脊柱骨折與脊髓損傷本科

第一節(jié)脊柱骨折第一頁，共97頁。一、脊柱骨折發(fā)病情況脊柱骨折是骨科常見創(chuàng)傷，其發(fā)生率在骨折中占5%~6%；以胸腰段發(fā)生率最高，其次為頸、腰椎、胸椎最少；?？刹l(fā)脊髓及馬尾損傷，頸椎骨折脫位合并脊髓損傷者最高可達70％，能嚴(yán)重致殘甚至喪失生命。第二頁，共97頁。二、脊柱解剖脊柱是由7節(jié)頸椎、12節(jié)胸椎、5節(jié)腰椎和骶尾骨共同組成人體縱軸支柱。每塊脊椎骨分椎體和附件兩部分。脊柱有四個生理曲度。腰1以上椎管是脊髓組織，腰2以下是馬尾神經(jīng)。第三頁，共97頁。第四頁，共97頁。第五頁，共97頁。第六頁，共97頁。第七頁，共97頁。

脊柱對我們每一個人都是非常重要的！我好辛苦??！第八頁，共97頁。

三、脊椎損傷的原因墜落傷：占36%，在發(fā)展中國家多見；交通事故傷：占9%，在發(fā)達國家已成為脊柱損傷的主要原因；擠壓傷：引起脊柱屈曲性骨折脫位；火器傷：美國和平時期槍傷占25％，在交通事故傷之后，因胸椎12節(jié)最長，其發(fā)病率占50％。在戰(zhàn)爭時期可在0.3～12％；生活中損傷：多見于中老年人，常常導(dǎo)致胸腰椎壓縮骨折，也常引起頸椎無骨折脫位脊髓損傷。第九頁，共97頁。第十頁，共97頁。四、脊柱生物力學(xué)三柱劃分法1983年由Denis提出：前柱包括前縱韌帶、椎體前1/2、椎間盤的前部。中柱包括椎體的后?、椎間盤后部、后縱韌帶。后柱包括椎弓、黃韌帶、椎間小關(guān)節(jié)和棘間韌帶。第十一頁，共97頁。五、脊柱骨折分類（一）根據(jù)損傷病程分類（二）按損傷機制分類（三）依據(jù)骨折穩(wěn)定性分類（四）依據(jù)骨折損傷部位分類第十二頁，共97頁。（一）根據(jù)損傷病程分類早期脊柱損傷：損傷三周以內(nèi)，損傷反應(yīng)72小時最重，一般持續(xù)7天（急性期），一周后逐漸緩解并趨于平穩(wěn)。陳舊性脊柱損傷：主要表現(xiàn)為急性過程的消退及修復(fù)過程，軟組織已初步愈合，損傷脊髓內(nèi)疤痕形成。第十三頁，共97頁。

（二）按損傷機制分類胸腰椎骨折的分類：1、單純性楔形壓縮性骨折：僅前柱損傷，較穩(wěn)定。2、穩(wěn)定性爆裂性型骨折：有前、中柱損傷，可導(dǎo)致神經(jīng)損傷。3、不穩(wěn)定性爆裂性骨折：前中柱均有損傷。由于脊柱不穩(wěn)，將導(dǎo)致創(chuàng)傷性脊柱后凸和進行性神經(jīng)癥狀。4、Chance骨折：屬于不穩(wěn)定性骨折。5、屈曲－牽拉型骨折：潛在性不穩(wěn)定性骨折。6、脊柱骨折－脫位（又名移動性骨折）：不穩(wěn)定性骨折。第十四頁，共97頁。第十五頁，共97頁。

