2015冠心病患者血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑應(yīng)用中國專家共識解讀

目錄2341我國冠心病流行病學(xué)及ACEI應(yīng)用現(xiàn)狀A(yù)CEI在冠心病患者中的合理應(yīng)用ACEI常見不良反應(yīng)的監(jiān)測和處理意見不同ACEI的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)第一頁，共35頁。冠心病發(fā)病率、死亡率逐年攀升

嚴(yán)重威脅人民的健康《中國心血管病報(bào)告2013》顯示，目前我國心腦血管疾?。ü谛牟　⒛X卒中、慢性心力衰竭和高血壓）患病人數(shù)2.9億1（注：2010年為2.3億）2002年~2011年冠心病死亡率總體上呈現(xiàn)上升態(tài)勢，2011年冠心病死亡率在城市為95.97/10萬，農(nóng)村為75.72/10萬，較2010年(86.34/10萬、69.24/10萬)均有所上升12002年~2011年城鄉(xiāng)居民冠心病死亡率變化趨勢1

中國心血管病報(bào)告2013概要,中國循環(huán)雜志2014;29,487-491.第二頁，共35頁。ACEI治療冠心病的地位變遷

——從2007版到最新版專家共識2007版與最新版共識的區(qū)別：進(jìn)一步擴(kuò)大ACEI在冠心病治療中的患者群增加了穩(wěn)定性冠心病患者群，明確指出“穩(wěn)定性心絞痛患者，需要常規(guī)使用ACEI；尤其對于有MI病史或冠狀動脈血運(yùn)重建病史等高危因素的穩(wěn)定性冠心病患者，建議長期應(yīng)用ACEI進(jìn)行二級預(yù)防?！?2007版最新版ACEI用于AMI患者的建議。I類適應(yīng)證：AMI最初24h內(nèi)的高危患者AMI超過24h的心力衰竭或無癥狀左室功能異?；颊逜MI超過24h的糖尿病或其他高危患者急性冠脈綜合征建議：

STEMI患者最初24h內(nèi)，如無禁忌證的情況下，盡早使用ACEI。除非不能耐受，所有NSTE-ACS均應(yīng)接受ACEI治療。第三頁，共35頁。ACEI不僅是一個(gè)單純的降壓藥，

