醫(yī)院質(zhì)控工具

醫(yī)院質(zhì)控工具《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》中多處要求：“能夠運(yùn)用質(zhì)量管理方法與工具進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)”，“管理人員至少掌握1-2項(xiàng)質(zhì)量管理常用技術(shù)工具，改進(jìn)質(zhì)量管理工作”。什么是質(zhì)量管理常用技術(shù)工具？如何在工作中運(yùn)用？結(jié)合我院在三級(jí)醫(yī)院復(fù)評(píng)準(zhǔn)備過程中所遇到的問題，以與進(jìn)行學(xué)習(xí)培訓(xùn)后在醫(yī)院質(zhì)量管理中對(duì)質(zhì)量管理工具的運(yùn)用，就此與大家共同探討，以期在工作中熟練運(yùn)用質(zhì)量管理工具，提高質(zhì)量管理水平。對(duì)數(shù)據(jù)和信息的邏輯分析是醫(yī)院質(zhì)量管理有效決策的基礎(chǔ)。醫(yī)務(wù)人員需要引進(jìn)新技術(shù)、藥品、手術(shù)和設(shè)備，醫(yī)院管理者需要完善醫(yī)務(wù)、護(hù)理、后勤、人力、財(cái)務(wù)等日常管理措施，以與醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)，這些工作的進(jìn)展和結(jié)果如何，往往要通過準(zhǔn)確可靠的證據(jù)來說明，而這些證據(jù)是要通過工具來收集和測(cè)量的。醫(yī)院質(zhì)量管理的工具包括排列圖（柏拉圖）、因果分析圖（魚骨圖）、檢查表、分類法（分層法）、直方圖、散點(diǎn)圖（相關(guān)圖）、控制圖等7種。一、排列圖（柏拉圖）排列圖，全稱為“主次因素分析圖”，它是將質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目由最重要向最次要進(jìn)行排列而采用的一種簡(jiǎn)單的圖示技術(shù)，其所依據(jù)的是巴萊多定律，即在任何事物中，最重要的、起決定性作用的只占其中一小部分，約20%；其余80%的盡管是多數(shù)，卻是次要的、非決定性，因此又稱二八法則。因此，我們可以從醫(yī)院管理中推斷出：80%

的結(jié)果，歸結(jié)于20%的原因。我們往往花費(fèi)了過多的精力，處理表象的不足，而忽略了背后的根本原因以與解決根本原因的方案。如果我們能知道產(chǎn)生的80%結(jié)果與20%原因之間的聯(lián)系，那么在醫(yī)院質(zhì)量管理中便會(huì)做到事半功倍。例如，在我院對(duì)住院患者能否按醫(yī)囑要求服用口服藥物的調(diào)查中，為了找出患者不能按要求服藥的關(guān)鍵質(zhì)量因素時(shí)，即采用了此工具（見下圖）。很明顯，我們可以提供給護(hù)理部的醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)信息是：加強(qiáng)健康宣教以與規(guī)范服務(wù)流程。20016012080400健康宣流程不教力度規(guī)范不夠責(zé)任護(hù) 責(zé)任心 疼痛導(dǎo) 質(zhì)控不士知設(shè) 不強(qiáng) 敵執(zhí)行 到位缺乏 力低健康宣流程不教力度規(guī)范不夠責(zé)任護(hù) 責(zé)任心 疼痛導(dǎo) 質(zhì)控不士知設(shè) 不強(qiáng) 敵執(zhí)行 到位缺乏 力低患者對(duì)家屬認(rèn)周圍環(huán)疾病認(rèn)知程度境影響知度不鰻解決醫(yī)院質(zhì)量管理中存在的問題，需要查找原因、考察對(duì)策，繼而采取合適的措施。引起問題的原因多種多樣、錯(cuò)綜復(fù)雜，我們通過頭腦風(fēng)暴法找出這些因素，并將它們與特性值一起，按相互關(guān)聯(lián)性整理而成的層次分明、條理清楚，并標(biāo)出重要因素的圖形就叫因果分析圖，因其形狀如魚骨，所以又叫魚骨圖，它是一種透過現(xiàn)象看本質(zhì)的分析方法。我們從產(chǎn)生問題的結(jié)果出發(fā)，首先找出產(chǎn)生問題的大原因，然后通過大原因找出中原因，再進(jìn)一步找出小原因，以此類推、步步深入，直至找到可采取的措施為止。例如，在我院對(duì)靜脈用藥配制室工作效率低下，不能滿足臨床輸液時(shí)間要求的原因進(jìn)行調(diào)查時(shí)，將效率低下分解為多重相關(guān)因素（見下圖），并找出關(guān)鍵因素，我們可以從中看出：效率低下的根本原因?yàn)殪o脈用藥配制不分批次以與優(yōu)化流程不匹配，通過改進(jìn)該流程，可以提高靜脈用藥配制室工作效率，滿足臨床需要，減少不良事件發(fā)生率。護(hù)士因素藥品含用

