肺癌患者術(shù)后護理查房

查房目的了解肺癌的病因與發(fā)病機制掌握肺癌的臨床表現(xiàn)掌握肺癌術(shù)前、術(shù)后氣道管理相關(guān)知識掌握肺癌術(shù)后肺部并發(fā)癥預(yù)防和處理的相關(guān)知識了解肺癌患者的健康指導(dǎo)和出院指導(dǎo)第一頁，共30頁。主要內(nèi)容概述病因與發(fā)病機制臨床表現(xiàn)術(shù)前護理問題護理措施及效果評價術(shù)后護理問題，護理措施及效果評價健康指導(dǎo)出院指導(dǎo)第二頁，共30頁。概述

肺癌(lungcancer)起源于支氣管黏膜上皮細胞，是臨床常見的惡性腫瘤。發(fā)病年齡大多在40歲以上，男性多見，男女比例為(4～8)：1，80％的男性患者肺癌發(fā)病與吸煙有關(guān)。我國肺癌的發(fā)病率占全身惡性腫瘤總數(shù)的15％，近50年來，肺癌的發(fā)病率明顯增高。在工業(yè)發(fā)達國家，肺癌死亡率在男性中占全部惡性腫瘤的1／3，在女性中占1／5。手術(shù)切除是肺癌的重要治療手段，術(shù)后1年、3年、5年生存率分別為83.1％、58.3％、34.0％。第三頁，共30頁。

病因與發(fā)病機制

肺癌的病因及發(fā)病機制尚未明確。一般認為與下列因素有關(guān)1.長期大量吸煙：重要致病因素2.職業(yè)致癌因子：人類肺癌的職業(yè)因素包括石棉、二氯甲醚、鉻及某些化合物等3.環(huán)境污染：石棉，鉻，鎳，銅，錫，砷，放射物等。4.人體內(nèi)在因素：免疫狀態(tài)，代謝活動，肺部慢性感染等?；虮磉_的變化與基因突變5.電離輻射：肺臟是對電離輻射最敏感的器官6.飲食與營養(yǎng)第四頁，共30頁。肺癌的分類1、鱗行細胞癌2、未分化癌3、腺癌4、肺泡細胞癌第五頁，共30頁。肺癌的播散轉(zhuǎn)移1、直接擴散：靠近肺外周的腫瘤可侵犯臟層胸膜，癌細胞脫落進入胸膜腔，形成種植性轉(zhuǎn)移，中央型或靠近縱膈面的腫瘤可侵犯壁層胸膜、胸壁組織及縱膈器官。2、血行轉(zhuǎn)移：癌細胞隨肺靜脈回流到左心后，可轉(zhuǎn)移到內(nèi)任何部位。3、淋巴道轉(zhuǎn)移：是肺癌最常見的轉(zhuǎn)移途徑。

第六頁，共30頁。臨床表現(xiàn)

1.咳嗽早期：刺激性干咳刺激性咳嗽血痰、胸悶、氣促、胸痛、發(fā)熱，晚期：支氣管狹窄，咳嗽加重，帶有金屬音2.痰中帶血或咯血：持續(xù)性，不易控制3.喘鳴:有5%-18%肺癌患者聲嘶為第一主訴，常伴有咳嗽4.胸悶、氣短:氣管受壓，胸腔積液，心包積液5.體重減輕：6.發(fā)熱肺癌患者所致的的發(fā)熱有炎性發(fā)熱和癌性發(fā)熱7.侵犯胸膜，引起胸腔積液，大量積液可引起氣促8.侵犯胸膜及胸壁，可引起持續(xù)性劇烈疼痛9.侵犯縱膈，壓迫食管，可引起吞咽困難

