安徽省護(hù)理文書書寫規(guī)范楚村

安徽省護(hù)理文書書寫規(guī)范楚村第1頁/共67頁意義護(hù)理文書是護(hù)士對病人的病情變化、治療情況和所采取的護(hù)理措施等護(hù)理工作的全面記錄。意義病人診斷、搶救、治療、康復(fù)的重要依據(jù)。醫(yī)療文書的重要組成部分。護(hù)患糾紛判定法律責(zé)任的重要佐證。護(hù)理質(zhì)量的重要內(nèi)容（護(hù)理質(zhì)量的核心要素之一、反映護(hù)理管理的整體水平）。教學(xué)、科研的重要資料。第2頁/共67頁護(hù)理文書書寫要求取得護(hù)士資格方可書寫。實習(xí)或無證的書寫的護(hù)理病歷需要帶教老師簽名。第3頁/共67頁2013版護(hù)理文書要求建立并歸檔的護(hù)理文書1、生命體征觀察單（體溫單）2、醫(yī)囑單3、住院患者入院評估單4、生活自理能力評估單5、壓瘡風(fēng)險評估單6、管道滑脫風(fēng)險評估單7、跌倒、墜床風(fēng)險評估單8、住院患者護(hù)理記錄單9、手術(shù)護(hù)理記錄單10、產(chǎn)科護(hù)理記錄單11、特殊護(hù)理記錄單12、住院病人健康教育評價單13、護(hù)理會診單14、各種告知同意書第4頁/共67頁2013年護(hù)理文書新增加項目生命體征觀察單評估單住院患者入院護(hù)理記錄單：通用入院評估單、產(chǎn)科入院評估單、兒科、新生兒入院評估單四種風(fēng)險評估單：生活自理能力評估單、跌倒墜床風(fēng)險評估單（成人、兒童）、壓瘡風(fēng)險評估單（成人、兒童）、管道滑脫風(fēng)險評估單。血透護(hù)理記錄單PICC穿刺記錄單急診搶救護(hù)理記錄單轉(zhuǎn)運交接單（急診、危重病人、一般病人）。健康教育評價單護(hù)理會診單患者入院告知、陪護(hù)告知、約束告知、參保住院醫(yī)療自費項目告知書。第5頁/共67頁2013年新增加項目評估單

住院患者入院護(hù)理評估單：通用患者入院護(hù)理評估單、產(chǎn)科患者入院護(hù)理評估單、兒科患者入院護(hù)理評估單、新生兒患者入院護(hù)理評估單。四評單：生活自理能力（ADL）評估單、跌倒/墜床風(fēng)險評估單、管道滑脫危險因素評估單、壓瘡風(fēng)險評估單（包括成人壓瘡風(fēng)險評估單、兒童壓瘡風(fēng)險評估單、新生兒皮膚風(fēng)險評估單）第6頁/共67頁2013年新增加項目?？茊?/p>

血透護(hù)理記錄單。

PICC穿刺記錄單。急診搶救護(hù)理記錄單。

健康教育評價單轉(zhuǎn)運交接單（急診、危重病人、一般病人）。護(hù)理會診單?；颊呷朐焊嬷?、陪護(hù)告知、約束告知、參保人員住院醫(yī)療自付項目告知書。

第7頁/共67頁以病人為中心整體護(hù)理成人兒童通用入院護(hù)理評估記錄單

產(chǎn)科護(hù)理記錄單1.產(chǎn)程觀察護(hù)理記錄單（含產(chǎn)程圖）2.產(chǎn)科住院患者護(hù)理記錄單兒科入院護(hù)理評估單

新生兒入院護(hù)理評估單

3.新生兒護(hù)理記錄單（含新生兒二十四小時監(jiān)護(hù)記錄）

第8頁/共67頁護(hù)理文書書寫要求根據(jù)等級醫(yī)院評審對護(hù)理文書實時性及專業(yè)性的要求在2010版《安徽省護(hù)理文書書寫要求》基礎(chǔ)上修訂完善為貫徹落實衛(wèi)生廳2013年新修訂的《安徽省護(hù)理文書書寫規(guī)范》第9頁/共67頁第一節(jié)基本要求

1、護(hù)理文件書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整。2、護(hù)理文件書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水，記錄者須簽全名。實習(xí)、進(jìn)修與未取得執(zhí)業(yè)許可證的護(hù)士書寫的護(hù)理文件，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機(jī)構(gòu)指定的合法執(zhí)業(yè)護(hù)士即時審閱，其修改意見用紅色墨水筆書寫。簽于書寫者的左側(cè)。