不規(guī)范更換藥物醫(yī)囑傳輸

不及時(shí)

效物濃度高年齡懸殊不好溝通人員少遍新捕入墻設(shè)工作翼分配不均朝酊因素工作高蟀—配時(shí)段集中 護(hù)士因素藥品含用

不規(guī)范更換藥物醫(yī)囑傳輸

不及時(shí)

效物濃度高年齡懸殊不好溝通人員少遍新捕入墻設(shè)工作翼分配不均朝酊因素工作高蟀—配時(shí)段集中 、▲配置不 4**批次武丁聲理不嚴(yán)運(yùn)行速度建可加快協(xié)作精神差HIS系統(tǒng)新進(jìn)人員協(xié)作—精抻差醫(yī)囑輸

入鈿鍥缺乏培訓(xùn)靜寂串T

作效益?zhèn)鲀?yōu)化流程不寤國(guó)系統(tǒng)不穩(wěn)定靜脈用藥配置室工作效率低原因分析0r——根本原因三、檢查表又稱調(diào)查表，統(tǒng)計(jì)分析表等，是以簡(jiǎn)單的數(shù)據(jù)，用容易理解的方式，制成圖形或表格，必要時(shí)記上檢查記號(hào)，并加以統(tǒng)計(jì)整理，作為進(jìn)一步分析或核對(duì)檢查之用。在醫(yī)院質(zhì)量管理工作中，為了調(diào)查客觀事實(shí)、工作質(zhì)量與收集數(shù)據(jù)而設(shè)計(jì)檢查表，即把可能出現(xiàn)的情況與其分類預(yù)先列成檢查表，在檢查問題時(shí)只需在相應(yīng)分類中進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，并可從檢查表中進(jìn)行粗略的整理和簡(jiǎn)單的原因分析，為下一步的統(tǒng)計(jì)分析與判斷創(chuàng)造良好條件。同樣以我院對(duì)靜脈用藥配制室工作效率低下，不能滿足臨床輸液時(shí)間要求的原因進(jìn)行調(diào)查時(shí)，對(duì)各病區(qū)與靜脈配制室藥品配送交接第一批輸液的時(shí)間進(jìn)行了檢查、統(tǒng)計(jì)。從下圖示20XX4月1日至10日的輸液交接時(shí)間檢查表中，我們發(fā)現(xiàn)，第一批輸液時(shí)間太晚，以致影

響后續(xù)治療，從而造成醫(yī)患雙方均對(duì)輸液治療時(shí)間不滿意，容易產(chǎn)生醫(yī)療不良事件；以與對(duì)輸液配送時(shí)間進(jìn)行調(diào)整，持續(xù)經(jīng)過改進(jìn)后20XX7月1日至10日的輸液交接時(shí)間檢查表，我們也可以粗略的了解，第一批輸液交接時(shí)間較4月份檢查時(shí)有所提前。時(shí)間：2013.4.1---110配置室藥品配送交接第一批輸液時(shí)間科室Mi.04月2日4月3R4月4日4月E日4月6日4月7日4月3日4月g日4月1。日所病區(qū)金20g；w9；059；州95058；45s：oo9；QQ工C嗝區(qū)5308:408:40曲508:50鉗008:30制5d8:458:20產(chǎn)科S30S;30%50立如EJ08；M呂wuS：303:00婦科8208:1C8:308:053:108:458:258:208:008:10呼吸內(nèi)科930士鐘9:259:15,9:209:309:109：3d9:10神經(jīng)A區(qū)S20g：203:303:308:308:1&9:0口3:009:008:30神經(jīng)B區(qū)S20g：加S：203:109:003:15S：10S:l&8:308:30普內(nèi)科g009:109:。09:20q：io9:C0g二9:109:20消化內(nèi)科S30S：2CS：203:009:00^■00S:20憶如e：4d8:40g309:3C9：oo9209:30^:009:0口9:009:009:00心內(nèi)R區(qū)34Q機(jī)1。S:EQB230生前3:10血液肉分修gQ59:208:502058:35S:208:408:55恥05眼科s00S：3O由003:000:20E:50S:508：ge：40S:10腫福A區(qū)8108:CC8:35S:QO8:008:308:3口8:108:208:20腫瘤B區(qū)_3208:ICS:508:158:300:408:208:208:308:30兒腿圍g009:209:00勺:009:00弓：口口3:009:209:009:00宅夕）獻(xiàn)g159:30勺:3口^:109:05^:209:058:509：oa9:00*卜A區(qū)g009:CO僅009:009:009:0口8:F09:009:309:00管夕1小區(qū)g309Mo◎口9:459:30q：前g：如加的9:109:10康復(fù)科gIF.■：'：9:159:259:2(9:409:109:409:40置外事區(qū)_9009jLEG20g空口5:00g辿史。0

