結(jié)直腸癌診治指南(2015)001

實驗室檢查：血常規(guī)、糞便隱血試驗、CEA、CA19-9明確診斷確定分期治療方案見不同分期流程圖疑似病例無法病理確診或各種急診情況下可剖腹探查內(nèi)窺鏡檢查：直腸鏡、乙狀結(jié)腸鏡、纖維/電子結(jié)腸鏡+活檢病理影像學檢查：X線造影、超聲、CT/MRI、PET-CT*體格檢查（強調(diào)直腸指檢）病史、體征一、結(jié)直腸癌的診療流程*PET-CT不常規(guī)推薦第一頁，共74頁。CRC的臨床表現(xiàn)早期結(jié)直腸癌可無明顯癥狀，病情發(fā)展到一定程度可出現(xiàn)下列癥狀：1．排糞習慣改變2．糞便性狀改變(變細、血便、黏液便等)3．腹痛或腹部不適4．腹部腫塊5．腸梗阻相關(guān)癥狀6．貧血及全身癥狀：如消瘦、乏力、低熱等第二頁，共74頁。疾病史和家族史結(jié)直腸癌發(fā)病可能與以下疾病相關(guān)：潰瘍性結(jié)腸炎、結(jié)直腸息肉病、結(jié)直腸腺瘤、Crohn病、血吸蟲等相關(guān)家族病史：遺傳性非息肉病性結(jié)直腸癌、家族性腺瘤性息肉?。诎呦⑷饩C合征、幼年性息肉病遺傳性結(jié)直腸癌發(fā)病率約占總體結(jié)直腸癌發(fā)病率的6％左右第三頁，共74頁。體格檢查一般狀況評價、全身淺表淋巴結(jié)情況。腹部視診和觸診：

檢查有無腸型、腸蠕動波、腹部腫塊。直腸指檢：凡疑似結(jié)直腸癌者必須常規(guī)作肛門直腸指檢。了解直腸腫瘤大小、質(zhì)地、占腸壁周徑的范圍、基底部活動度、距肛緣的距離、腫瘤向腸外浸潤狀況、與周圍臟器的關(guān)系、有無盆底種植等。指檢時必須仔細觸摸，避免漏診；觸摸輕柔，切忌擠壓，觀察是否指套血染。第四頁，共74頁。實驗室檢查血常規(guī)：了解有無貧血。尿常規(guī)：觀察有無血尿，結(jié)合泌尿系影像學檢查了解腫瘤是否侵犯泌尿系統(tǒng)。糞便常規(guī)：注意有無紅細胞、膿細胞。糞便隱血試驗：針對消化道少量出血的診斷有重要價值。血液生化及肝功能。結(jié)直腸癌患者在診斷、治療前、評價療效、隨訪時必須檢測CEA、CA19-9；有肝轉(zhuǎn)移患者建議檢測AFP；疑有卵巢轉(zhuǎn)移患者建議檢測CA125第五頁，共74頁。內(nèi)鏡檢查直腸鏡和乙狀結(jié)腸鏡適用于病變位置較低的結(jié)直腸病變。所有疑似結(jié)直腸癌患者均推薦結(jié)腸鏡檢查，但以下情況除外：一般狀況不佳．難以耐受急性腹膜炎、腸穿孔、腹腔內(nèi)廣泛粘連肛周或嚴重腸道感染婦女妊娠期和月經(jīng)期內(nèi)鏡檢查報告必須包括：進鏡深度、腫物大小、距肛緣位置、形態(tài)、局部浸潤的范圍。對可疑病變必須行病理學活組織檢查。由于結(jié)腸腸管在檢查時可能出現(xiàn)皺縮，因此內(nèi)鏡所見腫物遠側(cè)距離肛緣距離可能存在誤差，建議結(jié)合CT、MRI或鋇劑灌腸明確病灶部位。第六頁，共74頁。影像學檢查結(jié)腸鋇劑灌腸檢查B型超聲CT檢查MRI檢查經(jīng)直腸腔內(nèi)超聲檢查PET—CT排泄性尿路造影第七頁，共74頁。特別是氣鋇雙重造影檢查是診斷結(jié)直腸癌的重要手段。疑有腸梗阻的患者應(yīng)當謹慎選擇。結(jié)腸鋇劑灌腸檢查可了解患者有無復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移具有方便快捷的優(yōu)越性。B型超聲提供結(jié)直腸惡性腫瘤的分期；發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)腫瘤；評價腫瘤對各種治療的反應(yīng)；闡明鋇劑灌腸或內(nèi)鏡發(fā)現(xiàn)的腸壁內(nèi)和外在性壓迫性病變的內(nèi)部結(jié)構(gòu)明確腫塊的來源及其與周圍臟器的關(guān)系：可判斷腫瘤位置CT檢查第八頁，共74頁。直腸癌的術(shù)前分期；結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移病灶的評價；懷疑腹膜以及肝被膜下病灶推薦為中低位直腸癌診斷及分期的常規(guī)檢查。不推薦常規(guī)使用但對于病情復(fù)雜、常規(guī)檢查無法明確診斷的患者可作為有效的輔助檢查。術(shù)前檢查提示為Ⅲ期以上腫瘤，為了解有無遠處轉(zhuǎn)移，推薦使用。不推薦術(shù)前常規(guī)檢查，僅適用于腫瘤較大可能侵及尿路的患者。經(jīng)直腸腔內(nèi)超聲檢查MRI檢查排泄性尿路造影PET—CT第九頁，共74頁。