時(shí)代追隨經(jīng)典詳解

時(shí)代追隨經(jīng)典詳解演示文稿當(dāng)前1頁，總共66頁。優(yōu)選時(shí)代追隨經(jīng)典當(dāng)前2頁，總共66頁。 EuropeMRSA 28%VRE(E.faecium) 8(22)%Spneumoniae/penicillin 15%Jones,RN.PersonalCommunications,February2008 UnitedStatesMRSA 54%VRE(E.faecium) 27(72)%S.pneumoniae/penicillin 15% AsiaPacificMRSA 42%VRE(E.faecium) 5(10)%Spneumoniae/penicillin 32% LatinAmericaMRSA 38%VRE(E.faecium) 9(36)%Spneumoniae/penicillin 13%

G+全球耐藥狀況當(dāng)前3頁，總共66頁。2012年CHINET監(jiān)測網(wǎng)各醫(yī)院MRSA檢出率醫(yī)院金黃色葡萄球菌醫(yī)院金黃色葡萄球菌MR株數(shù)/總株數(shù)（%）MR株數(shù)/總株數(shù)（%）華山醫(yī)院266/43561.1上海復(fù)旦醫(yī)院90/48918.4瑞金醫(yī)院255/43458.8上海兒童醫(yī)院163/55429.4協(xié)和醫(yī)院297/74539.9邵逸夫醫(yī)院167/36545.8同濟(jì)醫(yī)院733/114364.1甘肅省人民醫(yī)院190/49638.3浙醫(yī)一附院224/52442.7新疆醫(yī)大一附院186/38148.8廣州一附院188/31360.1安徽醫(yī)大一附院175/32653.7

北京醫(yī)院350/42282.9

昆明醫(yī)大一附院52/13837.7總計(jì)3519/733947.92012年中國CHINET細(xì)菌耐藥性監(jiān)測，中國感染與化療雜志，ChinJInfectChemother，September2013，V01．13，No．5當(dāng)前4頁，總共66頁。2012年CHINET監(jiān)測網(wǎng)各醫(yī)院MRCNS檢出率醫(yī)院凝固酶陰性葡萄球菌醫(yī)院凝固酶陰性葡萄球菌MR株數(shù)/總株數(shù)（%）MR株數(shù)/總株數(shù)（%）華山醫(yī)院112/14676.7上海復(fù)旦醫(yī)院403/68359.0瑞金醫(yī)院66/8974.2上海兒童醫(yī)院357/39989.5協(xié)和醫(yī)院163/22273.4邵逸夫醫(yī)院315/37883.3同濟(jì)醫(yī)院303/37181.7甘肅省人民醫(yī)院54/6879.4浙醫(yī)一附院294/35383.3新疆醫(yī)大一附院122/14385.3廣州一附院78/9582.1安徽醫(yī)大一附院190/23381.5北京醫(yī)院74/9280.4昆明醫(yī)大一附院132/19069.5總計(jì)2872/372577.12012年中國CHINET細(xì)菌耐藥性監(jiān)測，中國感染與化療雜志，ChinJInfectChemother，September2013，V01．13，No．5當(dāng)前5頁，總共66頁。MRSA流行病學(xué)特點(diǎn)正在發(fā)生變化

--醫(yī)院獲得性和社區(qū)獲得性MRSA感染MRSA流行病學(xué)特點(diǎn)正在發(fā)生變化以往MRSA感染多限于為在醫(yī)院內(nèi)發(fā)生最近幾年，社區(qū)獲得性MRSA感染在美國1、法國2

、澳大利亞3和日本4越來越受到關(guān)注社區(qū)獲得性MRSA感染菌株與醫(yī)院獲得性MRSA感染菌株存在差異1缺乏典型的與MRSA定植或感染有關(guān)的高危因素社區(qū)獲得性MRSA感染菌株通常僅對β-內(nèi)酰胺類抗生素耐藥通過脈沖場凝膠電泳分類發(fā)現(xiàn)：

