《糖尿病性視網(wǎng)膜病變的分期辨證論治》

《糖尿病性視網(wǎng)膜病變的分期辨證論治》《糖尿病性視網(wǎng)膜病變的分期辨證論治》_航波大夫_新浪博客專題論壇《糖尿病性視網(wǎng)膜病變的分期辨證論治》（摘要）浙江中醫(yī)藥大學附屬寧波中醫(yī)院寧波市中醫(yī)院眼科眼底病專科蔡航波（315010）糖尿病性視網(wǎng)膜病變(diabeticretinopathy,DR)是以視網(wǎng)膜血管閉塞性循環(huán)障礙為主要病理改變特征的致盲性眼病。有視網(wǎng)膜組織水腫、黃斑囊樣水腫、視網(wǎng)膜出血等一系列病理變化。眼科檢查可見眼部體征有：視網(wǎng)膜微血管瘤、出血斑、硬性滲出、軟性滲出（棉絮斑）、水腫、增殖機化變性；視網(wǎng)膜血管硬化、小動脈閉塞及新生血管；局限性或彌漫性黃斑水腫、缺血性黃斑病變；玻璃體出血、增殖等等。根據(jù)糖尿病性視網(wǎng)膜病變復雜的特點，為單純性和增殖性二型；糖尿病性視網(wǎng)膜病變程度分六期。常并發(fā)視網(wǎng)膜新生血管、視網(wǎng)膜玻璃體的反復出血、增殖性視網(wǎng)膜病變、牽引性視網(wǎng)膜脫離、新生血管性青光眼，造成視功能嚴重障礙，甚至失明?，F(xiàn)代醫(yī)學認為：早期病理為選擇性毛細血管微血管瘤形成。高血糖導致血液粘度增大、血液流動的能耗增加、紅細胞能供減少，微血管中微血栓形成，反復出血、滲血、纖維化甚至于牽引性視網(wǎng)膜脫離，導致失明。出現(xiàn)眼部視網(wǎng)膜病變時應在治療原發(fā)病糖尿病，控制高血糖、血壓、血脂的同時；及時應用眼科血管保護劑及血液屏障穩(wěn)定劑如導升明、羥苯磺鈣片、阿司匹林。必要時輔以視網(wǎng)膜激光治療，激光治療的目的是破壞缺氧的視網(wǎng)膜，減少耗氧量，避免產(chǎn)生新生血管。增殖性病變嚴重者還需進行玻璃體視網(wǎng)膜切割手術。早期診治具有積極意義。眼底熒光血管造影（FFA）對毛細血管閉塞即無灌注區(qū)的范圍、大小可做出定量估計；黃斑病變（水腫、囊樣變性、缺血等）的性質(zhì)、范圍、程度作出診斷；對新生血管的部位，活動程度進行精密估計；對糖尿病性視網(wǎng)膜病變的治療、療效評估及預后提供了生物學信息。眼底熒光血管造影（FFA）可見微血管瘤樣高熒光、毛細血管擴張、窗樣缺損、視網(wǎng)膜無港灌注區(qū)與色素上皮功能失代償?shù)扔兄谔蔷W(wǎng)的早期診斷，以指導治療和判斷療程。糖尿病性視網(wǎng)膜病變是糖尿病的嚴重并發(fā)癥之一?！度摗吩唬骸胺蛳收撸嘧兠@盲、瘡、痤瘡之類，皆腸胃燥熱怫郁，水液不能浸潤于周身故也。”祖國醫(yī)學認為糖尿病性視網(wǎng)膜病變屬于消渴目病、云霧移晴、暴盲、視瞻昏渺范疇。該病患者有多飲、多食、多尿、尿糖及血糖升高的特征，眼部初期可無癥狀，或僅有如閃光感、飛蚊癥、視力減退、眼前黒影、視力驟降等臨床表現(xiàn)，自覺癥狀非特異性。《審視瑤函·螢星滿目癥》記載：“此癥謂人自視目外有無數(shù)細細紅星，如螢火飛繚亂也，甚則如燈光掃星矣……”《秘傳證治要訣·三消》曰：“三消久之，精血既虧，或目無見，或手足偏廢如風疾，非風也”。筆者觀察：糖尿病性視網(wǎng)膜病變之病因病機多為本虛標實，虛實夾雜之證。多由實致虛，由虛致瘀；病及上中下焦，燔及氣血陰陽，臟腑經(jīng)絡失常。