內(nèi)科學(xué)教學(xué)課件：肝硬化(Liver cirrhosis)

肝硬化(Livercirrhosis)內(nèi)容肝硬化的臨床表現(xiàn)、診斷及鑒別診斷肝硬化并發(fā)癥的診斷及治療原則肝硬化的病因及病理肝硬化的發(fā)病機(jī)制及病理生理改變門脈高壓的形成機(jī)制各種損害因素

急性肝損害/急性肝炎

損害持續(xù)存在肝纖維化

肝硬化概述

Introduction肝硬化是一種以肝組織彌漫性纖維化、假小葉和再生結(jié)節(jié)形成為特征的慢性肝病，是許多肝臟疾病晚期的共同病變。臨床上有多系統(tǒng)受累，以肝功能減損、門脈高壓兩大癥侯群為主要表現(xiàn)晚期常出現(xiàn)上消化道出血，肝性腦病，繼發(fā)感染等嚴(yán)重的并發(fā)癥。Cirrhosisisapathologicaldiagnosis.Itischaracterizedbywidespreadfibrosiswithnodularregeneration.Itspresenceimpliespreviousorcontinuinghepaticcelldamage.上述定義中需要強(qiáng)調(diào)的是肝硬化的病變?yōu)閺浡?，累及整個肝臟。局部纖維化不是肝硬化纖維化和結(jié)節(jié)再生必須同時存在。只有再生結(jié)節(jié)或纖維化不是肝硬化（如肝門脈性硬化癥沒有結(jié)節(jié)再生）肝小葉、血管結(jié)構(gòu)改變，即假小葉形成。如小葉結(jié)構(gòu)大部分完好（先天性肝纖維化）也不是肝硬化病因Aetiology

病毒性肝炎（乙肝、丙肝、丁肝)酒精性血吸蟲性免疫紊亂自身免疫性肝炎原發(fā)性膽汁性肝硬化肝靜脈回流受阻/淤血性Budd-Chiari綜合癥縮窄性心包炎慢性心功能不全藥物或中毒性遺傳代謝性血色病肝豆?fàn)詈俗冃云渌褐靖尾?；梗阻性膽汁淤積原因不明一、病毒性肝炎(viralhepatitis)乙型肝炎丙型肝炎乙肝合并丁肝感染甲肝和戊肝不發(fā)展為慢性肝炎和肝硬化HBV感染→免疫異?！渭?xì)胞炎癥、壞死、再生→纖維化→假小葉我國HBV感染的嚴(yán)重性2.5-3.5億（占世界人口5%）慢性感染者，亞洲占2/3，其中中國占1/3，約1.2億7.5億人曾感染HBV(占全國人口57.6%)由于疫苗復(fù)蓋率不夠，HBV流行情況變化不大成人中ASC大部分源于兒童期中國ASC中30%-40%源于幼兒圍生期臺灣ASC中90%源于兒童期其中50%源于圍生期兒童期HBV感染的特點(diǎn)：兒童期HBV感染慢性化發(fā)生率高年齡慢性化率圍生期（新生兒期）85~95%嬰幼兒期25~40%成人期5-10%*女性1~3%男性5~10%*性別差別與年齡差別對照二、酒精中毒alcoholichepatitis長期大量飲酒（每日攝入乙醇80g達(dá)10年）酒精性肝?。壕凭愿窝住⒕凭灾靖?、酒精性肝硬化三、膽汁淤積cholestasis原發(fā)性膽汁性肝硬化繼發(fā)性膽汁性肝硬化Primarybiliarycirrhosis(PBC)原因未明，自身免疫有關(guān)肝內(nèi)細(xì)小膽管的慢性炎癥女性多見，皮膚瘙癢，黃疸IgM升高，抗線粒體抗體陽性肝穿刺四循環(huán)障礙慢性充血性心力衰竭縮窄性心包炎布-查氏綜合癥：肝靜脈和（或）下腔靜脈阻塞五、工業(yè)毒物或藥物六、代謝障礙遺傳性血色?。‵e沉著）

(Hereditaryhemochromatosis,HH)