CT片腰椎爆裂性骨折前、中柱均有損傷第十六頁，共97頁。頸椎骨折的分類：1、屈曲型損傷：前柱壓縮、后柱牽張損傷，如前方半脫位，不穩(wěn)定損傷，將導(dǎo)致遲發(fā)性脊椎畸形及脊髓損傷。2、垂直壓縮型骨折：常常導(dǎo)致全癱。3、過伸型損傷：高速公路上的車禍，常導(dǎo)致脊髓中央管綜合癥。4、機制不詳?shù)墓钦郏糊X狀突骨折等。第十七頁，共97頁。頸4～5椎陳舊性半脫位頸椎1.2脫位頸椎爆裂骨折第十八頁，共97頁。Denis三柱概念脊柱骨折分類系統(tǒng)1）壓縮骨折（compressionfracture）:前柱損傷；2)爆裂骨折（burstfracture）：前柱和中柱損傷；3)安全帶骨折（seatbelttypeinjuries）：屈曲分離損傷；4)骨折脫位（fracture-dislocations）：系三柱同時損傷，致脊柱最不穩(wěn)定的損傷。第十九頁，共97頁。（三）依據(jù)骨折穩(wěn)定性分類脊柱穩(wěn)定性：White和Panjabi對脊柱穩(wěn)定性的定義為脊柱在生理載荷下脊柱結(jié)構(gòu)不被破壞或激惹脊髓和神經(jīng)根，防止結(jié)構(gòu)變化出現(xiàn)畸形和疼痛的能力。脊柱不穩(wěn)定性：是指有進一步發(fā)生骨片移位、椎體壓縮或脫位的潛在危險。美國矯形外科協(xié)會定義節(jié)段性不穩(wěn)為：脊柱施加載荷后產(chǎn)生異常反應(yīng)，以節(jié)段運動超出正常限度為特征。脊柱力學(xué)穩(wěn)定性依賴骨與軟組織的完整性。第二十頁，共97頁。Denis把脊柱的不穩(wěn)分為三度：一度為機械性不穩(wěn)定：為前柱和后柱損傷或中柱和后柱損傷，可能逐漸發(fā)生或加重后凸畸形。二度為神經(jīng)性不穩(wěn)定：由于中柱損傷，在椎體進一步塌陷時可能繼發(fā)椎管狹窄，而產(chǎn)生遲發(fā)性神經(jīng)癥狀。三度兼有機械性和神經(jīng)性不穩(wěn)定，見于三柱均遭受損傷者，如骨折脫位。第二十一頁，共97頁。陳舊性頸6椎骨折伴不全癱－脊髓有部分液化區(qū)第二十二頁，共97頁。（四）依據(jù)骨折損傷部位分類1、胸腰椎骨折與脫位2、頸椎骨折與脫位3、附件骨折第二十三頁，共97頁。六、臨床表現(xiàn)外傷史:受傷的具體情況；局部疼痛，腹脹、腹痛；活動受限神經(jīng)癥狀其他表現(xiàn)第二十四頁，共97頁。

七、脊柱的檢查注意多發(fā)傷：有無休克及重要臟器損傷；檢查脊柱：是否存在畸形、壓痛；判斷受傷部位程度；先假設(shè)為不穩(wěn)定性骨折；有無脊髓神經(jīng)損傷；必要的影像學(xué)檢查。第二十五頁，共97頁。八、影像學(xué)檢查

