椎管內(nèi)麻醉、局麻藥新

局麻藥中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院麻醉科何芳局麻藥的藥理結(jié)構(gòu)：芳香族環(huán)、胺基團(tuán)、中間鏈分類：中間鏈酯類局麻藥：普魯卡因、丁卡因酰胺類局麻藥：利多卡因、布比卡因、左旋布比卡因、羅哌卡因理化性質(zhì)和麻醉性能

解離常數(shù)（pKa）未離解的堿基（B）、已離解的陽(yáng)離子（BH+）解離程度取決于pH，pH愈低[BH+]愈多，pH愈高則[B]愈多。局麻藥的pKa值：溶液中[B]和[BH+]濃度完全相等，即各占50%時(shí)，pKa=pH，故該時(shí)溶液的pH即為pKa解離常數(shù)（pKa）影響：起效時(shí)間：pKa↑，離子部分愈多，不易透過(guò)神經(jīng)鞘和膜，起效時(shí)間↑彌散性能：pKa↑，彌散性能愈差理化性質(zhì)和麻醉性能脂溶性：脂溶性↑，效能↑布比卡因、丁卡因>羅哌卡因>利多卡因>普魯卡因蛋白結(jié)合率：蛋白結(jié)合率↑，作用時(shí)間↑吸收影響因素：藥物劑量：用藥限量注藥部位：血供情況麻醉藥性能：血管擴(kuò)張血管收縮藥：腎上腺素生物轉(zhuǎn)化和清除酰胺類：肝內(nèi)線粒體酶水解肝功能不全減量酯類：血漿假性膽堿酯酶先天性假性膽堿酯酶質(zhì)量異常、肝硬化、嚴(yán)重貧血、惡病質(zhì)和晚期妊娠，減量局麻藥的不良反應(yīng)毒性反應(yīng)原因一次用量超過(guò)病人的耐受量意外血管內(nèi)注入注藥部位血供豐富，吸收增快病人因體質(zhì)衰弱等原因而導(dǎo)致耐受力降低毒性反應(yīng)臨床表現(xiàn)：輕度：嗜睡、眩暈、多語(yǔ)、寒戰(zhàn)、驚恐不安和定向障礙意識(shí)喪失、面肌和四肢震顫、抽搐、驚厥全面性抑制，心肌收縮力減弱，心輸出量減少，血壓下降周圍血管廣泛擴(kuò)張，房室傳導(dǎo)阻滯，心率緩慢，甚至心搏驟停毒性反應(yīng)預(yù)防：一次用藥量不應(yīng)超過(guò)限量注藥前應(yīng)回吸無(wú)血液根據(jù)具體情況和用藥部位酌減劑量藥液內(nèi)加入適量腎上腺素給予麻醉前用藥如地西泮或巴比妥類藥物毒性反應(yīng)治療：停藥，吸氧預(yù)防和控制抽搐：地西泮0.1mg/kg抽搐或驚厥：硫噴妥鈉1-2mg/kg反復(fù)驚厥發(fā)作：琥珀膽堿，插管，控制呼吸低血壓：麻黃堿、間羥胺心率減慢：阿托品呼吸心跳驟停：心肺復(fù)蘇過(guò)敏反應(yīng)常見(jiàn)：酯類局麻藥多見(jiàn)，酰胺類極罕見(jiàn)概念：使用很少量局麻藥后，出現(xiàn)蕁麻疹、咽喉水腫、支氣管痙攣、低血壓和血管神經(jīng)性水腫，甚至危及病人生命。過(guò)敏反應(yīng)治療：停藥保持呼吸道通暢，吸氧維持循環(huán)穩(wěn)定，適當(dāng)補(bǔ)充血容量，血管加壓藥糖皮質(zhì)激素抗組胺藥常用局麻藥普魯卡因丁卡因利多卡因布比卡因羅哌卡因時(shí)效弱效、短時(shí)強(qiáng)效、長(zhǎng)時(shí)中等強(qiáng)效、長(zhǎng)時(shí)強(qiáng)效、長(zhǎng)時(shí)臨床應(yīng)用局部浸潤(rùn)麻醉不用于表面麻醉和硬膜外阻滯表面麻醉、神經(jīng)阻滯、腰麻及硬膜外阻滯不用于局部浸潤(rùn)麻醉各種局麻方法最適用于神經(jīng)阻滯及硬膜外阻滯神經(jīng)阻滯、腰麻及硬膜外阻滯很少用于局部浸潤(rùn)麻醉硬膜外鎮(zhèn)痛和分娩鎮(zhèn)痛限量1g表麻40mg神經(jīng)阻滯80mg表麻100mg神經(jīng)阻滯400mg150mg150mg常用局麻藥布比卡因心臟毒性大左旋布比卡因心臟毒性弱羅哌卡因感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)分離：0.25-0.75%感覺(jué)神經(jīng)阻滯0.75-1%運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯椎管內(nèi)麻醉