第七頁，共30頁。

診斷方法常用診斷：

X線檢查

CT檢查

支氣管鏡檢查

其它方法：縱隔鏡、放射性核素肺掃描檢查。病理診斷：

痰細胞學(xué)檢查

病理檢查：胸水，轉(zhuǎn)移灶，經(jīng)皮穿刺活檢等。剖胸探查第八頁，共30頁。

治療

肺癌的手術(shù)治療：包括1、肺楔形及局部切除術(shù)2、肺段切除術(shù)3、肺葉切除術(shù)4、氣管隆突切除術(shù)5、全肺切除術(shù)肺癌的化學(xué)治療肺癌的放射治療肺癌的物理治療第九頁，共30頁。病例介紹患者，高二亮，男，59歲，住院號4654595，于2018年6月4日16時因“咳嗽氣短2月余，左肺切除術(shù)后5天”入院?；颊?月前無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽氣短，因日常生活不受影響，未在意，之后癥狀加重，出現(xiàn)左側(cè)胸背部疼痛，于2018年4月30就診四醫(yī)院行CT檢查后考慮肺部惡性腫瘤，2018年5月29日在腫瘤醫(yī)院行左全肺并左側(cè)胸壁部分切除（7、8、9肋骨）及胸部成形術(shù)，術(shù)后給予積極搶救治療，后因傷口疼痛痰多無力咳痰，轉(zhuǎn)入我院呼吸科繼續(xù)治療，經(jīng)治療仍發(fā)熱，不伴有寒戰(zhàn)，咳嗽無力，血氧飽和度90%，心率142次/分，血壓111/76mmHg，經(jīng)會診轉(zhuǎn)入我科繼續(xù)治療。第十頁，共30頁。病例介紹入科時情況：患者神志清楚，情緒低落，咳嗽，咳痰，肢體自主活動，營養(yǎng)差，左肺呼吸音消失，右肺呼吸音弱，可聞及濕羅音，未聞及胸膜摩擦音。T：36℃P：142次/分R：29次/分BP：127/78mmHg血氧濃度87%,胸部固定帶固定輔助檢查：CT顯示1、左肺切除術(shù)后改變；左側(cè)胸腔積液、積氣；雙側(cè)腋下及胸、腹壁廣泛積氣。2、右肺異常密度，考慮炎性改變，不排除吸入性肺炎。3、右肺氣腫、通氣灌注不良表現(xiàn)。4、上腹部未見異常第十一頁，共30頁。病例介紹

6月4日檢查血常規(guī)白細胞21.7；血紅蛋白119/l；血小板229;中性粒細胞百分比90.30%；二氧化碳分壓34mmHg；氧分壓61mmHg；二聚體3.13mg/L

既往史：患者中老年男性，否認藥物過敏史，否認高血壓病史，健康狀況良好.個人史：嗜煙約25年，平均10支/日，嗜酒經(jīng)常約20年.家族史：否認家族中遺傳疾病及類似病史.第十二頁，共30頁。

初步診斷1、左肺惡性腫瘤？骨轉(zhuǎn)移瘤？2、左肺切除術(shù)后3、肺炎4、低蛋白血癥5、低鉀血癥第十三頁，共30頁。術(shù)前存在的護理問題焦慮/恐懼與手術(shù)有關(guān)低效性呼吸形態(tài)與疾病導(dǎo)致的肺通氣功能低下有關(guān)第十四頁，共30頁。術(shù)前護理措施(1)減輕焦慮/恐懼1.耐心聽病人的問題，減輕病人不安情緒2.安慰患者，體貼患者，耐心回答患者提出的護理問題，轉(zhuǎn)移患者的注意力或聽舒緩音樂，戒煙戒酒，練習(xí)深呼吸。效果評價:患者焦慮,恐懼癥狀有所減輕.第十五頁，共30頁。肺癌術(shù)前護理措施

(2)改善提高肺通氣功能

1.戒煙，患者術(shù)前戒煙，有效地控制了呼吸道分泌物的產(chǎn)生。

2.介紹一些方便可行的戒煙方法，如多飲水或果汁，吮無糖的潤喉糖，多吃蔬菜、水果，多做運動等。

3.保持呼吸道通暢：練習(xí)深呼吸,及有效的咳嗽,咳痰.