目的：明確診斷，確定損傷的部位、類型、移位情況和損傷程度。X線片：了解損傷部位、類型。CT片：了解椎管受壓情況和三柱損傷程度。MRI：了解脊髓神經(jīng)損傷的程度。第二十六頁，共97頁。九、急救搬運搬運方式最重要，禁止一人抬腳、一人抬頭或摟抱。正確方式為傷員雙下肢并攏伸直，木板放于傷員一側(cè)，三人用手將其平托至木板上，或用滾動法，確保脊柱處平直狀態(tài)。頸部損傷時，專人固定頭部，沿縱軸向上略加牽引，使頭、頸、軀干一起搬動。禁止扭曲或旋轉(zhuǎn)頭頸部。第二十七頁，共97頁。十、治療頸椎骨折、脫位穩(wěn)定性損傷：輕度壓縮性骨折：頜枕帶牽引復(fù)位，石膏固定三月；能減少遠(yuǎn)期并發(fā)癥。不穩(wěn)定性損傷：環(huán)樞椎骨折脫位、頸椎半脫位、明顯壓縮性骨折、關(guān)節(jié)突交鎖、粉碎性骨折合并神經(jīng)損傷者。1.急診行顱骨牽引，持續(xù)牽引3～4周；如合并脊髓和神經(jīng)損傷則宜持續(xù)牽引至骨愈合。2.石膏固定三月。3.復(fù)位困難者或陳舊性損傷者，宜選擇手術(shù)治療。第二十八頁，共97頁。頸椎骨折脫位的手術(shù)治療目的：恢復(fù)頸椎的解剖結(jié)構(gòu)、解除脊髓和神經(jīng)根壓迫、維持頸椎穩(wěn)定功能。手術(shù)內(nèi)容：開放復(fù)位、減壓、植骨融合及內(nèi)固定術(shù)；手術(shù)入路：又分前路（僅限于單側(cè)和雙側(cè)小關(guān)節(jié)脫位或骨折脫位）和后路（應(yīng)用廣泛）二種。第二十九頁，共97頁。第三十頁，共97頁。二、胸腰椎骨折單純壓縮性骨折的治療。

椎體壓縮<1/5或年老體弱者：臥床休息，腰部墊枕，三月后下床活動；

椎體壓縮>1/5而<1/3的青壯年：手法復(fù)位，石膏外固定三月。椎體壓縮>1/3或者楔形壓縮明顯造成后凸畸形、爆裂型骨折者CT片顯示骨片向椎管突入病例，手術(shù)治療為主。第三十一頁，共97頁。二桌復(fù)位法第三十二頁，共97頁。雙踝懸吊復(fù)位法第三十三頁，共97頁。第三十四頁，共97頁。爆裂性骨折的治療1、CT顯示無明顯壓迫者：可選擇雙踝懸吊法復(fù)位，石膏固定3月。2.、CT顯示有骨片突入椎管或合并有神經(jīng)癥狀者：手術(shù)治療第三十五頁，共97頁。chance骨折，屈曲—牽拉型損傷及脊柱移動性骨折—脫位者，都需手術(shù)治療。按照Denis分度有脊柱不穩(wěn)者均有手術(shù)指征。第三十六頁，共97頁。胸腰椎骨折脫位復(fù)位要求1）脫位應(yīng)完全復(fù)位；2）在胸椎及胸腰椎，相鄰椎脊椎后凸角≤10°，在腰椎應(yīng)有生理性前凸；3）壓縮的椎體應(yīng)恢復(fù)到正常高度的80％以上。第三十七頁，共97頁。內(nèi)固定器械的應(yīng)用目的：矯正畸形、穩(wěn)定脊柱、保護神經(jīng)，為術(shù)后護理和早期康復(fù)提供條件。分類（根據(jù)固定部位和范圍不同）：1）固定在棘突：如棘突鋼板；2）固定在椎板和小關(guān)節(jié)突部位：如哈氏棒；3）固定在椎體：如前路鋼板系統(tǒng)4）固定在椎體和椎弓根部位：AF、RF系統(tǒng)，中華長城代表系統(tǒng)等等。第三十八頁，共97頁。胸腰椎骨折脫位的手術(shù)治療T12～L2骨折占到脊柱骨折的60％，T11～L4骨折占到脊柱骨折的90％，所以，通常所說胸腰椎骨折，指的就是T11～L4骨折。非手術(shù)治療潛在的并發(fā)癥：①遲發(fā)性神經(jīng)損傷，②慢性疼痛，③畸形。手術(shù)入路：1）后路（新鮮骨折）；2）前路（陳舊性骨折）后路椎弓根螺釘技術(shù)的臨床應(yīng)用。第三十九頁，共97頁。后路經(jīng)椎弓根螺釘技術(shù)1963年法國學(xué)者Roy-Comille首先報道，是利用椎弓根的解剖特點，將螺釘植入椎弓根，從而控制脊柱的三柱，再連接特殊裝置，通過操作達到矯形或復(fù)位固定的目的，獲得多方面的穩(wěn)定，已被認(rèn)為是一種非常有效的手術(shù)治療方法；是脊柱外科醫(yī)師必須掌握的技術(shù)；胸椎椎弓根螺釘定位點：腰椎椎弓根螺釘定位點：第四十頁，共97頁。脊柱基本結(jié)構(gòu)第四十一頁，共97頁。椎弓根螺釘固定冠狀面第四十二頁，共97頁。AF椎弓根螺釘系統(tǒng)

