兒童中心靜脈導(dǎo)管的護(hù)理進(jìn)展

兒童中心靜脈導(dǎo)管的護(hù)理進(jìn)展摘要：對(duì)兒童中心靜脈導(dǎo)管護(hù)理問(wèn)題進(jìn)行研究分析，可以更好地促進(jìn)臨床護(hù)理工作。中心靜脈導(dǎo)管留置時(shí)間的長(zhǎng)短，在很大程度上影響護(hù)理質(zhì)量，因此強(qiáng)化兒童中心靜脈導(dǎo)管的護(hù)理，是預(yù)防各種不良情況的重點(diǎn)所在。本文通過(guò)查閱相關(guān)的文獻(xiàn)資料，結(jié)合臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)和應(yīng)用已有的科學(xué)依據(jù)，對(duì)兒童中心靜脈導(dǎo)管的使用現(xiàn)狀及常見(jiàn)并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理進(jìn)行分析，對(duì)中心靜脈導(dǎo)管的類型及優(yōu)點(diǎn)進(jìn)行總結(jié)，并提出導(dǎo)管留置期間的護(hù)理要求，確?；純红o脈治療的安全性和有效性，旨在為護(hù)理團(tuán)隊(duì)提供參考，并促進(jìn)靜脈治療質(zhì)量和護(hù)理學(xué)科體系發(fā)展。關(guān)鍵詞：兒童中心靜脈導(dǎo)管；預(yù)防護(hù)理；并發(fā)癥；疼痛；綜述在臨床靜脈治療中，通常對(duì)新生兒、兒童這一類特殊群體，采取個(gè)性化的、有針對(duì)性的護(hù)理措施。兒童所處的生長(zhǎng)階段較為特殊，年齡跨度范圍較大，其機(jī)體發(fā)育和領(lǐng)悟理解思維能力存在個(gè)體差異，在臨床治療期間，需要根據(jù)年齡、健康狀況等，采取合適的靜脈治療。中心靜脈導(dǎo)管在高風(fēng)險(xiǎn)患兒：如血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，極低出生體重兒等；和高風(fēng)險(xiǎn)藥物：如化療藥物、胃腸外營(yíng)養(yǎng)、高濃度電解質(zhì)、血液和血制品等中的應(yīng)用，已經(jīng)在臨床達(dá)成共識(shí)。但由于中心靜脈導(dǎo)管留置時(shí)間較長(zhǎng)，護(hù)士置管技術(shù)和維護(hù)水平，都可能導(dǎo)致相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生'在留置期間稍有不慎則可能引起各種不良癥狀的發(fā)生?，F(xiàn)本文就兒童中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)的護(hù)理研究進(jìn)行綜述。一、兒童中心靜脈導(dǎo)管使用現(xiàn)狀（一）兒童中心靜脈導(dǎo)管應(yīng)用范圍中心靜脈導(dǎo)管穿刺技術(shù)目前在兒科患者中的應(yīng)用比較廣泛，能夠有效減輕反復(fù)穿刺對(duì)患兒造成的痛苦?，F(xiàn)階段國(guó)內(nèi)使用中心靜脈導(dǎo)管穿刺的患兒主要包括需要大量快速輸血輸液、血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)、血液凈化治療、化療藥物輸注、靜脈高營(yíng)養(yǎng)療法等的患兒，從應(yīng)用范圍來(lái)看，兒童中心靜脈導(dǎo)管的使用非常廣泛，能夠依據(jù)患兒的病情和藥物性質(zhì)來(lái)進(jìn)行合理選擇73］。（二）中心靜脈導(dǎo)管類型及優(yōu)點(diǎn)中心靜脈導(dǎo)管的穿刺位置主要是在患者外周或中心靜脈處，能夠用于患者長(zhǎng)期的靜脈輸液治療，其使用時(shí)限較長(zhǎng)。以下是目前臨床常見(jiàn)的幾種中心靜脈導(dǎo)管類型。1、經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈置管（PICC）指的是經(jīng)上肢肘部的頭靜脈、肘正中靜脈等外周靜脈穿刺置管。有的情況下，也將手部和腕部橈側(cè)頭靜脈作為穿刺點(diǎn)。