零售藥店申請表和材料目錄.模板參考

《藥品經(jīng)營許可證》新發(fā)申請表（籌建）受理編號：申請人（公章）：申請事項： 新發(fā)《藥品經(jīng)營許可證》 （籌建）申請日期：受理部門： 淮安市食品藥品監(jiān)督管理局-1-《藥品經(jīng)營許可證》申請表（籌建）申請人聯(lián)系組織機構(gòu)電話代碼證擬籌建藥店名稱擬籌建藥店地址擬籌建藥店倉庫地址法定代表人學(xué)歷身份證號（職稱）企業(yè)負責人學(xué)歷身份證號（職稱）職稱姓名身份證號質(zhì)量執(zhí)業(yè)（職負責人稱）證書從事藥品質(zhì)量名稱及管理工作年限編號職稱姓名其他藥學(xué)身份證號技術(shù)人員執(zhí)業(yè)（職稱）證書從事藥品經(jīng)營名稱及工作年限編號擬經(jīng)營范圍：（在擬經(jīng)營項目前的空格內(nèi)打勾。）□中成藥□中藥飲片□化學(xué)藥制劑□抗生素□生化藥品□生物制品（除血液制品）總質(zhì)量其中：藥學(xué)技術(shù)人員人數(shù)從人管理副主業(yè)執(zhí)業(yè)主任主管數(shù)人員數(shù)人任藥師藥士其他藥師藥師藥師員藥師情況所營營業(yè)面積倉庫面積倉儲設(shè)施、設(shè)備：情業(yè)（M2）（M2）況場-2-營業(yè)場所方位示意圖：（按照上北下南的方向畫圖，至少分別畫出兩條縱向和橫向道路，并標明藥店附近的參照物及與參照物的距離。）營業(yè)場所平面尺寸圖：（按照上北下南的方向畫圖。）審查意簽名：年月日見審核意見簽名：年月日審批簽名：蓋章意見年月日-3-《藥品經(jīng)營許可證》新發(fā)(籌建)申請材料目錄序號 內(nèi) 容1 《藥品經(jīng)營許可證》新發(fā)申請表（籌建）工商行政部門出具的擬辦企業(yè) “名稱預(yù)先核準通知書”或營業(yè)執(zhí)2照復(fù)印件組織機構(gòu)代碼證復(fù)印件（申請人為單位的提供）法定代表人或企業(yè)負責人材料（身份證明復(fù)印件、個人簡歷）質(zhì)量負責人及其他藥學(xué)技術(shù)人員材料（身份證明復(fù)印件、個人簡歷、職稱證明復(fù)印件、未在其它單位任職證明以及從事藥品經(jīng)營質(zhì)量管理一年以上工作經(jīng)歷證明原件）藥學(xué)技術(shù)人員聘用意向協(xié)議或勞動合同復(fù)印件擬設(shè)營業(yè)場所租賃意向協(xié)議或租賃合同復(fù)印件擬設(shè)營業(yè)場所房屋產(chǎn)權(quán)證明復(fù)印件行政許可申請材料真實性保證聲明10 其他需要提供的材料-4-填 報 要 求序號 填報要點說明表中應(yīng)由企業(yè)填寫的部分，由申請人逐項填寫。沒有該項目的填寫“無此項”，不得留空?！皵M籌建藥店地址”、“擬籌建藥店倉庫地址”以房屋產(chǎn)權(quán)證所載地址為準，沒有產(chǎn)權(quán)證的，應(yīng)通過路名、門牌號、樓層、方位、某某出租屋等方式表達，確保具體、真實。身份證正反面均需復(fù)印，且顯示于同一頁面，由本人簽名或蓋4.5章。個人簡歷從開始工作或從學(xué)校走上社會填起，時間上不得有中4.5斷。個人簡歷必須真實可查，不得弄虛作假。提交勞動合同復(fù)印件的，勞動合同應(yīng)使用勞動部門提供的制式6合同書樣式。房屋產(chǎn)權(quán)證明材料指房屋產(chǎn)權(quán)證。