－－－－間接復(fù)位的原理通過傷椎仍然正常存在的前、后縱韌帶和纖維環(huán)，在AF釘?shù)倪m度撐開作用下使傷后蠕曲松弛的韌帶，在原有的解剖形態(tài)上充分伸展，從而帶動牽拉已移位進入椎管的骨塊達到間接復(fù)位目的。對屈曲牽張骨折（chance或安全帶骨折）而言，可產(chǎn)生前柱撐開、后柱加壓的矯正力，以對抗前柱由于屈曲而后柱因牽張暴力所形成的損傷。要達到上述目的必需滿足以下二條：①前、后縱韌帶和纖維環(huán)基本完整，椎間盤與傷椎終板不能分離。②骨折塊之間無肉芽癍痕等軟組織形成，更不能有骨痂生成。第四十三頁，共97頁。AF椎弓根螺釘內(nèi)固定系統(tǒng)簡介AF（AtlasFixatorSystem

）椎弓根螺釘4枚撐開棍2根10mm鎖固鏍帽8枚橫連桿1套角度連接塊4個第四十四頁，共97頁。術(shù)中AF釘規(guī)格的選擇

術(shù)前應(yīng)仔細(xì)閱讀X光平片以確定擬手術(shù)節(jié)段長度、生理彎曲和椎體進釘80%時的螺釘長度。術(shù)前CT掃描對于判斷擬固定椎是否有骨折、椎弓根發(fā)育是否正常均有重要臨床意義。胸8以上椎骨和發(fā)育較細(xì)的椎弓根以及少年患者應(yīng)選擇特殊尺寸的椎弓根螺釘植入或選擇其它手術(shù)方式，有明顯骨質(zhì)疏松癥患者不宜選擇AF釘復(fù)位固定。AF系統(tǒng)有不同角度的可伸縮螺桿以適應(yīng)不同節(jié)段不同類型骨折復(fù)位的需要。臨床以5°或6°AF釘最常用。第四十五頁，共97頁。手術(shù)時機

大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為后路椎弓根復(fù)位手術(shù)以在傷后2周內(nèi)為好，因為兩周后局部血腫機化，骨痂開始形成將不利于復(fù)位；對于合并有脊髓神經(jīng)損傷患者，應(yīng)視為急癥，爭取在24小內(nèi)減壓，最好在6~8小時內(nèi)完成手術(shù)。一般情況下在脊髓受壓損傷12小時以上時即可發(fā)生不可逆變性。馬尾神經(jīng)受壓后變性主要與受壓程度關(guān)系密切，初期與受壓時間關(guān)系不大，動物實驗的研究證實：硬脊膜受壓25%可出現(xiàn)暫時性神經(jīng)功能障礙，手術(shù)后可完全恢復(fù)，受壓50%是馬尾神經(jīng)損傷可逆與否的臨界值，壓縮>75%則是不可逆性。