由于PICC置管穿刺點(diǎn)在外周表淺靜脈，幾乎不會(huì)引起嚴(yán)重的并發(fā)癥”］。而且可供選擇的血管比較多，相對(duì)而言更容易穿刺成功，穿刺部位的正常活動(dòng)也不會(huì)受到影響。由于穿刺成功率高，極大避免了反復(fù)穿刺對(duì)患者造成的不適感，操作也比較便捷，限制性較小［6-7］。PICC導(dǎo)管材料來(lái)自聚胺酯，具有良好的組織相容性和順應(yīng)性，導(dǎo)管具有良好的柔軟度。一般不會(huì)出現(xiàn)折斷情況，能夠在患者體內(nèi)留置較長(zhǎng)時(shí)間，置管后也不會(huì)對(duì)患者的基本生活造成不便⑻。另外，由于導(dǎo)管可直接進(jìn)入上腔靜脈，而此處的血流量比較豐富，進(jìn)入血管后能夠快速降低液體滲透壓，緩解化療藥物造成的疼痛等各種不適反應(yīng)I"。］。2、中心靜脈導(dǎo)管（CVC）中心靜脈導(dǎo)管（centralvenouscatheter,CVC）:經(jīng)皮膚穿刺進(jìn)入頸靜脈、鎖骨下靜脈或股靜脈等，導(dǎo)管頭端位于上腔靜脈中下1/3與右心房交界處。在緊急情況下易穿刺成功，對(duì)患者的刺激性比較小，也不會(huì)對(duì)活動(dòng)造成明顯的限制，引起靜脈血栓的概率也比較?。踚t］。與PICC相比留置時(shí)間較短，但是費(fèi)用比較低，這種中心靜脈導(dǎo)管在臨床中的應(yīng)用非常普遍。3、完全置入式靜脈輸液港（TIVD）完全置入式靜脈輸液港（totallyimplantedvenousdevice,TIVD）簡(jiǎn)稱為“輸液港”。這種靜脈導(dǎo)管可以完全放置在患者體內(nèi)，是靜脈輸液的永久性通道，可以為腫瘤患兒提供長(zhǎng)期可靠的治療途徑［I"'這種導(dǎo)管的優(yōu)勢(shì)是留置時(shí)間長(zhǎng)，但是操作難度較PICC和CVC大，費(fèi)用也較高，僅在部分醫(yī)院使用。二、兒童中心靜脈導(dǎo)管常見(jiàn)并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理（一）導(dǎo)管相關(guān)血流感染臨床普遍認(rèn)為，靜脈導(dǎo)管感染的發(fā)生，主要與置管部位、留置持續(xù)時(shí)間、原發(fā)慢性疾病、抗菌藥、激素、免疫抑制劑等因素有關(guān)系，但楊琴［15］等研究者認(rèn)為，感染原因主要與導(dǎo)管穿刺及護(hù)理過(guò)程中無(wú)菌條件不足，管路被污染，導(dǎo)管口皮膚被感染等因素有關(guān)。所以，應(yīng)當(dāng)重視導(dǎo)管及出口的維護(hù)管理，合理選擇部位，規(guī)范操作行為，提升操作人員的無(wú)菌意識(shí)，盡量縮短留置時(shí)間，避免病房環(huán)境受到病菌侵入［6*同時(shí)，對(duì)于抗菌藥物、免疫制劑也要適當(dāng)使用，及時(shí)給予患者相應(yīng)的護(hù)理。（二）導(dǎo)管堵塞導(dǎo)管發(fā)生堵塞情況時(shí)，應(yīng)當(dāng)考慮導(dǎo)管是否被夾閉、移位、打折，是否出現(xiàn)藥物沉積、血栓等，以及對(duì)導(dǎo)管的沖洗操作是否規(guī)范。在臨床實(shí)踐中，防止導(dǎo)管堵塞較為有效的方法是采取脈沖式正壓封管Mo（三）導(dǎo)管移位或滑脫發(fā)生這種現(xiàn)象的原因，大多是由于不恰當(dāng)?shù)幕顒?dòng)引起。所以，需要確保導(dǎo)管得到充分固定。周英鳳［19］等研究者指出，CVC和PICC均可以使用思樂(lè)扣來(lái)對(duì)暴露的導(dǎo)管進(jìn)行固定，但是遇到敷貼卷起情況時(shí)要及時(shí)進(jìn)行更換。對(duì)于穿刺后的滲血、滲液情況要及時(shí)處理，出現(xiàn)松動(dòng)時(shí)，要及時(shí)對(duì)貼膜進(jìn)行更換。