社區(qū)獲得性MRSA感染菌株的基因類型與典型的醫(yī)院獲得性MRSA感染菌株不同1.ChambersHF.NEnglJMed.2005;352(14):1485‐1487;2.FridkinSK.EtalNEnglJMed.2005;352(14):1436‐14443.WeberJT.ClinInfectDis.2005:41(suppl4);S269‐S272.4.R.Leclercqetal.ClinMicrobiolInfect2009;15:224–231.當(dāng)前6頁，總共66頁。CA-MRSA在全球也廣泛傳播1.ChambersHF.NEnglJMed.2005;352(14):1485‐1487;2.FridkinSK.EtalNEnglJMed.2005;352(14):1436‐14443.WeberJT.ClinInfectDis.2005:41(suppl4);S269‐S272.4.R.Leclercqetal.ClinMicrobiolInfect2009;15:224–231.使用多位基因序列分析法(ST)對MRSA進(jìn)行分型，點(diǎn)狀線代表可能的傳播途徑,+表示PVL陽性，-表示PVL陰性近十年，新的MRSA菌株出現(xiàn)——CA-MRSA特異性克隆，不同于在醫(yī)院通常所見SCCmec類型IV對許多抗生素易感產(chǎn)毒(Panton-Valentine殺白細(xì)胞素)無患MRSA風(fēng)險(xiǎn)的健康人群中暴發(fā)通常會(huì)引起化膿性皮膚感染通過親密的身體接觸傳輸CA-MRSA:原本許多非β-內(nèi)酰胺抗生素易感基因上有別于HA-MRSA包括SCCmecIV和PVL進(jìn)入醫(yī)院傳播的CA-MRSA會(huì)選擇成MDR耐藥株，社區(qū)傳播能力更強(qiáng)于社區(qū)獲得性金黃色葡萄球菌感染，以β-內(nèi)酰胺為經(jīng)驗(yàn)性處方已不再是審慎的；需要進(jìn)行臨床試驗(yàn)，以評估治療方案，才可以在指南中推薦當(dāng)前7頁，總共66頁。MRSA的演變抗生素壓力MRSA散發(fā)高危人群定植主要經(jīng)醫(yī)護(hù)人員的手傳播

皮膚,骨,肺炎,血流感染

院內(nèi)局部流行病原菌社區(qū)病原菌當(dāng)前8頁，總共66頁。MRSA感染的危害MRSA感染:增加死亡風(fēng)險(xiǎn)1增加患病率2,3延長住院時(shí)間2,3增加住院費(fèi)用1,2,41.RubinRJ,etal.EmergInfectDis.1999;5:9-17.2.CarbonC.JAntimicrobChemother.1999;44(supplA):31-36.3.TheBrooklynAntibioticResistanceTaskForce.InfectControlHospEpidemiol.2002;23:106-108.4.AbramsonMAetal.InfectControlHospEpidemiol.1999;20:408-411.5.CosgroveSEetal.ClinInfectDis.2003;36:53-59.死亡率相關(guān)性比較5：