病理活檢明確占位性質(zhì)是結(jié)直腸癌治療的依據(jù)?；顧z診斷為浸潤性癌的病例進行規(guī)范性結(jié)直腸癌治療。如因活檢取材的限制，活檢病理不能確定浸潤深度，診斷為高級別上皮內(nèi)瘤變的病例，建議臨床醫(yī)師綜合其他臨床情況包括有無脈管癌栓和癌周的淋巴細胞反應(yīng)等，確定治療方案確定為復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌時，推薦檢測腫瘤組織Ras基因及其他相關(guān)基因狀態(tài)以指導進一步治療。病理組織學檢查第十頁，共74頁。開腹或腹腔鏡探查術(shù)如下情況，建議行開腹或腹腔鏡探查術(shù)：1．經(jīng)過各種診斷手段尚不能明確診斷且高度懷疑結(jié)直腸腫瘤2．出現(xiàn)腸梗阻，進行保守治療無效3．可疑出現(xiàn)腸穿孔4．保守治療無效的下消化道大出血第十一頁，共74頁。鑒別診斷炎性腸病闌尾炎腸結(jié)核結(jié)腸息肉血吸蟲性肉芽腫阿米巴肉芽腫淋巴瘤痔肛瘺阿米巴腸炎直腸息肉結(jié)腸癌主要與以下疾病進行鑒別：第十二頁，共74頁。鑒別診斷炎性腸?。罕静】梢猿霈F(xiàn)腹瀉、黏液糞便、膿血糞便、排糞次數(shù)增多、腹脹、腹痛、消瘦、貧血等癥狀，伴有感染者尚可有發(fā)熱等中毒癥狀，與結(jié)腸癌的癥狀相似，結(jié)腸鏡檢查及活檢是有效的鑒別方法。闌尾炎：回盲部癌可因局部疼痛和壓痛而誤診為闌尾炎。特別是晚期回盲部癌，局部常發(fā)生壞死潰爛和感染，臨床表現(xiàn)有體溫升高，白細胞計數(shù)增高，局部壓痛或觸及腫塊，常診斷為闌尾膿腫，需注意鑒別。腸結(jié)核：在我國較常見，好發(fā)部位在回腸末端、盲腸及升結(jié)腸。常見癥狀有腹痛和腹瀉、便秘交替出現(xiàn)，部分患者可有低熱、貧血、消瘦、乏力，腹部腫塊，與結(jié)腸癌癥狀相似。但腸結(jié)核患者全身癥狀更加明顯，如午后低熱或不規(guī)則發(fā)熱、盜汗、消瘦乏力，需注意鑒別。結(jié)腸息肉：主要癥狀可以是便血，有些患者還可有膿血樣糞便，與結(jié)腸癌相似，鋇劑灌腸檢查可表現(xiàn)為充盈缺損．行結(jié)腸鏡檢查并取活組織送病理檢查是有效的鑒別方法。血吸蟲性肉芽腫：少數(shù)病例可癌變。結(jié)合血吸蟲感染病史，糞便中蟲卵檢查。以及鋇劑灌腸和纖維結(jié)腸鏡檢查及活檢可以幫助鑒別。第十三頁，共74頁。鑒別診斷阿米巴肉芽腫：可有腸梗阻癥狀或查體捫及腹部腫塊與結(jié)腸癌相似。本病患者行糞便檢查時可找到阿米巴滋養(yǎng)體及包囊，鋇劑灌腸檢查?？梢娋薮蟮膯芜吶睋p或圓形切跡。淋巴瘤：好發(fā)于回腸末端和盲腸及升結(jié)腸，也可發(fā)生于降結(jié)腸及直腸。淋巴瘤與結(jié)腸癌的病史及臨床表現(xiàn)方面相似，但由于粘膜相對比較完整，出血較少見。鑒別診斷主要依靠結(jié)腸鏡下的活組織檢查以明確診斷。痔：痔一般多為無痛性便血，血色鮮紅不與大便相混合，直腸癌便血常伴有黏液而出現(xiàn)黏液血便和直腸刺激癥狀。對便血病例必須常規(guī)行直腸指檢。肛瘺：肛瘺常由肛竇炎而形成肛周膿腫所致。患者有肛周膿腫病史，局部紅腫疼痛，與直腸癌癥狀差異較明顯，鑒別比較容易。阿米巴腸炎：癥狀為腹痛、腹瀉，病變累及直腸可伴里急后重。糞便為暗紅色或紫紅色血液及黏液。腸炎可致肉芽及纖維組織增生，使腸壁增厚，腸腔狹窄，易誤診為直腸癌，纖維結(jié)腸鏡檢查及活檢為有效鑒別手段。直腸息肉：主要癥狀是便血，結(jié)腸鏡檢查及活檢為有效鑒別手段。第十四頁，共74頁。二、病理評估標本固定標準取材要求取材后標本處理原則和保留時限病理類型病理報告內(nèi)容第十五頁，共74頁。標本固定標準固定液：推薦使用10％中性緩沖甲醛固定液，避免使用含有重金屬的固定液固定液量：必須≥所固定標本體積的5～l0倍。固定溫度：正常室溫。固定時間：標本應(yīng)盡快剖開固定，離體到開始固定的時間不宜超過30min。內(nèi)鏡下切除腺瘤或活檢標本：≥6h，≤48h。手術(shù)標本：≥12h，≤48h。第十六頁，共74頁。取材要求1．活檢標本：核對臨床送檢標本數(shù)量，送檢活檢標本必須全部取材。將標本包于紗布或柔軟的透水紙中以免丟失。每個蠟塊內(nèi)包括不超過5?；顧z標本，并依據(jù)組織大小適當調(diào)整。第十七頁，共74頁。取材要求2．內(nèi)鏡下切除的腺瘤標本：建議送檢標本由手術(shù)醫(yī)師用墨汁標記蒂部切緣后，展平釘板并放入固定液中進行標本固定。推薦記錄腫瘤的大小，各方位距切緣的距離。