63頁。唐山地震后一個部長的心梗對付“延遲反應(yīng)”的最好辦法，就是“留有余地”。即使自己并沒感到有什么問題，甚至醫(yī)生也沒查出有什么了不起的病，但健康的老年人也終究是老年人，不能滿足于“自我感覺良好”。因為有些自我感覺并不可靠第十八頁，共63頁。這兩位老年人的發(fā)病，是由于連續(xù)疲勞是多次“延遲反應(yīng)”疊加的結(jié)果如果能夠間斷休息，也許可能避免生病年輕人不要輕信老人說的“我沒事”第十九頁，共63頁。3，爆發(fā)力和動作快一位老先生對家里冰箱放的位置不滿意，幾次向孩子提出要稍微挪一下，孩子因工作忙，沒有馬上照辦。老人自覺身體還好，認(rèn)為那不過是“小事一樁”，便趁無人在家時，自己動手搬動冰箱，雖然只是一點點挪動，但費(fèi)勁不小，結(jié)果發(fā)生了急性心肌梗死。第二十頁，共63頁。衰老是一個逐漸發(fā)展的過程，使人難以察覺。有些年輕時認(rèn)為普通的勞動，對老年人來說，即可導(dǎo)致嚴(yán)重后果。常有老年人因無明顯疾病，就難以意識到隨年齡增長，發(fā)生潛在危險的可能性逐漸增加。第二十一頁，共63頁。陀思妥也夫斯基的死筆筒掉地上，滾柜下搬動柜子取血管破裂，大出血，死亡第二十二頁，共63頁。類似的例子一位80歲老人因前列腺增生，平日晚間服用特拉唑嗪一天上床準(zhǔn)備睡覺時，發(fā)現(xiàn)床頭的窗簾沒拉好，迅速站起想拉窗簾摔倒，頭撞到暖氣片，引起顱內(nèi)出血。問題：他為什么摔倒？要避免此事故應(yīng)注意什么環(huán)節(jié)？第二十三頁，共63頁。這類事故，多發(fā)生于平日自覺健康情況較好的老年人他們過去可能有過類似的動作，沒有產(chǎn)生任何不良后果因而容易覺得沒有問題第二十四頁，共63頁。4，用藥不當(dāng)有一位80多歲的老人，因為患有慢性心房纖顫，長期以來，每天服用半片地高辛，控制得很好。有一天，他到醫(yī)院檢查，醫(yī)生認(rèn)為他心率偏快，給他加了半片“阿替洛爾”，心率好了，就建議每天2次，每次1/4片。這個劑量真的很小，但是過了3天以后，老人家覺得頭暈，到醫(yī)院一查，心跳很慢，有連續(xù)幾秒鐘停搏，于是趕緊收進(jìn)病房治療。為什么？第二十五頁，共63頁。這是醫(yī)生處理不當(dāng)引起的問題。他所用藥物劑量雖然已經(jīng)很小，但沒有充分考慮到，隨著年齡增長，老年人對藥物的耐受能力減退，通常劑量也可能引起中毒。若以30歲時的總體功能為100%

則隨年齡增長的主要功能減退

如下頁表所示第二十六頁，共63頁。老年人主要功能下降情況

（以30歲功能為100%計）

60歲90歲基礎(chǔ)代謝-8%-20%

體液總量-10%-25%

心輸出量-20%-45%

腎血流量-30%-65%

肺功能-30%-70%

肝血流量-30%-60%由于這些改變

使對老年人用藥難度增大第二十七頁，共63頁。平日用藥過多也是一個問題。通常，老年人到醫(yī)院看病很費(fèi)勁。因此，來一次醫(yī)院索性就掛幾個科的號。各科醫(yī)生根據(jù)自己那個科的病情，開了三四種藥，幾個科看下來，病人就取回一大兜子藥，每頓飯后都服用一大把。自己也不知道這些藥是否都有必要，藥與藥之間是否會互相“打架”。還有，也是因為去醫(yī)院看一趟病不容易，病情有了改變時，如何調(diào)整藥量，自己也不知怎么辦。藥物相互作用所致不良反應(yīng)是大問題第二十八頁，共63頁。不良反應(yīng)發(fā)生率與同時用藥種類的關(guān)系同時用藥種類-5不良反應(yīng)發(fā)生率3.5%6-1010.0%11-1528.0%16-～54.0%年齡與發(fā)生率：<60歲6.3%；>60歲15.4%據(jù)統(tǒng)計,老年人中同時用藥10種以上者占43.6％，其中59.1％為不合理用藥。第二十九頁，共63頁。不了解自己所用藥物的性質(zhì)有一位老太太，因為患有慢性心力衰竭，長期用洋地黃類的藥品，情況還算平穩(wěn)。有一天，突然發(fā)生了嚴(yán)重的心律失常，被送到醫(yī)院。細(xì)問病史才知道，她在一天之內(nèi)先后服了7片地高辛——是洋地黃中毒。原來，她每次在心衰加重的時候都覺得憋喘，服用了醫(yī)生給她開的地高辛就好了，所以，她以為那是“平喘藥”。這一次，因為感冒、喘息性支氣管炎，覺得氣喘、胸口發(fā)悶，就自己服用地高辛，吃了一片不見好，又加一片，就這樣連續(xù)吃了7片，出現(xiàn)嚴(yán)重的洋地黃中毒，差點送了命。第三十頁，共63頁。有關(guān)老年人用藥的特殊問題