青銅色-肝硬化-糖尿病三聯(lián)征肝豆?fàn)詈俗冃裕╓ilson?。ㄣ~沉積）(Hepatolenticulardegeneration)K-F角膜色素環(huán)（Kayser-Fleischerring）七、免疫紊亂自身免疫性肝炎八、非酒精性脂肪肝九、隱源性肝硬化十、混合性發(fā)病機(jī)理

Pathogenesis肝后性門脈高壓肝內(nèi)性門脈高壓肝前性門脈高壓

發(fā)病機(jī)理

Pathogenesis

變性壞死再生結(jié)節(jié)纖維化假小葉――典型、特異性肝臟血液動力學(xué)變化肝臟血液動力學(xué)變化

1）血管床縮小、閉塞、扭曲2）血管受再生結(jié)節(jié)擠壓3）肝V、門V、肝A小支三者失去正常關(guān)系，出現(xiàn)吻合支肝臟病理改變大體形態(tài)：肝臟變形，早期由于結(jié)節(jié)再生，脂肪浸潤而肝腫大晚期纖維收縮，肝臟變硬變小，重量減輕，表面呈大小不等的結(jié)節(jié)組織學(xué)：假小葉形成壞死，肝小葉纖維支架破壞不規(guī)則的再生結(jié)節(jié)纖維間隔將殘存的肝小葉重新分割，改建成假小葉，纖維收縮，肝臟變硬變小分型小結(jié)節(jié)性肝硬化：酒精性、淤血性大結(jié)節(jié)性肝硬化：病毒肝炎性混合型肝硬化其它器官病理1.側(cè)枝循環(huán)形成2.脾大3.門脈高壓性胃?。何刚衬ゐ鲅?、水腫、糜爛呈蛇皮狀改變4.肝肺綜合征：由于門體分流及血管活性物質(zhì)升高，肺內(nèi)毛細(xì)血管擴(kuò)張，通氣血流比值失調(diào)/引起低氧血癥5.睪丸、卵巢、腎上腺皮質(zhì)萎縮、退行性變

臨床表現(xiàn)

Clinicalpresentation

一般起病隱匿、發(fā)展緩慢、病情輕兩大癥狀：肝功能減退、門靜脈高壓分兩期：肝功代償期-------肝功失代償期一、代償期compensated癥狀輕或缺乏，非特異性乏力、納差、腹脹、惡心肝輕度腫大、質(zhì)地較硬、可有輕壓痛；脾輕、中度腫大肝功：正?；蜉p度異常多在檢查時發(fā)現(xiàn)一、代償期compensated臨床1期：無靜脈曲張、無腹水臨床2期：內(nèi)鏡檢查有食管靜脈曲張，無出血、無腹水二、失代償期DecompensatedLiverinsufficiencyPortalhypertension二、失代償期Decompensated臨床3期：伴或不伴食管靜脈曲張，無出血、有腹水臨床4期：食管靜脈出血、伴或不伴腹水臨床5期：出現(xiàn)膿毒血癥或肝腎綜合征（一）肝功能減退全身癥狀：營養(yǎng)狀態(tài)較差、消瘦乏力、精神不振；皮膚干枯、面色無光澤（肝病面容）消化道癥狀：無特異性：納差、惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉出血（hemarrhage）：凝血因子減少脾功能亢進(jìn)貧血（anemia）：營養(yǎng)不良腸道吸收障礙胃腸失血脾功能亢進(jìn)

內(nèi)分泌紊亂：雌激素增多----蜘蛛痣、肝掌、男性乳房發(fā)育醛固酮及抗利尿激素增多----尿少、腹水、浮腫糖皮質(zhì)激素減少---面部色素沉著Palmarerythema

Severecholestaticjaundiceinapatientwithprimarybiliarycirrhosis

（PBC）蜘蛛痣（spidernevi)

：沿上腔靜脈引流的區(qū)域分布，乳頭以上胸、頸、臉、上肢。由小動脈為中心，向四周呈輻射狀的毛細(xì)血管組成，形似蜘蛛。(二)

門靜脈高壓

Portalhypertension

兩大機(jī)制：阻力增加、血流量增多三大表現(xiàn)：脾大、側(cè)枝循環(huán)、腹水機(jī)制門脈壓力（Ｐpv）與門脈阻力（Ｒ）門脈血流量（Ｑ）成正比，即Ｐpv＝Ｑ×Ｒ。因此，門脈血流量或／和阻力的增加均可導(dǎo)致門脈壓力的增加。三大表現(xiàn)1、脾大spleenmegaly脾因長期淤血而腫大脾功能亢進(jìn)2.