4.粘稠時行霧化吸入。

5.保持口腔衛(wèi)生6.必要時給予持續(xù)低流量吸氧.效果評價:因為術(shù)前準備時間較短,低效性呼吸形態(tài)未得到明顯緩解.第十六頁，共30頁。術(shù)前護理措施(3)手術(shù)前指導(dǎo)1.指導(dǎo)病人練習(xí)深呼吸（腹式呼吸），有效咳嗽與翻身2.腹式呼吸：患者舒適臥位或坐位，兩膝輕輕彎曲，使腹肌松弛。一手放在胸骨柄部，以控制胸部起伏，另一手放在臍部，以感覺腹部隆起程度。3.縮嘴呼氣：即呼氣時將嘴唇縮緊，增加呼氣時的阻力。這種深呼吸練習(xí)頻率為8－12次/分，持續(xù)3－5分鐘。4.指導(dǎo)病人正確床上活動,大、小便5.練習(xí)爬樓梯,.或練習(xí)深呼吸訓(xùn)練器.增強肺活量.第十七頁，共30頁。術(shù)后觀察1.密切觀察生命體征變化2.定期檢查傷口敷料及引流管固定流出情況3.觀察引流管的量，色，質(zhì)，無出血傾向4.保持引流管通暢5.可做微波促進傷口愈合第十八頁，共30頁。術(shù)后護理問題(一)清理呼吸道低效：與肺不張胸部損傷肺換氣功能障礙有關(guān)(二)氣體交換受損：與手術(shù)切口疼痛有關(guān)(三)疼痛：與胸部損傷，手術(shù)切口創(chuàng)傷有關(guān)(四)焦慮/恐懼：與擔心疾病愈合有關(guān)(五)潛在并發(fā)癥：出血感染肺不張第十九頁，共30頁。(一)清理呼吸道低效與以下原因有關(guān)1.呼吸道分泌物增加2.刀口疼痛，懼怕咳嗽或無力咳嗽3.應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑、麻醉藥后咳嗽反射減弱護理目標第二十頁，共30頁。(一)清理呼吸道低效護理措施1.評估病人清理呼吸道的能力，病人懼怕疼痛，不敢用力咳嗽，痰液黏稠不易咯出，向病人及家屬說明咳嗽、咯痰的意義，鼓勵病人主動咳嗽、咯痰，防止墜積性肺炎發(fā)生，指導(dǎo)并協(xié)助病人進行有效的咳嗽、咯痰，采取翻身、叩背、咳嗽、霧化吸入?yún)f(xié)助患者有效排痰。第二十一頁，共30頁。清理呼吸道低效護理措施2.指導(dǎo)患者勤翻身，以平躺和1/4側(cè)臥交替，避免過度側(cè)臥位.防止縱隔移位。在麻醉清醒后均給予深呼吸指導(dǎo)，至胸腔引流管拔除為止。3.叩背:指導(dǎo)家屬有效叩背，叩擊時手掌與患者胸壁之間叩住空氣，使每次叩擊產(chǎn)生空響，但不使患者感覺疼痛。胸廓叩擊由下而上，由外向內(nèi)使痰液容易咳出。4.主訴患者主動咳嗽：指導(dǎo)患者深呼吸，吸氣末用力咳嗽，咳嗽時雙手加壓以保護傷口、減少胸壁震動引起的切口疼痛。5.被動咳嗽：必要時可在胸骨上凹處刺激氣管觸發(fā)患者咳嗽。。第二十二頁，共30頁。(一)清理呼吸道低效護理措施6.霧化吸入，每天3次，每次15分鐘，以稀釋痰液，促進痰液排出，必要時增加霧化的次數(shù)7.每2小時協(xié)助病人翻身、拍背、咯痰1次，必要時行鼻導(dǎo)管吸痰8.給予有效的胸帶外固定，以減輕刀口疼痛，必要時應(yīng)用止痛劑9.嚴密觀察病人呼吸音變化及有無痰鳴音、呼吸困難、紫紺等表現(xiàn)10.吸氧遵醫(yī)矚給予患者吸氧改善患者口唇發(fā)紺，呼吸困難等癥狀。效果評價：患者患者口唇發(fā)紺，呼吸困難等癥狀減輕。第二十三頁，共30頁。