第四十六頁，共97頁。對于屈曲壓縮型骨折伴脫位病例的處理

AF釘能比較滿意地解決前后脫位和恢復(fù)重建脊柱生理彎曲，但是，對于同時存在的椎體壓縮，因椎間盤損傷嚴(yán)重、椎間盤與傷椎終板分離而難以通過纖維環(huán)牽拉來達到間接復(fù)位的目的；對于此類型骨折應(yīng)同時行椎間植骨融合術(shù)或選擇前路手術(shù)方式以減少術(shù)后復(fù)位不良及遠(yuǎn)期內(nèi)固定物取出后矯正度丟失和椎間隙狹窄等并發(fā)癥；AF釘應(yīng)用于外傷性胸腰椎前后脫位的原理是通過安裝連接鏍桿和螺釘?shù)母叨炔顏磉_到間接“提吊作用”。

第四十七頁，共97頁。T12~L1脫位（Ⅲ°）伴截癱第四十八頁，共97頁。AF椎弓根螺釘系統(tǒng)并發(fā)癥螺釘擊穿椎體前方，損傷前方的大血管或胸腹腔內(nèi)臟器，引起氣、血胸，心臟損傷，輸尿管損傷等；誤植引起椎弓根骨折；螺釘穿出椎弓，降低系統(tǒng)作用。向內(nèi)側(cè)進入椎管，使硬脊膜破裂，術(shù)后腦脊液漏，甚至損傷脊髓、神經(jīng)根；螺釘向上或向下進入椎間孔，尤其向下，使神經(jīng)根受卡壓，導(dǎo)致術(shù)后嚴(yán)重的根性神經(jīng)痛。①定位不準(zhǔn)確；②斷釘彎釘；③松動；④矯正度丟失；⑤感染；⑥極其少見的排異或過敏反應(yīng)。第四十九頁，共97頁。合并有脊髓神經(jīng)損傷患者的術(shù)中處理常規(guī)行椎板減壓（合并脊髓損傷者）或開窗（L2以下合并馬尾神經(jīng)損傷者）以顯露硬脊膜囊，主要有三個目的：⑴了解觀察硬脊膜的直接損傷程度，判斷預(yù)后，同時在脊髓損傷早期有后路減壓作用。⑵通過觀察硬脊膜表面緊張度的變化，監(jiān)測復(fù)位過程，掌握AF釘撐開長度，防止因過度撐開造成醫(yī)源性骨折和脊髓牽拉傷。⑶對于少數(shù)后縱韌帶破裂嚴(yán)重，不能將椎體后緣碎骨塊擠壓回去的病例，通過特制器械摘除或嵌壓復(fù)位。第五十頁，共97頁。間接減壓效果與神經(jīng)功能恢復(fù)已有學(xué)者觀察了前路直接減壓和后路間接減壓兩組病例，發(fā)現(xiàn)術(shù)后殘余椎管狹窄分別為6%和26%﹙p<0.05﹚而神經(jīng)功能有Frankel1級以上改善的則分別為88%和83%；另有學(xué)者發(fā)現(xiàn)椎管面積恢復(fù)正常的66%~100%。脊髓神經(jīng)功能恢復(fù)率無顯著性差別。并且有學(xué)者觀察突入椎管的骨折塊可逐漸吸收，傷后1年可吸收約50%；目前隨著內(nèi)固定器械的改進，通過早期間接減壓復(fù)位使得脊髓神經(jīng)功能損傷的恢復(fù)率達到70%~100%。第五十一頁，共97頁。