3、護(hù)理文件書寫應(yīng)當(dāng)文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，標(biāo)點符號應(yīng)用正確。第10頁/共67頁4、書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用雙橫線畫在錯字上（記錄者本人用藍(lán)黑水筆畫雙橫線，修改者用紅色墨水筆畫雙橫線），然后更正，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改日期、時間、修改人簽名，不得采取刮、粘、涂、貼等方法掩蓋或抹去原來的字跡。一般情況下每張記錄劃改不超過兩處。每處不超過三個字。

第一節(jié)基本要求

第11頁/共67頁第一節(jié)基本要求

5、因搶救危重癥病人未能及時書寫記錄時，當(dāng)班護(hù)士應(yīng)在搶救后6小時內(nèi)及時據(jù)實補(bǔ)記，并注明搶救完成時間和補(bǔ)記時間。6、病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時間，日期用公歷年，采用24小時制記錄。具體到分鐘。

第12頁/共67頁第二節(jié)生命體征觀察單（體溫單）生命體征觀察單（體溫單）用于記錄住院病人體溫、脈搏、呼吸、血壓及各種相關(guān)數(shù)據(jù)，為醫(yī)療護(hù)理提供病人最基本信息。各醫(yī)院可根據(jù)情況選擇其中之一。第13頁/共67頁書寫內(nèi)容及要求（生命體征記錄單）用藍(lán)黑筆填寫楣欄中的姓名、入院日期、科別、床號、住院號、住院日期和住院天數(shù)。住院日期首頁第一天及跨年度第一天需寫年、月、日。每頁生命體征觀察單的第一天及跨月份的第一天需寫月、日，其余只填日。生命體征觀察單為表格式，內(nèi)容包括：楣欄各項及患者住院周數(shù)、入院日期、住院日數(shù)、手術(shù)后日數(shù)、體溫、心率/脈搏、呼吸、血壓、疼痛、意識水平、大便次數(shù)、SP02、CVP等。第14頁/共67頁第二節(jié)體溫單楣欄填寫住院天數(shù)：自入院當(dāng)日開始計數(shù)，直至出院。手術(shù)后天數(shù)：自手術(shù)次日開始計數(shù)，用紅色筆填寫，連續(xù)書寫14天，若在14天內(nèi)進(jìn)行第2次手術(shù)，則在第一次手術(shù)日數(shù)的后面畫一斜線，再填寫“Ⅱ”。例如，術(shù)后日數(shù)：12345／Ⅱ6／l7／28／39／4(用紅色筆)，更換體溫單時只寫第二次手術(shù)日期。產(chǎn)后天數(shù)：自分娩次日開始計數(shù)，連續(xù)書寫14天。40℃～42℃之間的記錄：應(yīng)當(dāng)用紅色筆在40℃～42℃之間縱向填寫患者入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、出院、死亡等。入院、死亡需按24小時制，精確到分鐘。轉(zhuǎn)入時間由轉(zhuǎn)入科室填寫，轉(zhuǎn)科或搬床后，須在原床號、科室后加（），并寫明新的床號、科室。死亡時間應(yīng)當(dāng)以“死亡于X時X分”的方式表述。第15頁/共67頁生命體征觀察單-病情預(yù)警

第16頁/共67頁第17頁/共67頁第二節(jié)體溫單測量頻次新人院患者每天測量體溫、脈搏、呼吸2次(7:00，15:00)，連續(xù)3天，體溫正常的患者每天測量體溫、脈搏、呼吸1次(15:00)。體溫達(dá)到37.5℃及以上者、大手術(shù)、病?；颊呙咳諟y體溫、脈搏、呼吸3次(7:00，15:00，19:00)；體溫達(dá)到38.5℃及以上者，每4小時測體溫、脈搏、呼吸1次（至少每日5次，若23:00體溫在38.5℃以下，3:00可以不測），至體溫降至38.5℃以下連續(xù)3天者每日測體溫、脈搏、呼吸3次，恢復(fù)正常3天后改為每日1次。體溫達(dá)到38.5℃及以上者須行物理或藥物降溫。第18頁/共67頁體溫、脈搏、呼吸、血壓、疼痛圖的繪制體溫曲線的繪制：用藍(lán)筆將所測體溫繪于體溫單上?？跍赜谩啊瘛北硎?，腋溫用“×”表示，肛溫用“○”表示，兩次體溫之間用藍(lán)線相連。第19頁/共67頁體溫曲線的繪制