沒有房屋產(chǎn)權(quán)證的，需提供下列證明材料之一：建筑施工許可證、購房合同、鄉(xiāng)鎮(zhèn)以上政府或街道辦出具的房屋產(chǎn)權(quán)及用途證明。提交材料統(tǒng)一使用A4紙，標明目錄及頁碼并裝訂成冊。由申請人用黑色鋼筆或簽字筆填寫或打印，所填內(nèi)容應(yīng)真實、準確、完整，字跡清楚，不能涂改。復(fù)印件應(yīng)清晰可辨，并出示原件供核對。申請人委托代理人辦理的，需提供授權(quán)委托書。授權(quán)委托書需其他加蓋單位印章，由法定代表人或企業(yè)負責人簽字或蓋章。申報人提供的所有為復(fù)印件的材料，有企業(yè)印章的，在每一頁加蓋企業(yè)印章；沒有印章的，由申請人在每一頁上簽名。-5-《藥品經(jīng)營許可證》新發(fā)申請表（驗收）受理編號：申請人（公章）：申請事項： 新發(fā)《藥品經(jīng)營許可證》（驗收）申請日期：受理部門： 淮安市食品藥品監(jiān)督管理局-6-□中藥飲片□化學(xué)藥制劑□生物制品（除血液制品）企業(yè)基本情況企業(yè)名稱 經(jīng)營方式 零售注冊地址 營業(yè)面積倉庫地址經(jīng)營范圍法定代表人企業(yè)負責人質(zhì)量負責人其他藥學(xué)技術(shù)申請人

（在擬經(jīng)營項目前的空格內(nèi)打勾。）□中成藥□生化藥品學(xué)歷（職稱）學(xué)歷（職稱）職 稱職 稱電 話

□抗生素身份證號身份證號身份證號身份證號組織機構(gòu)代碼人職工質(zhì)量管理藥學(xué)技術(shù)人員數(shù)員總數(shù)人員總數(shù)執(zhí)業(yè)主任副主任主管藥師藥士其他情況設(shè)倉儲設(shè)施設(shè)備驗收養(yǎng)護儀器設(shè)備經(jīng)營用計算機施配備總量（臺）設(shè)藥械遠程監(jiān)管備網(wǎng)絡(luò)接入情況-7-現(xiàn)場驗收記錄檢成員所在單位姓名（簽名）檢查項目查組長：組組員：成員組員：根據(jù)《江蘇省開辦藥品零售企業(yè)驗收實施標準》和《淮安市開辦藥品零售企業(yè)驗收實施標準》，經(jīng)現(xiàn)場檢查，該擬辦的藥品零售企業(yè)組織和人員；經(jīng)營設(shè)施設(shè)備；檢周圍環(huán)境；各項管理制度。查（是否符合）《江蘇省開辦藥品零售企業(yè)驗收實施情標準》和《淮安市開辦藥品零售企業(yè)驗收實施標準》的要求。況及結(jié)論檢查組長簽名：年 月 日-8-審批意見審查意簽名：年月日審見批審部核門意簽名：年月日意見見審批（公章）意簽名：年月日見許企業(yè)名稱可注冊地址的法定代表人質(zhì)量負責人內(nèi)（負責人）容經(jīng)營方式、事經(jīng)營范圍□中成藥□中藥飲片□化學(xué)藥制劑□抗生素□生化藥品□生物制品（除血液制品）項 倉庫地址-9-許可證許可證編號流水號許可證有效期 自： 年 月 日至： 年 月 日《藥品經(jīng)營許可證》新發(fā)(驗收)申請材料目錄序容內(nèi)號《藥品經(jīng)營許可證》新發(fā)申請表（驗收）申請驗收企業(yè)自查表3工商行政部門出具的擬辦企業(yè)“名稱預(yù)先核準通知書”或營業(yè)執(zhí)照復(fù)印件4組織機構(gòu)代碼證復(fù)印件（申請人為單位的提供）法定代表人或企業(yè)負責人材料（身份證明復(fù)印件、個人簡歷、學(xué)歷5證書復(fù)印件、無禁止行業(yè)準入情況申明）質(zhì)量負責人及其他藥學(xué)技術(shù)人員材料 （身份證明復(fù)印件、個人簡歷、學(xué)歷證書復(fù)印件、職稱證明復(fù)印件、未在其它單位任職證明以及從6事藥品經(jīng)營質(zhì)量管理一年以上工作經(jīng)歷證明原件、無禁止行業(yè)準入情況申明）企業(yè)與藥學(xué)技術(shù)人員簽訂的勞動合同復(fù)印件藥學(xué)技術(shù)人員在職在崗承諾書法定代表人或企業(yè)負責人、藥學(xué)技術(shù)人員的藥品管理法律、法規(guī)答9題企業(yè)所有從業(yè)人員的健康證明復(fù)印件企業(yè)所有從業(yè)人員的上崗證明復(fù)印件擬設(shè)經(jīng)營場所租賃合同復(fù)印件擬設(shè)經(jīng)營場所房屋產(chǎn)權(quán)證明復(fù)印件-10-擬設(shè)經(jīng)營場所的地理方位圖、平面布置圖設(shè)施設(shè)備一覽表藥械遠程監(jiān)控軟件安裝證明復(fù)印件藥品質(zhì)量管理制度目錄行政許可申請材料真實性保證聲明其他需要提供的材料報要求序號 填報要點說明表中應(yīng)由企業(yè)填寫的部分，由申請人逐項填寫。沒有該項目的填寫“無此項”，不得留空。“注冊地址”、“倉庫地址”以房屋產(chǎn)權(quán)證所1載地址為準，沒有產(chǎn)權(quán)證的，應(yīng)通過路名、門牌號、樓層、方位、某某出租屋等方式表達，確保具體、真實。自查表由申請人對照企業(yè)實際情況如實填寫。質(zhì)量負責人及其他藥學(xué)技術(shù)人員屬于以下情況的，還應(yīng)按以下要求提供相關(guān)材料：①藥學(xué)技術(shù)人員非本市戶籍的，還需提供：轄區(qū)內(nèi)公安機關(guān)出具的暫住證明、戶籍所在地的市級藥監(jiān)部門出具的未在當?shù)厝温毜淖C明。②執(zhí)業(yè)藥師、從業(yè)藥師或其他需要注冊的藥學(xué)技術(shù)人員還需提供注冊證明復(fù)印件。勞動合同應(yīng)使用勞動部門提供的制式合同書樣式。在職在崗承諾書須由藥學(xué)技術(shù)人員本人當場簽字。健康證明指轄區(qū)內(nèi)疾病控制中心的健康證或者二級以上醫(yī)療機構(gòu)10的體檢報告單，體檢報告單應(yīng)包括必要的體檢項目。經(jīng)營用房地理方位圖應(yīng)按照上北下南、 左西右東的要求繪制，至少分別畫出兩條縱向和橫向道路，并標明參照物及與參照物的距離。14經(jīng)營用房平面布置圖應(yīng)按照上北下南、左西右東的要求繪制，標明尺寸，并注明柜臺位置及藥品分類陳列情況。-11-提交材料統(tǒng)一使用A4紙，標明目錄及頁碼并裝訂成冊。由申請人用黑色鋼筆或簽字筆填寫或打印，所填內(nèi)容應(yīng)真實、準確、完整，字跡清楚，不能涂改。復(fù)印件應(yīng)清晰可辨，并出示原件供核對。其他申請人委托代理人辦理的，需提供授權(quán)委托書。授權(quán)委托書需加蓋單位印章，由法定代表人或企業(yè)負責人簽字或蓋章。申報人提供的所有為復(fù)印件的材料，有企業(yè)印章的，在每一頁加蓋企業(yè)印章；沒有印章的，由申請人在每一頁上簽名?！