息肉切除標本的取材：首先要明確息肉的切緣、有無蒂部以及蒂部的直徑。當?shù)偾芯壷睆?gt;2mm時，在距離蒂切緣的中心約1mm處垂直于蒂切緣水平面切開標本．再平行此切面．間隔2~3mill將標本全部取材；蒂切緣直徑≤2mm時，不要垂直切開蒂部，沿蒂切緣水平方向截取完整橫斷面，然后再垂直于蒂切緣水平面、間隔2~3mm對全部標本取材推薦按同一包埋方向全部取材。記錄組織塊對應(yīng)的方位。第十八頁，共74頁。取材要求3．手術(shù)標本腸壁及腫瘤描述并記錄腫瘤大體類型。切取遠側(cè)、近側(cè)手術(shù)切緣。記錄腫瘤距遠側(cè)及近側(cè)切緣的距離。腸標本如包含回盲部或肛管、肛門，應(yīng)當于回盲瓣、齒狀線、肛緣取材。行中低位直腸癌根治術(shù)時需要完整切除直腸系膜。淋巴結(jié)建議外科醫(yī)師根據(jù)局部解剖體征和術(shù)中所見，分組送檢淋巴結(jié)，有利于淋巴結(jié)引流區(qū)域的定位。推薦取材組織塊體積：不大于2x1．5x0．3cm。第十九頁，共74頁。取材后標本處理原則和保留時限剩余標本的保存：取材剩余組織保存在標準固定液中，并始終保持充分的固定液量和甲醛濃度，避免標本干枯或因固定液量不足或濃度降低而致組織腐變。剩余標本處理的時限：建議在病理診斷報告簽發(fā)2周后，未接到臨床反饋信息．未發(fā)生因外院會診意見分歧而要求復(fù)審等情形后，可由醫(yī)院自行處理?？蒲袉挝患坝袟l件的單位最好低溫保存活組織及蠟塊，以備進一步研究的應(yīng)用。第二十頁，共74頁。病理類型1．早期結(jié)直腸癌定義：癌細胞穿透結(jié)直腸黏膜肌層浸潤至黏膜下層，但未累及固有肌層，無論有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。上皮重度異型增生及不能判斷浸潤深度的病變稱高級別上皮內(nèi)瘤變?nèi)绨┙M織浸潤固有膜則稱黏膜內(nèi)癌，建議對早期結(jié)直腸癌的黏膜下層浸潤深度進行測量并分級，即SM1(黏膜下層浸潤深度≤1mm)和SM2(黏膜下層浸潤深度>1mm)。第二十一頁，共74頁。病理類型2．進展期結(jié)直腸癌的大體類型(1)隆起型。凡腫瘤的主體向腸腔內(nèi)突出者，均屬本型。(2)潰瘍型。腫瘤形成深達或貫穿肌層之潰瘍者均屬此型。(3)浸潤型。腫瘤向腸壁各層彌漫浸潤，使局部腸壁增厚，但表面常無明顯潰瘍或隆起。第二十二頁，共74頁。3．組織學類型腺癌黏液腺癌印戒細胞癌鱗癌腺鱗癌髓樣癌未分化癌其他癌，不能確定類型病理類型第二十三頁，共74頁。4．組織學分級病理類型第二十四頁，共74頁。病理報告內(nèi)容1．活檢標本的病理報告內(nèi)容和要求：患者基本信息及送檢信息；如有上皮內(nèi)瘤變(異型增生)，報告分級；如為浸潤性癌，區(qū)分組織學類型；確定為結(jié)直腸癌時，建議檢測錯配修復(fù)(MMR)蛋白(MLH1，MSH2，MSH6，PMS2)及Ki．67的表達情況。臨床醫(yī)師應(yīng)當了解受活檢取材深度限制，活檢病理不能完全確定浸潤深度，故腫瘤組織可能為局限于黏膜內(nèi)的高級別上皮內(nèi)瘤變或黏膜內(nèi)癌。第二十五頁，共74頁。2．內(nèi)鏡下切除的腺瘤標本的病理報告內(nèi)容和要求：(1)患者基本信息及送檢信息；(2)腫瘤的大??；(3)上皮內(nèi)瘤變(異型增生)的分級；(4)如為浸潤性癌，報告癌組織的組織學分型、分級、浸潤深度、切緣情況、脈管侵犯情況、錯配修復(fù)(MMR)蛋白,(MLH1，MSH2，MSH6，PMS2)表達情況。pT1、3與4級分化、脈管侵犯、切緣陽性，臨床應(yīng)當再行外科手術(shù)擴大切除范圍。其他情況腸鏡下切除已足夠，但術(shù)后需定期隨訪。預(yù)后良好的組織學特征包括：1或2級分化，無血管、淋巴管浸潤．“切緣陰性”。預(yù)后不良的組織學特征包括：3或4級分化，血管、淋巴管浸潤，“切緣陽性”。陽性切緣定義為：腫瘤距切緣小于1mm或電刀切緣可見癌細胞病理報告內(nèi)容第二十六頁，共74頁。3．手術(shù)標本的病理報告內(nèi)容和要求：患者基本信息及送檢信息大體情況：腫瘤大小、大體類型、肉眼所見浸潤深度、切除腸管兩端距腫瘤遠近端的長度腫瘤分化程度(腫瘤分型、分級)腫瘤浸潤深度(T分期)檢出淋巴結(jié)數(shù)目以及陽性淋巴結(jié)數(shù)目(N分期)；以及淋巴結(jié)外腫瘤種植近端切緣和遠端切緣的狀況建議報告系膜／環(huán)周切緣的狀況(腫瘤距切緣1mm以內(nèi)報切緣陽性)新輔助放療和(或)化療療效評估脈管侵犯情況建議盡量區(qū)分血管與淋巴管浸潤神經(jīng)侵犯錯配修復(fù)(MMR)蛋白(MLH1，MSH2，MSH6，PMS2)表達情況確定為復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌時，推薦檢測K—ras、N-ras、BRAF基因狀態(tài)病理報告內(nèi)容第二十七頁，共74頁。