門體側(cè)支循環(huán)建立與開放（portosystemicshunt）有食管胃底靜脈曲張就可以診斷門脈高壓？有食管胃底靜脈曲張就可以診斷肝硬化？3、腹水Ascites肝硬化最突出的表現(xiàn)表現(xiàn)：腹脹、蛙狀腹、臍疝、呼吸困難、肝性胸水

Markedascitesandanumbilicalhernia,whichhadrupturedafewdaysbeforethephotograph,inapatientwithcirrhosisandportalhypertensionsecondarytohepatitisC.腹水形成機(jī)制門脈壓力增高低蛋白血癥<30g/L淋巴液形成增加繼發(fā)性醛固酮增加抗利尿激素增加有效循環(huán)血量不足壓高淋液多，蛋白激素共生禍并發(fā)癥

Complications并發(fā)癥上消化道出血腹水相關(guān)自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎電解質(zhì)紊亂肝腎綜合癥肝癌肝性腦病其他一、上消化道出血

(Uppergastrointestinalhemorrhage)

最常見，典型表現(xiàn)為：無痛、出血量多而兇猛，常嘔鮮血或血塊原因：食道、胃底靜脈曲張破裂門脈高壓性胃病消化性潰瘍五、原發(fā)性肝癌

Hepaticcellcarcinoma,HCC肝區(qū)疼痛、不適；腹水增多難治；觸診:肝表面腫塊、壓痛、叩擊痛血性腹水，AFP升高影像學(xué)監(jiān)測非常重要二、肝性腦病

(Hepaticencephalopathy)

是肝硬化最嚴(yán)重的并發(fā)癥最常見的死亡原因多在誘因后出現(xiàn)肝病終末期三、感染(Infection)自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎(spontaneousbacterialperitonitis,SBP)典型表現(xiàn)為低熱、腹脹、腹痛、腹水迅速增長腹水持續(xù)不退，體檢輕重不等的全腹壓痛和腹膜刺激癥大多數(shù)癥狀不典型細(xì)菌培養(yǎng)陽性率低診斷靠腹水中白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC>500/Ul,PMN>250/uL）四、肝腎綜合癥

(Hepatorenalsyndrome)功能性腎衰竭注意與腎前性腎功能不全鑒別自發(fā)性少尿或無尿，肌酐、尿素氮升高、稀釋性低鈉血癥和低尿鈉腎血管收縮腎皮質(zhì)血流量、腎小球?yàn)V過率持續(xù)降低六、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂低鈉血癥長期攝入不足利尿大量放腹水低鉀低氯血癥與堿中毒其他肝肺綜合征

是指嚴(yán)重肝病、肺血管擴(kuò)張和低血氧血癥組成的三聯(lián)征由于：肝硬化時血管活性物質(zhì)增加，肺內(nèi)毛細(xì)血管擴(kuò)張，肺動靜脈分流，造成通氣／血流比例失調(diào)。表現(xiàn)：呼吸困難及低氧血癥，肺血管擴(kuò)張。治療：內(nèi)科治療無效，吸氧僅能暫改善癥狀。肝源性糖尿病

實(shí)驗(yàn)室及其它檢查

Laboratorytestsandinvestigations

一、血常規(guī)

三系全部或部分減少二、尿常規(guī)多無特殊改變?nèi)?、肝功能正?；蜉p度異常，TBIL升高提示肝損害嚴(yán)重白蛋白減少，球蛋白升高凝血象：凝血酶原時間延長纖維化檢測四、免疫學(xué)檢查1.病毒標(biāo)志物：乙型、丙型、丁型（+）2.AFP3.非特異性自身抗體：抗核抗體、抗平滑肌抗體、抗線粒體抗體五、腹水檢查血清-腹水白蛋白梯度（Serum-Ascites