是多因素、多元化、多臟腑經(jīng)絡的復雜性病理變化在眼部的反應。消渴之癥多由素體虧損、飲食不節(jié)、勞損過度、七情內(nèi)傷，致臟腑燥熱，精虧液少，血運不暢，日久陰損及陽，氣陰兩虛，氣虛血滯，不能上承目絡，目精失養(yǎng)；病多由上焦燥熱，胃熱亢盛，日久燔灼下焦，肝腎陰虛，虛火上炎，循經(jīng)上炎，灼傷目絡，或陰損及陽，氣病入血，氣血瘀滯，瘀血內(nèi)阻，脈絡瘀滯，均致目絡受損，血不循經(jīng)，目失所養(yǎng)，而眼前昏花、視物模糊、甚至失明?！度摗罚骸胺蛳收撸嘧兠@盲瘡癬痤痱之類，皆胃腸燥熱怫郁，水液不能浸潤于周身故也?！薄肮手酥?、耳、鼻、舌、身、意、神識，能為用者，皆有升降出入之通利也，有所閉塞，則不能用也?！薄叭裟繜o所見，耳無所聞……素有熱氣怫郁，玄府閉塞，而致津液血脈、榮衛(wèi)清氣，不能升降出入故也?！薄秾徱暚幒け┟ぐY》：“此癥謂目平素別無他癥，外不傷于輪廓。內(nèi)不損乎瞳神，倏然盲而不見也……乃閉塞關格之病。病于陽傷者，緣忿怒暴悖，恣酒恣辛。好燥膩。及久患熱病痰火人得之。則煩躁秘渴?！庇捎谔蔷W(wǎng)是本虛標實，三焦虛實夾雜，氣血陰陽氛亂。瘀熱互結(jié)、痰濕失運，燥熱內(nèi)積→陰虛火旺→氣陰兩虛→陰陽兩虛→氣血失常，而血瘀則貫穿本病的始終。病因病機、癥侯癥狀錯綜復雜，所以必須針對疾病發(fā)生發(fā)展規(guī)律，在診治療必須四診合參，局部辨證與全身辨證相結(jié)合，辨證治療和分期治療互補，綜合應用中醫(yī)治療，擇時應用多波長激光，以標本同治，優(yōu)勢互補，有效控制病程。一、辨證治療1、肺胃燥熱主證：多食易饑，形體消瘦，煩躁失眠，大便干燥，舌質(zhì)淡紅，苔黃，脈滑數(shù)，眼底檢查見視網(wǎng)膜出血斑、滲出，以出血為主。治法：清熱瀉火，涼血止血方藥：白虎湯加減石膏，知母，梗米、生草、黃連，生地黃，麥門冬，梔子，牛膝，牡丹皮，三七末，杞子，野菊。加減：大便秘結(jié)加大黃、玄參；出血量多加小薊、白茅根。2、脾虛濕因，痰濁阻絡主證：頭重頭昏，眼朦目眩，視物如云霧遮晴，胸悶脹滿，肢重納呆，便溏，舌淡紅，苔白膩，脈濡滑。眼底檢查以視網(wǎng)膜水腫，滲出為主，出血少。治法：健脾燥濕，化痰通絡方藥：溫膽湯加味法半夏，陳皮，茯苓，生甘草，枳實，蒼術,竹茹，丹參，山藥，浙貝母、杞子。加減：痰多加膽南星，倦怠乏力加黨參,黃芪，白術。3、陰虛內(nèi)熱主證：口渴多飲，消谷善饑，或口干舌燥，腰膝酸軟，心煩失眠，舌紅苔薄白，脈細數(shù)。眼底檢查見鮮紅微血管瘤，點狀出血，或有少量硬性滲出。治法：滋陰降火，潤燥化瘀方藥：玉女煎加減生地黃，麥門冬，石膏，知母，女貞子、玉竹、牛膝、天花粉，太子參，杞子。加減：口渴加天門冬、玄參、葛根、石斛；尿頻加山藥、枸杞子、桑螵蛸；視網(wǎng)膜出血鮮紅加白茅根、槐花、大薊、小薊以涼血止血4、氣陰兩虛主證：面色少華，神疲乏力，少氣懶言，咽干，自汗，五心煩熱，舌淡胖，脈虛無力或細數(shù)。眼底見微血管瘤，斑點狀出血，視網(wǎng)膜水腫及硬性滲出。治法：益氣養(yǎng)陰，化瘀方藥：生脈散合杞菊地黃湯加減黨參,麥門冬，五味子，山茱萸，黃芪，牡丹皮，山藥，澤瀉，熟地黃，茯苓，杞子、菊花。每日1劑，水煎服。加減：自汗、盜汗加生牡蠣，浮小麥；視網(wǎng)膜水腫、滲出較顯著者可加豬苓，車前子，益母草。5、脾腎兩虛主證：形體消瘦或虛胖，頭暈耳鳴，面色蒼黃或浮胖，陽痿，夜尿頻或尿清長，形寒肢冷，舌淡薄白，脈沉弱。