(二)氣體交換受損與手術(shù)切口疼痛有關(guān)1.給氧缺氧情況給予中、低流量的持續(xù)吸氧2.鼓勵患者深呼吸有效咳嗽，咳痰痰液粘稠給予霧化吸入3.促進呼吸功能體位：取半臥或患側(cè)臥位，呼吸鍛煉：指導(dǎo)腹式呼吸病情觀察:注意觀察病人胸痛及呼吸困難的程度。監(jiān)測血氧飽和度。效果評價：患者自主呼吸順暢，無憋悶感

第二十四頁，共30頁。(三)疼痛與胸部損傷，手術(shù)切口有關(guān)護理措施：1.給予胸帶固定，指導(dǎo)和協(xié)助胸痛病人用手護住胸部，以減輕深呼吸、咳嗽護變換體位引起的疼痛2.進行護理操作時動作輕柔，避免給病人帶來痛苦3.給予患者舒適的半臥位，病情允許的情況下，協(xié)助并指導(dǎo)病人翻身以增加舒適度，防止壓瘡，遵醫(yī)囑給予口服藥。4.用藥護理：疼痛明顯時，口服止痛藥物注意觀察用藥的效果，預(yù)防藥物的不良反應(yīng)5.心理護理：傾聽病人的訴說，教會病人轉(zhuǎn)移疼痛注意力的方法和技巧與病人家屬配合做好病人的心理護理，調(diào)整病人情緒效果評價：患者疼痛感有所減輕第二十五頁，共30頁。(四)潛在并發(fā)癥：出血感染肺不張

壓瘡營養(yǎng)失調(diào)低于身體所需要量1.給予患者翻身、叩背、霧化吸入2.給予電按摩促進有效排痰3.給予患者干凈整潔舒適的床單位,每2小時翻身扣背，避免壓瘡第二十六頁，共30頁。

健康指導(dǎo)

.術(shù)后:肺癌手術(shù)后的病人，恢復(fù)時間較長，一般經(jīng)一定時間的臥床休息，傷口基本愈合后，也可適當進行一些活動，但要注意量力而行，循序漸進，持之以恒。早期活動促進機體恢復(fù)。早期床上活動：可鼓勵患者經(jīng)常坐起，在床上進行上肢及下肢的屈曲動作，術(shù)后第1天開始做術(shù)側(cè)肩臂的主動運動。術(shù)后拔除胸腔引流管后可盡早下床在室內(nèi)活動，以床邊活動一離床活動如廁一出病室活動-上下樓梯為序，以后循序漸進，逐漸增加活動量、時間、范圍。深呼吸，有效咳嗽，鍛煉肺功能.調(diào)請志，慎起居，防外感，避風(fēng)寒，保持樂觀心態(tài)，聽舒緩音樂。第二十七頁，共30頁。出院指導(dǎo)a.用藥---出院時醫(yī)生通常會建議你繼續(xù)輔助治療。如抗癌藥物、增強免疫力的口服藥，請按醫(yī)囑按時用藥。b.復(fù)診---保管好你的門診掛號卡單，出院后一個月后到門診復(fù)查。如果出現(xiàn)胸悶、胸痛、氣促等情況，回醫(yī)院門診檢查。

c.飲食---進食營養(yǎng)豐富食物：如肉、魚、蛋、蔬菜含有豐富的維生素及纖維素，既增加營養(yǎng)，也可減少便秘發(fā)生，避免煎炸、腌熏