時(shí)間：2013.7.1 7.10配置室藥品配送交接第一批輸液時(shí)間科上 T月1B了月2日T月3日『月。日T月5日『月6日了月7日7月芯日7月g日7月10BENT病區(qū)了：5。了：4口7:377:307:457:557:357:107:507:50工CL隔區(qū)7:357:307：SQ7:308:008:207:307:457:507:40產(chǎn)科7rZ57:457:307:507:357:407:357:307:408:00婦科7:307:357:307：357:25L而7:G57：307^57:38呼吸內(nèi)科7:327:307:5。了：50B：20t:SO7HQ7：5Q7：a5神經(jīng)A區(qū)T鴻07；457:408:308:007；5Q8；308:35SY。a：ao神經(jīng)B區(qū)7:507:508;00S1307:507:207;453:008:00腎內(nèi)科一3:50￡;403:408:208:508:208:008:25S:408:50消化內(nèi)科機(jī)g7:^07:403;308:007：^08：10S;IO8:00心內(nèi)A區(qū)3:408:258:308:302:508:25S:408:308:30S:40心內(nèi)B區(qū)8:20S：158:^02:458^508:2081008^0S：30血液內(nèi)分泌3i3&號(hào):408:30S；2081LS8:2071EES：208:303:40眼科7:3D7:500:207:308i509:200:038:00S:409:10腫瘤A區(qū)3:108:003:158:00S：008:20!!：H'7.4Q7:507：BB腫瘤E區(qū)7:5.07:40S：207:45S：007:607:557：50S：00s：oo兒泌外科3：SC8:008:109：。08:308:208:308:20B：408:45胭之卜科8:2,03:409:008:458:358:50S：408:308:45a：ao骨歹區(qū)Si4O0:30S:353:508:450:550:30S:409:00S:55骨少區(qū)9:109:153:209:10士159:259:00S：509:20康復(fù)科9:159:259：159:259：Z09:209:309:102：2Q9:30論區(qū)3:308:458:208:308:308:408:458:30S：308:50昔沙田區(qū)8：4D8;458：SD8;3081358；4Q9：Q08；559：QQ七區(qū)9:000:559:109:1581509:059:159:209:109:20感染A區(qū)"LO5:20文白。3:508:550:009:109:159:205:10成的月辰仆GG力?■夕凸◎?1Knq-^nq-^n白<i■1A0m四、分類法（分層法）分類法是指將類或組按照相互間的關(guān)系，組成系統(tǒng)化的結(jié)構(gòu)，并體現(xiàn)為許多類目按照一定的原則和關(guān)系組織起來的體系表，作為分類工作的依據(jù)和工具。在醫(yī)院質(zhì)量管理工作中，引起質(zhì)量波動(dòng)的原因多種多樣，收集到的數(shù)據(jù)往往帶有綜合性，為了能夠準(zhǔn)確把握質(zhì)量波動(dòng)的實(shí)質(zhì)原因和變化規(guī)律，必須對(duì)數(shù)據(jù)按其性質(zhì)、來源、影響因素進(jìn)行適當(dāng)歸類和整理，也就是把性質(zhì)相同、在同一條件下收集到的質(zhì)量特性數(shù)據(jù)歸為一類，從而使雜亂無章的數(shù)據(jù)和錯(cuò)綜復(fù)雜的因素系統(tǒng)化和條理化，有利于進(jìn)一步提高質(zhì)量管理水平。例如，同樣以我院對(duì)靜脈用藥配制室的臨床輸液交接時(shí)間進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、分析時(shí)，對(duì)發(fā)現(xiàn)問題進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)前后的輸液交接時(shí)間符合規(guī)定科室比例進(jìn)行分類統(tǒng)計(jì)（如下圖），從圖示中我們可以看出，改進(jìn)后的交接時(shí)間符合規(guī)定的科室的比例明顯增高，持續(xù)改進(jìn)有成效。￥￥.二二-F二三3二學(xué)一■■,二二；五、直方圖直方圖又稱質(zhì)量分布圖，是一種幾何形圖表，它是根據(jù)收集來的質(zhì)量數(shù)據(jù)分布情況，畫成以組距為底邊、以頻數(shù)為高度的一系列連接起來的直方型矩形圖。作直方圖是的目的是為了研究質(zhì)量的分布狀況，據(jù)此判斷工作過程是否處在正常狀態(tài)。因此在畫出直方圖后要進(jìn)一步對(duì)它進(jìn)行觀察和分析。在正常條件下，如果所得到的直方圖不是標(biāo)準(zhǔn)形狀，或者雖是標(biāo)準(zhǔn)形狀，但其分布范圍不合理，就要分析其原因，采取相應(yīng)措施。在醫(yī)院質(zhì)量管理中，如何預(yù)測(cè)并監(jiān)控質(zhì)量管理狀況？如何對(duì)質(zhì)量管理波動(dòng)進(jìn)行分析？直方圖就是一目了然地把這些問題圖表化處理的工具，它通過對(duì)收集到的貌似無序的數(shù)據(jù)進(jìn)行整理加工，找出其統(tǒng)計(jì)規(guī)律，掌握數(shù)據(jù)的分布情況，以便對(duì)其總體的分布特征進(jìn)行分析。六、散點(diǎn)圖（相關(guān)圖）散點(diǎn)圖是用非數(shù)學(xué)的方式來辨認(rèn)某現(xiàn)象的測(cè)量值與可能原因因素之間的關(guān)系，這種圖示方式具有快捷、易于交流和易于理解的特點(diǎn)，用來繪制散點(diǎn)圖的數(shù)據(jù)必須是成對(duì)的。一切客觀事物彼此間都是相互關(guān)聯(lián)、相互影響的，在醫(yī)院質(zhì)量管理中，其特性與影響其特性的眾多因素之間、不同的特性之間也是互相聯(lián)系、互相制約的，反映到數(shù)量上，就是變量之間存在著一定的關(guān)系，而這種關(guān)系就可以通過散布圖來測(cè)量和顯示。其中兩個(gè)變量之間的關(guān)聯(lián)判定狀態(tài)包括：正相關(guān)、弱正相關(guān)、負(fù)相關(guān)、弱負(fù)相關(guān)與無相關(guān)。七、控制圖控制圖是對(duì)過程質(zhì)量特性進(jìn)行測(cè)定、記錄、評(píng)估，從而監(jiān)察過程是否處于控制狀態(tài)的一種用統(tǒng)計(jì)方法設(shè)計(jì)的圖。運(yùn)用控制圖的目的之一就是，通過觀察控制圖上質(zhì)量特性值的分布狀況，分析和判斷過程質(zhì)量是否發(fā)生了異常，一旦發(fā)現(xiàn)異常就要與時(shí)采取必要的措施加以消除，使過程恢復(fù)穩(wěn)定狀態(tài)。醫(yī)院質(zhì)量管理的最高境界是預(yù)防質(zhì)量問題的發(fā)生，控制圖正是對(duì)預(yù)防原則的貫徹，應(yīng)用控制圖質(zhì)量管理過程，異常因素剛露出苗頭便能與時(shí)被發(fā)現(xiàn)，并在這種趨勢(shì)造成不良后果之前就采取措施加以消除，起到預(yù)防作用。而通常更多的情況是控制圖顯示異常，表明異常原因已經(jīng)發(fā)生，此時(shí)我們應(yīng)該做到查出原因、采取措施、保證消除、不再出現(xiàn)、納入標(biāo)準(zhǔn)，從而起到預(yù)防的作用。