眼底硬性滲出，棉絮狀白斑，出血，視網(wǎng)膜水腫或有黃斑囊樣水腫。治法：滋腎溫陽，健脾化瘀方藥：四君子湯合腎氣丸加減山茱萸，茯苓，山藥，熟地黃，桂枝，黨參,白術，益母草，生草。加減：視網(wǎng)膜水腫加車前子，陳葫蘆；棉絮狀白斑增多加法半夏、浙貝母、蒼術、丹參。6、瘀血內(nèi)阻主證：胸悶頭暈目眩，肢體麻木，舌質(zhì)暗有瘀斑，脈弦或細澀。視網(wǎng)膜靜脈充盈，粗細不均，視網(wǎng)膜內(nèi)小血管紆曲成叢或見新生血管，斑片狀出血反復發(fā)生或玻璃體積血，機化膜形成。治法：正本清源，化瘀通絡方藥：出血早期宜培正祛瘀，活血止血：太子參、黃芪，山藥，生地黃，仙鶴草、旱蓮草，白茅根，生炒蒲黃，大小薊，大黃炭。出血后期宜活血化瘀，軟堅散結(jié)：當歸，赤白芍、葛根，白僵蠶，浙貝母，大黃炭，生牡蠣,牛膝，丹參，昆布，海藻。加減：新近又出血者加止血化瘀藥生蒲黃、茜草根、仙鶴草；黃斑區(qū)水腫者加澤蘭、益母草、車前子。二、分期治療：1、單純期：陰虛內(nèi)熱型有煩渴多飲，小便頻數(shù)或形瘦善饑，腰膝無力，舌質(zhì)暗紅或邊尖紅，脈細數(shù)。眼底見鮮紅小血管瘤及小出血點，硬性滲出少。此型較多見，治以養(yǎng)陰清熱化瘀法?；痉剑禾旎ǚ?，玄參，生地黃，山藥，玉竹，葛根，丹參，雞血藤，炒大黃，石膏，知母，生炒蒲黃，大小薊，大黃炭，蕎麥葉。脾虛氣弱型：全身見形體虛胖而疲倦乏力，氣短懶言，或有納差便溏，易視疲，舌質(zhì)暗淡胖有齒痕，脈細弱，眼底見小血管瘤，硬性滲出，網(wǎng)膜水腫。治以健脾益氣法?；痉剑狐S芪，太子參，白術，準山藥，澤瀉，茯苓，雞內(nèi)金，生地黃，炒山楂，山茱萸，白蓮子，黃精。2、增殖前期：瘀阻出血型視網(wǎng)膜靜脈充盈怒張，血管紆曲，出血。治以養(yǎng)陰化瘀?；痉剑荷S芪，山藥，旱蓮草，女貞子，白茅根，茜草根，仙鶴草，大黃炭，荷葉炭，大小薊各。瘀阻滲出型以眼底網(wǎng)膜滲出水腫為主。治以益氣健脾，化瘀滲濕祛瘀法?；痉剑狐S芪，懷山藥，白術，蒼術，茯苓，丹參，澤蘭，當歸，浙貝母，法半夏，黃精，澤瀉，車前子（另包煎），陳皮。3、增殖期治療：激光以全網(wǎng)膜光凝；玻璃體切割術；中醫(yī)藥治療作為輔助治療方法。瘀血留滯型：多量出血、玻璃體出血，治以活血化瘀，行氣消滯法：基本方：黃芪，山藥，丹參，蒼術，玄參，郁金，歸尾，牛膝，澤蘭，紅花，川芎，枳殼，三七末。增殖機化型：纖維增殖膜、機化條索。治以益氣扶正，軟堅散結(jié)法基本方：黃芪，蒼術，山藥，川芎，珍珠母，鱉甲，浙貝母，生牡蠣，海蛤粉，昆布，海藻，紅花。三、中藥治療和視網(wǎng)膜激光有機結(jié)合，優(yōu)勢互補中藥治療和視網(wǎng)膜激光有機結(jié)合，優(yōu)勢互補，兩者結(jié)合一方面減少激光對黃斑區(qū)組織的損傷，另方面發(fā)揮中藥整體調(diào)節(jié)作用的優(yōu)點。如糖尿病性視網(wǎng)膜病變黃斑水腫是視力損害的主要原因，是黃斑區(qū)內(nèi)外屏障受損害的綜合結(jié)果，易反復發(fā)作，致中心視力不可逆轉(zhuǎn)。常以低能量激光光凝，局部光凝法以格子樣光凝法或C字型光凝法，以促進黃斑水腫、滲出物的吸收。