更重要能夠改善冠心病患者的預(yù)后ACEI同時(shí)阻斷RAAS和KKS系統(tǒng)，發(fā)揮雙系統(tǒng)保護(hù)作用ACEI還具有抗炎、抗氧化、血管內(nèi)皮保護(hù)、延緩動脈粥樣硬化的進(jìn)展、調(diào)節(jié)血管纖維蛋白溶解平衡、拮抗血管緊張素II誘導(dǎo)的血小板凝集等多重作用臨床研究及薈萃分析均顯示，ACEI類藥物能顯著降低冠心病患者的死亡率和再發(fā)心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)因此，ACEI是冠心病及心力衰竭患者全程藥物干預(yù)中的核心藥物第四頁，共35頁。國際上多個(gè)權(quán)威指南均推薦ACEI用于冠心病治療1.SnowV,etal.AnnInternMed.2004;141,562-567.2.RosendorffC.,etal.Circulation2007;115,2761-2788.美國心臟協(xié)會2007缺血性心臟病血壓治療的聲明推薦具有CAD高風(fēng)險(xiǎn)的患者、穩(wěn)定性心絞痛、UA/NSTEMI、STEMI、和左心室功能紊亂患者使用ACEI指出ACEI能夠降低有血管病風(fēng)險(xiǎn)或血管病患者的心血管死亡、MI和中風(fēng)的發(fā)生率同時(shí)指出在ACEI用于冠心病患者的二級預(yù)防有著明顯獲益。2004年美國醫(yī)師協(xié)會《慢性穩(wěn)定性心絞痛與無癥狀疑似或確診冠心病臨床治療指南》第五頁，共35頁。我國臨床實(shí)踐中對ACEI在冠心病的防治中應(yīng)用遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠2014年發(fā)表在Lancet的中國PEACE-AMI回顧性研究顯示：2011年我國ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者ACEI/ARB的平均使用率為66.2%，2001至2011年，10年來并無顯著升高。LiJ,etal.Lancet2015;385:441–51.第六頁，共35頁。劉佳敏.中華心血管病雜志.2013;41(1):18-22.我國臨床實(shí)踐中對ACEI在冠心病的防治中應(yīng)用遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠橫斷面調(diào)查：分別于2007年及2009年在全國14個(gè)城市的51家醫(yī)院進(jìn)行橫斷面調(diào)查。在13078例均應(yīng)使用ACEI/ARB類藥物的冠心病患者中，服用ACEI/ARB類藥物的比例僅為45.8%，且病史超過1年的患者服藥的比例明顯下降第七頁，共35頁。我國臨床實(shí)踐中對ACEI在冠心病的防治中應(yīng)用遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠選擇全國17家三甲醫(yī)院中第一診斷為冠心病的住院患者，共84697人，統(tǒng)計(jì)用藥情況，ACEI使用率僅34.7%李貴華等.中國中藥雜志.2014;39(18):3474-8.第八頁，共35頁。我國ACS患者ACEI使用情況不佳發(fā)表于2009年AmHeartJ雜志的中國急性冠脈綜合征(ACS)路徑研究(CPACS)(n=2901)(n=2521)AmHeartJ.2009,157(3):509-516.e1.1.出院時(shí)超過30%的ACS患者沒有服用ACEI2.出院后6個(gè)月，ACEI使用率進(jìn)一步降低2009ACEI使用率第九頁，共35頁。血運(yùn)重建術(shù)后ACEI使用情況欠佳劉小慧等.中華醫(yī)學(xué)雜志.2008;88(4):236-9.納入北京一家三甲醫(yī)院2003-2004年接受血運(yùn)重建的冠心病患者2048例，記錄術(shù)后住院和隨訪期間的用藥情況及不良事件發(fā)生情況，平均隨訪（587+127）天第十頁，共35頁。目錄1342我國冠心病流行病學(xué)及ACEI應(yīng)用現(xiàn)狀A(yù)CEI在冠心病患者中的合理應(yīng)用ACEI常見不良反應(yīng)的監(jiān)測和處理意見不同ACEI的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)第十一頁，共35頁。ACEI在冠心病患者中的合理應(yīng)用急性冠脈綜合征穩(wěn)定性冠心病冠心病合并其他疾病患者第十二頁，共35頁。專家共識建議——ACS患者急性冠脈綜合征建議：STEMI患者最初24h內(nèi)，如無禁忌證的情況下，建議盡早使用ACEI。除非不能耐受，所有NSTE-ACS患者均應(yīng)接受ACEI治療。臨床應(yīng)用注意點(diǎn)：⑴盡早口服使用：AMI早期口服ACEI可降低死亡率，ACEI應(yīng)在發(fā)病24h內(nèi)開始應(yīng)用。并發(fā)左心室功能異常、心力衰竭患者早期足量應(yīng)用患者獲益更大。所有ACS后的患者都需要長期使用ACEI。⑵給藥方法和劑量：ACEI治療應(yīng)從小劑量開始，逐漸增加劑量。早期干預(yù)方案通常在24~48h內(nèi)用到足量第十三頁，共35頁。早期使用ACEI可顯著降低急性心梗患者30天內(nèi)死亡率試驗(yàn)名稱ACEI藥物OR值和95%可信區(qū)間CONSENSUS-II依那普利GISSI-3賴諾普利ISIS-4卡托普利CCS-1卡托普利ACEI更佳對照更佳0.50.751.01.251.5相對風(fēng)險(xiǎn)下降(±S.D.)7±2Circulation1998;97:2202–2212.薈萃分析：結(jié)合四項(xiàng)研究，共98496名急性心?；颊逜CEI用藥時(shí)間：MI急性期（0-36h），持續(xù)用藥4-6周TreatEff.x28.2(2p=0.004)第十四頁，共35頁。早期使用雷米普利顯著降低STEMI患者的死亡率和再發(fā)心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)AmJCardiol2002;90:1045–1049登記性研究：連續(xù)14608名STEMI患者，入院48h內(nèi)，685人（4.7%）接受雷米普利治療，5696人（39.0%）接受其他ACEI治療，8227人（56.3%）未接受任何ACEI治療MITRAPLUS研究使用雷米普利患者的住院死亡率和非致死性心腦血管事件的發(fā)生率明顯低于未使用雷米普利的患者研究結(jié)果第十五頁，共35頁。入院早期使用ACEI顯著降低NSTEMI患者死亡率及嚴(yán)重充血性心力衰竭發(fā)生率死亡及嚴(yán)重CHF的發(fā)生率（%）佐芬普利組n=253安慰劑組n=273BorghiCetal.AmHeartJ.2006Sep;152(3):470-7.1556名參與SMILE研究的急性心?；颊咧校?26名（33.8%）為NSTEMI患者，平均治療時(shí)間為5.1周，平均隨訪時(shí)間為52周SMILE研究亞組分析治療6周后1年后佐芬普利組n=253安慰劑組n=273死亡率（%）第十六頁，共35頁。專家共識建議——穩(wěn)定性冠心病患者穩(wěn)定性冠心病建議：對于穩(wěn)定性心絞痛患者，需要常規(guī)使用ACEI；尤其對于有MI病史或冠狀動脈血運(yùn)重建病史等高危因素的穩(wěn)定性冠心病患者，建議長期應(yīng)用ACEI進(jìn)行二級預(yù)防。臨床應(yīng)用注意點(diǎn)：⑴強(qiáng)調(diào)長期使用：ACEI類藥物作為改善預(yù)后的基本藥物，需要強(qiáng)調(diào)重視長期應(yīng)用的必要性。⑵正確的使用方法和劑量：采用劑量逐漸遞增的方法。一般每隔1~2周劑量倍增一次；有低血壓史、糖尿病、氮質(zhì)血癥，以及服用保鉀利尿劑者，遞增速度宜慢。⑶關(guān)于改善長期治療依從性的建議：加強(qiáng)用藥指導(dǎo)，告知長期治療的重要性，選擇副作用小、服用方便、經(jīng)濟(jì)的藥物。第十七頁，共35頁。ACEI顯著降低冠狀動脈疾病患者的