MSSAMRSA當(dāng)前9頁，總共66頁。MRSA相關(guān)肺炎發(fā)生率較高M(jìn)RSA發(fā)生率(%)(n=2221)(n=988)(n=835)(n=490)N=4543KollefMH,ShorrA,TabakYP,etal.EpidemiologyandoutcomesofHealth-care-AssociatedPneumonia.Chest2005,128:3854-3862.當(dāng)前10頁，總共66頁。低血壓發(fā)生后第1h(H1)內(nèi)接受有效抗生素治療者：存活率79.9%低血壓發(fā)生后接受有效抗生素每延誤1h：存活率平均降低7.6%早期有效的抗生素治療:黃金時(shí)間CritCareMed2006;34:1589–1596Mortalityrisk當(dāng)前11頁，總共66頁。選擇初始適當(dāng)治療應(yīng)考慮的因素*患者有無危險(xiǎn)因素嚴(yán)重程度HAP或VAP發(fā)生時(shí)間（住院時(shí)間）既往抗生素使用區(qū)域微生物學(xué)和細(xì)菌耐藥模式藥物代動(dòng)力學(xué)和藥效學(xué)**正確的抗生素劑量和療程獲取最佳療效的給藥間隔應(yīng)用可穿透感染部位的制劑聯(lián)合治療的必要性預(yù)期的臨床轉(zhuǎn)歸*Karam,GeorgeH,etal.CritCareMed2003;31（2）:648–650**SchentagJJ,etal.ClinInfectDis1998,26:1204-1214.YoungRJ,etal.JAntimicrobChemother1997,40:269-273當(dāng)前12頁，總共66頁。重癥感染抗生素治療的三大原則早期確診嚴(yán)重膿毒癥或膿毒癥休克1小時(shí)內(nèi)，立即給予抗生素治療2充分恰當(dāng)選用對病原菌敏感的藥物選用正確的抗生素、合適的劑量及正確的給藥方法(口服、靜脈、霧化)1、ThisofficialstatementoftheAmericanThoracicSocietyandtheInfectiousDiseasesSocietyofAmericawasapprovedbytheATSBoardofDirectors,December2004andtheIDSAGuidelineCommitteeGuidelinesfortheManagementofAdultswithHospital-acquired,Ventilator-associated,andHealthcare-associatedPneumoniaAmJRespirCritCareMed2005;171:388-4162、R.P.Dellingeretal.SurvivingSepsisCampaign:InternationalGuidelinesforManagementofSevereSepsisandSepticShock,2012.IntensiveCareMed2013;39:165–228當(dāng)前13頁，總共66頁。為何要進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療？現(xiàn)實(shí)性：許多細(xì)菌感染并不能獲得病原菌如社區(qū)獲得性肺炎病原微生物培養(yǎng)的陽性率低必要性：細(xì)菌培養(yǎng)需要的時(shí)間長，臨床不可能等待病原微生物報(bào)告后再用藥，所以常常在留取相應(yīng)的標(biāo)本后，先采用經(jīng)驗(yàn)治療，等細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果出來后再調(diào)整用藥可行性：各類感染、各部位感染均有其常見微生物，當(dāng)?shù)丶?xì)菌耐藥性可通過細(xì)菌耐藥性監(jiān)測獲知當(dāng)前14頁，總共66頁。HAP中MRSA的高危因素其他：當(dāng)?shù)貦z出率高、有MRSA感染或定植病史、與感染患者有密切接觸史嚴(yán)重膿毒癥或膿毒癥休克下呼吸道分泌物涂片鏡檢見到革蘭陽性球菌近3月內(nèi)接受抗菌藥物治療史機(jī)械通氣治療≥5天年齡≥65歲長期住院特別是長期住ICU，或來自護(hù)理院者，或近90天內(nèi)曾住院≥2次以及在門診接受化療、透析和傷口處理者具備2項(xiàng)危險(xiǎn)因素者經(jīng)驗(yàn)性抗MRSA治療的指征更強(qiáng)2.萬古霉素臨床應(yīng)用中國專家共識(shí)（2011版）[J].中國新藥與臨床雜志,2011,30(8):e561-573.

1.PEAF，VIALEP.TheAntimicrobialtherapypuzzle:couldpharmacokinetic-pharmacodynamicrelationshipsbehelpfulinaddressingtheissueofappropriatepneumoniatreatmentincriticallyillpatients?[J].ClinInfectDis,2006,42(12):1764-1771.危險(xiǎn)因素當(dāng)前15頁，總共66頁。VAP中MRSA的高危因素其他：當(dāng)?shù)貦z出率高、有MRSA感染或定植病史、與感染患者有密切接觸史嚴(yán)重膿毒癥或膿毒癥休克下呼吸道分泌物涂片鏡檢見到革蘭陽性球菌近3月內(nèi)接受抗菌藥物治療史金葡攜帶年齡≥65歲入住ICU＞7d具備2項(xiàng)危險(xiǎn)因素者經(jīng)驗(yàn)性抗MRSA治療的指征更強(qiáng)意大利udine教學(xué)醫(yī)院：VAP經(jīng)驗(yàn)性抗MRSA治療.危險(xiǎn)因素當(dāng)前16頁，總共66頁。

