護理不良事件上報表

護理不良事件上報表年齡(歲)：發(fā)生□院外帶入□肘部(□左□右)□髖部(□左□右)□踝部(□左□右)□耳廓(□左□右)□足跟部(□左□右)□肩胛部(□左□右)□髂前上棘(□左□右)□膝部(□左□右)□Ⅱ期□Ⅲ期□Ⅳ期□可疑深度組織損傷□難以分期面積(cm*cm):發(fā)生□院外帶入部位：□枕部□耳廓(□左□右)□肩胛部(□左□右)□肘部(□左□右)□髂前上棘(□左□右)□髖部(□左□右)□骶尾部□膝部(□左□右)□踝部(□左□右)□足跟部(□左□右)□其他□Ⅱ期□Ⅲ期□Ⅳ期□可疑深度組織損傷□難以分期面積(cm*cm):發(fā)生□院外帶入部位：□枕部□耳廓(□左□右)□肩胛部(□左□右)□肘部(□左□右)□髂前上棘(□左□右)□髖部(□左□右)□骶尾部□膝部(□左□右)□踝部(□左□右)□足跟部(□左□右)□其他□Ⅱ期□Ⅲ期□Ⅳ期□可疑深度組織損傷□難以分期面積(cm*cm):發(fā)生□院外帶入部位：□枕部□耳廓(□左□右)□肩胛部(□左□右)□肘部(□左□右)□髂前上棘(□左□右)□髖部(□左□右)□骶尾部□膝部(□左□右)□踝部(□左□右)□足跟部(□左□右)□其他□Ⅱ期□Ⅲ期□Ⅳ期□可疑深度組織損傷□難以分期面積(cm*cm):壓瘡發(fā)生原因(可多選)□其他單位潮濕、不潔、褶皺已采取護理措施(可多選)保持床單位清潔干燥平整事事件經(jīng)過(可附頁)年齡(歲)：度完全依賴初中高中大專本科及以上其它工作年限(年)：胃管尿管透析管路氣管插管氣管切開套管鼻飼管脈置管深靜脈置管PICC胸腔閉式引流管腹腔引流管傷口引流管心包引流管腦室引流管其它昏睡昏迷其他患者自拔醫(yī)護人員操作家屬協(xié)助時其他縫合貼膜固定氣囊水囊其他采取措施(可多選)重新置管脫管部位處理診斷性檢查其它無有(出血ml氣栓血栓窒息感染氣胸吻合口瘺其他)事件經(jīng)過(可附頁)單(墜床)事：女年齡(歲)：L發(fā)生地點：病室走廊衛(wèi)生間浴室護士站治療室手術室診室戶外其它跌倒/墜床(指患者身體的任何部位(不包括雙腳)意外觸及地面)時患者的狀態(tài)：行走中站立上下病床上下診床上下平車躺臥病床坐床旁椅坐輪椅沐浴中如廁中其他□患者因素：(□意識障礙□視力、聽力障礙□活動障礙□有跌倒史□疾病□其他)□藥物因素：(□散瞳劑□鎮(zhèn)靜安眠劑□降壓利尿劑□降糖藥□鎮(zhèn)攣抗癲劑□麻醉止痛劑□瀉藥□其它)□管理因素：(□環(huán)境因素□設備設施缺陷或故障□宣教不到位□管理不到位□培訓不到位□其它)工工作年限(年)：跌倒/墜床事件造成的結果無病情加重其他事件經(jīng)過(可附頁)年齡(歲)：初中高中大專本科及以上其它師當事人工作年限(年)：錯誤給藥時間錯誤給藥途徑錯誤遺漏給藥輸液速度錯誤量錯誤物效期錯誤缺陷引起的后果無用藥反應出現(xiàn)輕度用藥反應未給予處理，觀察病情出現(xiàn)用藥反應，給予用藥等措施出現(xiàn)嚴重用藥反應，采取搶救等措施，患者恢復事件經(jīng)過(可附頁)日分(第一診斷)急診日間病房其它患者自我照顧能力：自理輕度依賴中度完全年齡(歲)：初中高中大專本科及以上其