（四）血栓形成患兒用藥類型、活動(dòng)度、封管濃度等因素均會(huì)引起血栓形成，所以，應(yīng)避免長(zhǎng)時(shí)間輸入血制品、脂肪乳等藥物，叮囑患兒避免劇烈活動(dòng)，封管手法要規(guī)范Ko若發(fā)生血栓，可以采用肝素鹽水輕柔回抽，嘗試將凝血塊從管腔抽出，或者采用尿激酶進(jìn)行溶栓，出現(xiàn)回血情況即可。（五）局部滲血或血腫通常臨床為了預(yù)防患者局部滲血或血腫，會(huì)在置管前對(duì)凝血情況進(jìn)行常規(guī)檢查M3。在置管后，患兒出現(xiàn)咳嗽應(yīng)當(dāng)對(duì)穿刺點(diǎn)進(jìn)行按壓，穿刺部位不宜頻繁活動(dòng)。對(duì)于凝血異常的患兒，可以采用抗凝劑進(jìn)行預(yù)防。當(dāng)出現(xiàn)局部滲血現(xiàn)象后，可以采用無(wú)菌紗布?jí)浩戎寡?，并采取相?yīng)措施，避免加重對(duì)導(dǎo)管的刺激附。（六）機(jī)械性損傷機(jī)械性損傷主要發(fā)生在穿刺過(guò)程中，所以，在實(shí)施穿刺操作時(shí)，要確保一次性穿刺成功，避免反復(fù)穿刺。如果醫(yī)護(hù)人員在穿刺1-3次不成功后，應(yīng)當(dāng)更換操作者，若連續(xù)4次穿刺不成功，應(yīng)更換穿刺路徑。相關(guān)研究顯示，醫(yī)護(hù)人員在3次穿刺失敗以后的每一次嘗試，引發(fā)機(jī)械性損傷的概率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于第1次次。三、潛在不良反應(yīng)在進(jìn)行中心靜脈穿刺操作時(shí)產(chǎn)生的疼痛刺激。創(chuàng)傷性疼痛是患者因組織損傷而產(chǎn)生的不愉快的主觀感覺(jué)及防御反應(yīng)，若得不到有效緩解，將不利于患者治療和康復(fù)沖。國(guó)際疼痛研究協(xié)會(huì)定義疼痛為一種不愉快的感覺(jué)和伴有實(shí)際或潛在組織損傷的情緒體驗(yàn)，屬主觀感覺(jué)防。對(duì)疾病的治療，對(duì)患兒及其家屬的負(fù)面影響，對(duì)操作護(hù)士的保護(hù)都弊大于利，特別不具備有止痛措施保障的靜脈穿刺操作時(shí)如。四、留置導(dǎo)管期間的護(hù)理要求（一）認(rèn)真交接班在交接班時(shí)，要確認(rèn)導(dǎo)管置入的深度，觀察導(dǎo)管外露部分長(zhǎng)度的變化，以確定導(dǎo)管在血管內(nèi)的長(zhǎng)度，防止導(dǎo)管脫出。確認(rèn)導(dǎo)管是否處于通暢狀態(tài)，穿刺處是否存在紅腫、發(fā)熱、疼痛等情況，并觀察導(dǎo)管的連接裝置是否正常加。（二）防止意外情況發(fā)生對(duì)于情緒暴躁的患兒，需要對(duì)其四肢進(jìn)行適當(dāng)約束，避免出現(xiàn)自行拔管問(wèn)題。對(duì)于股靜脈置管者，必須在導(dǎo)管末端接上肝素帽，防止連接處發(fā)生牽拉、脫落、回血等不良情況網(wǎng)。（三）嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌原則醫(yī)護(hù)人員在接觸中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)的各項(xiàng)操作環(huán)節(jié)前，必須嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生，必須對(duì)導(dǎo)管接頭處進(jìn)行消毒，整個(gè)操作環(huán)節(jié)必須嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌原則。（四）注意事項(xiàng)①中心靜脈導(dǎo)管的維護(hù)應(yīng)由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行。②出現(xiàn)液體流速不暢，使用10ml注射器抽吸回血，不應(yīng)正壓推注液體。③輸入化療藥物、氨基酸、脂肪乳等高滲藥物或輸血前后，應(yīng)及時(shí)沖管。④不能用于高壓注射泵推注造影劑。根據(jù)使用敷料種類及貼膜使用情況決定更換頻次；滲血、出汗等導(dǎo)致的潮濕、卷曲、松脫或破損時(shí)及時(shí)更換。