CAP中MRSA的高危因素其他：當(dāng)?shù)貦z出率高、有MRSA感染或定植病史、與感染患者有密切接觸史靜脈毒癮從事身體密切接觸的某些體育運(yùn)動(dòng)的運(yùn)動(dòng)員(如：橄欖球)群聚/不健康的生活方式如軍營中的士兵、監(jiān)獄中的犯人免疫功能低下或罹患多種嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病流感并發(fā)細(xì)菌性肺炎重癥肺炎，且影像學(xué)呈現(xiàn)壞死性肺炎危險(xiǎn)因素1.萬古霉素臨床應(yīng)用中國專家共識(shí)（2011版）[J].中國新藥與臨床雜志,2011,30(8):e561-573.2.GraffunderEMandVeneziaRA.JAntimicrobChemother2002;49:999-1005.當(dāng)前17頁，總共66頁。2023/3/28MRSA肺炎的預(yù)測評分當(dāng)前18頁，總共66頁。2023/3/28MRSA肺炎的預(yù)測評分多中心回顧性2005-2009美國62家醫(yī)院入院第一診斷肺炎/第一膿毒癥，第二肺炎18歲以上，有實(shí)驗(yàn)室證據(jù)排除HAP當(dāng)前19頁，總共66頁。2023/3/28MRSA肺炎的預(yù)測評分5975患者2/3研究—1/3驗(yàn)證MRSA14%（n=837）低危0-1，中危2-5高?！?評分≤1MRSA發(fā)生率<10%，總數(shù)57.7%評分≥6MRSA發(fā)生率>30%當(dāng)前20頁，總共66頁。2023/3/28MRSA肺炎的風(fēng)險(xiǎn)因子當(dāng)前21頁，總共66頁。2023/3/28MRSA肺炎的預(yù)測評分需要綜合評估患者的MRSA感染風(fēng)險(xiǎn)當(dāng)前22頁，總共66頁。SummaryMRSA橫行，耐藥時(shí)代的出現(xiàn)；MRSA流行病學(xué)特點(diǎn)正在發(fā)生變化，CA-MRSA的崛起綜合評估患者M(jìn)RSA感染的高危因素早期、恰當(dāng)、充分是初始適當(dāng)治療的三大原則當(dāng)前23頁，總共66頁。MRSA時(shí)代：Vancomycinoutornot？追隨經(jīng)典—萬古霉素的過去、現(xiàn)在與未來當(dāng)前24頁，總共66頁。2023/3/28追隨經(jīng)典—萬古霉素的過去萬古霉素的發(fā)展史五十年的變與不變當(dāng)前25頁，總共66頁。萬古霉素的發(fā)現(xiàn)和上市是1956年禮來公司首先發(fā)現(xiàn)的，從印度尼西那婆羅洲叢林的土壤標(biāo)本中發(fā)現(xiàn)了一種叫“東方鏈霉菌[Streptomycesorientalis]”的放線菌，這種放線菌發(fā)酵可產(chǎn)生萬古霉素這種放線菌后來改名為“東方諾卡菌[Nocardiaorientalis]”，現(xiàn)在叫AmycolaptopsisorientalisVancomycin[萬古霉素]取自英文“vanquish”，意思是“征服、戰(zhàn)勝”。美國食品藥物管理局[FDA]于1958年批準(zhǔn)萬古霉素臨床使用當(dāng)前26頁，總共66頁。萬古霉素大事記年代事件1956發(fā)現(xiàn)萬古霉素1958FDA批準(zhǔn)萬古霉素的臨床應(yīng)用1961出現(xiàn)甲氧西林耐藥金黃色葡萄球菌（MRSA）1978闡明萬古霉素的結(jié)構(gòu)1980s重新激起對萬古霉素及其臨床應(yīng)用的興趣1984開始銷售口服萬古霉素粉劑1986-97禮來公司推出高度純化的萬古霉素產(chǎn)品（>95%）1988出現(xiàn)萬古霉素耐藥的屎腸球菌（VRE）1996萬古霉素-穩(wěn)可信正式進(jìn)入中國市場1997報(bào)道了對萬古霉素中度耐藥的金黃色葡萄球菌（VISA）2008萬古霉素臨床應(yīng)用50年0株耐藥目前國內(nèi)葡萄球菌對穩(wěn)可信始終保持100%的敏感率當(dāng)前27頁，總共66頁。五十年的變與不變當(dāng)前28頁，總共66頁。五十年的變化抗菌藥物品種和用量大大增加細(xì)菌耐藥形勢越來越嚴(yán)峻耐藥率越來越高多重耐藥菌和高度耐藥菌的種類越來越多MRSA不斷進(jìn)化，耐藥裝備日益豐富萬古霉素產(chǎn)品的生產(chǎn)工藝得到改善產(chǎn)品純度提高萬古霉素用藥經(jīng)驗(yàn)不斷增多，受到越來越多指南的推薦當(dāng)前29頁，總共66頁。萬古霉素的應(yīng)用逐漸增多LevineDP.Vancomycin:ahistory.ClinicalInfectiousDiseases2006;42:S5-12年份萬古霉素的用量（Kg）總量注射劑口服萬古霉素五十年的變化當(dāng)前30頁，總共66頁。隨著萬古霉素的純度提高，腎毒性發(fā)生率大大減少01020304019551975198519952005年份總量(kg×1000)腎毒性發(fā)生率(%)發(fā)表的論文數(shù)量(×10)1.RybakM,etal.Therapeuticmonitoringofvancomycininadultpatients:AconsensusreviewoftheAmericanSocietyofHealth-SystemPharmacists,theInfectiousDiseasesSocietyofAmerica,andtheSocietyofInfectiousDiseasesPharmacists.AmJHealth-SystPharm2009;66:82-98.2.林東昉等.利奈唑胺與萬古霉素治療革蘭陽性菌感染的隨機(jī)、雙盲、對照、多中心臨床試驗(yàn).中國感染與化療雜志2009;9(1):10-17.3.StevensDL,etal.LinezolidversusVancomycinfortheTreatmentofMethicillin-ResistantStaphylococcusaureusInfections.ClinicalInfectiousDiseases2002;34:1481-90.4.AbadF,etal.Comparativepharmacoeconomicstudyofvancomycinandteicoplanininintensivecarepatients.InternationalJournalofAntimicrobialAgents.InternationalJournalofAntimicrobialAgents2000;15:65-71.5.DownsNJ,etal.MildNephrotoxicityAssociatedWithVancomycinUse.6.SorrellTC,etal.PJ.Aprospectivestudyofadversereactionsassociatedwithvancomycintherapy.JAntimicrobChemother1985;16(2):235-41.7.FarberBF,etal.RetrospectiveStudyoftheToxicityofPreparationsofVancomycinfrom1974to1981.Antimicrobialagentsandchemotherapy1983;23(1):138-141.8.LevineDP.Vancomycin:AHistory.ClinicalInfectiousDiseases2006;42:S5-12.VAN-3-20121219-354五十年的變化當(dāng)前31頁，總共66頁。萬古霉素：獲得越來越多權(quán)威指南一致推薦關(guān)于醫(yī)院獲得性、呼吸機(jī)相關(guān)及醫(yī)療相關(guān)肺炎治療指南(2005版)2011MRSA治療指南(2011版)關(guān)于導(dǎo)管相關(guān)感染(2009版)皮膚軟組織感染治療指南(2005版)伴中性粒細(xì)胞減少的腫瘤患者的抗菌藥物臨床實(shí)踐指南