心血管終點(diǎn)事件NEnglJMed.2000May4;342(18):1376.RR:0.74P＜0.001RR:0.80P＜0.001RR:0.68P＜0.001RR:1.03P=0.74RR:0.84P=0.005事件發(fā)生百分比(%)RR:0.78P＜0.001心血管高?；颊?，≥55歲，已確診冠狀動脈疾病、卒中、外周動脈疾病、或糖尿病合并至少一個(gè)其他心血管風(fēng)險(xiǎn)因素（高血壓、高血脂、吸煙史、或微蛋白尿），治療+隨訪平均5年HOPE研究第十八頁，共35頁。HOPE研究的全球意義總共預(yù)計(jì)能預(yù)防約200萬個(gè)心血管事件另外，通過預(yù)防充血性心力衰竭，糖尿病并發(fā)癥以及預(yù)防糖尿病，預(yù)計(jì)每年將能額外預(yù)防50至60萬個(gè)事件全球每年將預(yù)防大約1-1.5百萬例死亡，心肌梗塞，中風(fēng)或血管重建手術(shù)如果發(fā)展中國家有1/4，發(fā)達(dá)國家有1/2符合入選條件的心血管病患者使用雷米普利治療：第十九頁，共35頁。ACEI顯著降低冠狀動脈疾病患者的全因及心血管死亡率、非致死性心肌梗死、卒中及心衰發(fā)生率Dagenais,etal.Lancet.2006;368:581-88研究名稱研究對象ACEI藥物平均隨訪時(shí)間（年）匯總結(jié)果HOPE冠狀動脈疾病患者，無左心收縮功能不全或心力衰竭雷米普利4.5共29805例，其中ACEI組14913例，安慰劑組14892例EUROPA培哚普利4.2PEACE群多普利4.8P=0.0004P<0.0002P=0.0001P=0.0004P=0.0007P=0.0036事件發(fā)生百分比(%)第二十頁，共35頁。急性心梗伴左心功能不全或心力衰竭患者：