⑤新生兒選用1.9frPICC導(dǎo)管，禁止在導(dǎo)管處抽血、輸血及血液制品，嚴(yán)禁使用10ml以下注射器封管、給藥。⑥禁止將導(dǎo)管體外部分人為地移入體內(nèi)。五、小結(jié)現(xiàn)階段我國(guó)各地醫(yī)院對(duì)于兒童中心靜脈導(dǎo)管的使用情況不盡相同，對(duì)于不同群體導(dǎo)管的選擇以及并發(fā)癥的處理，也存在差異。所以，在兒童中心靜脈導(dǎo)管的使用過(guò)程中，要綜合考慮醫(yī)院現(xiàn)狀及兒童的具體需求，結(jié)合臨床實(shí)際，采取規(guī)范化的的處理，以有效保證患兒的各項(xiàng)權(quán)益，盡可能避免其在治療過(guò)程中出現(xiàn)不適反應(yīng)，營(yíng)造良好的醫(yī)患關(guān)系。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的不斷進(jìn)步，緩解疼痛對(duì)兒童的遠(yuǎn)期影響也日益重視，值得我們進(jìn)一步關(guān)注和研究，目前我國(guó)尚未完善以循證為基礎(chǔ)的兒童疼痛管理臨床實(shí)踐指南，對(duì)臨床循證醫(yī)學(xué)和循證護(hù)理實(shí)踐缺乏直接的指導(dǎo)。穿刺置管前局部使用或靜脈給予麻醉干預(yù)舒緩患兒疼痛，能否有效地減少生理和心理的負(fù)面影響，能否提高治療質(zhì)量和滿意度，仍缺乏較多臨床調(diào)查研究數(shù)據(jù)論證，還需要收集相關(guān)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)，有待相關(guān)循證實(shí)踐。參考文獻(xiàn)[1]張玉俠，張崇凡.兒童靜脈輸液治療臨床實(shí)踐循證指南[J].中國(guó)循證兒科雜志，2021，2（16）：1-42[2]王楨絮，胡靜,顧鶯.兒童中心靜脈置管維護(hù)標(biāo)準(zhǔn)化知識(shí)庫(kù)及決策支持方案構(gòu)建[J].護(hù)理學(xué)雜志，2021,36(07):50-54.[3]沈偉杰，顧鶯,胡雁.基于i-PARIHS框架的兒科重癥監(jiān)護(hù)室中心靜脈導(dǎo)管維護(hù)證據(jù)應(yīng)用的障礙因素評(píng)估分析[J].中國(guó)護(hù)理管理,2020,20(08):1132-1137.[4]陳利芬,吳偉勤,楊玉紅.中心靜脈導(dǎo)管維護(hù)每日核查表的設(shè)計(jì)及臨床應(yīng)用[J].現(xiàn)代臨床護(hù)理，2020,19(02):14-19.[5]黃麗麗,林玉玲.PDCA護(hù)理管理在外科中心靜脈導(dǎo)管護(hù)理質(zhì)量管理中的應(yīng)用[J].中外醫(yī)學(xué)研究,2020,18(03):121-123.[6]孫紅,陳利芬,郭彩霞.臨床靜脈導(dǎo)管維護(hù)操作專家共識(shí)[J].中華護(hù)理雜志，2019,54(09):1334-1342.[7]彭斌,劉輝，田清.留置PICC在腫瘤患者化療間隙的社區(qū)護(hù)理效果[J].西部醫(yī)學(xué)，2019,31(08):1302-1304.[8]沈閔.兒童中心靜脈導(dǎo)管封管技術(shù)的臨床研究仃].實(shí)用臨床護(hù)理學(xué)雜志，2017,2(15):110+112.[9]孔祥永,封志純，王自珍.靜脈輸液港用于新生兒臍靜脈置管的臨床多中心研究仃].中國(guó)小兒急救醫(yī)學(xué),2019,(07):552-554.[10]李曉,盧慶暉,彭雅娟.生理鹽水封管在早產(chǎn)極低出生體重兒經(jīng)臍靜脈置管護(hù)理中的效果[J].國(guó)際護(hù)理學(xué)雜志,2019,(13):1990-1993.[11]王衛(wèi)玲.預(yù)見(jiàn)性護(hù)理干預(yù)在預(yù)防ICU中心靜脈置管患者導(dǎo)管相關(guān)性感染中的應(yīng)用效果[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2019,34(07):645-648.