椎管內(nèi)麻醉的解剖脊柱和椎管脊椎：椎體、椎弓、椎孔椎管：上起枕骨大孔、下止骶裂孔韌帶棘上韌帶、棘間韌帶、黃韌帶棘上韌帶：棘突尖端棘間韌帶：上下兩棘突黃韌帶：上下兩椎板脊髓成人L1下緣或L2上緣穿刺點(diǎn)：L2以下新生兒L3下緣穿刺點(diǎn)：L3以下脊膜由外到內(nèi)硬脊膜蛛網(wǎng)膜軟膜腔隙硬膜外間隙硬脊膜與椎管內(nèi)壁（黃韌帶和骨膜）硬膜下間隙硬脊膜與蛛網(wǎng)膜蛛網(wǎng)膜下隙蛛網(wǎng)膜和軟膜腔隙

硬膜外間隙：上止于枕骨大孔，下止于骶裂孔內(nèi)容物：脂肪、疏松結(jié)締組織、血管和淋巴管蛛網(wǎng)膜下隙：上通腦蛛網(wǎng)膜下隙，下止于S2內(nèi)容物：腦脊液骶管：骶骨內(nèi)的椎管腔硬膜囊止于S2，硬膜外間隙骶管阻滯是硬膜外阻滯的一種硬膜囊至骶裂孔47mm進(jìn)針不能太深內(nèi)有結(jié)締組織、脂肪和靜脈叢容積25-30ml骶管上與腰段硬膜外間隙相通下端終止于骶裂孔骶裂孔和骶角是骶管穿刺定位的標(biāo)志脊神經(jīng)C8，T12，L5，S5，Co1，共31對(duì)脊髓前角前根（運(yùn)動(dòng)神經(jīng)纖維和交感神經(jīng)傳出纖維）后根（感覺(jué)神經(jīng)纖維和交感神經(jīng)傳入纖維）后角椎管內(nèi)麻醉的生理腦脊液蛛網(wǎng)膜下腔總?cè)莘e：120-150ml脊蛛網(wǎng)膜下腔：25-30ml透明澄清pH：7.35比重：1.003-1.009壓力：側(cè)臥位70-170mmH2O

坐位200-300mmH2O作用：稀釋和擴(kuò)散局麻藥藥物作用部位腰麻：作用部位：脊神經(jīng)根和脊髓表面硬膜外阻滯可能的擴(kuò)散途徑：通過(guò)蛛網(wǎng)膜絨毛進(jìn)入根部蛛網(wǎng)膜下腔，作用于脊神經(jīng)根藥液滲出椎間孔，在椎旁阻滯脊神經(jīng)直接透過(guò)硬脊膜和蛛網(wǎng)膜，作用于脊神經(jīng)根和脊髓表面根硬膜、根部蛛網(wǎng)膜和根軟膜阻滯作用交感神經(jīng)阻滯內(nèi)臟牽拉反應(yīng)感覺(jué)神經(jīng)阻滯疼痛傳導(dǎo)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯肌肉松弛纖維粗細(xì)：運(yùn)動(dòng)纖維>感覺(jué)纖維>交感纖維阻滯順序：交感神經(jīng)>感覺(jué)神經(jīng)>運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯平面：交感神經(jīng)>感覺(jué)神經(jīng)>運(yùn)動(dòng)神經(jīng)麻醉平面胸骨柄上緣T2乳頭連線T4劍突下T6季肋部肋緣T8平臍線T10恥骨聯(lián)合上2-3cmT12大腿前面L1-3小腿前面和足背L4-5大腿和小腿后面及肛門會(huì)陰區(qū)S1-5椎管內(nèi)麻醉對(duì)生理的影響呼吸系統(tǒng)取決于阻滯平面的高度，尤其是運(yùn)動(dòng)神經(jīng)被阻滯的范圍胸脊神經(jīng)被阻滯，肋間肌麻痹，胸式呼吸減弱或消失膈神經(jīng)被阻滯，膈肌麻痹，腹式呼吸減弱高位硬膜外阻滯時(shí)，應(yīng)降低局麻藥濃度，減輕對(duì)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)的阻滯循環(huán)系統(tǒng)