應(yīng)該是基層醫(yī)生平日經(jīng)常性健康教育的內(nèi)容對文化知識較低者，更應(yīng)多解釋；并確認(rèn)他們已經(jīng)理解并能夠正確執(zhí)行了第三十一頁，共63頁。5，聽信錯誤信息一個人生了病，他的家屬、親戚、朋友、鄰居來看望，常常會為病人出這樣或那樣的主意。毫無疑問，這些都反映了大家對病人的關(guān)心，而且有些也可能是對的。但由于醫(yī)療保健知識不足，有時也難免出錯，幫了倒忙。第三十二頁，共63頁。有一位72歲的婦女，曾多次因快速性心房纖顫引起心力衰竭。由于轉(zhuǎn)復(fù)心律后不能維持，醫(yī)生建議她長期服用小劑量的地高辛。從這以后，她的病情一直很平穩(wěn)。有一天，她在公園打太極拳，見了她的那些老姐妹，有人對她說：“地高辛可是有毒?。￠L期服用多危險呀。”她心里直害怕，回去就自己決定把藥停了。一個多月后，她就又發(fā)生了嚴(yán)重心衰，住進(jìn)了醫(yī)院搶救。問題：“地高辛有毒，長期服用危險”這話對嗎？應(yīng)該怎么看？第三十三頁，共63頁。聽信廣告也可能引發(fā)嚴(yán)重后果。有一位65歲的高血壓病人，原來服藥控制的很好。有一天，兒子對他說；“電視購物節(jié)目中介紹一種降壓鞋，效果特別好。”他一問價錢，覺得太貴，不愿買。過兩天，兒子買了一雙送他。穿了幾天，覺得不錯，就把藥停掉了。一個星期后，病人感覺頭昏腦脹、脖子發(fā)僵。一量血壓，180/110，高了。他這才知道，當(dāng)時血壓不高是因為“藥勁”還沒過去，并非“降壓鞋”的“神效”。第三十四頁，共63頁。這類事，近幾年可真不少見。有兒子、姑娘從國外買回來孝敬父母的“保健藥”，也有親屬當(dāng)禮品送來的現(xiàn)代化“護(hù)身符”，也有不少是根據(jù)大眾傳媒介紹的保健品、治療儀……形形色色，各式各樣，不勝枚舉面對江湖游醫(yī)、不法商人的假藥、保健品，老年人最容易受騙保健品：即使不是有意騙人，也缺乏科學(xué)依據(jù)第三十五頁，共63頁。醫(yī)生要懂得“安慰劑效應(yīng)”任何客觀上無效的治療手段，都可能使一部分受試者“有效”平均“有效率”35%最高可達(dá)70%加上美化、神化或科學(xué)外衣效果“更好”任何無效藥都有“有效病例”“安慰劑”不壞，用來欺騙夸大就壞了第三十六頁，共63頁。6，臨床表現(xiàn)不典型85歲男性糖尿病患者，平日用口服降糖藥，病情控制良好。忽有一日，患者惡心、嘔吐，呼吸深快。急查尿發(fā)現(xiàn)酮體陽性，血糖450毫克/分升，診斷為酮癥酸中毒。