體溫不升，低于35℃者，在35℃處用藍(lán)筆寫“不升”。發(fā)熱病人物理降溫或藥物降溫后0.5小時，所測體溫畫在物理降溫前的同一縱格內(nèi)，以紅“O”表示，并用紅虛線相連。降溫后不降或不升者可不繪降溫體溫，在護(hù)理記錄中作記錄?；颊哂捎谠\療活動而外出、拒測等原因未測體溫時，在35℃線以下相應(yīng)時間欄內(nèi)用藍(lán)黑墨水筆縱向填寫“外出”、“拒測”等字樣，前后兩次體溫曲線斷開不相連，每天最多寫2次外出(7:00，15:00)。臨時外出回病房一定要補(bǔ)測。第20頁/共67頁脈搏曲線的繪制脈搏用紅“●”表示，兩次脈搏之間用紅線相連。如脈搏與體溫重疊，則先畫體溫，再將脈搏用紅圈畫于其外。脈搏短絀的患者，其心率用紅“O”表示，兩次心率之間也用紅直線相連，在心率與脈搏曲線之間用紅斜線填滿。使用心臟起搏器的患者，心率應(yīng)以“H”外加紅圈表示，相鄰心率用紅線相連。第21頁/共67頁呼吸曲線的繪制呼吸用藍(lán)“O”表示，兩次呼吸之間用藍(lán)直線相連。使用呼吸機(jī)的患者，呼吸應(yīng)以“R”加藍(lán)圈表示，相鄰兩次呼吸用藍(lán)線相連。如呼吸與體溫重疊，則先畫體溫，再將呼吸用藍(lán)圈畫于其外。第22頁/共67頁疼痛曲線的繪制疼痛評分用“p”表示,用藍(lán)筆將疼痛評分繪于體溫單上，相鄰兩次疼痛評分之間用藍(lán)線相連。重度疼痛處理后（鎮(zhèn)痛藥口服1h后、皮下30min后、靜脈15min后）復(fù)評的疼痛分值畫在鎮(zhèn)痛處理前的同一縱格內(nèi)，并用紅虛線相連，下一次疼痛評分應(yīng)與疼痛處理前疼痛評分相連。第23頁/共67頁血壓曲線的繪制血壓曲線的繪制：收縮壓“∧”、舒張壓“∨”標(biāo)示，兩次血壓之間用藍(lán)線相連。第24頁/共67頁體溫圖以下欄目書寫

在體溫單繪制圖以下欄內(nèi)用藍(lán)黑筆記錄大便次數(shù)、尿量、血氧飽和度等，病人無相關(guān)檢測項目可以不寫。項目欄已注明計量單位名稱的，只需填數(shù)字，不必寫單位。大便次數(shù)均于下午測體溫時詢問，結(jié)果記入當(dāng)天的大便欄內(nèi)。大便失禁或人造肛門者用“﹡”表示，灌腸用“E”表示；灌腸后排便一次用“l(fā)／E”表示。第25頁/共67頁體溫圖以下欄目書寫導(dǎo)尿以“C”表示：保留導(dǎo)尿，需記尿量以ml/c，小便失禁用“※”表示。新入院患者使用體溫單的首次血壓、體重常規(guī)記錄在體溫單相應(yīng)欄內(nèi)。醫(yī)囑每天測一次血壓，則填入上午欄，每天測二次血壓，則填入上、下午欄。按醫(yī)囑要求每天測量血壓3次以上（含3次）者，可在護(hù)理記錄單上填寫。第26頁/共67頁體溫圖以下欄目書寫

住院患者每周均需測量體重，記錄于當(dāng)天相應(yīng)格內(nèi)；危重患者或不能下地活動者，應(yīng)以“臥床”表示。10.藥物過敏欄：填寫過敏反應(yīng)的藥物名稱（填寫于做過敏試驗的相應(yīng)日期欄內(nèi)；若入院評估有過敏史，將藥物名稱填在入院當(dāng)天的過敏史欄內(nèi)），并于每次更換體溫單時轉(zhuǎn)寫。第27頁/共67頁體溫圖以下欄目書寫

出量：24小時（7：00～次日07：00）統(tǒng)計總量一次，夜班于次日晨7：00把數(shù)字填入前一日欄內(nèi)。按醫(yī)囑要求，記錄各種出量。一條引流管記錄一欄，引流量用詞統(tǒng)一，如“腹腔引流”“胃管引流”“胸腔引流（左）/（右）”“T管引流”等。第28頁/共67頁改良早期預(yù)警評分（ModifiedEarlyWarningScore，簡稱MEWS）是對發(fā)現(xiàn)病情風(fēng)險的一種評估，以意識、體溫、呼吸頻率、心率、收縮壓組成，具體評分詳見下表。MEWS使用范圍和方法使用范圍：MEWS只適用于年齡>14歲的患者，重癥監(jiān)護(hù)病房患者、產(chǎn)科住院患者、終末期患者不適用該評分表。使用方法：MEWS評分表>4分，應(yīng)立即通知醫(yī)生,及早采取措施。MEWS評分>5分，建議將患者收入專科病房或ICU。第29頁/共67頁改良早期預(yù)警評分（ModifiedEarlyWarningScore，簡稱MEWS）