交感神經(jīng)阻滯小動(dòng)脈舒張迷走神經(jīng)興奮性增強(qiáng)靜脈擴(kuò)張

外周血管心率減慢靜脈系統(tǒng)內(nèi)阻力降低血容量增加回心血量減少心排血量降低低血壓低血壓其他系統(tǒng)迷走神經(jīng)亢進(jìn)，胃腸蠕動(dòng)增加，惡心、嘔吐尿潴留

硬膜外阻滯概念將局麻藥注射到硬脊膜外間隙，阻滯部分脊神經(jīng)的傳導(dǎo)功能，使其所支配區(qū)域的交感或（和）運(yùn)動(dòng)功能消失的麻醉方法，稱為硬脊膜外間隙阻滯，又稱硬膜外阻滯或硬膜外麻醉單次法和連續(xù)法硬膜外穿刺術(shù)一、穿刺體位側(cè)臥位，屈髖屈膝，頭頸向胸部屈曲，腰背部盡量向后弓曲，使棘突間隙張開(kāi)，便于穿刺二、定位穿刺間隙兩側(cè)髂嵴最高點(diǎn)連線與脊柱相交處為L(zhǎng)4棘突或L3~4棘突間隙三、消毒四、局部浸潤(rùn)麻醉

五、穿刺

硬膜外穿刺針硬膜外導(dǎo)管穿刺穿刺層次皮膚、皮下組織、棘上韌帶、棘間韌帶、黃韌帶判斷是否到達(dá)硬膜外間隙

阻力消失法抵達(dá)黃韌帶時(shí)阻力增大，有韌性感，推動(dòng)注射器芯有回彈阻力感，繼續(xù)進(jìn)針，一旦刺破黃韌帶時(shí)有落空感，注液無(wú)阻力，表示針尖已到達(dá)硬膜外間隙判斷是否到達(dá)硬膜外間隙

毛細(xì)血管負(fù)壓法抵達(dá)黃韌帶后，與盛有液體的玻璃毛細(xì)接管相連接，繼續(xù)緩慢進(jìn)針，當(dāng)針進(jìn)入硬膜外間隙時(shí)，在有落空感的同時(shí)，管內(nèi)液體被吸入，即為“負(fù)壓現(xiàn)象”六、置管確定針尖在硬膜外間隙后，可通過(guò)穿刺針置入導(dǎo)管，導(dǎo)管留在硬膜外間隙的長(zhǎng)度約為3-4cm置管七、固定退出穿刺針，固定好導(dǎo)管，供連續(xù)注藥用常用局麻藥常用藥物濃度起效時(shí)間維持時(shí)間利多卡因1.5-2%5-8min1h丁卡因0.25-0.33%10-20min1.5-2h布比卡因0.5-0.75%7-10min2-3h羅哌卡因0.75%

試驗(yàn)劑量（2%Lc3-5ml）腰麻現(xiàn)象（麻醉平面、下肢運(yùn)動(dòng)障礙、血壓下降）停止給藥無(wú)腰麻現(xiàn)象追加劑量二次注藥（初量的1/2-2/3)3-5min麻醉平面的調(diào)節(jié)局麻藥容積：容積范圍穿刺間隙導(dǎo)管方向：向頭，頸胸段擴(kuò)散；向尾，腰骶段擴(kuò)散病人情況：老人、妊娠、失水、惡液質(zhì)病人應(yīng)減少用藥量藥物濃度、注藥速度、病人體位術(shù)中并發(fā)癥全脊髓麻醉局麻藥毒性反應(yīng)血壓下降呼吸抑制惡心嘔吐全脊髓麻醉原因：局麻藥大部分或全部注入蛛網(wǎng)膜下隙癥狀：數(shù)分鐘內(nèi)呼吸停止，血壓下降，意識(shí)消失處理：人工呼吸，氣管插管，人工通氣，加速輸液，血管加壓藥預(yù)防：遵守操作規(guī)程，穿刺仔細(xì)，回吸有無(wú)CSF，用試驗(yàn)劑量局麻藥毒性反應(yīng)原因：靜脈叢豐富導(dǎo)管進(jìn)入管內(nèi)損傷血管一次用量超過(guò)限量血壓下降與腰麻不同點(diǎn)：硬膜外阻滯起效慢，血壓下降出現(xiàn)較晚平面雖高，控制麻醉范圍，血壓下降幅度較小局麻藥用量大，吸收后直接抑制循環(huán)呼吸抑制機(jī)制：影響肋間肌和膈肌運(yùn)動(dòng)（儲(chǔ)備功能）。平面<T8：正常平面>T2：儲(chǔ)備功能明顯下降控制局麻藥濃度，可控制運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯程度頸段：1%-1.3%