端幤方?jīng)營許可證》變更申請表受理編號：申請人（公章）：申請事項： 變更《藥品經(jīng)營許可證》申請日期：受理部門： 淮安市食品藥品監(jiān)督管理局-12-《藥品經(jīng)營許可證》變更申請事項許可事項名稱 原許可內(nèi)容 申請變更為以下內(nèi)容企業(yè)名稱注冊地址倉庫地址職 稱姓名法定代表人(學(xué)歷）身份證號職 稱姓 名企業(yè)負責人 （學(xué)歷）身份證號姓 名 職稱質(zhì)量負責人身份證號其他藥學(xué) 姓 名 職稱技術(shù)人員 身份證號-13-有無未結(jié)案件情況：（蓋章）年 月 日經(jīng)營范圍其 它組織機構(gòu)代碼 聯(lián)系電話法定代表人或企業(yè)負責人簽名：年 月 日-14-藥械遠程監(jiān)管使用情況：（蓋章）年 月 日現(xiàn)場檢查情況與結(jié)論：（不需現(xiàn)場檢查的，本欄不填）檢查人員簽名： 年 月 日審查意見簽名：年月日審批審部門核意意見見簽名：年月日審批意簽名：年月日（公章）見《藥品經(jīng)營許可證》變更申請材料目錄-15-序容內(nèi)號《藥品經(jīng)營許可證》變更申請表《藥品經(jīng)營許可證》正副本復(fù)印件企業(yè)營業(yè)執(zhí)照復(fù)印件組織機構(gòu)代碼證復(fù)印件工商行政部門出具的“名稱變更核準通知書”或變5變更企業(yè)名稱的更后的營業(yè)執(zhí)照復(fù)印件擬變更人員材料（身份證明復(fù)印件、個人簡歷、學(xué)歷證書復(fù)印件、無禁止行業(yè)準入情況申明、健康證明復(fù)印件、上崗證明復(fù)印件）擬變更人員與原法定代表人或企業(yè)負責人對店內(nèi)7藥品、設(shè)施設(shè)備、質(zhì)量管理資料的交接手續(xù)變更法定代表人企業(yè)為零售連鎖直營店的，擬變更人員與總部簽訂或企業(yè)負責人的的勞動合同復(fù)印件；企業(yè)為零售連鎖加盟店的，擬變更人員與總部簽訂的加盟協(xié)議復(fù)印件。擬變更人員與藥學(xué)技術(shù)人員簽訂的勞動合同復(fù)印9件擬變更人員材料（身份證明復(fù)印件、個人簡歷、學(xué)歷證書復(fù)印件、職稱證明復(fù)印件、未在其它單位任10 職證明、從事藥品經(jīng)營質(zhì)量管理一年以上工作經(jīng)歷變更質(zhì)量負責人證明、無禁止行業(yè)準入情況申明、健康證明復(fù)印件、或其他藥學(xué)技術(shù)上崗證明復(fù)印件）人員的企業(yè)與擬變更人員簽訂的勞動合同復(fù)印件擬變更人員在職在崗承諾書需增加的藥學(xué)技術(shù)人員的，藥學(xué)技術(shù)人員材料要求13同10、11、1214 變更后經(jīng)營場所平面布置圖設(shè)施設(shè)備一覽表藥品質(zhì)量管理制度目錄

變更經(jīng)營范圍的-16-17 擬設(shè)經(jīng)營場所租賃合同復(fù)印件18 擬設(shè)經(jīng)營場所房屋產(chǎn)權(quán)證明復(fù)印件 變更注冊地址的擬設(shè)經(jīng)營場所的地理方位圖、平面布置圖行政許可申請材料真實性保證聲明其他需要提供的材料填 報 要 求-17-序號 填報要點說明表中應(yīng)由企業(yè)填寫的部分，由申請人逐項填寫。沒有該項目的填寫“無此項”，不得留空。新的“注冊地址”、“倉庫地址”以房屋產(chǎn)權(quán)證所載地址為準，沒有產(chǎn)權(quán)證的，應(yīng)通過路名、門牌號、樓層、1方位、某某出租屋等方式表示，確保具體、真實。企業(yè)法人的非法人分支機構(gòu)變更許可事項的，必須由其開辦法人填報變更申請。身份證正反面均需復(fù)印，且顯示于同一頁面，由本人簽名或蓋章。個人簡歷從開始工作或從學(xué)校走上社會填起，時間上不得有中斷。6.10.13個人簡歷必須真實可查，不得弄虛作假。