第三十一章腎上腺皮質(zhì)激素類藥

第三十一章腎上腺皮質(zhì)激素類藥第一頁，共三十七頁，2022年，8月28日概述

腎上腺皮質(zhì)激素：是由腎上腺皮質(zhì)細(xì)胞分泌的一類激素的總稱。第二頁，共三十七頁，2022年，8月28日腎上腺結(jié)構(gòu)與功能示意圖球狀帶鹽皮質(zhì)激素束狀帶糖皮質(zhì)激素網(wǎng)狀帶性激素腎上腺球狀帶束狀帶網(wǎng)狀帶髓質(zhì)皮質(zhì)第三頁，共三十七頁，2022年，8月28日腎上腺皮質(zhì)激素類藥物(AdrenocorticalHormoneAgent)球狀帶：鹽皮質(zhì)激素(Mineralocorticoids)

醛固酮(aldosterone);影響水鹽代謝受腎素-血管緊張素(Renine-Angiotensin)調(diào)節(jié)，束狀帶：糖皮質(zhì)激素(Glucocorticoids)皮質(zhì)醇(cortisol);影響糖代謝及其他受ACTH(AdrenocorticotropicHormone)調(diào)節(jié),網(wǎng)狀帶：性激素(SexHormones)第四頁，共三十七頁，2022年，8月28日糖皮質(zhì)激素

皮質(zhì)激素的基本結(jié)構(gòu)為類固醇(甾體，Steroids),由三個(gè)六元環(huán)與一個(gè)五元環(huán)組成?；钚曰鶊F(tuán)：C3酮基、C4～5雙鍵、C20羰基。435171118OOH

20C=O21

CH2OHR【構(gòu)效關(guān)系】第五頁，共三十七頁，2022年，8月28日糖皮質(zhì)激素與鹽皮質(zhì)激素比較

可的松、氫化可的松：C17有羥基，C11有氧或羥基第六頁，共三十七頁，2022年，8月28日C1～2雙鍵：糖代謝及抗炎作用增加、水鹽代謝減弱（潑尼松;潑尼松龍)；

C9引入氟，C16甲基或羥基：使糖代謝及抗炎作用更強(qiáng)、水鹽代謝更弱（地塞米松)第七頁，共三十七頁，2022年，8月28日【分類】根據(jù)作用時(shí)間長短糖皮質(zhì)激素分為：短效<12h：可的松，氫化可的松中效12～36h：潑尼松，曲安西龍長效>36h：地塞米松，倍他米松第八頁，共三十七頁，2022年，8月28日吸收：口服、注射均易吸收；局部用藥大量可致全身作用。分布：90%與血漿蛋白結(jié)合，其中80%與皮質(zhì)激素轉(zhuǎn)運(yùn)球蛋白(CBG)結(jié)合,10%為游離型；代謝：肝臟內(nèi)還原代謝;肝功能不良時(shí)該代謝作用減慢。排泄：原形經(jīng)尿排泄。【體內(nèi)過程】可的松和潑尼松在肝內(nèi)轉(zhuǎn)化為氫化可的松和潑尼松龍而生效，嚴(yán)重肝功能不全者只宜用氫化可的松或潑尼松龍。第九頁，共三十七頁，2022年，8月28日可的松肝氫化可的松潑尼松潑尼松龍生物效應(yīng)第十頁，共三十七頁，2022年，8月28日【作用】生理劑量影響正常代謝，維持機(jī)體自身穩(wěn)定；超生理劑量時(shí)，可產(chǎn)生抗炎、抗休克、免疫抑制等藥理作用。第十一頁，共三十七頁，2022年，8月28日★對代謝的影響1.糖代謝：肝糖原↑、肌糖原↑、血糖↑①促進(jìn)糖異生②使葡萄糖分解減慢③減少機(jī)體對葡萄糖的利用

※加重、誘發(fā)糖尿病2.蛋白質(zhì)代謝：促進(jìn)分解，抑制合成

※皮膚變薄、肌肉萎縮、骨質(zhì)疏松、成長緩慢、淋巴組織萎縮、傷口愈合慢【生理作用】

第十二頁，共三十七頁，2022年，8月28日3.脂肪代謝：①促進(jìn)分解，抑制合成②使脂肪重新分布－向心性肥胖

（胰島素分泌↑→促進(jìn)脂肪堆積→四肢不敏感、面背部敏感：滿月臉，青蛙肚、水牛背）4.水鹽代謝：弱；①保鈉排鉀→高血壓、水腫

②骨質(zhì)脫鈣→骨質(zhì)疏松

★允許作用增加血管平滑肌對兒茶酚胺的敏感性→提高血管張力、維持血壓第十三頁，共三十七頁，2022年，8月28日脂肪重新分布，形成向心性肥胖第十四頁，共三十七頁，2022年，8月28日1.抗炎作用：作用強(qiáng)，范圍廣