下圖是我院20XX3季度至20XX1季度I類切口抗菌藥物使用率情況的控制圖，衛(wèi)生部要求其應(yīng)在30%以下，我院自20XX3季度以來，該值持續(xù)下降，持續(xù)改進(jìn)有成效，但離30%目標(biāo)值仍有較大差距，下一步如何改進(jìn)，需查出原因，繼而采取措施，保證達(dá)到該控制值。0V綜上7種質(zhì)量管理工具可概括為：柏拉圖抓重點(diǎn)（找出“重要的少數(shù)”）、魚骨圖追原因（尋找因果關(guān)系）、檢查表集數(shù)據(jù)（調(diào)查記錄數(shù)據(jù)用以分析）、分類法做解析（按層分類，分別做統(tǒng)計(jì)分析）、直方圖顯分布（了解數(shù)據(jù)分布）、散點(diǎn)圖看相關(guān)（找出兩者關(guān)系）與控制圖找異常。質(zhì)量管理是醫(yī)院管理的一個(gè)永恒主題。在醫(yī)院質(zhì)量管理的過程中，可觀察到各種變異，這種變異可通過可測(cè)量的特性觀察到，并在管理的各個(gè)階段均可看到其存在，管理工具有助于對(duì)這類變異進(jìn)行測(cè)量、描述、分析和解釋，這種數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析能對(duì)更好的理解變異的性質(zhì)、程度和原因提供幫助，從而使質(zhì)量管理工具作為一種手段可以