三、外科治療結(jié)腸癌的外科治療規(guī)范直腸癌的外科治療第二十八頁，共74頁。結(jié)腸癌的外科治療規(guī)范1．結(jié)腸癌的手術(shù)治療原則：全面探查，由遠及近。必須探查記錄肝臟、胃腸道、子宮及附件、盆底腹膜。及相關(guān)腸系膜和主要血管淋巴結(jié)和腫瘤臨近臟器的情況。建議切除足夠的腸管，清掃區(qū)域淋巴結(jié)，整塊切除，建議常規(guī)清掃兩站以上淋巴結(jié)。推薦銳性分離技術(shù)。推薦由遠及近的手術(shù)清掃。建議先處理腫瘤滋養(yǎng)血管。推薦遵循“不接觸”手術(shù)原則。推薦切除腫瘤后更換手套并沖洗腹腔。對已失去根治性手術(shù)機會的腫瘤，如果患者無出血、梗阻、穿孔癥狀，則無首先姑息性切除原發(fā)灶必要。第二十九頁，共74頁。結(jié)腸癌的外科治療規(guī)范2．早期結(jié)腸癌的手術(shù)治療T1N0M0結(jié)腸癌：建議局部切除。術(shù)前內(nèi)鏡超聲檢查屬T1或局部切除術(shù)后病理提示T1，如果切除完整而且具有預(yù)后良好的組織學特征(如分化程度良好、無脈管浸潤)，則無論是廣基還是帶蒂．不推薦再行手術(shù)切除。如果具有預(yù)后不良的組織學特征，或者非完整切除，標本破碎切緣無法評價，推薦行結(jié)腸切除術(shù)加區(qū)域淋巴結(jié)清掃。直徑超過2．5cm的絨毛狀腺瘤癌變率高，推薦行結(jié)腸切除加區(qū)域淋巴結(jié)清掃。第三十頁，共74頁。結(jié)腸癌的外科治療規(guī)范3．T2-4

N0-2M0結(jié)腸癌的手術(shù)治療首選的手術(shù)方式是相應(yīng)結(jié)腸切除加區(qū)域淋巴結(jié)清掃。區(qū)域淋巴結(jié)清掃必須包括腸旁，中間和系膜根部淋巴結(jié)。對具有遺傳性非息肉病性結(jié)直腸癌家族史．或有明顯的結(jié)腸癌家族史，或同時多原發(fā)結(jié)腸癌的患者建議行更廣泛的結(jié)腸切除術(shù)。腫瘤侵犯周圍組織器官建議聯(lián)合臟器整塊切除。結(jié)腸新生物臨床診斷高度懷疑惡性腫瘤，由于某些原因無法得到病理學診斷，如患者可耐受手術(shù)．建議行手術(shù)探查。對于已經(jīng)引起梗阻的可切除結(jié)腸癌，推薦行I期切除吻合，或I期腫瘤切除近端造El遠端閉合，或造瘺術(shù)后Ⅱ期切除，或支架植入術(shù)后Ⅱ期切除。如果腫瘤局部晚期不能切除或者臨床上不能耐受手術(shù)，建議給予姑息性治療。第三十一頁，共74頁。結(jié)腸癌的外科治療規(guī)范4．肝轉(zhuǎn)移外科治療的原則：參見結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移治療規(guī)范。第三十二頁，共74頁。結(jié)腸癌的外科治療規(guī)范5．肺轉(zhuǎn)移外科治療的原則：(1)原發(fā)灶必須能根治性切除(R0)。(2)有肺外可切除病灶并不妨礙肺轉(zhuǎn)移瘤的切除。(3)完整切除必須考慮到腫瘤范圍和解剖部位．肺切除后必須能維持足夠功能。(4)某些患者可考慮分次切除。(5)無論肺轉(zhuǎn)移瘤能否切除，均應(yīng)當考慮化療(術(shù)前化療和／或術(shù)后輔助化療)。(6)不可手術(shù)切除的病灶，可以消融處理(如能完全消融病灶)。(7)必要時，手術(shù)聯(lián)合消融處理。(8)肺外可切除轉(zhuǎn)移病灶，可同期或分期處理。(9)肺外有不可切除病灶不建議行肺轉(zhuǎn)移病灶切除。(10)推薦多學科討論后的綜合治療。第三十三頁，共74頁。直腸癌的外科治療直腸癌手術(shù)的腹腔探查處理原則同結(jié)腸癌。1．T1N0M0直腸癌局部切除早期T1N0M0直腸癌的治療處理原則同早期結(jié)腸癌，如經(jīng)肛門切除必須滿足如下要求：(1)腫瘤大小<3cm；(2)切緣距離腫瘤>3mm；(3)活動，不固定；(4)距肛緣8cm以內(nèi)；(5)僅適用于T1腫瘤；(6)內(nèi)鏡下切除的息肉，伴癌浸潤，或病理學不確定；(7)無血管淋巴管浸潤(LVI)或神經(jīng)浸潤(PNI)；(8)高一中分化：(9)治療前影像學檢查無淋巴結(jié)腫大的證據(jù)。第三十四頁，共74頁。直腸癌的外科治療2．T2-4