無禁止行業(yè)準入情況申明必須由本人簽名或蓋章。藥學(xué)技術(shù)人員非本市戶籍的，還需提供：轄區(qū)內(nèi)公安機關(guān)出具的暫住證明、戶籍所在地的市級藥監(jiān)部門出具的未在當?shù)厝温毜淖C明。執(zhí)業(yè)藥師和從業(yè)藥師還需提供注冊證復(fù)印件。健康證明指轄區(qū)內(nèi)疾病控制中心的健康證或者二級以上醫(yī)療機構(gòu)6.10.13的體檢報告單，體檢報告單應(yīng)包括必要的體檢項目。勞動合同應(yīng)使用勞動部門提供的制式合同書樣式。12 在職在崗承諾書須由藥學(xué)技術(shù)人員本人當場簽字。經(jīng)營用房平面布置圖應(yīng)按照上北下南、左西又東的要求繪制，標明14.19尺寸，并注明柜臺位置及藥品分類陳列情況。房產(chǎn)證明材料指房屋產(chǎn)權(quán)證。沒有房屋產(chǎn)權(quán)證的，需提供下列證明材料之一：建筑施工許可證、購房合同、鄉(xiāng)鎮(zhèn)以上政府或街道辦出具的房屋產(chǎn)權(quán)及用途證明。經(jīng)營用房地理位置圖應(yīng)按照上北下南、左西又東的要求繪制，至少19分別畫出兩條縱向和橫向道路，并標明參照物及與參照物的距離。提交材料統(tǒng)一使用A4紙，標明目錄及頁碼并裝訂成冊。由申請人用黑色鋼筆或簽字筆填寫或打印，所填內(nèi)容應(yīng)真實、準確、完整，字跡清楚，不能涂改。復(fù)印件應(yīng)清晰可辨，并出示原件供核對。其他申請人委托代理人辦理的，需提供授權(quán)委托書。授權(quán)委托書需加蓋單位印章，由法定代表人或企業(yè)負責人簽字或蓋章。申報人提供的所有為復(fù)印件的材料，有企業(yè)印章的，在每一頁加蓋企業(yè)印章；沒有印章的，由申請人在每一頁上簽名。-18-《藥品經(jīng)營許可證》換發(fā)申請表受理編號：申請人（公章）：申請事項： 換發(fā)《藥品經(jīng)營許可證》申請日期：受理部門： 淮安市食品藥品監(jiān)督管理局-19-《藥品經(jīng)營許可證》換發(fā)申請表企業(yè)蓋章:年月日企業(yè)名稱許可證編號經(jīng)營范圍：（在申請經(jīng)營項目前的空格內(nèi)打勾。）經(jīng)營范圍□中成藥□中藥飲片□化學(xué)藥制劑□抗生素□生化藥品□生物制品（除血液制品）注冊地址發(fā)證機關(guān)許可證許可證有效期起許可證發(fā)證日期有效期止城區(qū)組織機構(gòu)代碼經(jīng)營方式（鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村）申請人姓名受委托人姓名聯(lián)系電話法定代表人職稱身份證號（學(xué)歷）企業(yè)負責人職稱身份證號（學(xué)歷）質(zhì)量負責人職稱身份證號其他藥學(xué)職稱身份證號技術(shù)人員倉庫地址職工總數(shù)連鎖公司是否連鎖門店名稱-20-審查意見審批部 審核意見門意見審批意見企業(yè)名稱注冊地址法 定許 代表人可的內(nèi)經(jīng)營范圍容?事項倉庫地址許可證編號