意識狀態(tài)分靈敏（Alert）以A表示；對言語有反應(yīng)（responsetoverbal）以V表示；對疼痛有反應(yīng)（responsetopain）以P表示；無反應(yīng)（unresponsive）以U表示，根據(jù)評估結(jié)果記錄相應(yīng)代號于相應(yīng)欄內(nèi)。第30頁/共67頁早期預(yù)警評分系統(tǒng)（MEWS評分表）項目3210123體溫（℃）

≤35.035.1－3636.1－3838.1－38.5≥38.6

呼吸（次／分）

≤8

9－1415－2021－29≥30心率（次／分）

≤4041－5051－100101－110111－130＞130收縮壓（mmHg）≤7070-8081-100101-199

≥200

意識水平

清醒對聲音有反應(yīng)對疼痛有反應(yīng)無反應(yīng)第31頁/共67頁第三節(jié)醫(yī)囑單

醫(yī)囑是醫(yī)師根據(jù)病人和病情需要在醫(yī)療活動中為診治病人而下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令。醫(yī)囑單分為長期醫(yī)囑單和臨時醫(yī)囑單。第32頁/共67頁長期醫(yī)囑單書寫內(nèi)容及要求長期醫(yī)囑是醫(yī)師根據(jù)患者病情需要下達(dá)的按時間反復(fù)執(zhí)行的書面醫(yī)囑，有效時間在24小時以上，需定期執(zhí)行的醫(yī)囑，如果未停止則一直有效。1.書寫內(nèi)容及要求1.1長期醫(yī)囑單一律用藍(lán)黑色筆書寫。1.1.1楣欄：由醫(yī)生負(fù)責(zé)填寫，護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑時檢查其是否完整與正確。1.1.2起始欄：開始日期、時間、醫(yī)生簽名等均由醫(yī)生填寫。護(hù)士處理醫(yī)囑后在護(hù)士欄簽名。1.1.3醫(yī)囑欄：由醫(yī)生負(fù)責(zé)填寫。護(hù)士在執(zhí)行時，應(yīng)當(dāng)理解、判斷醫(yī)囑內(nèi)容是否規(guī)范，如有疑問與醫(yī)生聯(lián)系。第33頁/共67頁長期醫(yī)囑單

1.1.4停止欄：停止日期、時間、醫(yī)生簽名等欄由醫(yī)生填寫。護(hù)士處理醫(yī)囑后在護(hù)士欄簽名?；颊呤中g(shù)、轉(zhuǎn)科（由轉(zhuǎn)出科室）或重整醫(yī)囑應(yīng)在原長期醫(yī)囑下面劃一條紅線，代表停止以以前所有長期醫(yī)囑。1.1.5簽名：必須工整簽全名，如同一病人有數(shù)條醫(yī)囑，且日期時間相同，只須在開始和末行寫明日期、時間和簽名，中間打雙點。如有進(jìn)修、實習(xí)學(xué)生執(zhí)行醫(yī)囑，左上角由帶教醫(yī)師簽名，右下角由執(zhí)行學(xué)生簽名，中間以斜線相隔。1.2、醫(yī)囑的執(zhí)行應(yīng)準(zhǔn)確、無誤，并在有效時間內(nèi)完成。醫(yī)囑須經(jīng)兩人核對并簽名。1.3、一般情況下，護(hù)士不得執(zhí)行口頭醫(yī)囑。醫(yī)師因搶救急?；颊咝枰逻_(dá)口頭醫(yī)囑時，護(hù)士需復(fù)誦一遍，醫(yī)師確認(rèn)無誤后執(zhí)行；搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)即刻據(jù)實補(bǔ)記。第34頁/共67頁臨時醫(yī)囑單

臨時醫(yī)囑是醫(yī)師根據(jù)患者病情需要確定的，有效時間24小時之內(nèi)，一般僅執(zhí)行一次的書面醫(yī)囑。書寫內(nèi)容及要求1．1一律用藍(lán)黑色筆填寫。1．2楣欄、簽名（同長期醫(yī)囑單）1．3開醫(yī)囑日期、時間、醫(yī)生簽名及臨時醫(yī)囑欄均由醫(yī)生填寫，護(hù)士執(zhí)行臨時醫(yī)囑應(yīng)注意醫(yī)囑內(nèi)容是否規(guī)范，如有疑問，與醫(yī)生聯(lián)系。第35頁/共67頁臨時醫(yī)囑單