N0-2M0直腸癌的手術(shù)治療：必須行根治性手術(shù)治療中上段直腸癌推薦行低位前切除術(shù)：低位直腸癌推薦行腹會陰聯(lián)合切除術(shù)或慎重選擇保肛手術(shù)。中下段直腸癌必須遵循直腸癌全系膜切除術(shù)原則，盡可能銳性游離直腸系膜，連同腫瘤遠側(cè)系膜整塊切除，盡量保證環(huán)周切緣陰性，對可疑環(huán)周切緣陽性者，應(yīng)加后續(xù)治療。腸壁遠切緣距離腫瘤≥2cm，直腸系膜遠切緣距離腫瘤≥5cm或切除全直腸系膜。在根治腫瘤的前提下，盡可能保留肛門括約肌功能、排尿和性功能第三十五頁，共74頁。直腸癌的外科治療T2-4

N0-2M0直腸癌治療原則：(1)切除原發(fā)腫瘤，保證足夠切緣，遠切緣至少距腫瘤遠端2cm。下段直腸癌(距離肛門小于5cm)遠切緣距腫瘤1～2cm者，建議術(shù)中冰凍病理檢查證實切緣陰性。(2)切除引流區(qū)域淋巴脂肪組織。(3)盡可能保留盆腔自主神經(jīng)。(4)新輔助(術(shù)前)放化療后推薦間隔6～12周進行手術(shù)。(5)腫瘤侵犯周圍組織器官者爭取聯(lián)合臟器切除。(6)合并腸梗阻的直腸新生物，臨床高度懷疑惡性，而無病理診斷，不涉及保肛問題，并可耐受手術(shù)的患者，建議剖腹探查。(7)對于已經(jīng)引起腸梗阻的可切除直腸癌，推薦行I期切除吻合，或Hartmann手術(shù)，或造瘺術(shù)后Ⅱ期切除，或支架植入解除梗阻后Ⅱ期切除。I期切除吻合前推薦行術(shù)中腸道灌洗。如估計吻合口瘺的風險較高．建議行Hartmann手術(shù)或I期切除吻合及預(yù)防性腸造口。(8)如果腫瘤局部晚期不能切除或臨床上不能耐受手術(shù)，推薦給予姑息性治療，包括選用放射治療來處理不可控制的出血和疼痛、支架植入來處理腸梗阻以及支持治療。(9)術(shù)中如有明確腫瘤殘留，建議放置銀夾作為后續(xù)放療的標記。第三十六頁，共74頁。直腸癌的外科治療3．直腸癌的肝、肺轉(zhuǎn)移直腸癌的肝、肺轉(zhuǎn)移灶的治療原則同結(jié)腸癌。第三十七頁，共74頁。四、內(nèi)科治療結(jié)直腸癌的新輔助治療結(jié)直腸癌輔助治療(五)最佳支持治療(四)其他治療(三)復(fù)發(fā)／轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌化療(六)臨床試驗最佳支持治療其他治療復(fù)發(fā)／轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌化療臨床試驗第三十八頁，共74頁。內(nèi)科藥物治療的總原則必須明確治療目的，新輔助治療／輔助治療或者姑息治療必須要及時評價療效和不良反應(yīng)，并根據(jù)具體情況進行藥物及劑量調(diào)整重視改善患者生活質(zhì)量及合并癥處理，包括疼痛／營養(yǎng)／精神心理等第三十九頁，共74頁。結(jié)直腸癌的新輔助治療目的：提高手術(shù)切除率，提高保肛率，延長患者無病生存期推薦：新輔助放化療僅適用于距肛門<12cm的直腸癌除結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移外，不推薦結(jié)腸癌患者術(shù)前行新輔助治療第四十頁，共74頁。新輔助放化療1．直腸癌的新輔助放化療直腸癌術(shù)前治療推薦以氟尿嘧啶類藥物為基礎(chǔ)的新輔助放化療。T1-2N0M0或有放化療禁忌的患者推薦直接手術(shù)，不推薦新輔助治療T3

和／或N+的可切除直腸癌患者，推薦術(shù)前新輔助放化療。T4或局部晚期不可切除的直腸癌患者，必須行新輔助放化療。治療后必須重新評價，多學科討論是否可行手術(shù)。新輔助放化療中，化療方案推薦首選持續(xù)灌注5一Fu，或者5-FU／LV，或者卡培他濱單藥。建議化療時限2-3個月。放療方案請參見放射治療原則。第四十一頁，共74頁。新輔助放化療2．結(jié)直腸癌肝和(或)肺轉(zhuǎn)移新輔助化療。結(jié)直腸癌患者合并肝轉(zhuǎn)移和(或)肺轉(zhuǎn)移，可切除或者潛在可切除。推薦術(shù)前化療或化療聯(lián)合靶向藥物治療：西妥昔單抗(推薦用于Ras基因狀態(tài)野生型患者)，或聯(lián)合貝伐珠單抗?