ACEI治療可降低死亡率、心梗再發(fā)生率和心衰入院率因CHF死亡或再入院死亡/MI/因CHF再入院OR:0.74P＜0.0001OR:0.80P=0.0057OR:0.73P＜0.0001OR:0.75P＜0.0001OR:0.74P＜0.0001OR:0.75P＜0.0001OR:1.10P=0.48事件發(fā)生百分比(%)Lancet2000;355:1575–1581第二十一頁，共35頁。（MI、卒中和CV死亡）RR下降25%P=0.0004RR下降22%P=0.01RR下降33%P=0.0074RR下降37%P=0.0001冠心病合并糖尿病患者：ACEI對心血管事件和腎病事件均有利，且超過血壓下降帶來的獲益Lancet2000;355:253-259.HOPE研究中的糖尿病人群MICROHOPE研究白蛋白/肌酐平均比值事件發(fā)生百分比(%)第二十二頁，共35頁。目錄1243我國冠心病流行病學(xué)及ACEI應(yīng)用現(xiàn)狀A(yù)CEI在冠心病患者中的合理應(yīng)用ACEI常見不良反應(yīng)的監(jiān)測和處理意見不同ACEI的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)第二十三頁，共35頁。ACEI常見不良反應(yīng)的監(jiān)測和處理意見常見不良反應(yīng)低血壓咳嗽胎兒畸形高血鉀癥腎功能惡化及急性腎衰竭血管性水腫第二十四頁，共35頁。ACEI導(dǎo)致咳嗽的處理咳嗽是ACEI較為常見的不良反應(yīng)，國外臨床試驗(yàn)中約5%~10%的患者發(fā)生干咳[1]，咳嗽并非劑量依賴性，通常發(fā)生在用藥1周至數(shù)月之內(nèi)，程度不一，夜間較為多見。1.Tomaki,M.,etal.Thorax51,199-201.ACEI導(dǎo)致咳嗽的處理步驟診斷慢性咳嗽是否由ACEI導(dǎo)致考慮是否暫停ACEI治療停藥后是否緩解？考慮是否繼續(xù)ACEI治療患者有應(yīng)用ACEI的迫切需求?？稍俅螄L試使用ACEI繼續(xù)ACEI治療針對咳嗽給予輔助藥物治療，包括色甘酸鈉、茶堿、舒林酸、吲哚美辛、二氫吡啶類鈣離子通道阻滯劑、硫酸亞鐵、吡考他胺排查其他病因?qū)τ贏CEI誘發(fā)的持續(xù)性或不耐受性咳嗽，必須將ACEI轉(zhuǎn)換為ARB類藥物否否否否*ACEI導(dǎo)致的咳嗽一般停藥后1-4周可緩解，部分患者停藥3個(gè)月緩解。是是是*是第二十五頁，共35頁。ACEI導(dǎo)致低血壓的處理若患者無癥狀仍可使用；有癥狀患者，調(diào)整其他有降壓作用的藥物，如硝酸鹽、鈣拮抗劑等；如無液體潴留，考慮利尿劑減量或暫時(shí)停用。嚴(yán)重低鈉血癥患者（血鈉＜130mmol/L）可酌情增加食鹽攝入；減小ACEI劑量。低血壓的處理少數(shù)病人可有低血壓（收縮壓＜90mmHg），多數(shù)無癥狀且可耐受。少數(shù)患者發(fā)生有癥狀的低血壓，特別是在首劑給藥或加量之后。低血壓最常見于使用大劑量利尿劑后、低鈉狀態(tài)、血漿腎素活性高的患者。一些患者在給予ACEI后出現(xiàn)血壓迅速下降，這種效應(yīng)被稱為“首劑低血壓”，多見于CHF患者。第二十六頁，共35頁。ACEI導(dǎo)致高血鉀癥的處理CanadianSocietyofNephrologycommentaryonthe2012KDIGOclinicalpracticeguidelineforthemanagementofbloodpressureinCKD輕度高鉀血癥（≤6.0mmol/L）可繼續(xù)治療，但應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測。當(dāng)血鉀＞6.0mmol/L時(shí)，停用ACEI。ACEI抑制醛固酮分泌，可使血鉀濃度升高，較常見于慢性HF、老年、腎功能受損、糖尿病、應(yīng)用保鉀利尿劑或非甾體類抗炎藥（NSAIDs）的患者。高鉀血癥的處理：2012KDIGO腎病管理指南中指出[1]，若合并CKD的患者使用主要經(jīng)腎臟排泄的ACEI治療出現(xiàn)高鉀血癥，可替代為經(jīng)肝腎雙通道排泄的ACEI或應(yīng)用排鉀利尿劑。第二十七頁，共35頁。ACEI導(dǎo)致腎功能惡化及急性腎衰竭的處理腎功能惡化和急性腎衰竭的處理ACEI治療初期血肌酐或尿素氮水平可有一定程度增高。升幅>30-50%為異常反應(yīng)，提示腎缺血，應(yīng)停藥，并積極尋找病因；腎功能異?；颊呤褂肁CEI，宜選擇經(jīng)肝腎雙通道排泄的ACEI為好；如果肌酐＞265μmol/L（3mg/dL），禁用ACEI；急性腎衰竭多發(fā)生于HF患者過度利尿、血容量低下、低鈉血癥、雙側(cè)腎動脈狹窄、孤立腎、移植腎等情況下；老年HF患者以及原有腎臟損害的患者特別需要加強(qiáng)監(jiān)測第二十八頁，共35頁。ACEI導(dǎo)致其他不良反應(yīng)的處理：