經(jīng)詳細(xì)詢問患者及家屬，飲食及藥物如常，無違反醫(yī)囑情況。生活規(guī)律，也無情緒激動等因素。大小便正常。血壓110/70，較平日略低。白細(xì)胞8000，分類正常。胸透無異常所見?？傊?，未發(fā)現(xiàn)通常導(dǎo)致酮癥的誘因。可能是因為什么？第三十七頁，共63頁。常規(guī)心電圖發(fā)現(xiàn)心前導(dǎo)聯(lián)V2-5的ST段呈拱型抬高，并有病理Q波。表明患者發(fā)生了急性前壁心肌梗死（酮癥是表面現(xiàn)象）。不少文獻(xiàn)報道，老年無痛性心梗比年輕者多，而老年糖尿病患者發(fā)生心梗時，無痛者更多見。老年患者發(fā)生急性情況時，病史不典型，癥狀不明顯，甚至無特異癥狀者較多見第三十八頁，共63頁。頭部碰撞的嚴(yán)重后果85歲男性，約20天前因頭暈、無力。癥狀逐漸加重，自覺虛弱無力，頭昏沉，走路不穩(wěn)。家屬陪送患者到醫(yī)院急診。神經(jīng)科查體：右上肢肌力明顯減弱，懷疑腦血管病變。頭顱CT檢查，發(fā)現(xiàn)左側(cè)頂顳部新月形血腫。神經(jīng)外科會診，詢問有無頭部外傷史，患者起初聲稱沒有。經(jīng)再三追問，才回憶起在一個多月前在外地旅游期中，曾有一次飲酒后（可能處于欣快狀態(tài)）上面包車時，右側(cè)頭部撞到車門。當(dāng)時有局部疼痛，次日完全消失，故未予重視。診斷：慢性硬腦膜下血腫（左側(cè)），收入院手術(shù)治療。第三十九頁，共63頁?！霸虿幻鳌钡耐韧匆晃挥谐掷m(xù)性房顫的85歲婦女，訴突發(fā)右腿劇烈疼痛，行走困難。醫(yī)生當(dāng)然心想：很可能是心房內(nèi)血栓脫落，導(dǎo)致下肢動脈堵塞。但仔細(xì)檢查才發(fā)現(xiàn)竟是股骨頸骨折追問病史，老太太堅決否認(rèn)曾摔倒。后來回憶，在家活動時，似乎有右髖部撞到桌子角的情況原來老人家有重度骨質(zhì)疏松，輕微碰撞居然就引起了骨折第四十頁，共63頁。原本可以生活基本自理的人，因股骨頸骨折而臥床，引起：

情緒不佳，睡眠障礙，食欲減退，消化不良，腹脹，大便不通暢，痰不易咯出，呼吸道感染-吸入性肺炎，泌尿系感染，下肢深靜脈血栓形成……從此一蹶不振第四十一頁，共63頁。類似的情況神志不清——肺炎精神癥狀——心梗人格改變——早期老年性癡呆發(fā)熱，無明顯癥狀——感染灶：肺部？泌尿系？……第四十二頁，共63頁。7，嗆咳的后果84歲男性，平日進(jìn)食、飲水甚至咽唾沫時都曾引起嗆咳，未予重視。有一次在其后發(fā)燒，咳嗽，呼吸困難，胸透證實為吸入性肺炎。88歲男性，進(jìn)食時與人談笑，突發(fā)呼吸困難，紫紺，窒息，搶救無效死亡。尸檢證實為食物堵塞氣道。老年人神經(jīng)反射及協(xié)調(diào)功能不佳，動作不靈活，反應(yīng)不及時，容易跌倒。吞咽反射不靈，進(jìn)食和飲水都容易引起嗆咳，導(dǎo)致吸入性肺炎，甚至哽噎。應(yīng)提醒注意精神集中，小量分次吞咽。第四十三頁，共63頁。怎樣急救？！首先：立于患者身后一手摟腰握拳，拇指頂在劍突下方另一手壓在拳上快速向上沖擊腹部連續(xù)6-10次然后：站在患者前面撬開嘴，另一手食指沿頰內(nèi)側(cè)探入咽喉，取出異物第四十四頁，共63頁。8，親歷的急性事件79歲男性，某日晚間覺視物不清，蒙住右眼后，左眼前一片漆黑，視力完全喪失，急送醫(yī)院。眼科急診證實左側(cè)眼動脈堵塞，緊急處理無改善，當(dāng)即由神經(jīng)外科經(jīng)股動脈插管，至左眼動脈起始部做rtPA局部溶栓治療，于發(fā)病4.5小時后視力基本恢復(fù)。第四十五頁，共63頁。這是一個典型的突發(fā)情況。究其誘因，可能與患者當(dāng)日在電腦前工作過久（上網(wǎng)）有關(guān)。本病治療需要爭分奪秒，一般認(rèn)為就醫(yī)若再延遲，溶栓效果即將明顯降低。本例療效滿意，除各科醫(yī)生的積極搶救外，患者及時察覺，立即就醫(yī)，也起了非常重要的作用。如果患者不了解其緊迫性，拖到次日再去門診掛號，很可能復(fù)明無望。從這個角度，也足以說明平日健康教育，讓人們掌握一定知識的重要性。就此可教育什么？第四十六頁，共63頁。又如：急性心肌梗死是與之類似的情況。再如：急性青光眼、腦卒中、各部位血栓栓塞性并發(fā)癥等，也非同小可。前者可因情緒激動等原因急性發(fā)作，如不能緊急處理，數(shù)小時即可致盲；后者多數(shù)原有高血壓、心房纖顫等基礎(chǔ)疾病，誘發(fā)因素可不明顯，無論栓塞發(fā)生于腦動脈、肢體動脈或腸系膜動脈，均不可忽視，及時發(fā)現(xiàn)，緊急處理，非常必要。第四十七頁，共63頁。醫(yī)生的對策第四十八頁，共63頁。以上所列，相對于臨床可能出現(xiàn)的各種復(fù)雜情況，僅能說是一些提示。老年人中，也有未發(fā)現(xiàn)明顯疾病，自以為“健康”者。對那些人，醫(yī)生應(yīng)強(qiáng)調(diào)：