對增殖期糖尿病性視網(wǎng)膜病變常配合廣泛視網(wǎng)膜光凝而中西醫(yī)結(jié)合，以益氣養(yǎng)陰，祛痰利水或溫陽利水，以口服中藥以滋腎健脾化瘀方為基本方（山茱萸，黃芪，石決明，葛根，白僵蠶，生地黃，雞血藤，三七，大黃）；氣陰兩虛者益氣祛瘀利水，基本方合豬苓湯加減；陰陽兩虛者溫陽利水化瘀基本方合真湯加減；水腫寒熱偏重加入益母草、車前子、桂枝、陳葫蘆。中藥治療和視網(wǎng)膜激光有機結(jié)合,既減少激光的局限性，又能加速激光后視功能的恢復。四、活血化瘀治療體會：中醫(yī)從瘀血阻絡辨證治療，“活血而不妄行”，切勿濫用峻烈活血破血之品，防過于“活”、“化”而造成新的出血；“止血而不留瘀”，防過于“凝”、“滯”,而造成瘀血宿滯?！盎疃黄蒲苟涣麴觥?。如新生血管的發(fā)生出血是糖尿病性視網(wǎng)膜病變進入增殖期的主要病理；反復出血致機化物、牽引性視網(wǎng)膜脫離、新生血管性青光眼、甚至于失明。多用化瘀止血，養(yǎng)血活血之生地黃、赤芍、茜草、三七、當歸、丹參、雞血藤、澤蘭、茺蔚子、郁金。止血以涼血止血藥多用，但不宜過于寒涼，一般用大薊、小薊、旱蓮草、側(cè)柏葉、槐花、白茅根、仙鶴草、血余炭、藕節(jié)等，伴虛寒體征，亦可用溫性止血藥如炮姜炭、陳艾炭等?；钛鏊幍膽靡嗽纾诒静⊙鄣孜闯霈F(xiàn)病變前，整體辨證加入少量養(yǎng)血活血藥如生地黃、丹參、當歸，降低血粘度，改善微循環(huán)。在眼底出血期，適量應用活血止血藥如三七、茜草根、蒲黃等，止血無留瘀之弊。眼底出血基本停止，以益氣養(yǎng)陰，補腎明目，少佐活血化瘀，軟堅散結(jié)之品，既能防止再出血，又能增進視力。五、多途徑給藥，中醫(yī)綜合治療中藥除傳統(tǒng)的中藥飲片煎熬湯藥口服外，可應用眼部穴位中藥電離子導入，中藥眼周穴位穴位注射等方法，可以有效增強眼局部的中藥有效濃度。中藥可根據(jù)眼部出血、滲出、機化、缺血等不同癥狀，分別選用三七、仙鶴草、葛根、丹參、黃芪、人參、海藻等藥物，達到止血化瘀、益氣活血、明目之目的。穴位可選取球后、承泣、太陽、睛明、攢竹等穴位。中成藥針劑靜脈滴注有效血藥濃度大大高于口服中成藥，因眼部血管豐富，可通過肘臂靜脈循環(huán)，直接達破血眼屏障、血視網(wǎng)膜屏障的作用而到達視網(wǎng)膜微循環(huán)，更好地發(fā)揮中藥治療視網(wǎng)膜疾病中的優(yōu)勢。如糖網(wǎng)活血化瘀可選用三七制劑如血塞通針、血栓通針靜滴，促進微循環(huán)可選用葛根針、川芎針、丹參針，益氣明目可選用參麥針、黃芪針等，結(jié)合中藥辨證施治，達到整體和局部兼顧，標本兼治之目的?？傊?，中醫(yī)中藥治療糖尿病性視網(wǎng)膜病變、防止疾病進一步發(fā)展、有效防止糖網(wǎng)致盲療效確切，已引起學術界的高度關注和承認，有必要進一步進行深入研究，糖尿病性視網(wǎng)膜病變的中醫(yī)治療_好大夫在線發(fā)表者：秦裕輝糖尿病性視網(wǎng)膜病變的中醫(yī)治療湖南省中醫(yī)藥研究院秦裕輝糖尿病性視網(wǎng)膜病變是糖尿病嚴重而常見的眼部并發(fā)癥，是糖尿病早期微血管并發(fā)癥之一，已成為發(fā)達國家的主要致盲性眼病，其發(fā)病率占糖尿病患者的50％左右，致盲率達6-8％。其發(fā)病機理主要是糖尿病引起視網(wǎng)膜循環(huán)障礙，使視網(wǎng)膜毛細血管失去其正常功能，以眼底出現(xiàn)微血管瘤、出血斑點、蠟樣滲出、棉絨斑為特征。