上胸段：1.3%-1.6%惡心嘔吐原因：麻醉平面過(guò)高，腦缺血缺氧迷走神經(jīng)亢進(jìn)牽拉腹腔內(nèi)臟對(duì)輔助用藥敏感處理：升壓、吸氧、麻醉前用藥、暫停牽拉藥物：氟哌利多、昂丹司瓊術(shù)后并發(fā)癥神經(jīng)損傷硬膜外血腫脊髓前動(dòng)脈綜合征硬膜外膿腫導(dǎo)管拔出困難或折斷神經(jīng)損傷原因：穿刺針直接創(chuàng)傷或?qū)Ч芤蛸|(zhì)硬損傷脊神經(jīng)根或脊髓局麻藥神經(jīng)毒性表現(xiàn):局部感覺(jué)或（和）運(yùn)動(dòng)障礙治療：對(duì)癥治療預(yù)后：較好

硬膜外血腫原因：凝血功能障礙或應(yīng)用抗凝藥癥狀：麻醉作用持久不消退或消退后又出現(xiàn)肌無(wú)力、截癱，預(yù)示血腫形成壓迫脊髓處理：早診斷，爭(zhēng)取8h內(nèi)，行椎板切開(kāi)減壓術(shù)清除血腫，超過(guò)24小時(shí)很難恢復(fù)預(yù)防：凝血機(jī)制障礙或抗凝治療者，禁用硬膜外麻醉脊髓前動(dòng)脈綜合征概念：脊髓前動(dòng)脈是一根終末血管，供應(yīng)脊髓截面前2/3區(qū)域，如較長(zhǎng)時(shí)間供血不足，可引起脊髓缺血性改變，甚至壞死癥狀：一般無(wú)感覺(jué)障礙，主訴軀體沉重，翻身困難預(yù)后：逐漸恢復(fù)或惡化致截癱脊髓前動(dòng)脈綜合征原因：動(dòng)脈硬化，血管腔狹窄局麻藥中腎上腺素濃度過(guò)高，血管收縮麻醉期間有較長(zhǎng)時(shí)間低血壓硬膜外膿腫原因：無(wú)菌操作不嚴(yán)格，穿刺針經(jīng)過(guò)感染組織癥狀：脊髓和神經(jīng)根受刺激和壓迫的癥狀，放射性疼痛、肌無(wú)力、截癱，并伴有感染癥狀處理：大劑量抗生素，椎板切開(kāi)引流導(dǎo)管拔出困難或折斷原因：椎板、韌帶以及椎旁肌群強(qiáng)直處理：原穿刺體位熱敷導(dǎo)管周圍注局麻藥折斷者，無(wú)感染或神經(jīng)刺激癥狀，嚴(yán)密觀察適應(yīng)證最常用：橫隔以下的各種腹部、腰部和下肢手術(shù)頸部、上肢和胸壁手術(shù)禁忌證穿刺點(diǎn)皮膚感染凝血機(jī)制障礙休克脊柱結(jié)核或嚴(yán)重畸形中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病老年、妊娠、貧血、高血壓、心臟病、低血容量者，應(yīng)謹(jǐn)慎骶管阻滯骶管阻滯概念：經(jīng)骶裂孔將局麻藥注入骶管腔內(nèi)，阻滯骶神經(jīng)硬膜外阻滯的一種適應(yīng)證：直腸、肛門和會(huì)陰部手術(shù)骶管穿刺術(shù)骶裂孔：尾骨尖→中線向頭3~4cm→骶裂孔骶裂孔中心→皮膚→骶尾韌帶→落空感→30°進(jìn)針2cm簡(jiǎn)化法：骶裂孔上端垂直刺過(guò)骶尾韌帶不能超過(guò)S2（髂后上嵴聯(lián)線）常用局麻藥利多卡因：濃度：1.5%劑量：20ml作用時(shí)間：1.5~2h布比卡因濃度：0.5%劑量：20ml作用時(shí)間：4~6h并發(fā)癥局麻藥毒性反應(yīng)全脊椎麻醉尿潴留蛛網(wǎng)膜下隙阻滯概念