(2010版)關(guān)于HAP組首次共識(shí)關(guān)于感染性心內(nèi)膜炎的預(yù)防、診斷及治療指南(2003版)關(guān)于MRSA感染預(yù)防和治療指南(2006版)醫(yī)院獲得性細(xì)菌性腦膜炎指南(2010版)美國胸科協(xié)會(huì)(ATS)美國抗感染協(xié)會(huì)(IDSA)HAP亞洲工作組歐洲心臟協(xié)會(huì)(ESC)英國抗菌化療協(xié)會(huì)(BSAC)新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志抗微生物治療指南(42版)桑福德萬古霉素是全球眾多權(quán)威指南一致推薦的MRSA感染一線治療VAN-3-20131226-842五十年的變化當(dāng)前32頁，總共66頁。MRSA與MRCNS對萬古霉素始終保持100%敏感

多年CHINET監(jiān)測數(shù)據(jù)MRSA與MRCNS對萬古霉素始終保持100%敏感1.汪復(fù).2006年中國CHINET細(xì)菌耐藥性監(jiān)測.中國感染與化療雜志2008;8(1):1-9.2.汪復(fù),朱德妹,胡付品等.2007年中國CHINET細(xì)菌耐藥性監(jiān)測.中國感染與化療雜志2008;8(5):325-333.3.汪復(fù),朱德妹,胡付品等.2008年中國CHINET細(xì)菌耐藥性監(jiān)測.中國感染與化療雜志2009;9(5):321-329.4.汪復(fù),朱德妹,胡付品等.2009年中國CHINET細(xì)菌耐藥性監(jiān)測.中國感染與化療雜志2010;10(5):325-334.5.朱德妹,汪復(fù),胡付品等.2010年中國CHINET細(xì)菌耐藥性監(jiān)測.中國感染與化療雜志2011;11(5):321-329.6.胡付品,朱德妹,汪復(fù)等.2011年中國CHINET細(xì)菌耐藥性監(jiān)測.中國感染與化療雜志2012;12(5):321-329.7.汪復(fù),朱德妹,胡付品等.2012年中國CHINET細(xì)菌耐藥性監(jiān)測.中國感染與化療雜志2013;13(5):321-330.敏感率(%)MRSA=耐甲氧西林金黃色葡萄球菌；MRCNS=耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌(n=1258)(n=826)(n=1963)(n=3326)(n=1987)(n=1749)(n=1267)(n=1967)(n=2302)(n=2302)(n=3033)(n=2500)1234567(n=3519)(n=2872)五十年的不變VAN-3-20131226-842當(dāng)前33頁，總共66頁。[2011SENTRY耐藥監(jiān)測項(xiàng)目]