本病的發(fā)生發(fā)展與糖尿病的類型、病程、發(fā)病年齡、及血糖控制情況密切相關，高血壓、高血脂、腎病、肥胖等均可加重糖尿病性視網(wǎng)膜病變。本病發(fā)病與性別無關，多雙眼發(fā)病。本病以視力下降，眼底出現(xiàn)糖尿病性視網(wǎng)膜病變特征性改變?yōu)橹饕憩F(xiàn)。屬于中醫(yī)“視瞻昏渺”、“暴盲”范疇，現(xiàn)代中醫(yī)稱為“消渴目盲”。古代文獻對本病論述豐富，金代醫(yī)家張子和在《儒門事親》中指出：“消渴者，耗亂精神，過為其度，而燥熱郁盛所成也……可變?yōu)槿改炕騼?nèi)障”，認為燥熱傷陰為其主要病機；明代趙獻可認為“治消之法無分上中下，先治腎為急，惟六味八味及加減八味丸隨證而服，降其心火滋其腎水則渴自止也”。明代王肯堂所著“《證治準繩》”亦云：“三消久之，精氣虛虧，則目無所見”，認為本病為精血虧虛、目失所養(yǎng)而成。其后歷代醫(yī)家多在此基礎上加以研討發(fā)揮，多數(shù)認為消渴病日久，精虧液少，不能上承目絡，目睛失養(yǎng)；或肝腎陰虛日甚，陰虛陽亢，虛火上炎，灼傷目絡，而致視物模糊，甚至失明，概言之：精血虧虛為其主要病機?！驹\斷要點】1、有糖尿病史。2、癥狀：早期無明顯視覺癥狀，隨著病程的進展，可引起不同程度的視力下降和視功能障礙。3、眼底檢查：視網(wǎng)膜微血管瘤和點狀出血；視網(wǎng)膜深層可有境界清楚，白色或黃色點狀硬性滲出斑。眼底熒光血管造影：可見熒光不能灌注的毛細血管閉塞區(qū)，多位于后極部，有熒光素滲漏。分期標準：Ⅰ期:有微動脈瘤或并有小出血點;Ⅱ期:有黃白色“硬性滲出”或并出血;Ⅲ期有白色“軟性滲出”或并有出血斑;Ⅳ期:眼底有新生血管或并有玻璃體出血;Ⅴ期:眼底有新生血管和纖維增生;Ⅵ期:眼底有新生血管和纖維增生,并發(fā)視網(wǎng)膜脫離。其中,前3期為非增生期,后3期為增生期?！緝?yōu)勢分析】中醫(yī)對本病的優(yōu)勢，主要體現(xiàn)在以下三個方面：①病證結(jié)合、整體辨治，有助于改善全身證候，提高生活質(zhì)量。中醫(yī)眼科治療本病，一般根據(jù)糖尿病的病因病機及其臨床表現(xiàn)、舌象、脈象結(jié)合眼科局部檢查結(jié)果，進行全面辨證，從整體論治，從而有效地消除或改善全身臨床證候，提高生活質(zhì)量。②局部辨癥、審因論治，有助于消除局部病灶，改善臨床癥狀。本病患者視網(wǎng)膜常出現(xiàn)微血管瘤、出血灶、滲出物等病理性改變，現(xiàn)代中醫(yī)眼科醫(yī)師在中醫(yī)理論指導下，根據(jù)局部病灶的特點，辨癥審因，積累了豐富的局部辨癥論治經(jīng)驗，大量臨床實踐證明中醫(yī)藥在促進視網(wǎng)膜出血及滲出物吸收方面具有確切的效果，且較同類西藥療效更佳，尤其對反復出血、陳舊性出血及出血灶、滲出物久不吸收，西醫(yī)治療棘手者，更有一定優(yōu)勢。③安全有效、緩緩圖治，有助于鞏固遠期療效。糖尿病具有病程長、并發(fā)癥多、難痊愈的特點，本病只是其常見的并發(fā)癥之一，由于嚴重影響視力，病人頗以為苦，相對于西藥而言，中藥安全有效，副作用較少，適宜長服久服，且遠期療效確切，一般主張服湯藥取得療效后，再服一段時間中成藥以鞏固療效。西醫(yī)對本病有多種治療方法。①控制血糖：血糖控制情況與糖網(wǎng)病的進展和視力預后有很大的關系，控制血糖的藥物很多，宜在?？