（spinalblock)將局麻藥注入到蛛網(wǎng)膜下隙，阻斷部分脊神經(jīng)的傳導(dǎo)功能而引起相應(yīng)支配區(qū)域的麻醉作用稱為蛛網(wǎng)膜下隙阻滯，又稱脊椎麻醉或腰麻。分類給藥方式：?jiǎn)未畏ê瓦B續(xù)法麻醉平面：低平面腰麻：<T10中平面腰麻：T10-T4高平面腰麻：>T4麻醉藥液的比重：與腦脊液比重相比高比重、等比重、輕比重腰麻腰麻穿刺術(shù)一、穿刺體位側(cè)臥位，屈髖屈膝，頭頸向胸部屈曲，腰背部盡量向后弓曲，使棘突間隙張開(kāi)，便于穿刺二、定位穿刺間隙兩側(cè)髂嵴最高點(diǎn)連線與脊柱相交處為L(zhǎng)4棘突或L3-4棘突間隙三、消毒四、局部浸潤(rùn)麻醉

五、穿刺黃韌帶：第一次落空感硬脊膜和蛛網(wǎng)膜：第二次落空感常用局麻藥丁卡因：用量：一次用量為10mg，最多不超過(guò)15mg配置：10mg白色結(jié)晶用腦脊液1ml溶解+10%G1ml+3%麻黃堿1ml起效時(shí)間：約5-10min作用時(shí)間：2-2.5h常用局麻藥布比卡因：常用劑量：8-15mg配置：0.75%布比卡因2ml+10%G1ml起效時(shí)間：與丁卡因類似作用時(shí)間：與丁卡因類似麻醉平面調(diào)節(jié)以劑量最為重要穿刺間隙病人體位：調(diào)節(jié)平面在注藥后5-10min內(nèi)進(jìn)行注藥速度：注藥愈快，麻醉范圍愈廣，一般1ml/5sec頸曲、胸曲、腰曲、骶尾彎曲生理彎曲術(shù)中并發(fā)癥血壓下降呼吸抑制惡心嘔吐血壓下降原因：脊神經(jīng)被阻滯，血管擴(kuò)張心動(dòng)過(guò)緩處理：擴(kuò)容：快速輸液200-300ml必要時(shí)：麻黃堿10mg，iv心率下降：阿托品0.3-0.5mg,iv呼吸抑制原因：高平面，胸段脊神經(jīng)被阻滯，肋間肌麻痹癥狀：胸悶氣短、吸氣無(wú)力、說(shuō)話費(fèi)力、胸式呼吸減弱，發(fā)紺，嚴(yán)重者可全脊髓麻醉處理：吸氧，面罩吸氧，氣管插管，人工呼吸惡心嘔吐原因：麻醉平面過(guò)高，腦缺血缺氧迷走神經(jīng)亢進(jìn)牽拉腹腔內(nèi)臟對(duì)輔助用藥敏感處理：升壓、吸氧、麻醉前用藥、暫停牽拉藥物：氟哌利多、昂丹司瓊術(shù)后并發(fā)癥腰麻后頭痛尿潴留化膿性腦脊膜炎腰麻后神經(jīng)并發(fā)癥腰麻后頭痛發(fā)生率3%-30%，年輕女性麻醉后2-7d，抬頭、坐起時(shí)加重，平臥減輕或消失，四天內(nèi)消失，一般不超過(guò)一周原因：硬脊膜供血差，穿刺孔不易愈合，CSF不斷漏入硬膜外腔，顱內(nèi)壓下降，顱內(nèi)血管擴(kuò)張，引起血管性頭痛預(yù)防細(xì)針，一次成功，避免反復(fù)穿刺圍術(shù)期輸入足量液體，