；煼桨竿扑]FOLFOX(奧沙利鉑+氟尿嘧啶+醛氫葉酸)，或者FOLFIRI(伊立替康+氟尿嘧啶+醛氫葉酸)，或者CapeOx(卡培他濱+奧沙利鉑)，或者FOLFOXIRI。建議治療時限2～3個月。治療后必須重新評價，并考慮是否可行手術(shù)。第四十二頁，共74頁。結(jié)直腸癌輔助治療應(yīng)根據(jù)患者原發(fā)部位、病理分期、分子指標及術(shù)后恢復(fù)狀況來決定。推薦術(shù)后8周內(nèi)開始，化療時限應(yīng)當不超過6個月。第四十三頁，共74頁。輔助治療1．I期(T1-2N0M0)或者有放化療禁忌的患者不推薦輔助治療。2．Ⅱ期結(jié)直腸癌的輔助化療。Ⅱ期結(jié)直腸癌患者，應(yīng)當確認有無以下高危因素：組織學分化差(HI或Ⅳ級)、T4、血管淋巴管浸潤、術(shù)前腸梗阻／腸穿孔、標本檢出淋巴結(jié)不足(少于12枚)。Ⅱ期結(jié)直腸癌，無高危因素者，建議隨訪觀察，或者單藥氟尿嘧啶類藥物化療。Ⅱ期結(jié)直腸癌，有高危因素者，建議輔助化療?；煼桨竿扑]選用5-FU／LV、卡培他濱、5-FU／LV／奧沙利鉑或CapeOx方案。建議有條件者檢測組織標本MMR或MSI(微衛(wèi)星不穩(wěn)定性)。如為dMMR(錯配修復(fù)缺陷)或MSI—H(微衛(wèi)星不穩(wěn)定)，不推薦氟尿嘧啶類藥物的單藥輔助化療。3．III期結(jié)直腸癌的輔助化療。Ⅲ期結(jié)直腸癌患者，推薦輔助化療?；煼桨竿扑]選用5-FU／CF、卡培他濱、FOLFOX或FLOX(奧沙利鉑+氟尿嘧啶+醛氫葉酸)或CapeOx方案。4．目前不推薦在一線輔助化療中使用伊立替康或者靶向藥物。5．直腸癌輔助放化療。T或N～2距肛緣<12cm直腸癌，推薦術(shù)前新輔助放化療，如術(shù)前未行新輔助放療，可考慮輔助放化療，其中化療推薦以氟尿嘧啶類藥物為基礎(chǔ)的方案。放療方案請參見放射治療原則。第四十四頁，共74頁。復(fù)發(fā)／轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌化療目前，治療晚期或轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌使用的藥物：5-FU／Lv、伊立替康、奧沙利鉑、卡培他濱和靶向藥物，包括西妥昔單抗(推薦用于Ras基因野生型患者)和貝伐珠單抗1．在治療前推薦檢測腫瘤Ras基因狀態(tài)，EGFR不推薦作為常規(guī)檢查項目2．聯(lián)合化療應(yīng)當作為能耐受化療的轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌患者的一、二線治療。推薦以下化療方案：FOLFOX／FOLFIRI~西妥昔單抗(推薦用于Ras基因野生型患者)，F(xiàn)OLFOX／F0LF1RI／cape0x±貝伐珠單抗。3．三線以上化療的患者推薦試用靶向藥物或參加開展的臨床試驗。對在一、二線治療中沒有選用靶向藥物的患者也可考慮伊立替康聯(lián)合靶向藥物治療。4．不能耐受聯(lián)合化療的患者，推薦方案5-FU／LV+靶向藥物，或5-Fu持續(xù)灌注，或卡培他濱單藥。不適合5-Fu／亞葉酸鈣的晚期結(jié)直腸癌患者可考慮雷替曲塞單藥治療。5．晚期患者若一般狀況或器官功能狀況很差，推薦最佳支持治療，不建議化療。6．如果轉(zhuǎn)移局限于肝或／和肺，參考肝轉(zhuǎn)移治療部分。7．結(jié)直腸癌局部復(fù)發(fā)者，推薦進行多學科評估，判定能否有機會再次切除或者放療。如僅適于化療，則采用上述晚期患者藥物治療原則。第四十五頁，共74頁。其他治療術(shù)中或術(shù)后區(qū)域性緩釋化療與腹腔熱灌注化療目前不常規(guī)推薦應(yīng)用。晚期患者在上述常規(guī)治療不適用的前提下，可以選擇局部治療如介入治療、瘤體內(nèi)注射、物理治療或者中醫(yī)中藥治療。第四十六頁，共74頁。最佳支持治療最佳支持治療應(yīng)該貫穿于患者的治療全過程。建議多學科綜合治療。最佳支持治療推薦涵蓋下列方面：疼痛管理：準確完善疼痛評估，綜合合理治療疼痛，推薦按照疼痛三階梯治療原則進行，積極預(yù)防處理止痛藥物不良反應(yīng)。同時關(guān)注病因治療。重視患者及家屬疼痛教育和社會精神心理支持。加強溝通隨訪。營養(yǎng)支持：建議常規(guī)評估營養(yǎng)狀態(tài)．給予適當?shù)臓I養(yǎng)支持，倡導腸內(nèi)營養(yǎng)支持。精神心理干預(yù)：建議有條件的地區(qū)由癌癥心理專業(yè)醫(yī)師進行心理干預(yù)和必要的精神藥物干預(yù)。