漆t(yī)生指導下酌情選用；②激光光凝治療：黃斑水腫者多采用氬激光作局部格柵光凝治療；出現(xiàn)增生性改變，可作散在或全視網(wǎng)膜光凝治療；如果患者屈光介質(zhì)不清如有白內(nèi)障，或/和玻璃體出血尚可看清眼底者則作氪紅激光光凝治療；③冷凍治療：當糖網(wǎng)病患者因白內(nèi)障，或/和玻璃體出血看不清眼底，不能作光凝治療時，則可作視網(wǎng)膜冷凍治療；④玻璃體切除術：玻璃體出血長期不吸收和/或有視網(wǎng)膜脫離則應考慮玻璃體切割術；⑤藥物治療：導升明，口服劑量視病情而定，單.純型每次500毫克，每日2次或3次，增生型每次500毫克，每日3次或4次；可連服3個月，重癥者可服1～2年；活血素，每次2～4毫升，每日2次，飯前服用，可連服3個月，重癥者可服1～2年；其他藥物如口服阿司匹林，肌注安妥碘等，可促進出血吸收?！颈孀C論治】一、陰虛燥熱證主證：本病早期，視力減退，眼底所見，視網(wǎng)膜毛細血管靜脈擴張，微血管瘤及出血灶，色鮮紅。伴燥渴喜飲、消谷善饑，形體消瘦，咽干口燥，便干尿赤。舌紅少苔，脈細數(shù)。病機分析：本病早期多見陰虛燥熱之征，肺胃有熱則煩渴喜飲、消谷善饑、便干尿赤，舌紅脈數(shù)；熱盛傷陰，飲津不足則咽干口燥，形體消瘦，苔少、脈細；陰虛火旺，上擾清竅，灼傷脈絡，則導致眼底出血，視力下降。治法：滋陰清熱，止血化瘀。方劑：玉女煎合白虎湯加減藥物組成：生地30g、生石膏30g、沙參10g、麥冬10g、知母15g、黃芩10g、黃連10g、生蒲黃15g、女貞子15g、旱蓮草15g、田七粉3g、甘草6g。二、氣陰兩虛證主證：本病病變發(fā)展，視力明顯減退，眼前黑影飛舞。眼底:視網(wǎng)膜靜脈擴張，微血管瘤，出血斑，硬性滲出斑，絮狀白斑，或兼水腫，新生血管，視網(wǎng)膜前出血，玻璃體出血。伴神疲乏力，少氣懶言，咽干口燥，五心煩熱，自汗盜汗，肢體麻木疼痛。舌紅少津，舌體胖大有齒痕，苔薄或花剝?；蛏噘|(zhì)紫暗，或有瘀斑，或舌下靜脈怒張，脈細數(shù)無力。病機分析：本病初起多陰虛燥熱,燥熱不僅傷陰，久則還傷氣；陰津虧虛，氣無所化,而致氣陰兩虛，血行無力，引起血瘀及出血。氣虛則見神疲乏力，少氣懶言，自汗，舌體胖大有齒痕；陰虛則見咽干口燥，五心煩熱，盜汗，舌紅少津；肢體麻木疼痛，舌質(zhì)紫暗，或有瘀斑，或舌下靜脈怒張，眼底:視網(wǎng)膜靜脈擴張，微血管瘤，出血斑等，均為瘀血阻滯，目絡瘀阻之征。治法：益氣養(yǎng)陰、活血明目。方劑：生脈散合四妙勇安湯加減藥物組成：黃芪15g、懷山15g、元參10g、蒼術10g、沙參10g、麥冬10g、五味子10g、生地15g、當歸10g、金銀花15g、丹參15g、赤芍10g、甘草5g。三、腎陰虧虛證主證：病變遷延，自覺視物模糊，眼內(nèi)干澀不適。眼底:可見微血管瘤、出血大部分吸收，滲出物減少。伴腰酸乏力，咽干口燥，夜尿多。舌紅少苔，脈細數(shù)。病機分析：腎為先天之本、水火之臟。久病及腎，陰虛日久必致腎水虧虛，腎陰虛則見腰酸乏力，咽干口燥，舌紅少苔；陰虛無以制火，虛火上炎，灼傷目絡，導致眼底出血而影響視力。治法：滋陰益腎，活血明目。方劑：六味地黃湯加減。藥物組成：熟地15g、山茱萸10g、山藥10g、丹皮10g、澤瀉10g、茯苓10g、丹參15g、葛根15g、菊花10g、枸杞子15g、菟絲子15g。四、陰陽兩虛證主證：本癥病變進一步發(fā)展，自覺眼前黑影較著，視力顯著下降，甚至失明。