。炎癥早期：改善紅、腫、熱、痛癥狀；

后期：抑制肉芽組織增生，防止粘連、

疤痕形成?？寡撞豢咕！舅幚碜饔谩俊⒁猓涸跍p輕癥狀的同時(shí)，也降低了防御功能，使炎癥后期組織的修復(fù)功能降低，易使感染擴(kuò)散，傷口愈合延緩。第十五頁，共三十七頁，2022年，8月28日抗炎機(jī)制（1）抑制致炎物質(zhì)的產(chǎn)生和釋放：PG；白三烯（LT3）；組胺；緩激肽；5-HT。抑制粘附分子及趨化因子的表達(dá)。（2）調(diào)節(jié)細(xì)胞因子產(chǎn)生：細(xì)胞因子決定炎癥性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間。抑制致炎細(xì)胞因子：白介素1-8、11-13，TNF、干擾素誘導(dǎo)抗炎細(xì)胞因子：誘導(dǎo)IL-10，IL-1ra的生成。（3）誘導(dǎo)ACE，緩激肽降解↑（4）抑制一氧化氮合酶(NOS)活性→NO↓，滲出、水腫、損傷減輕。第十六頁，共三十七頁，2022年，8月28日2.免疫抑制和抗過敏作用①抑制巨噬細(xì)胞對抗原的吞噬和處理②使外周淋巴細(xì)胞減少，將淋巴細(xì)胞移行至血液以外的組織③治療量抑制細(xì)胞免疫④大劑量抑制體液免疫⑤消除免疫反應(yīng)引起的炎癥反應(yīng)抗過敏作用：減少肥大細(xì)胞脫顆粒產(chǎn)生的過敏介質(zhì)第十七頁，共三十七頁，2022年，8月28日3.抗毒作用：

提高機(jī)體對細(xì)菌內(nèi)毒素的耐受力。

（1）不能中和內(nèi)毒素，也不能保護(hù)機(jī)體免受細(xì)菌外毒素?fù)p害（2）減少體內(nèi)致熱原釋放（使下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞調(diào)定點(diǎn)上移），對感染性毒血癥所致高熱有退熱作用第十八頁，共三十七頁，2022年，8月28日4.抗休克：

抗炎、抗免疫、抗毒作用的綜合結(jié)果

①加強(qiáng)心肌收縮力，心輸出量↑；②擴(kuò)張痙攣血管，降低血管對某些縮血管物質(zhì)的敏感性，改善微循環(huán)；③穩(wěn)定溶酶體膜，減少心肌抑制因子（MDF）的形成。第十九頁，共三十七頁，2022年，8月28日5.血液、造血系統(tǒng)：

刺激骨髓造血機(jī)能

*增高：紅細(xì)胞、血紅蛋白、中性粒細(xì)胞(功能低下）*降低：淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞、嗜酸和嗜堿白細(xì)胞。第二十頁，共三十七頁，2022年，8月28日6.中樞神經(jīng)：

興奮性提高，可誘發(fā)精神失常。

*精神病、癲癇患者慎用7.其他作用：

增加胃酸與胃蛋白酶分泌，提高食欲，促進(jìn)消化。

*大劑量誘發(fā)或加重潰瘍。第二十一頁，共三十七頁，2022年，8月28日1.小劑量替代療法急、慢性腎上腺皮質(zhì)功能不全（含腎上腺危象）腦垂體前葉功能減退及腎上腺次全切除術(shù)后【臨床應(yīng)用】

艾迪生病第二十二頁，共三十七頁，2022年，8月28日2.嚴(yán)重感染或炎癥A.嚴(yán)重急性感染

如中毒性菌痢、爆發(fā)性流行性腦膜炎、敗血癥。

有效的抗菌藥物+糖皮質(zhì)激素：大劑量短期治療

病毒性感染不用B.防止某些炎癥后遺癥早期應(yīng)用

腦膜炎、心包炎、關(guān)節(jié)炎等，防止粘連及瘢痕形成，減輕后遺癥。第二十三頁，共三十七頁，2022年，8月28日3.自身免疫性疾病、器官移植排斥及過敏性疾病

風(fēng)濕病、紅斑狼瘡、腎病綜合征等，緩解癥狀尋麻疹、血管神經(jīng)性水腫、支氣管哮喘、過敏性休克，緩解癥狀系統(tǒng)性紅斑狼瘡第二十四頁，共三十七頁，2022年，8月28日4.抗休克治療感染中毒性休克首選

在有效的抗菌藥物治療前提下，及早、短時(shí)間突擊使用大劑量過敏性休克與首選藥腎上腺素合用心源性休克結(jié)合病因低血容量性休克補(bǔ)液補(bǔ)電解質(zhì)，合用超大劑量第二十五頁，共三十七頁，2022年，8月28日5.血液病急性淋巴細(xì)胞性白血病，再障、粒細(xì)胞減少癥、血小板減少癥等6.局部應(yīng)用一般性皮膚病，濕疹、牛皮癬、接觸性皮炎等宜用氫化可的松、潑尼松龍或氟輕松久用皮膚衰老第二十六頁，共三十七頁，2022年，8月28日【不良反應(yīng)】1.長期大劑量應(yīng)用引起的皮質(zhì)激素超生理作用的異常反應(yīng)（1）醫(yī)源性腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)