AlbuminGradient,

SAAG）高SAAG（≥1.1g/dl）------漏出液低SAAG（<1.1g/dl）-----滲出液如合并SBP:白細(xì)胞計(jì)數(shù)，細(xì)菌培養(yǎng)并發(fā)結(jié)核性腹膜炎：以淋巴細(xì)胞為主，ADA（腺苷脫胺酶）可升高（>30U/L）合并肝癌：可出現(xiàn)血性腹水，可找到癌細(xì)胞六、影像學(xué)檢查1.食道鋇透:食道靜脈曲張---蟲蝕樣或蚯蚓狀充盈缺損胃底靜脈曲張---菊花樣充盈缺損2.超聲：形態(tài)、回聲增粗，門脈高壓（門V>13mm，脾V>9mmV）3.CT或MRI：早期肝大，晚期右葉萎縮，左葉及尾葉增大，肝表面不規(guī)則，脾大，腹水七、內(nèi)鏡1.靜脈曲張程度2.門脈高壓性胃病八、肝穿活檢九、腹腔鏡

診斷與鑒別診斷

Diagnosisand

differentialdiagnosis診斷依據(jù)1.病毒性肝炎或長期大量飲酒等病史2.肝功減退，門脈高壓表現(xiàn)3.肝質(zhì)地堅(jiān)硬，結(jié)節(jié)感4.肝功能試驗(yàn)異常5.影像學(xué)：肝臟形態(tài)學(xué)改變，脾大，腹水6.肝穿活檢：假小葉臨床診斷包括代償/失代償病因并發(fā)癥肝功能狀況上消化道出血酒精性肝硬化失代償期食道靜脈曲張破裂出血大量腹水肝性腦病2期脾功能亢進(jìn)

Child分級C級鑒別診斷

differentialdiagnosis1.病因的鑒別2.腹水及腹部脹大疾病鑒別結(jié)核性腹膜炎、縮窄性心包炎、慢性心功能不全腎小球腎炎、腹腔內(nèi)腫物、巨大卵巢囊腫3.門脈高壓的鑒別4.并發(fā)癥的鑒別上消化道出血肝性腦?。脱?、尿毒癥、糖尿病酮癥酸中毒肝腎綜合征－慢性腎小球腎炎、急性腎小管壞死治療

Treatment原則無特效治療，采用綜合治療措施關(guān)鍵在于早期診斷，針對病因加強(qiáng)一般治療，使病情緩解，延長代償期對失代償期主要是對癥治療，搶救并發(fā)癥治標(biāo)不治本！一、一般治療

1.休息2.飲食避免進(jìn)食粗糙、堅(jiān)硬食物高熱量、高蛋白、富含維生素、易消化、禁用損害肝臟藥物、忌酒肝功嚴(yán)重?fù)p壞或有肝腦病先兆：應(yīng)限制或禁蛋白飲食腹水：應(yīng)少鹽或無鹽3.支持治療靜脈補(bǔ)充高滲葡萄糖液、Vc、Insulin、Kcl維持水、電解質(zhì)平衡支鏈氨基酸、白蛋白或新鮮血漿二、藥物治療目前尚無特效藥物針對病因：抗病毒治療，UDCA維生素和消化酶保肝藥（中藥、西藥）腹水的治療限鹽限水利尿劑補(bǔ)充白蛋白治療性放腹水+膠體補(bǔ)充腹水濃縮回輸TIPS肝移植TransjugularIntrahepaticPortosystemicShunt(TIPS)有效率50%～80%支架阻塞肝性腦病上消化道出血禁食，密切監(jiān)測擴(kuò)容有效止血三類藥物三腔兩囊管三種內(nèi)鏡止血方法三類外科手術(shù)TIPS一級、二級預(yù)防藥物：心得安內(nèi)鏡：EVL三腔兩囊管SBP早期、足量、聯(lián)合應(yīng)用抗生素高危因素：腹水蛋白<10g/L、已發(fā)生過SBP、食管靜脈曲張破裂出血肝腎綜合征早期預(yù)防和消除誘發(fā)肝腎衰竭的因素避免使用損害腎功能的藥物輸注白蛋白1g/（kg.24h）、以后20～40g/24h,持續(xù)5～10天血管活性藥物：特立加壓素TIPS肝移植預(yù)后病因肝臟儲備功能并發(fā)癥Child-pugh分級

PointsAscribed