第四十七頁，共74頁。臨床試驗臨床試驗有可能在現(xiàn)有標準治療基礎(chǔ)上給患者帶來更多獲益目前藥物治療療效仍存在不少局限，建議鼓勵患者在自愿的前提下參加與其病情相符的臨床試驗第四十八頁，共74頁。五、直腸癌放射治療規(guī)范第四十九頁，共74頁。放射治療適應(yīng)證直腸癌放療或放化療的主要目的為輔助治療和姑息治療輔助治療的適應(yīng)證主要針對Ⅱ～Ⅲ期直腸癌姑息性治療的適應(yīng)證為腫瘤局部區(qū)域復(fù)發(fā)和／或遠處轉(zhuǎn)移對于某些不能耐受手術(shù)或者有強烈保肛意愿的患者，可以試行根治性放療或放化療第五十頁，共74頁。放射治療適應(yīng)證1．I期直腸癌不推薦放療。但局部切除術(shù)后，有以下因素之一，推薦行根治性手術(shù)；如拒絕或無法手術(shù)者，建議術(shù)后放療。2．臨床診斷為Ⅱ／III期直腸癌，推薦行術(shù)前放療或術(shù)前同步放化療。3．根治術(shù)后病理診斷為Ⅱ／III期直腸癌。如果未行術(shù)前放化療者，必須行術(shù)后同步放化療。4．局部晚期不可手術(shù)切除的直腸癌(T4)，必須行術(shù)前同步放化療，放化療后重新評估，爭取根治性手術(shù)。5．IV期直腸癌：對于可切除或潛在可切除的Ⅳ期直腸癌，建議化療±原發(fā)病灶放療，治療后重新評估可切除性：轉(zhuǎn)移灶必要時行姑息減癥放療。6．局部區(qū)域復(fù)發(fā)直腸癌：可切除的局部復(fù)發(fā)患者，建議先行手術(shù)切除，然后再考慮是否行術(shù)后放療。不可切除局部復(fù)發(fā)患者，若既往未接受盆腔放療，推薦行術(shù)前同步放化療，放化療后重新評估，并爭取手術(shù)切除。(1)術(shù)后病理分期為T2；(2)腫瘤最大徑大于4cm：(3)腫瘤占腸周大于1／3者：(4)低分化腺癌；(5)神經(jīng)侵犯或脈管瘤栓：(6)切緣陽性或腫瘤距切緣<3mm第五十一頁，共74頁。放射治療規(guī)范1．靶區(qū)定義：必須進行原發(fā)腫瘤高危復(fù)發(fā)區(qū)域和區(qū)域淋巴引流區(qū)照射。原發(fā)腫瘤高危復(fù)發(fā)區(qū)域包括腫瘤／瘤床、直腸系膜區(qū)和骶前區(qū)，中低位直腸癌靶區(qū)應(yīng)包括坐骨直腸窩。區(qū)域淋巴引流區(qū)包括真骨盆內(nèi)髂總血管淋巴引流區(qū)、直腸系膜區(qū)、髂內(nèi)血管淋巴引流區(qū)和閉孔淋巴結(jié)區(qū)。有腫瘤和(或)殘留者，全盆腔照射后局部縮野加量照射。盆腔復(fù)發(fā)病灶的放療。①既往無放療病史，建議行復(fù)發(fā)腫瘤及高危復(fù)發(fā)區(qū)域放療，可考慮腫瘤局部加量放療②既往有放療史，根據(jù)情況決定是否放療。第五十二頁，共74頁。放射治療規(guī)范2．照射技術(shù)：根據(jù)醫(yī)院具有的放療設(shè)備選擇不同的放射治療技術(shù)，如常規(guī)放療、三維適形放療、調(diào)強放療、圖像引導放療等。(1)推薦CT模擬定位，如無CT模擬定位，必須行常規(guī)模擬定位。建議俯臥位或仰臥位，充盈膀胱。(2)必須三野及以上的多野照射。(3)如果調(diào)強放療，必須進行計劃驗證。(4)局部加量可采用術(shù)中放療、腔內(nèi)照射或外照射技術(shù)。(5)放射性粒子植入治療不推薦常規(guī)應(yīng)用。第五十三頁，共74頁。放射治療規(guī)范3．照射劑量：無論使用常規(guī)照射技術(shù)還是三維適形放療或調(diào)強放療等新技術(shù)，都必須有明確的照射劑量定義方式。三維適形照射和調(diào)強放療必須應(yīng)用體積劑量定義方式，常規(guī)照射應(yīng)用等中心點的劑量定義模式。原發(fā)腫瘤高危復(fù)發(fā)區(qū)域和區(qū)域淋巴引流區(qū)推薦DT45~50.4Gy,每次1.8～2.0Gy，共25—28次。局部晚期不可手術(shù)直腸癌推薦常規(guī)分割照射。術(shù)前放療如采用25Gy／5次／1周或其他劑量分割方式，有效生物劑量必須≥30Gy。有腫瘤和(或)殘留者，全盆腔照射后局部縮野加量照射DT10～2OGv。第五十四頁，共74頁。同步放化療的化療方案和順序同步化放療的化療方案：推薦5一FU或卡培他濱為基礎(chǔ)方案術(shù)后放化療和輔助化療的順序：Ⅱ～Ⅲ期直腸癌根治術(shù)后，推薦先行同步放化療再行輔助化療或先行1～2周期輔助化療、同步放化療再輔助化療的夾心治療模式。