金葡菌與凝固酶陰性菌對萬古霉素保持100%敏感JonesRN,FlammRK,SaderHS,etal.UpdateofDalbavancinActivityintheUSA:ReportfromtheSENTRYProgram(2011).ICAAC2012.敏感率(%)*美國29家醫(yī)療中心分離得到的1555株革蘭陽性球菌CNS=凝固酶陰性葡萄球菌*根據(jù)2012年歐洲EUCAST藥敏判斷標(biāo)準(zhǔn)五十年的不變VAN-3-20131226-842當(dāng)前34頁，總共66頁。[2011LEADER耐藥監(jiān)測項(xiàng)目]

常見革蘭陽性菌對萬古霉素保持100%敏感RossJE,MendesRE,FlammRK,etal.LinezolidExperienceandAccurateDeterminationofResistance(LEADER)Programfor2011:USASurveillanceReport.ICAAC2012.敏感率(%)*美國60家醫(yī)療中心分離得到的7303株病原菌*根據(jù)2012年美國CLSI藥敏判斷標(biāo)準(zhǔn)(n=1505)五十年的不變VAN-3-20131226-842當(dāng)前35頁，總共66頁。美國[1998-2003…2009…2011]

金葡菌對萬古霉素MIC值穩(wěn)定MIC50(μg/ml)MIC90(μg/ml)(5966)5011)(6346)(5907)(7046)(5182)(3257)(3025)(5966)5011)(6346)(5907)(7046)(5182)(3257)(3025)1.JonesRN.MicrobiologicalFeaturesofVancomycininthe21stCentury:MinimumInhibitoryConcentrationCreep,Bactericidal/StaticActivity,andAppliedBreakpointstoPredictClinicalOutcomesorDetectResistantStrains.ClinicalInfectiousDiseases2006;42:S13–24.2.FarrellDJ,MendesRE,RossJE,etal.LEADERProgramResultsfor2009:anActivityandSpectrumAnalysisofLinezolidUsing6,414ClinicalIsolatesfrom56MedicalCentersintheUnitedStates.Antimicrobialagentsandchemotherapy2011;55(8):3684-3690.3.RossJE,MendesRE,FlammRK,etal.LinezolidExperienceandAccurateDeterminationofResistance(LEADER)Programfor2011:USASurveillanceReport.ICAAC2012.當(dāng)前36頁，總共66頁。[中國2005-2010年GPRS監(jiān)測項(xiàng)目]