血管性水腫和胎兒畸形血管性水腫罕見，但有致命危險(xiǎn)。癥狀不一，嚴(yán)重者可以發(fā)生喉頭水腫致呼吸困難而死亡。血管性水腫的處理：一旦疑為血管性水腫后，應(yīng)立即停藥，并告知患者終生避免應(yīng)用所有的ACEI。胎兒畸形妊娠期孕婦服用ACEI類藥物可引起胎兒畸形第二十九頁，共35頁。目錄1234我國冠心病流行病學(xué)及ACEI應(yīng)用現(xiàn)狀A(yù)CEI在冠心病患者中的合理應(yīng)用ACEI常見不良反應(yīng)的監(jiān)測和處理意見不同ACEI的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)第三十頁，共35頁。不同ACEI用于ACS患者的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)研究名稱入選人群研究藥物治療組隨訪時(shí)間研究結(jié)果CONSENSUS-2AMI后24h內(nèi)依那普利（靜脈注射）6個(gè)月AMI發(fā)病早期（24h內(nèi)）使用依那普利沒有改善180天后的患者生存ISIS-4AMI后24h內(nèi)（平均8h）卡托普利5周卡托普利減少患者死亡率GISSI-3AMI癥狀發(fā)生后24h內(nèi)賴諾普利6周ACEI減少全因死亡和嚴(yán)重心室功能不全發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，治療效益至少維持6個(gè)月SMILE前壁AMI癥狀發(fā)生后24h內(nèi)佐芬普利6周治療+觀察1年ACEI組死亡或嚴(yán)重HF的發(fā)生率降低34%，1年后隨訪時(shí)的死亡率仍顯著低于安慰劑組CCS-1AMI后36h內(nèi)卡托普利急性期隨訪4周，之后進(jìn)行長期隨訪約3年ACEI安全有效，減少患者死亡風(fēng)險(xiǎn)（發(fā)生1個(gè)月內(nèi)，每1000例患者減少5個(gè)死亡事件），且能顯著降低長期死亡率FAMIS前壁AMI發(fā)生后9h內(nèi)福辛普利2年早期福辛普利治療聯(lián)合溶栓可顯著減緩AMI患者發(fā)生HF，降低HF和死亡聯(lián)合終點(diǎn)風(fēng)險(xiǎn)OASIS中國NSTEMI-ACS患者，住院期間開始應(yīng)用ACEI回顧性分析2年住院期間盡早使用ACEI改善NSTEMI-ACS患者預(yù)后MITRAPLUS入院前24h內(nèi)未行心導(dǎo)管或PCI治療的STEMI患者雷米普利NA雷米普利組的住院死亡率和非致死性心腦血管事件的發(fā)生率明顯低于未使用雷米普利組第三十一頁，共35頁。不同ACEI用于穩(wěn)定性冠心病患者的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)研究名稱入選人群研究藥物治療組隨訪時(shí)間研究結(jié)果HOPE心血管高風(fēng)險(xiǎn)人群，＞55歲，合并心血管疾病或者糖尿病，并且至少合并一個(gè)危險(xiǎn)因素，包括無冠心病的患者雷米普利4.5年雷米普利顯著減少死亡、MI和卒中風(fēng)險(xiǎn)PHYLLIS輕度高血壓、高膽固醇血癥并伴無癥狀性動脈粥樣硬化福辛普利平均隨訪2.6年ACEI治療可避免頸動脈粥樣硬化進(jìn)展EUROPA冠心病患者，穩(wěn)定性冠心病，無明顯HF并且患者已接受其他標(biāo)準(zhǔn)治療培哚普利4.2年在標(biāo)準(zhǔn)治療的基礎(chǔ)上加用ACEI可以改善患者的結(jié)局，治療4年，治療50個(gè)患者就可以預(yù)防1例重大心血管事件PEACE穩(wěn)定性冠心病患者，無或者具有輕度的左心室功能異?；颊呷憾嗥绽骄S訪4.8年在冠心病現(xiàn)有治療的基礎(chǔ)上，加用ACEI類藥物群多普利不能進(jìn)一步改善心血管原因死亡、MI及冠狀動脈血管重建的發(fā)生率，但降低新發(fā)糖尿病和嚴(yán)重HF風(fēng)險(xiǎn)SECURE心血管高風(fēng)險(xiǎn)人群，＞55歲，合并心血管疾病或者糖尿病，并且至少合并一個(gè)危險(xiǎn)因素，包括無冠心病的患者雷米普利4.5年通過B型頸動脈超聲檢查，證實(shí)雷米普利能夠有效延緩動脈粥樣硬化的進(jìn)展，雷米普利延緩動脈粥樣硬化進(jìn)展的作用是劑量相關(guān)的，且獨(dú)立于降壓作用之外APRES159