1．4執(zhí)行欄：護(hù)士執(zhí)行臨時醫(yī)囑后，在日期欄內(nèi)填寫執(zhí)行時間，并在簽名欄簽名。1．5輸血需兩人交叉核對后方可執(zhí)行，核對人均應(yīng)在“執(zhí)行簽名欄”內(nèi)簽名。1．6各種藥物過敏試驗，其結(jié)果記錄在該醫(yī)囑的末端，陽性結(jié)果用紅筆記錄為“（+）”；陰性結(jié)果用藍(lán)黑色筆記錄為“（—）”。其執(zhí)行時間欄內(nèi)簽寫皮試時間，雙人簽名。1.7臨時醫(yī)囑如遇特殊原因不用，應(yīng)即刻由書寫醫(yī)囑醫(yī)生在該醫(yī)囑欄寫“取消”，并簽時間及全名。第36頁/共67頁備用醫(yī)囑內(nèi)容和要求

1．長期備用醫(yī)囑（PRN）1．1有效期在24小時以上，無停止時間醫(yī)囑一直有效。1．2需要時使用，按長期醫(yī)囑處理。2．臨時備用醫(yī)囑（SOS）2．1在12小時有效。2．2日間的備用醫(yī)囑僅于日間有效，至下午7時自動失效；夜間的備用醫(yī)囑僅于夜間有效，如夜間未用，至次晨7時自動失效。2．3臨時備用醫(yī)囑執(zhí)行后，按臨時醫(yī)囑處理。如在規(guī)定時間內(nèi)未執(zhí)行，則由護(hù)士在該項醫(yī)囑欄內(nèi)用紅筆寫“未用”兩字，并在執(zhí)行欄內(nèi)簽全名。第37頁/共67頁第四節(jié)住院患者入院護(hù)理評估記錄單病人入院評估單是患者入院后由責(zé)任護(hù)士書寫的第一次護(hù)理記錄過程記錄，應(yīng)在本班內(nèi)評估完畢，一般分通用護(hù)理評估記錄單（入院護(hù)理評估記錄單）、產(chǎn)科入院患者護(hù)理評估記錄單兒科入院護(hù)理評估記錄單新生兒科入院患者護(hù)理評估記錄單凡是辦理入院手續(xù)的患者都要建立本單。第38頁/共67頁書寫內(nèi)容及要求