探索第五十二頁，共97頁。

第二節(jié)脊髓損傷

解剖概要脊神經(jīng)共有31對，即頸神經(jīng)8對、胸神經(jīng)12對、腰骶神經(jīng)各5對和一對尾神經(jīng)。脊神經(jīng)自脊髓發(fā)出后，除上2對頸神經(jīng)向上外，其余均走向下外，如起自腰膨大的神經(jīng)根則縱行形成馬尾。脊髓損傷是脊柱骨折的嚴(yán)重并發(fā)癥。第五十三頁，共97頁。一、脊髓損傷的發(fā)病率在我國的年發(fā)病率：34.3人次/每百萬人次(上海市1991年)；估計我國每年發(fā)生1萬例脊髓損傷；在發(fā)達國家………：13.3～45.9人次/每百萬人次；日本新宮報道1990年發(fā)生脊髓損傷4876例，為50/100萬人；大多數(shù)國家每年新增8千～1萬人次；男女比例：男性占85％，其中大多數(shù)是16～30歲；發(fā)展中國家：全癱占75％、不全癱占25％；在發(fā)達國家因搶救處理及時,全癱與不全癱比例為22：78。第五十四頁，共97頁。二、脊髓損傷分類（一）原發(fā)性脊髓損傷（二）繼發(fā)性脊髓損傷第五十五頁，共97頁。（一）原發(fā)性脊髓損傷脊髓休克：脊髓功能處于暫時性抑制狀態(tài)、弛緩性癱瘓、數(shù)小時至2天開始恢復(fù)、無后遺癥。是急性脊髓實質(zhì)性損傷的早期表現(xiàn)。脊髓挫傷：①血管損傷；②神經(jīng)細(xì)胞損傷；③神經(jīng)纖維脫髓鞘變化；有不同程度癱瘓表現(xiàn)，有后遺癥；程度不同，表現(xiàn)不同。脊髓斷裂：傷后4小時斷端灰質(zhì)出血、壞死，白質(zhì)無改變；24小時斷端中心損害，白質(zhì)開始壞死；傷后72小時達到最大程度，3周病變結(jié)束成為疤痕。第五十六頁，共97頁。（二）繼發(fā)性脊髓損傷脊髓水腫：創(chuàng)傷性反應(yīng)、缺氧、壓迫均可造脊髓組織水腫，傷后3～6天最明顯，持續(xù)15天。脊髓受壓：移位的椎體、骨片、破碎的椎間盤均可壓迫脊髓組織，及時解除壓迫后脊髓功能有可能全部或大部恢復(fù)。椎管內(nèi)出血：血腫可壓迫脊髓。第五十七頁，共97頁。三、繼發(fā)性損傷病理生理脊髓微循環(huán)障礙學(xué)說：自由基與脂質(zhì)過氧化:離子內(nèi)環(huán)境失衡：神經(jīng)毒性學(xué)說：

－－有研究發(fā)現(xiàn)線粒體的破壞、溶酶體的釋放、有毒自由基的產(chǎn)生與脊髓損傷后功能的喪失有關(guān)。也有人認(rèn)為傷后去甲腎上腺素的增加，暫時抑制白質(zhì)功能，引起血管痙攣，造成脊髓自行破壞和永久性的功能喪失。第五十八頁，共97頁。四、脊髓損傷臨床分類脊髓震蕩：

最輕的脊髓損傷，脊髓受到強烈震蕩后立即發(fā)生弛緩性癱瘓，損傷平面以下感覺、運動、反射及括約肌功能全部喪失，在組織學(xué)上無病變，只是暫時性功能抑制，在數(shù)分或數(shù)小時內(nèi)可以完全恢復(fù)。脊髓損傷又分不完全性脊髓損傷和完全性脊髓損傷。第五十九頁，共97頁。不完全性脊髓損傷:

預(yù)后相對較好.

前脊髓綜合癥：受傷平面以下運動功能喪失，但位置覺和觸覺存在。

后脊髓綜合癥：運動存在，感覺異常，行走不穩(wěn)。中央脊髓綜合癥：常有頸椎過伸型損傷造成；運動感覺上肢重于下肢，近端重于遠(yuǎn)端。脊髓半切綜合癥：傷側(cè)運動和本體感覺消失，對側(cè)痛覺和溫覺消失。第六十頁，共97頁。完全性脊髓損傷：預(yù)后差.損傷平面以下感覺、運動完全消失，不出現(xiàn)球海綿體反射。見于胸12椎以上的骨折，Holdsworth等認(rèn)為完全性截癱48小時而無絲毫恢復(fù)者，其功能將永久喪失。第六十一頁，共97頁。脊髓斷裂：預(yù)后差.脊髓受壓：移位的椎體、骨片、破碎的椎間盤均可壓迫脊髓組織，及時解除壓迫后脊髓功能有可能全部或大部恢復(fù)。馬尾損傷：主要表現(xiàn)為會陰部感覺，運動及相應(yīng)器官功能障礙；預(yù)后好。