[12]高帥,楊艟舸,張敏.集束化護(hù)理在預(yù)防ICU患者導(dǎo)管相關(guān)性血流感染中的應(yīng)用[J].齊魯護(hù)理雜志,2019,25(07):59-61.[13]陳黎靜，張立，孫瑋宗.品管圈活動(dòng)在兒童中心靜脈置管護(hù)理中的應(yīng)用效果觀察[J].中國(guó)民康醫(yī)學(xué),2018,30(16):102-104.[14]余卓文,顧鶯,張玉俠.經(jīng)外周穿刺中心靜脈導(dǎo)管在普通兒科病房中長(zhǎng)期輸液患兒應(yīng)用的可行性研究仃].中國(guó)循證兒科雜志,2017,12(02):100-105.[15]楊琴,高婷,王郝玉.神經(jīng)外科ICU中心靜脈置管患者導(dǎo)管相關(guān)性血流感染原因分析及對(duì)策[J].齊魯護(hù)理雜志,2019,25(16):60-62.[16]王文超,胡靜,張玉俠.兒童中心靜脈導(dǎo)管維護(hù)的最佳證據(jù)應(yīng)用[J].護(hù)理學(xué)雜志，2017,32(07):33-37.[17]徐海瑛,王健,張禮梅.兒童中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)CRBSI的危險(xiǎn)因素及護(hù)理策略[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志,2017,21(06):204-205.[18]王翠云,徐鳳玲,朱瑞.集束化管理在預(yù)防ICU中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的臨床研究[J].安徽醫(yī)藥,2015,19(12):2432-2435.[19]周英鳳,胡雁,張曉菊.PICC輸液技術(shù)有效性及安全性評(píng)估的系統(tǒng)評(píng)價(jià)再評(píng)價(jià)[J].護(hù)理學(xué)雜志,2016,31(07):90-94.[20]葉輝.持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)模式預(yù)防兒科靜脈導(dǎo)管相關(guān)感染發(fā)生臨床觀察[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)工程,2015,23(08):108-109.[21]葉曉燕,金彩香,韓智云.中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的危險(xiǎn)因素與預(yù)防研究仃].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2015,25(09):2157-2160.[22]韓艷麗,吳清余,陳丹丹.ICU中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染系統(tǒng)性護(hù)理干預(yù)的研究[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2015,25(06):1336-1338.[23]張鳳,顧鶯,胡雁.外周靜脈導(dǎo)管更換時(shí)間的證據(jù)總結(jié)[J].中華護(hù)理雜志，2015,50(01):106-109.[24]ParentsJJ,MongardonN,MegarbaneB,MiraJP,KalfonP,GrosA,MarqueS,ThuongM,PottierV,RamakersM,SavaryB,SeguinA,ValetteX,TerziN,SauneufB,CattoirV,MermelLA,duCheyronD.Intravascularcomplicationsofcentralvenouscatheterizationbyinsertionsite.NEnglJMed.2015;373:1220-1229[25]（趙繼軍.疼痛護(hù)理學(xué)[M].2版.北京：人民軍醫(yī)出版社，2015：140-142.)(MichaleffZA,KamperSJ,StinsonJN,etal.Measur