物質(zhì)代謝和水鹽代謝紊亂所致如庫欣綜合征措施：采用“一高、二低、三補(bǔ)”原則（高蛋白飲食；低鹽、低糖；補(bǔ)鉀、補(bǔ)鈣、補(bǔ)維生素）可減輕癥狀。第二十七頁，共三十七頁，2022年，8月28日（2）五個(gè)誘發(fā)或加重誘發(fā)或加重感染

免疫抑制作用，結(jié)核病患者并用抗結(jié)核藥誘發(fā)或加重潰瘍

刺激胃酸、胃蛋白酶分泌，減弱胃粘膜的保護(hù)作用誘發(fā)或加重精神失常、癲癇誘發(fā)或加重糖尿病誘發(fā)或加重心血管系統(tǒng)并發(fā)癥

水鈉潴留，高血脂引起高血壓和動(dòng)脈粥樣硬化第二十八頁，共三十七頁，2022年，8月28日（3）骨質(zhì)疏松、肌肉萎縮、延緩傷口愈合、影響生長發(fā)育、孕婦可致畸胎

促進(jìn)蛋白質(zhì)分解，抑制其合成，增加鈣磷排泄第二十九頁，共三十七頁，2022年，8月28日2.停藥反應(yīng)

（1）醫(yī)源性腎上腺皮質(zhì)功能不全病因、機(jī)制、表現(xiàn)、預(yù)防【不良反應(yīng)】（2）反跳現(xiàn)象

機(jī)制：長期大劑量使用GS反饋性地抑制垂體－腎上腺皮質(zhì)軸致腎上腺皮質(zhì)萎縮所致。對激素依賴病情未完全控制原病復(fù)發(fā)或惡化停藥減量過快表現(xiàn)：惡心、嘔吐、乏力、低血壓、休克防治：緩慢停藥，連續(xù)應(yīng)用ACTH7天第三十頁，共三十七頁，2022年，8月28日下丘腦腺垂體腎上腺皮質(zhì)糖皮質(zhì)激素分泌的調(diào)節(jié)CRHACTH短反饋長反饋(-)糖皮質(zhì)激素(-)(-)第三十一頁，共三十七頁，2022年，8月28日【禁忌證】病毒感染（麻疹、水痘、真菌感染）、嚴(yán)重精神病和癲癇，活動(dòng)性消化性潰瘍、新近胃腸吻合術(shù)、骨折、創(chuàng)傷修復(fù)期、腎上腺皮質(zhì)機(jī)能亢進(jìn)癥、嚴(yán)重高血壓、糖尿病、孕婦等。病情危急的適應(yīng)證，雖有禁忌證存在，仍不得不用，待危急情況過去后，盡早停藥或減量。第三十二頁，共三十七頁，2022年，8月28日1.小劑量替代療法

垂體前葉功能減退、腎上腺皮質(zhì)次全切除術(shù)后及原發(fā)性、繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能不全一般維持量，氫化可的松10-20mg/d2.一般劑量長期療法

結(jié)締組織病、腎病綜合征和頑固性支氣管哮喘潑尼松口服，顯效后逐漸減量直至最小維持量，療程6－12個(gè)月【用法及療程】第三十三頁，共三十七頁，2022年，8月28日3.大劑量突擊療法

用于嚴(yán)重中毒性感染及各種休克氫化可的松靜滴，首劑200-300mg，療程2-3天4.隔日療法將一日或兩日的總藥量在隔日早晨一次給予此時(shí)正值激素正常分泌高峰，對皮質(zhì)功能的抑制較小第三十四頁，共三十七頁，2022年，8月28日81216202448血漿氫可濃度睡眠血中氫化可的松分泌晝夜節(jié)律時(shí)間第三十五頁，共三十七頁，2022年，8月28日GS藥理作用與臨床應(yīng)用物質(zhì)代謝抗炎免疫抑制抗毒抗休克其他保鈉排鉀脂肪分解蛋白質(zhì)分解升血糖嚴(yán)重感染或炎癥局部應(yīng)用自身免疫性疾病過敏性疾病抗休克血液病替代療法穩(wěn)定溶酶體膜穩(wěn)定肥大細(xì)胞增血管敏感性抑制巨噬細(xì)胞移行、成纖維細(xì)胞合成、磷脂酶A2活性干擾巨噬細(xì)胞減少淋巴細(xì)胞干擾補(bǔ)體作用耐受內(nèi)毒素減少致熱原改善微循環(huán)穩(wěn)定溶酶體膜造血改變中樞興奮骨質(zhì)脫鈣第三十六頁，