第六十二頁，共97頁。五、臨床表現(xiàn)

頸髄損傷：四肢癱.胸髄損傷：截癱.－－早期為弛緩性癱瘓，2～3周后逐漸表現(xiàn)為痙攣性癱瘓，出現(xiàn)病理反射和一些淺反射。腰髄及脊髓圓椎損傷：會陰部感覺障礙，大小便功能障礙。馬尾綜合癥：弛緩性癱瘓。第六十三頁，共97頁。Frankel神經(jīng)功能分級A級——完全性癱瘓B級——僅有感覺，感覺保留程度不一，無自主運動。C級——無功能的運動。部分肌力1～3級，肢體不能完成功能活動。D級——存在有用的運動功能。主要肌力3～5級，能行走，但殘留一定神經(jīng)功能障礙如行走不穩(wěn)等。E級——運動和感覺完全正常。第六十四頁，共97頁。六、處理原則

盡早解除對脊髓的壓迫是保證脊髓功能盡可能恢復(fù)的首要問題，對椎體骨折或骨折脫位，盡早行閉合復(fù)位或手術(shù)復(fù)位；穩(wěn)定脊柱：對不穩(wěn)定性骨折復(fù)位和減壓后行固定術(shù)，避免再移位；加強功能鍛煉；防止發(fā)生并發(fā)癥：褥瘡、肺部感染、泌尿系感染、中樞性體溫失衡等。第六十五頁，共97頁。七、脊髓損傷的藥物治療1）激素：穩(wěn)定細(xì)胞膜、維持創(chuàng)傷后溶酶體的完整性、阻止蛋白溶解酶的釋放，從而防止水腫。甲強龍的應(yīng)用（詳見后）；地塞米松，20mg靜滴，應(yīng)用18天；2）滲透性利尿劑：減輕脊髓水腫；20％甘露醇，每次250ml（1～2g/kg）,15～30分鐘靜滴，4～6小時一次，應(yīng)用7～10天。3）增進脊髓血流量的藥物：尼莫地平，2mg/h，靜脈用藥；7～14天后改口服60mg/4h。納酪酮，10mg/kg，2小時一次。