金葡菌對萬古霉素MIC值穩(wěn)定ZhaoC,SunH,WangH,etal.Antimicrobialresistancetrendsamong5608clinicalGram-positiveisolatesinChina:resultsfromtheGram-PositiveCocciResistanceSurveillanceprogram(2005-2010).DiagnMicrobiolInfectDis2012;73(2):174-81.分離株(%)MIC(μg/mL)開展于中國大陸地區(qū)的革蘭陽性球菌耐藥監(jiān)測項(xiàng)目(GPRS)涉及9個(gè)主要城市的12家教學(xué)醫(yī)院金葡菌2245株當(dāng)前37頁，總共66頁?？股氐哪退幇l(fā)展史，新藥迅速耐藥值得重視抗生素發(fā)展時(shí)間表臨床使用到出現(xiàn)耐藥的時(shí)間(年)萬古霉素從上市到耐藥（VRSA）出現(xiàn)經(jīng)歷了44年利奈唑胺問世后1年就出現(xiàn)耐藥（LRSA）ClatworthyAE,etal.Targetingvirulence:anewparadigmforantimicrobialtherapy.Naturechemicalbiology2007;3(9):541-548.當(dāng)前38頁，總共66頁。萬古霉素：抑制細(xì)胞壁的合成萬古霉素：影響細(xì)胞膜的通透性萬古霉素：抑制細(xì)菌漿內(nèi)RNA合成5050503030核糖體(mRNA)THFA(四氫葉酸)DHFA(二氫葉酸)[細(xì)菌細(xì)胞]30×××三重殺菌機(jī)制是萬古霉素持久敏感的基礎(chǔ)NailorMD,SobelJD.AntibioticsforGram-PositiveBacterialInfections:Vancomycin,Teicoplanin,Quinupristin,Oxazolidinones,Daptomycin,Dalbavancin,andTelavancin.InfectDisClinNAm2009;23:965-982.當(dāng)前39頁，總共66頁。2023/3/28追隨經(jīng)典—萬古霉素的現(xiàn)在細(xì)胞內(nèi)殺菌活性的研究萬古霉素的短、中、長期獲益當(dāng)前40頁，總共66頁。國外學(xué)者研究證實(shí)，在感染模型中有超過一半以上的金葡菌在細(xì)胞內(nèi)，因此學(xué)者們開始關(guān)注抗生素在細(xì)胞內(nèi)的抗菌活性決定抗生素療效最重要的因素－抗菌活性當(dāng)前41頁，總共66頁。超過一半以上的金葡菌在細(xì)胞內(nèi)細(xì)胞內(nèi)放大圖示（細(xì)胞外的金葡菌）（細(xì)胞內(nèi)的金葡菌）小鼠腹膜炎模型研究MaritzaBarcia-Macay,PharmacodynamicEvaluationoftheIntracellularActivitiesofAntibioticsagainstStaphylococcusaureusinaModelofTHP-1Macrophages,PHARMACODYNAMICSOFANTIBIOTICSAGAINSTS.AUREUS,Vol.50,No.3當(dāng)前42頁，總共66頁。影響藥物細(xì)胞內(nèi)抗菌活性的因素細(xì)胞內(nèi)的抗菌活性取決于：·胞內(nèi)穿透和累積·細(xì)胞內(nèi)代謝·亞細(xì)胞分布·細(xì)胞內(nèi)細(xì)菌敏感性MaritzaBarcia-Macay,PharmacodynamicEvaluationoftheIntracellularActivitiesofAntibioticsagainstStaphylococcusaureusinaModelofTHP-1Macrophages,PHARMACODYNAMICSOFANTIBIOTICSAGAINSTS.AUREUS,Vol.50,No.3當(dāng)前43頁，總共66頁。細(xì)胞內(nèi)金黃色葡萄球菌抗菌活性研究圖1圖2圖3圖4備注：圖1、圖2為細(xì)胞外研究

圖3、圖4為細(xì)胞內(nèi)研究MaritzaBarcia-Macay,PharmacodynamicEvaluationoftheIntracellularActivitiesofAntibioticsagainstStaphylococcusaureusinaModelofTHP-1Macrophages,PHARMACODYNAMICSOFANTIBIOTICSAGAINSTS.AUREUS,Vol.50,No.3研究結(jié)果：·在細(xì)胞外、細(xì)胞內(nèi)萬古霉素組菌落減少數(shù)優(yōu)于利奈唑胺和替考拉寧·萬古霉素的細(xì)胞內(nèi)抗菌活性更優(yōu)·利奈唑胺在細(xì)胞內(nèi)抗菌活性較弱（如圖3）當(dāng)前44頁，總共66頁。殺菌劑對重癥或復(fù)雜性感染患者治療尤為關(guān)鍵！

指南中推薦以下情況需要選擇殺菌劑短程預(yù)防用藥感染性心內(nèi)膜炎免疫缺陷者或粒細(xì)胞減少者的各種嚴(yán)重感染老年患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)的感染急性腎盂腎炎合并以下情況者：老年患者、合并血流感染、全身中毒癥狀明顯的患者汪復(fù)，張嬰元，實(shí)用抗感染治療學(xué)，第一版，P129，P142，P147，P170，P613，P649，P788當(dāng)前45頁，總共66頁?！皻⒕钚缘牟煌?/p>

讓我們看得到的臨床差別是：萬古霉素：強(qiáng)大殺菌活性有效改善患者預(yù)后“強(qiáng)大殺菌活性”有效改善疾病轉(zhuǎn)歸，遏制耐藥菌的產(chǎn)生早期：細(xì)菌數(shù)量減少的顯著不同！中后期：重癥或復(fù)雜性感染患者預(yù)后的顯著差異！長期：耐藥發(fā)展遏制的不同！當(dāng)前46頁，總共66頁。早期內(nèi)我們看見的是：