審批意見簽名： 年 月 日簽名： 年 月 日簽名： 年 月 日（公章）企 業(yè) 質(zhì) 量負責人 負責人□中成藥□中藥飲片□化學(xué)藥制劑□抗生素□生化藥品□生物制品（除血液制品）許可證流水號許可證有效期 自： 年 月 日至 年 月 日-21-《藥品經(jīng)營許可證》換發(fā)申請材料目錄序號 內(nèi) 容《藥品經(jīng)營許可證》換發(fā)申請表、申請報告《藥品經(jīng)營許可證》正副本復(fù)印件《藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范認證證書》復(fù)印件4 企業(yè)營業(yè)執(zhí)照復(fù)印件5 組織機構(gòu)代碼證復(fù)印件6 企業(yè)藥品經(jīng)營自查報告7 淮安市藥品零售企業(yè)經(jīng)營情況重點排查表—換證用8 經(jīng)營場所及基本設(shè)施設(shè)備照片9 企業(yè)與藥學(xué)技術(shù)人員的勞動合同復(fù)印件行政許可申請材料真實性保證聲明其他需要提供的材料-22-填 報 要 求序號 填報要點說明表中應(yīng)由企業(yè)填寫的部分，由申請人逐項填寫。沒有該項目的1填寫“無此項”，不得留空。應(yīng)包括：企業(yè)機構(gòu)與人員情況、設(shè)施設(shè)備狀況、有無未結(jié)案件、6企業(yè)執(zhí)行GSP情況、存在問題和改進措施等。7 經(jīng)營情況重點排查表由申請人對照企業(yè)實際情況如實填寫。照片清晰，應(yīng)包括企業(yè)外部照片（包括企業(yè)門面、招牌，相鄰8店面情況），內(nèi)部照片（基本設(shè)施設(shè)備和藥品陳列情況） 。勞動合同應(yīng)使用勞動部門提供的制式合同書樣式。提交材料統(tǒng)一使用A4紙，標明目錄及頁碼并裝訂成冊。由申請人用黑色鋼筆或簽字筆填寫或打印，所填內(nèi)容應(yīng)真實、準確、完整，字跡清楚，不能涂改。復(fù)印件應(yīng)清晰可辨，并出示原件供核對。其他申請人委托代理人辦理的，需提供授權(quán)委托書。授權(quán)委托書需加蓋單位印章，由法定代表人或企業(yè)負責人簽字或蓋章。申報人提供的所有為復(fù)印件的材料，有企業(yè)印章的，在每一頁加蓋企業(yè)印章；沒有印章的，由申請人在每一頁上簽名。-23-《藥品經(jīng)營許可證》補發(fā)申請表受理編號：申請人（公章）：申請事項： 補發(fā)《藥品經(jīng)營許可證》申請日期：受理部門： 淮安市食品藥品監(jiān)督管理局《藥品經(jīng)營許可證》補發(fā)申請表-24-企業(yè)名稱《藥品經(jīng)營許可證》證號組織機構(gòu)代碼法定代表人企業(yè)負責人聯(lián)系電話何時在何種刊物上刊登遺失聲明法定代表人或企業(yè)負責人簽名簽名：年月日審查審簽名：意批年月日見部審門核意意簽名：見見年月日查審意批見意簽名：見年月日《藥品經(jīng)營許可證》補發(fā)申請材料目錄-25-序號 內(nèi) 容《藥品經(jīng)營許可證》補發(fā)申請表《藥品經(jīng)營許可證》正本或副本復(fù)印件企業(yè)營業(yè)執(zhí)照復(fù)印件組織機構(gòu)代碼證復(fù)印件在市級公開發(fā)行的報紙上登載的遺失聲明復(fù)印件行政許可申請材料真實性保證聲明其他需要提供的材料填 報 要 求-26-序號 填報要點說明表中應(yīng)由企業(yè)填寫的部分，由申請人逐項填寫。沒有該項目的填1寫“無此項”，不得留空?！端幤方?jīng)營許可證》正本或副本都已遺失的，此項不提供。提交材料統(tǒng)一使用A4紙，標明目錄及頁碼并裝訂成冊。由申請人用黑色鋼筆或簽字筆填寫或打印，所填內(nèi)容應(yīng)真實、準確、完整，字跡清楚，不能涂改。復(fù)印件應(yīng)清晰可辨，并出示原件供核