眼底:微血管瘤、出血，滲出物、新生血管，玻璃體出血，增殖機化條索物。伴咽干口燥.五心煩熱，潮熱盜汗，畏寒肢冷，面色蒼曰無華，腰腹怕冷，夜尿頻多，陽萎早泄。舌質(zhì)淡紅，舌體胖嫩，邊有齒痕，苔薄白，脈沉細無力。病機分析：腎為先天之本、元陰元陽之府，且陰陽互根、相生相成，陰虛日久，陰損及陽，導致陰陽兩虛。腎陰虛則咽干口燥.五心煩熱，潮熱盜汗；腎陽虛則畏寒肢冷，面色蒼曰無華，腰腹怕冷，夜尿頻多，陽萎早泄，舌質(zhì)淡紅，舌體胖嫩，邊有齒痕，苔薄白，脈沉細無力。治法：溫陽育陰，活血化瘀，軟堅散結(jié)。方劑：桂附地黃湯。藥物組成：肉桂10g、制附子10g、熟地15g、山茱萸10g、山藥10g、丹皮10g、澤瀉10g、茯苓10g、丹參15g、葛根15g、澤蘭10g、山楂10g、海藻10g、昆布10g【經(jīng)驗方】一、糖網(wǎng)明方（中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院高培質(zhì)研究員經(jīng)驗方）組成：生黃芪30g，太子參15g，麥門冬12g，生地20g，黃精15g，當歸15g，丹參15g，三七3g，枸杞子15g。適應證：糖尿病視網(wǎng)膜病變單純型、增生型，中醫(yī)辨證屬氣陰兩虛者。加減法：氣虛重于陰虛者，生黃芪用量加倍或加用炙黃芪20g；陰虛重于氣虛者，加天門冬15g、沙參15g；陽虛為主者，原方去生地、麥冬，加川芎10g、桂枝10g；大便稀者，原方去生地、當歸，加仙靈脾10g、蒼術10g；玻璃體混濁者，加黑芝麻15g、桑葉10g、夏枯草10g。二、固本通絡湯（浙江省中醫(yī)院柏超然主任醫(yī)師經(jīng)驗方）組成：佩蘭、黃芪各30～60g，生地30～90g，黨參、玄參、天花粉、連翹各15～30g，烏梅、山萸肉五味子各6～12g，酒蒸大黃3-6g，北細辛1-3g。水煎服，每日１劑。適應證：糖尿病性視網(wǎng)膜病變。加減法：玻璃體積血嚴重加西草、生熟蒲黃、藕節(jié)、三七粉；增殖變嚴重加晚蠶砂、鹿茸草；大便堅加芒硝；大便次數(shù)多加黃連；舌紅口渴不饑加石膏，尿糖高加雞內(nèi)金粉、蒼術；尿中出現(xiàn)蛋白加蟬衣、益母草；尿中出現(xiàn)酮體加黃連與干姜、紫草、金銀花、黃芩、大青葉；血脂高者加馬蹄決明、澤瀉；血糖不降加玉米須、黑梔子、桑寄生；面色浮白，脈弱者加肉桂粉﹙桂枝﹚、附子。三、明目地黃丸加減方（天津中醫(yī)藥大學附二醫(yī)院田芬蘭教授經(jīng)驗方）組成：生地、熟地、山茱萸、枸杞子、五味子、女貞子、紅花、天冬、何首烏、茯苓、赤芍、丹皮、益母草、桃仁、夏枯草、膽南星、半夏、石菖蒲。水煎服，每日１劑。適應證：糖尿病性視網(wǎng)膜病變。加減法：眼底出血甚者加蒲黃、西草、三七粉；氣虛者加人參、黃芪、山藥、白術、太子參、黃精；陽虛者加兔絲子、肉蓯蓉、巴戟天；陰虛內(nèi)熱者加菊花、白蒺藜、決明子、密蒙花。四、滋腎明目方（本人經(jīng)驗方）組成：女貞子15g、旱蓮草10g、山茱萸10g、茯苓10g、山藥10g、菝契15g、澤瀉10g、丹皮10g、丹參15g、川牛膝15g、三七粉4g(分二次兌服)、甘草5g。水煎服，每日１劑。適應證：糖尿病視網(wǎng)膜病變單純型。證屬肝腎陰虛、瘀血阻絡者。