1、入院一般狀態(tài)評估1．1判斷患者意識狀態(tài)可采用問診，通過交談了解患者的思維、反應(yīng)、情感、計算力及定向力等方面的情況。1．2可通過外貌、皮膚、毛發(fā)、指甲、皮下脂肪、骨骼、肌肉發(fā)育、身高、體重等情況初步判斷患者的營養(yǎng)狀態(tài)。1．3檢查皮膚彈性常取手背上或上臂內(nèi)側(cè)部位，用食指和拇指將皮膚捏起，再放松時如果皮膚很快復(fù)原，表明皮膚的彈性良好；注意檢查皮膚顔色有無發(fā)紅、蒼白、黃染、發(fā)紺、色素沉著或色素脫失等。并觀察異常部位和范圍。1．4壓瘡患者應(yīng)評估壓瘡部位、范圍和程度。1．5住院患者生活自理能力按《生活自理能力（ADL）評估單》評分。1．6跌倒墜床按Morse《跌倒/墜床風(fēng)險評估單》評分。1．7管道滑脫按《管道滑脫危險因素評估單》評分。第39頁/共67頁書寫內(nèi)容及要求2．采用表格形式，一律用藍(lán)黑色筆書寫，凡欄目有選項的均在評估出的選項上打“√”，若無合適選項，應(yīng)在其他欄內(nèi)描述清楚，有橫線的地方根據(jù)評估結(jié)果，填寫具體內(nèi)容，病人不需作評估的項目劃“/”。3．凡急診由綠色通道直接送手術(shù)的病人，入院評估單應(yīng)在手術(shù)室按手術(shù)室護(hù)理記錄單記錄。4．各項內(nèi)容由責(zé)任護(hù)士親自與病人交談、觀察、體格檢查、查閱報告（實驗室及特殊檢查項目）取得資料，不得抄襲醫(yī)師的病歷內(nèi)容，可參與醫(yī)師病歷采集和查房，共同詢問病史，與護(hù)理有關(guān)內(nèi)容應(yīng)獨立完成。第40頁/共67頁書寫內(nèi)容及要求5．急診病人無陪護(hù)或神志不清的病人可先填基本資料，待病人能與護(hù)士交談或有陪護(hù)再填心理、社會方面內(nèi)容。6．經(jīng)過評估發(fā)現(xiàn)病人的生理、心理、社會問題及其他陽性體征應(yīng)制定相應(yīng)的護(hù)理計劃，各項評分超過規(guī)定的分值，建立相應(yīng)的動態(tài)評估單，進(jìn)行動態(tài)評估并視情況制定相應(yīng)措施。根據(jù)護(hù)理計劃實行的措施和效果應(yīng)在護(hù)理單中有體現(xiàn)。第41頁/共67頁第五節(jié)生活自理能力評估單患者入院后由責(zé)任護(hù)士根據(jù)入院護(hù)理評估表反面《生活自理能力（ADL）評估單》評估患者運動、自理、交流等一系列基本活動的分值。Barthel指數(shù)＜60分，需要協(xié)助完成日常生活并建立生活自理能力評估單每日評估，有變化時記錄。40-60分為需要幫助；20-40分為生活需要很大幫助；＜20分為極嚴(yán)重功能缺陷，生活完全需要依賴。第42頁/共67頁第六節(jié)壓瘡風(fēng)險評估單患者入院后由責(zé)任護(hù)士根據(jù)《壓瘡風(fēng)險評估單》評估患者帶入的壓瘡或院內(nèi)易發(fā)生壓瘡的分值。藍(lán)黑色筆填寫患者基本信息、診斷、上報時間、壓瘡類別、部位、分期、范圍、填報人、填報日期等。勾選壓瘡或?qū)l(fā)生壓瘡的部位及護(hù)理措施。范圍欄填寫具體部位和范圍大小，具體到cm。兒童Braden-Q壓瘡風(fēng)險評分≤17分、成人患者Braden壓瘡風(fēng)險評分13-17分,每周評估1次；評分≤12分的每周評估2次，建立動態(tài)評估。病情變化隨時評估。將評估日期、時間、評分、局部情況、范圍、簽名欄正確填寫，特殊情況在備注標(biāo)注。3.新生兒根據(jù)《新生兒皮膚風(fēng)險評估量表》進(jìn)行評分，總分≥13分采取措施，建立動態(tài)評估，每周評估1次。第43頁/共67頁第七節(jié)管道滑脫危險因素評估單1.患者入院后由責(zé)任護(hù)士根據(jù)《管道滑脫危險因素評估表》評估患者的分值。楣欄包括病區(qū)、床號、姓名、性別、年齡、住院號、診斷等。2.管道評分總分≥13分，為管道滑脫高危人群實行動態(tài)評估?？剖颐恐苡涗?，評估時間日期，精確到分鐘。意識和其他欄進(jìn)行描述，無法描述的在備注欄進(jìn)行填寫。3.發(fā)生管道滑脫的患者按不良事件上報。第44頁/共67頁第八節(jié)跌倒/墜床風(fēng)險評估單一、書寫內(nèi)容及要求1.患者入院后由責(zé)任護(hù)士根據(jù)Morse《跌倒/墜床風(fēng)險評估單》評估患者的分值。評估環(huán)節(jié)：入院時、轉(zhuǎn)入時、病情發(fā)生變化時。2.Morse評分≥45分每周評估一次。3.兒童根據(jù)《兒童跌倒/墜床風(fēng)險評估單》評估,總分≥7分為高危人群，同成人動態(tài)評估。第45頁/共67頁第九節(jié)住院患者護(hù)理記錄單住院患者護(hù)理記錄單是護(hù)士遵醫(yī)囑和病情對住院患者住院期間病情變化、護(hù)理觀察、各種護(hù)理措施等的客觀動態(tài)記錄。一、內(nèi)科、外科住院患者護(hù)理記錄單書寫內(nèi)容及要求1.1日夜間記錄一律用藍(lán)黑色筆填寫。按楣欄內(nèi)容：科別、姓名、床號、住院號填寫。日期每天只填一次，由首班填。如記錄時間跨日，則在相應(yīng)欄填寫新日期。1.2項目內(nèi)容包括日期、生命體征、基礎(chǔ)護(hù)理、病情觀察、護(hù)理措施及效果、護(hù)士簽名等。第46頁/共67頁住院患者護(hù)理記錄單1.3手術(shù)前護(hù)理記錄內(nèi)容：手術(shù)前記錄病人心理狀態(tài)、術(shù)前準(zhǔn)備情況（備皮、備血、藥物過敏試驗、清潔灌腸、留置胃管、導(dǎo)尿等）、術(shù)前健康教育（訓(xùn)練病人床上排尿、深呼吸、有效排痰等）、向病人交待的注意事項、術(shù)前用藥、特殊病情變化（發(fā)熱、感冐、月經(jīng)來潮等）。1.4手術(shù)后記錄麻醉方式、手術(shù)名稱、病人返回病室時間、麻醉清醒狀態(tài)、生命體征、疼痛評分、傷口情況、術(shù)后體位、引流情況、術(shù)后醫(yī)囑執(zhí)行情況等，動態(tài)觀察、記錄術(shù)后排尿時間、禁食進(jìn)食時間、引流管拔除時間等。第47頁/共67頁