健康的老年人也是老年人他們身體的實際情況也與年輕人不完全一樣。過分“自我感覺良好”有時反而容易出問題。第四十九頁，共63頁。老年人生活中存在的危險環(huán)節(jié)是多方面的。如飲食，除注意適量，勿過飽；工作中，注意勞逸結(jié)合，避免過勞；體力活動，避免過度，避免危險動作；情緒，保持平靜，喜怒哀樂都要節(jié)制；親朋交往，也要平淡對待，量力而行，等等。第五十頁，共63頁。潛在危險舉例出門——橫穿馬路、上下車（反應(yīng)慢）運(yùn)動——爬山、倒退走夜間起床小便外地旅游——生活不規(guī)律、持續(xù)勞累喜慶宴會（多吃、飲酒）參加遺體告別……第五十一頁，共63頁。適時飲水是一個重要事情隨著年齡增高，腎臟濃縮功能減退，排除代謝產(chǎn)物需要較多水分老年人夜間血液濃縮，粘稠度↑循環(huán)阻力↑，心臟作功量及需血量↑是老年人在凌晨發(fā)生心腦血管病的原因適時飲水可有效防止第五十二頁，共63頁。實際情況更加復(fù)雜例如自然環(huán)境方面，氣象的因素，包括氣溫、濕度、風(fēng)力的急劇變化；社會環(huán)境方面，各種政治、經(jīng)濟(jì)上的重大事件，都可能對人的情緒產(chǎn)生影響，成為致病誘因總之，不單是醫(yī)生自己，而且應(yīng)該囑咐病人和家屬，隨時做到全方位的防范，不能有絲毫疏忽。第五十三頁，共63頁。這些復(fù)雜情況，對醫(yī)生的工作水平也是一個嚴(yán)峻考驗。對于各種急性事件，社區(qū)醫(yī)生要能夠及時察覺，做出初步診斷，鑒別其輕重緩急。有些比較復(fù)雜、嚴(yán)重的急性事件，社區(qū)難以處理，應(yīng)在初步急救后，抓緊時機(jī)，及早轉(zhuǎn)診，以免耽誤。關(guān)于預(yù)防，除一般性健康教育外，社區(qū)醫(yī)生還可以針對患者提出的一些疑難問題，給予指導(dǎo)第五十四頁，共63頁。防患未然的經(jīng)驗?zāi)成鐓^(qū)有一位80多歲老專家，準(zhǔn)備去外地看望多年不見的老同學(xué)，自覺把握不大，來找醫(yī)生咨詢注意事項。你準(zhǔn)備給他出什么主意？（“見一次少一次”……該怎樣看待？）第五十五頁，共63頁。老人堅持要去。“心態(tài)平衡/適可而止”放在第一位：為了防止由于心情激動對健康的不良影響，醫(yī)生建議他由女兒陪同前往，并與老同學(xué)說好不住他家中，住在旅館；飲食同平日，不大吃大喝；每天見面2-3小時即各自休