第六十六頁，共97頁。4）神經(jīng)生長因子(NGF):是神經(jīng)營養(yǎng)因子大家族中的一員。神經(jīng)生長因子即可以在手術(shù)中脊髓損傷區(qū)局部一次應(yīng)用（1000～2000pg），也可術(shù)后肌肉注射(1000pg/d,連續(xù)30天)。尤其適合不全癱患者。5）單唾液酸神經(jīng)節(jié)苷脂（GML）：體外實驗研究發(fā)現(xiàn)，外源性神經(jīng)節(jié)苷脂與神經(jīng)細(xì)胞膜結(jié)合后能明顯增強神經(jīng)生長因子功能，促進神經(jīng)再生。初步實驗研究顯示，在急性期應(yīng)用有助于脊髓功能恢復(fù)，特別是對白質(zhì)中長束傳導(dǎo)功能的恢復(fù)有促進作用。臨床研究顯示后期應(yīng)用仍有助于脊髓功能損傷的恢復(fù)。用法：8mg/kg,連續(xù)18～30天。第六十七頁，共97頁。脊髓損傷的激素治療1、甲強龍（MP）是當(dāng)前治療急性脊髓損傷臨床最常用的一種藥物；藥理：①MP是一種半合成糖皮質(zhì)激素，其抗炎作用是氫化可的松的5倍；②MP有更長的作用時間，其血漿半衰期為2.5h，而前者為1.5h，③生物半衰期氫化可的松為8～12h，甲強龍為12～36h，在體內(nèi)經(jīng)過肝臟脂酶代謝成為游離類固醇，才可能通過血-腦屏障產(chǎn)生神經(jīng)保護作用。2、神經(jīng)保護作用及機制：①抑制脂質(zhì)水解；②維持組織血供；③維持需氧的能量代謝；④抑制細(xì)胞內(nèi)Ca離子的積蓄；⑤減少神經(jīng)絲退化；⑥增強神經(jīng)的興奮性和突觸的傳遞。第六十八頁，共97頁。3、甲強龍的應(yīng)用方法和時限應(yīng)明白：脊髓損傷后的繼發(fā)性損傷，應(yīng)用大劑量MP，具有明顯的保護損傷后神經(jīng)細(xì)胞和其它細(xì)胞膜作用，早期應(yīng)用能減輕脊髓損傷缺血的發(fā)展，但不能轉(zhuǎn)變其進展，早期應(yīng)用MP足以產(chǎn)生抗氧化作用。時限：實驗和臨床觀察證實MP在傷后8h以內(nèi)應(yīng)用，超過8h應(yīng)用無效。具體方法：首次MP30mg/kg作為沖擊量15分鐘內(nèi)靜脈輸入，其配制濃度是25mg/ml注射水，間隔45分鐘，然后以5.4mg/(kg.h)，連續(xù)23h靜脈滴入。第六十九頁，共97頁。4、甲強龍的臨床應(yīng)用效果1990年美國進行第二次國家急性脊髓損傷研究（NASCIS2），共計487例，發(fā)布10個醫(yī)療中心，其中MP組162例，納酪酮組154例，安慰劑組171例，6個月后檢查脊髓功能恢復(fù)情況為：在MP組全癱運動功能恢復(fù)10.5個指數(shù)，納酪酮組7.5，安慰劑組4.2，在不全癱組分別為24.3，14.5和12.9，MP組與其他兩組差異顯著。1997年為了研究觀察更早治療的效果，NASCIS發(fā)表了第三期研究結(jié)果，治療分三組：分為24h組、48h組、48hTM組；3h以內(nèi)接受治療者用藥24h，3～8h用藥48h，結(jié)果顯示48hMP效果最好；因此建議初次用藥相同，3h以內(nèi)接受治療者用藥23h，3～8h間治療者連續(xù)用藥47h。第七十頁，共97頁。5、甲強龍與手術(shù)減壓MP雖然能保護細(xì)胞膜，抑制脂質(zhì)過氧化等，但是對脊髓水腫的作用較差；孫天勝，胥少丁對頸椎無骨折脫位脊髓損傷作了研究，結(jié)果顯示應(yīng)用MP加早期減壓手術(shù)，效果最好。必要的脊髓硬膜切開脊髓減壓術(shù)。第七十一頁，共97頁。6、甲強龍的臨床并發(fā)癥大劑量應(yīng)用MP并沒有明顯增加泌尿系感染及其它感染和敗血癥、肺不張、消化道出血等并發(fā)癥的發(fā)病率。加拿大Wang1998觀察59例使用MP的SCI患者股骨頭壞死發(fā)病率＜5％第七十二頁，共97頁。八、其它治療低溫治療：低溫可降低氧耗和組織代謝，同時可減輕水腫和炎癥反應(yīng)。局部低溫治療在幫助神經(jīng)功能恢復(fù)方面有效率為87％左右；但Albin研究顯示傷后8小時再施以低溫?zé)o效；Hansebout研究發(fā)現(xiàn)對脊髓損傷完全截癱的患者在傷后1～4小時實施冷療，54％獲得神經(jīng)功能改善；冷療的主要適應(yīng)癥是嚴(yán)重的不全脊髓損傷，通常采用兩條管子置于硬膜外，連續(xù)用4°C生理鹽水灌注6小時或更久。高壓氧治療