臨床骨缺損修復(fù)術(shù)Masquelet-技術(shù)分期、具體操作流程、骨缺損愈合及負(fù)重及并發(fā)癥

臨床骨缺損修復(fù)術(shù)Masquelet技術(shù)分期、具體操作流程、骨缺損愈合及負(fù)重及并發(fā)癥概述Masquelet技術(shù)被稱為誘導(dǎo)膜技術(shù),是由于特定骨缺損重建材料植入后，材料刺激周圍包裹組織生成具有生物活性膜性結(jié)構(gòu)。這一誘導(dǎo)膜血管化良好，可分泌一系列生長因子且包含大量成熟間充質(zhì)干細(xì)胞，使得局部形成一個利于組織再生微環(huán)境。

2、Masquelet技術(shù)主要包括體內(nèi)形成誘導(dǎo)膜和誘導(dǎo)膜內(nèi)植骨兩期：

一期體內(nèi)形成誘導(dǎo)膜：徹底清創(chuàng)、固定、用聚甲基丙烯酸甲酯骨水泥間隔器置于骨缺損部位。

二期誘導(dǎo)膜內(nèi)植骨：6-8周后誘導(dǎo)膜形成，確認(rèn)感染得到控制后，取出聚甲基丙烯酸甲酯骨水泥間隔器并在膜內(nèi)進(jìn)行植骨。一般二期手術(shù)后幾個月骨缺損部位即可礦化/皮質(zhì)化。具體操作流程一期體內(nèi)形成誘導(dǎo)膜：徹底清創(chuàng)、固定、填充骨水泥。①徹底清創(chuàng)及固定修復(fù)骨缺損之前徹底清除骨缺損處的感染或壞死組織，消滅死腔，直至骨端出現(xiàn)新鮮滲血。大段骨缺損清創(chuàng)后需要固定，根據(jù)骨缺損選擇合適固定方式。

骨缺損部位徹底清創(chuàng)對骨折穩(wěn)定固定。

長管狀骨缺損固定：可采用單臂或環(huán)形外固定支架固定，可以維持骨折端的穩(wěn)定性且能降低感染概率；可采用髓內(nèi)釘固定，固定強(qiáng)度較高，可以早期進(jìn)行鍛煉且有助于減少二期植骨量。②填充骨水泥。臨床一般應(yīng)用聚甲基丙烯酸甲酯骨水泥間隔器置入骨缺損部位，聚甲基丙烯酸甲酯骨水泥具有良好生物相容性，是治療骨缺損理想填充材料。

用骨水泥填充骨缺損部位間隔器應(yīng)在其凝固前進(jìn)行塑形，在不影響軟組織覆蓋及切口閉合的前提下盡可能大，包裹骨斷端2-3厘米。未包裹骨折端，后期植骨后所植骨不能與骨斷端融合，是骨折不愈合主要原因。置入PMMA主要有2個作用：首先，起到機(jī)械力學(xué)支撐作用，防止纖維組織長入骨缺損區(qū)，為后期植骨生長提供良好生物微環(huán)境；其次，PMMA作為異物，刺激機(jī)體周圍形成誘導(dǎo)膜，誘導(dǎo)膜起到生物保護(hù)作用，可以促進(jìn)植入骨重建和再血管化，避免植入骨被吸收。③注意事項(xiàng)PMMA骨水泥在凝固過程中存在放熱反應(yīng)，會造成周圍組織損傷，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致骨壞死，將骨水泥填充至骨缺損處時(shí)采用大量生理鹽水沖洗，減少熱損傷。填充骨水泥時(shí)，注意增加骨水泥與骨的接觸面積，但應(yīng)確保軟組織能夠完全覆蓋骨水泥，便于無張力縫合切口。軟組織充分包裹骨水泥軟組織條件較差，無法完全覆蓋骨水泥，可采用負(fù)壓封閉引流技術(shù)或游離皮瓣移植術(shù)解決問題；若軟組織條件良好，可填充較多的骨水泥，為二期手術(shù)提供足夠植骨空間。2、二期誘導(dǎo)膜內(nèi)植骨：置入PMMA6-8周后，確認(rèn)感染控制，取出骨水泥進(jìn)行膜內(nèi)植骨。

①確認(rèn)感染控制6-8周后骨水泥周圍誘導(dǎo)膜形成,確認(rèn)感染控制二期手術(shù)前最重要一項(xiàng)內(nèi)容是檢查骨缺損處感染情況，尤其是感染性骨缺損患者，二期手術(shù)之前應(yīng)常規(guī)進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢查，確定感染得到控制后再開始手術(shù)。

②取出骨水泥間隔器縱行切開誘導(dǎo)膜，移除骨水泥取出骨水泥時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎操作，必須仔細(xì)保護(hù)填充物周圍形成生物膜，避免損傷誘導(dǎo)膜。切開部分生物膜，取出其中水泥填充物，而其他有血供生物膜必須完整保留，然后進(jìn)行骨移植來填充空腔。取出骨水泥時(shí)兩點(diǎn)強(qiáng)調(diào)：?斷端髓腔需清理刮凈，避免骨水泥殘留。?斷端小骨碎片應(yīng)剝離，作為自體骨植骨插于誘導(dǎo)膜內(nèi)，所植骨應(yīng)位于剝離下有血管碎骨片和新鮮化骨斷端之間，避免骨不連發(fā)生。

③膜內(nèi)植骨

Masquelet技術(shù)中二期植骨來源于自體松質(zhì)骨、異體骨或人工骨，自體松質(zhì)骨是理想植骨材料。松質(zhì)骨植骨材料應(yīng)塑形成1mm小顆粒，因?yàn)榇蠊菈K不利于血管長入。

松質(zhì)骨塑形成1mm的小顆粒骨缺損區(qū)域較大，自體松質(zhì)骨量不足時(shí)，可用皮質(zhì)骨、同種異體骨與人工骨替代。臨床應(yīng)用同種異體骨與自體骨混合使用，但由于同種異體骨并不含有干細(xì)胞及生長因子，同種異體骨的比例不能超過1/3，會影響后期成骨效果。

植骨應(yīng)密集但需避免擠壓。若不密集植骨，當(dāng)患者站立，地心引力作用上端就會變得稀疏。填充自體松質(zhì)骨，之后縫合誘導(dǎo)膜誘導(dǎo)膜是貼著周圍軟組織，植骨后關(guān)閉，進(jìn)行誘導(dǎo)膜腔及皮下組織引流。跳過引流，極大可能發(fā)生血腫，繼而導(dǎo)致植骨丟失。此階段骨穩(wěn)定性可通過髓內(nèi)釘或鋼板、外固定支架穩(wěn)定固定患肢來實(shí)現(xiàn)。骨缺損愈合及負(fù)重植骨固化或皮質(zhì)化需要4個月，不鼓勵患者在無保護(hù)情況下完全負(fù)重。移植骨與周圍骨質(zhì)融合二期手術(shù)采取何種固定方式，負(fù)重過程循序漸進(jìn)，植骨后6-7個月，骨缺損愈合循序漸進(jìn)，需要1-2年時(shí)間才能完全重建缺損節(jié)段。Masqu