危重患者護(hù)理記錄危重患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑對患者護(hù)理過程的客觀記錄。護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)?？频淖o(hù)理特點書寫（參照CCU、NICU危重患者護(hù)理記錄單）。書寫內(nèi)容及要求1.1內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號（或病案號）、床位號、頁碼、記錄日期和時間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名等。1.2病危患者應(yīng)每日統(tǒng)計出入量。白班小記出入量（畫一藍(lán)橫線，小結(jié)日間出入量），夜班于次日晨7：00總結(jié)24小時出入量（雙藍(lán)橫線中出入量），并同時轉(zhuǎn)記到體溫單。不足24小時則總結(jié)、填寫實際小時數(shù)出入量。第48頁/共67頁危重患者護(hù)理記錄1.3入量包括每日飲水、食物中的含水量、TEN（胃腸內(nèi)營養(yǎng)）、輸入液量、輸血等?？诜胍毫繎?yīng)使用可計量的容器測量。固體食物須記錄其數(shù)量，再折算含水量予以記錄（記錄克數(shù)）。1.4出量包括大、小便量，嘔吐量、咯血量、痰量、胃腸減壓、腹腔抽出液及各種引流量等。1.5危重病人病情穩(wěn)定醫(yī)囑停病危，可改用一般護(hù)理記錄單，頁碼接上續(xù)編，并在護(hù)理結(jié)束時注明“下接XX護(hù)理記錄單”字樣。1.6病?；颊呙堪嘀辽儆涗?次，特級護(hù)理患者每小時至少記錄一次。病重患者至少每天記錄1次。第49頁/共67頁第十節(jié)手術(shù)護(hù)理記錄單1.手術(shù)護(hù)理記錄是手術(shù)期間對患者的護(hù)理記錄，由病房護(hù)士、手術(shù)室巡回護(hù)士、麻醉復(fù)蘇室護(hù)士共同書寫。2.術(shù)前交接內(nèi)容包括：患者基本資料、診斷、手術(shù)部位、手術(shù)名稱及麻醉方式、病歷、藥品、影像學(xué)資料、手術(shù)部位/術(shù)前準(zhǔn)備核查、術(shù)前宣教和傳染病及感染情況等。3.入手術(shù)室后，由巡回護(hù)士填寫患者入室時間、患者過敏史、有無植入物、意識狀態(tài)、心理狀態(tài)等，檢查患者帶科管道或物品及手術(shù)用物評估。第50頁/共67頁手術(shù)護(hù)理記錄單4．巡回護(hù)士、手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師在麻醉實施前、手術(shù)開始前和病人離室前共同核對并記錄手術(shù)安全核查表。5.術(shù)中護(hù)理記錄包括預(yù)防患者低體溫措施、體位、電刀和止血帶使用情況，完成術(shù)中觀察巡視項目（手術(shù)時間小于1小時不填）。6.術(shù)畢巡回護(hù)士應(yīng)如實記錄手術(shù)患者基本生命體征、有無氣管插管、留置引流管和帶回的液體名稱和量，以及出室時間等。入復(fù)蘇室及回病房患者記錄病人意識、皮膚、管道等相關(guān)內(nèi)容。第51頁/共67頁第十一節(jié)產(chǎn)科護(hù)理記錄單一、產(chǎn)程觀察記錄單產(chǎn)程觀察記錄單是助產(chǎn)士對臨產(chǎn)后進(jìn)入產(chǎn)房待產(chǎn)的產(chǎn)婦在整個產(chǎn)程中客觀與動態(tài)的記錄。書寫內(nèi)容及要求。1.包括產(chǎn)婦的生命體征、胎心音的變化、子宮收縮情況、宮口大小、胎膜情況、檢查方式、胎先露下降情況、羊水情況、體位改變的記錄以及病情觀察、異常情況的處理等。2.宮口開大3cm前，30分鐘至1小時記錄一次。肛門、陰道檢查后隨時記錄。宮口開大3cm，15分鐘至30分鐘記錄一次。宮口開全后5分鐘記錄一次。第52頁/共67頁第十一節(jié)產(chǎn)科護(hù)理記錄單二、產(chǎn)科護(hù)理記錄單書寫內(nèi)容及要求1.護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑與護(hù)理常規(guī)對保胎、妊娠高血壓癥、其他合并癥有特殊醫(yī)囑產(chǎn)婦的護(hù)理和處置的記錄，包括生命體征、出入量、子宮收縮、切口情況、陰道出血等情況的如實記錄。特殊用藥如安寶、利喜定、硫酸鎂、白蛋白等需記錄。2.剖宮產(chǎn)術(shù)后按醫(yī)囑記錄生命體征、宮縮、宮底高度、陰道流血情況。第53頁/共67頁第十一節(jié)產(chǎn)科護(hù)理記錄單三、新生兒護(hù)理記錄單書寫內(nèi)容及要求1.新生兒護(hù)理記錄單包括新生兒24小時監(jiān)護(hù)記錄單新生兒護(hù)理記錄單。2.出生24小時內(nèi)一般2小時記錄一次，大小便均已解者轉(zhuǎn)“新生兒護(hù)理記錄”。3.新生兒護(hù)理記錄一般4小時記錄一次，主要記錄大小便、嘔吐、黃疸、臍滲血等情況，異常情況隨時記錄。第54頁/共67頁第十二節(jié)特殊護(hù)理記錄單一、血液透析護(hù)理記錄單血液透析護(hù)理記錄單是指對腎臟功能衰竭等病人在進(jìn)行血液透析治療時的原始記錄。1.血液透析記錄單應(yīng)用于所有血液透析患者。2.楣欄內(nèi)容按照患者真實情況填寫。科室、病人姓名、性別、年齡、日期、住院號、診斷、透析次數(shù)、床號由護(hù)士在透析前填好。3.病人體重欄由護(hù)士根據(jù)病人實際體重填寫，體重精確到0.1kg。第55頁/共67頁一、血液透析護(hù)理記錄單