第五十五頁，共74頁。六、結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移治療規(guī)范第五十六頁，共74頁。結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的定義國際通用分類：同時性肝轉(zhuǎn)移：結(jié)直腸癌確診時發(fā)現(xiàn)的或結(jié)直腸癌原發(fā)灶根治性切除術(shù)后6個月內(nèi)發(fā)生的肝轉(zhuǎn)移。異時性肝轉(zhuǎn)移：結(jié)直腸癌根治術(shù)6個月后發(fā)生的肝轉(zhuǎn)移。第五十七頁，共74頁。結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的診斷1．結(jié)直腸癌確診時肝轉(zhuǎn)移的診斷對已確診結(jié)直腸癌的患者，應(yīng)當進行肝臟超聲和(或)增強CT影像檢查，對于懷疑肝轉(zhuǎn)移的患者加行血清AFP和肝臟MRI檢查。PET-CT檢查不作為常規(guī)推薦，可在病情需要時酌情應(yīng)用。肝轉(zhuǎn)移灶的經(jīng)皮針刺活檢僅限于病情需要時應(yīng)用。結(jié)直腸癌手術(shù)中必須常規(guī)探查肝臟以進一步排除肝轉(zhuǎn)移的可能，對可疑的肝臟結(jié)節(jié)可考慮術(shù)中活檢。2．結(jié)直腸癌原發(fā)灶根治術(shù)后肝轉(zhuǎn)移的診斷結(jié)直腸癌根治術(shù)后的患者，應(yīng)當定期隨訪肝臟超聲或／和增強CT掃描，懷疑肝轉(zhuǎn)移的患者應(yīng)當加行肝臟MRI檢查，PET-CT掃描不作常規(guī)推薦。第五十八頁，共74頁。結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的治療推薦所有肝轉(zhuǎn)移患者接受多學科協(xié)作治療。手術(shù)完全切除肝轉(zhuǎn)移灶仍是目前可能治愈結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的唯一方法。初始肝轉(zhuǎn)移灶不可切除的患者推薦經(jīng)多學科討論后行新輔助化療，以期轉(zhuǎn)化為可切除肝轉(zhuǎn)移并擇機接受手術(shù)。第五十九頁，共74頁。結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的治療1．肝轉(zhuǎn)移灶手術(shù)的適應(yīng)證：結(jié)直腸癌原發(fā)灶能夠或已經(jīng)根治性切除。根據(jù)肝臟解剖學基礎(chǔ)和病灶范圍肝轉(zhuǎn)移灶可完全(R0)切除，且要求保留足夠的肝臟功能，肝臟殘留容積≥50％(同步原發(fā)灶和肝轉(zhuǎn)移灶切除)或≥30％(分階段原發(fā)灶和肝轉(zhuǎn)移灶切除)。患者全身狀況允許，沒有不可切除的肝外轉(zhuǎn)移病變。2

．肝轉(zhuǎn)移灶手術(shù)的禁忌證：結(jié)直腸癌原發(fā)灶不能取得根治性切除；出現(xiàn)不能切除的肝外轉(zhuǎn)移；預(yù)計術(shù)后殘余肝臟容積不夠；患者全身狀況不能耐受手術(shù)。第六十頁，共74頁。七、局部復(fù)發(fā)直腸癌的治療規(guī)范第六十一頁，共74頁。分型目前，局部復(fù)發(fā)的分型建議使用以下分類方法，根據(jù)盆腔受累的解剖部位分為：中心型(包括吻合口、直腸系膜、直腸周圍軟組織、腹會陰聯(lián)合切除術(shù)后會陰部)前向型(侵及泌尿生殖系包括膀胱、陰道、子宮、精囊腺、前列腺)后向型(侵及骶骨、骶前筋膜)側(cè)方型(侵犯盆壁軟組織或骨性骨盆)第六十二頁，共74頁。治療原則根據(jù)患者和病變的具體情況評估可切除或潛在可切除患者爭取手術(shù)治療，并與術(shù)前放化療、術(shù)中放療、輔助放化療等結(jié)合使用不可切除的患者建議放、化療結(jié)合的綜合治療第六十三頁，共74頁。手術(shù)治療1．可切除性的評估：必須在術(shù)前評估復(fù)發(fā)病灶得到根治切除的可能性。推薦根據(jù)復(fù)發(fā)范圍考慮決定是否使用術(shù)前放化療。建議根據(jù)術(shù)中探查結(jié)果核實病灶的可切除性，必要時可行術(shù)中冰凍病理檢查。不可切除的局部復(fù)發(fā)病灶包括：廣泛的盆腔側(cè)壁侵犯髂外血管受累腫瘤侵至坐骨大切跡、坐骨神經(jīng)受侵侵犯第