加減法：視網(wǎng)膜新鮮出血，色鮮紅、位于淺表者，加用白茅根、生蒲黃、藕節(jié)炭等涼血止血；視網(wǎng)膜出血，血色紫紅呈圓形、片狀位于深層者，加用知母、黃柏、桃仁、紅花涼血活血；視網(wǎng)膜水腫、滲出為軟性，加用澤瀉、車前子、益母草利水消腫，促進滲出吸收?！九R證心得】一、辨病審因，積極治療原發(fā)病：糖尿病的中醫(yī)病因病理，主要包括三個方面：①飲食不節(jié)。多食膏粱厚味，損傷脾胃，致使脾胃運化不力，釀生內(nèi)熱，日久使體內(nèi)津液干涸，所以發(fā)生“三多”癥狀。②情志失調(diào)。喜、怒、憂、思、恐、悲、驚七情失調(diào)，日久可以化火，內(nèi)火旺則傷陰耗液致使津液干涸，從而發(fā)生消渴。③恣情縱欲。房室不節(jié)則傷腎，腎陰虧虛則火旺，以致消耗津液而出現(xiàn)“三多”癥狀。清代醫(yī)家徐靈胎認為“三消一證，雖有上、中、下之分，其實不越陰虧陽亢，津涸熱淫而已?！币徽Z而總結(jié)了糖尿病的中醫(yī)發(fā)病機理，說明陰虛與燥熱是糖尿病發(fā)生的主要原因，且互為因果。責之臟腑，則主要與肺、脾、腎相關，肺主氣、敷布津液，肺病則氣失固攝，津液失去敷布而不足，所以煩渴多飲；脾主運化，脾病則消化吸收功能障礙，以致多食而消瘦；腎主納氣，通調(diào)水道，腎病則氣失攝納，水道失司，出現(xiàn)多飲、多尿癥狀?？傊?，中醫(yī)認為糖尿病的發(fā)生，在于肺、脾、腎功能失調(diào)，但其中主要又在腎，因為腎為先天之本、水火之臟，腎水虧虛，無以制火，火旺煎熬臟腑，灼于肺而作煩渴，蓄于脾而消谷善饑，伏于下焦則腎虛而多尿。所以糖尿病辨證重在辨臟腑、辨虛實，臟腑主要涉及肺、脾、腎，早期以肺、脾癥狀為主，后期以腎的病變?yōu)橹饕憩F(xiàn)；虛實夾雜、遷延難愈則為本病的特點，虛主要指陰虛、氣虛、陽虛，且漸次發(fā)展，實主要指燥熱、郁火、瘀血、痰濁等。糖尿病視網(wǎng)膜病變多見于糖尿病后期，臨床多見陰津不足，腎水虧耗之體征。由于陰虛水虧，不能制陽，致虛陽浮越，犯于目竅而灼傷血絡，使血溢脈外而出現(xiàn)視網(wǎng)膜出血與滲出等癥狀。由此可見，治療本病必須追本朔源，積極治療原發(fā)病。二、病證結(jié)合，首辨臟腑和虛實：根據(jù)本病的病因病機和病理特點，中醫(yī)辨治在病證結(jié)合的基礎上，重在辨臟腑和虛實，如前所述，臟腑以肺脾腎為主，虛實以陰虛和燥熱為多。凡伴有咽干口燥，五心煩熱，盜汗，舌紅無苔、少津，脈細或細數(shù)者為陰虛，兼見耳鳴、耳聾、腰酸背痛或遺精者，為腎陰虛；兼煩渴、多飲，為肺陰虛；兼嘔惡，舌絳無苔或剝苔，為胃陰虛。凡伴有氣短、乏力，自汗，疼痛，大舌淡或胖，邊有齒痕，脈細弱無力為氣虛，兼見語聲低微，懶言短氣，為肺氣虛；兼見面色萎黃，納呆食少，浮腫，或便溏，為脾氣虛。凡伴有氣短乏力，肢冷畏寒，自汗，舌淡胖，脈沉細弱為陽虛，兼見耳鳴耳聾、腰脊酸楚，小便失禁，尿清余瀝或陽萎，為腎陽虛；兼見便溏，腹中雷鳴，為脾陽虛。如出現(xiàn)口苦、口渴、多飲、舌干少津，為火旺，兼見口臭、消谷善餓、舌苔黃燥或黃膩為胃火；兼見咳嗽無痰或黃痰、煩渴、多飲為肺熱。如出現(xiàn)肢痛、肢麻、半身不遂、面有瘀斑、舌黯、舌有瘀斑、脈澀為血瘀。需要注意的是，由于多數(shù)患者長期使用降糖藥物，臨床主觀癥狀常不太明顯，所以臨床辨證時上述各種癥狀、體征不必悉具，但見2-3項即可作為辨證依據(jù)，在體征不明顯時，舌、脈象改變常作為重要依據(jù)。三、分期論治，