4.病人情況中水腫、心力衰竭和出血傾向進(jìn)行勾選，特殊情況在其他欄進(jìn)行描述。透析方式、透析時間、抗凝方法遵醫(yī)囑填寫。5.病人上機(jī)后常規(guī)每小時測量1次血壓、脈搏，記錄機(jī)溫、靜脈壓、跨膜壓、超濾量、肝素用量、鈉濃度等。6.透析中病情變化、突發(fā)狀況和臨時用藥等護(hù)士可直接記錄在備注欄內(nèi)并簽名。7.內(nèi)瘺穿刺項和下機(jī)拔針項進(jìn)行勾選并簽名，若有機(jī)器故障標(biāo)明機(jī)型、機(jī)號，詳細(xì)描述原因。 第56頁/共67頁二、PICC穿刺記錄PICC穿刺記錄護(hù)理單用于進(jìn)行PICC導(dǎo)管置入術(shù)的患者狀況、導(dǎo)管信息及手術(shù)過程如實記錄。1.書寫內(nèi)容及要求1.1PICC穿刺記錄的內(nèi)容包括：患者的一般情況資料、導(dǎo)管置入日期、手術(shù)者及助手姓名、采用導(dǎo)管類型及規(guī)格、置管部位及血管的選擇、導(dǎo)管置入長度、外露刻度和臂圍的記錄、導(dǎo)管穿刺方式的選擇、預(yù)沖管液的選擇及有無麻醉應(yīng)用、穿刺次數(shù)、術(shù)中患者主訴以及包扎方式、交代穿刺后注意事項、術(shù)后X線片拍攝時間及導(dǎo)管尖端位置等其他需記錄特殊情況。1.2如果B超輔助穿刺，應(yīng)該記錄靜脈直徑、皮下深度。1.3PICC穿刺記錄單反面粘貼導(dǎo)管及改良型塞丁格穿刺套件的條形碼，存檔備案，方便追蹤調(diào)查。第57頁/共67頁第十二節(jié)特殊護(hù)理記錄單三、急診、危重病人搶救護(hù)理記錄單

1.由急診科護(hù)士負(fù)責(zé)填寫急診搶救記錄。2.根據(jù)醫(yī)囑或每15~30min測量生命體征、心電、SP02并觀察神志、瞳孔等情況，及時、準(zhǔn)確、客觀記錄。3.神志記錄為清醒、意識模糊、嗜睡、昏睡、淺昏迷、深昏迷等。4.觀察瞳孔大小、對光反射、眼部情況等，記錄以患者在解剖學(xué)位置的方向為準(zhǔn)，大小用數(shù)字記錄,單位為“mm”，對光反射存在用“＋”，對光反射消失用“－”，對光反射遲鈍用“±”表示。第58頁/共67頁三、急診、危重病人搶救護(hù)理記錄單

5.用藥欄內(nèi)記錄藥名、給藥途徑、劑量、滴速等。6.病情及搶救措施欄內(nèi)記錄：簡要病史、陽性體征、輔助檢查結(jié)果、搶救護(hù)理措施、病情觀察及會診等情況。7.轉(zhuǎn)科欄內(nèi)記錄：科別、住院號。8.離開搶救室前再次監(jiān)測：生命體征、SP02并觀察神志、瞳孔等情況，如實記錄。第59頁/共67頁第十二節(jié)特殊護(hù)理記錄單三、（急診、危重、一般）病人轉(zhuǎn)運交接單1.由搶救室護(hù)士和／或科室轉(zhuǎn)運護(hù)士填寫轉(zhuǎn)運交接單。2.電話通知接收科室并如實記錄：告之診斷、性別、年齡、神志、特殊管道及用藥、需要準(zhǔn)備的急救物品。3.一般資料欄內(nèi)：姓名、性別、年齡、到診時間、出科時間、