強(qiáng)大的殺菌活性意味著細(xì)菌數(shù)量減少不同！體外研究顯示：萬古霉素較利奈唑胺細(xì)菌數(shù)量減少多達(dá)104體內(nèi)SSTI研究顯示：萬古霉素較利奈唑胺細(xì)菌數(shù)量減少用藥1天多達(dá)103用藥4天多達(dá)104體內(nèi)肺炎研究顯示：萬古霉素較利奈唑胺細(xì)菌數(shù)量減少用藥2天多達(dá)102MakiH,NakamuraR,TsujiM,etal.COT-303,aNovelGlycosylatedGlycopeptide:II.InVivoEfficacyagainstExperimentalAnimalInfectionModels.52ndICAAC.F-1507.當(dāng)前47頁，總共66頁。中后期我們看見的是：

重癥或復(fù)雜性感染患者預(yù)后改善的顯著差異！ICU重癥感染患者研究顯示：后期我們看到的是抑菌劑30天死亡率的顯著增高多達(dá)21.7%！P=0.0130天死亡率(%)SterzikH,SorianoA,MohamadA,etal.IslinezolidariskfactorforGram-negativebacillusinfectionsinintensivecareunitpatients?Acomparativestudywithvancomycin.ScandJInfectDis2011;43(10):765-770.當(dāng)前48頁，總共66頁。P<0.001平均ICU住院時(shí)間(天)SterzikH,SorianoA,MohamadA,etal.IslinezolidariskfactorforGram-negativebacillusinfectionsinintensivecareunitpatients?Acomparativestudywithvancomycin.ScandJInfectDis2011;43(10):765-770.ICU重癥感染患者研究顯示：后期我們看到的是抑菌劑顯著延長ICU住院時(shí)間多達(dá)22.6天中后期我們看見的是：

重癥或復(fù)雜性感染患者預(yù)后改善的顯著差異！當(dāng)前49頁，總共66頁。長期我們看見的是：

耐藥爆發(fā)，耐藥菌導(dǎo)致患者的死亡SánchezGarcíaM,DelaTorreMA,MoralesG,etal.ClinicalOutbreakofLinezolid-ResistantStaphylococcusaureusinanIntensiveCareUnit.JAMA2010;303(22):2260-2264.ICU內(nèi)LRSA死亡率高達(dá)42%LRSA以血流感染為主LRSA感染亦可發(fā)生于之前未接觸或短期接受利奈唑胺治療的患者當(dāng)前50頁，總共66頁。2023/3/28追隨經(jīng)典—萬古霉素的未來萬古霉素未來研究熱點(diǎn)臨床有效性研究PK/PD的研究進(jìn)展當(dāng)前51頁，總共66頁。2023/3/28近20年萬古霉素研究文獻(xiàn)類別當(dāng)前52頁，總共66頁。2023/3/28哪些是萬古霉素?zé)狳c(diǎn)？2013年萬古霉素研究國外文獻(xiàn)分布（medline數(shù)據(jù)）2013年萬古霉素研究國內(nèi)文獻(xiàn)分布（wangfangdata數(shù)據(jù)）當(dāng)前53頁，總共66頁。2013年針對MRSA肺炎的薈萃分析（終結(jié)研究）

納入研究—9項(xiàng)隨機(jī)臨床研究，共計(jì)4026人研究(發(fā)表年)樣本量感染類型利奈唑胺組(G-覆蓋)萬古霉素組(G-覆蓋)主要終點(diǎn)Jadad評分1RubinsteinE(2001)396HAP利奈唑胺+氨曲南萬古霉素+氨曲南CR+MEatTOC42StevensDL(2002)460MRSA+HAP利奈唑胺+氨曲南/吉他霉素萬古霉素+氨曲南/吉他霉素CR+MEatTOC33KaplanSL(2003)316G(-)+HAP利奈唑胺+氨曲南/吉他霉素萬古霉素+氨曲南/吉他霉素CR+MEatTOC34WunderinkR(2003)623HAP利奈唑胺+氨曲南萬古霉素+氨曲南CR+MEatTOC35JaksicB(2006)605粒缺伴發(fā)熱+HAP利奈唑胺+G-覆蓋萬古霉素+G-覆蓋CR+MEatTOC46KohnoS(2007)151MRSA+HAP利奈唑胺+氨曲南/吉他霉素萬古霉素+氨曲南/吉他霉素CR+MEatTOC37WunderinkR(2008)149MRSA+HAP利奈唑胺+G-覆蓋萬古霉素+G-覆蓋CR+MEatFUV38LinD(2008)142G(+)+HAP利奈唑胺+氨曲南萬古霉素+氨曲南