傳染病學(xué)-華支睪吸蟲病

目標(biāo)及重點(diǎn)內(nèi)容1、掌握華支睪吸蟲病的感染途徑、臨床表現(xiàn)；2、掌握華支睪吸蟲病的病原治療方法。3、華支睪吸蟲病的診斷原則第一頁，共19頁。前言華支睪吸蟲病(clonorchiasis)華支睪吸蟲病是由華支睪吸蟲寄生于膽道所引起的以肝膽病變?yōu)橹鞯囊环N人獸共患性寄生蟲病，也稱為肝吸蟲病。本病分布在亞洲，主要通過吃沒做熟的淡水魚而感染。臨床表現(xiàn)主要為膽管膽囊炎、膽石癥等并可引起多種并發(fā)癥。

第二頁，共19頁。病原學(xué)華支睪吸蟲(clonorchissinensis)按其發(fā)育程序可分為成蟲、蟲卵、毛蚴、胞蚴、雷蚴、尾蚴和囊蚴等階段。成蟲蟲體狹窄，扁薄、透明，前端尖、后端鈍，體表無棘，大小為lO～25×3～5mm。卵呈黃褐色，為人體寄生蟲卵中之最小者。大小為27～35×11～19u。卵前端狹小有蓋，卵蓋“陷入”卵殼，卵蓋與卵殼相接處形成肩峰。卵后端鈍圓，有一小結(jié)節(jié)樣突起。蟲卵內(nèi)含一個已發(fā)育好的毛蚴。第三頁，共19頁。病原學(xué)中華肝吸蟲的蟲卵必須在滿洲泥螺等淡水螺中孵化，經(jīng)過四個發(fā)育階段形成尾動幼蟲（cercaria）后離開螺體，并尋找鯉魚、鯽魚、吳郭魚等淡水魚類作為第二中間宿主，在魚鱗、皮膚、肌肉組織發(fā)育成囊狀幼蟲（metacercaria），生吃、未完全熟食這些魚的哺乳動物是此寄生蟲的最終宿主，囊狀幼蟲會在食用者體內(nèi)脫去外囊，并逐漸發(fā)育成蟲。這些成蟲可在人體內(nèi)存活長達(dá)30年之久。產(chǎn)卵后可隨膽汁一同進(jìn)入消化道，最后隨糞便排出，是診斷的依據(jù)。第四頁，共19頁。流行病學(xué)(一)傳染源：帶蟲者：在大多數(shù)流行地區(qū)，帶蟲者的數(shù)量多于病人的數(shù)量。往往由于帶蟲者無明顯的癥狀不能主動就診，得不到及時的治療，故帶蟲者是十分重要的傳染源。病人：病人體內(nèi)蟲數(shù)一般較多，有報道肝內(nèi)寄生蟲數(shù)多達(dá)27600條的病例和每克糞便蟲卵數(shù)達(dá)157000個的病人。因此病人是主要的傳染源之一。保蟲宿主：國內(nèi)報道自然感染華支睪吸蟲的保蟲宿主有33種，重度感染地區(qū)家貓的感染率可達(dá)100%，1只貓或狗體內(nèi)可有蟲體數(shù)千條。在保蟲宿主中，貓、狗、豬、鼠類在流行及傳播上起著特別重要的作用。第五頁，共19頁。流行病學(xué)第六頁，共19頁。流行病學(xué)(二)中間宿主：①第一中間宿主：有10余種淡水螺可作為華支睪吸蟲的第一中間宿主，多為中小型螺螄，棲息于坑塘、溝渠中，有較強(qiáng)的環(huán)境適應(yīng)能力。②第二中間宿主：分布十分廣泛，僅在日本、韓國、我國大陸和臺灣省所發(fā)現(xiàn)的可作為第二中間宿主的淡水魚就有139種。野生小魚感染較重，國內(nèi)有報道在1條0.2g的麥穗魚體內(nèi)共分離出華支睪吸蟲囊蚴3429個。除淡水魚外，已發(fā)現(xiàn)體內(nèi)有華支睪吸蟲囊蚴寄生的淡水蝦有4種。(三)傳播途徑：攝食未煮熟的含有蟲卵的

淡水魚或淡水蝦。(四)人群難易感性：普遍易感第七頁，共19頁。成蟲主要寄生在終宿主肝內(nèi)二級以上分支的膽管內(nèi)，嚴(yán)重感染者膽囊、總膽管，甚至胰腺管內(nèi)也有成蟲寄生。成蟲的機(jī)械性損傷和代謝產(chǎn)物是致病的主要因素。華支睪吸蟲與膽石癥、膽管炎、膽囊炎、肝硬化有著密切的因果關(guān)系，與原發(fā)性肝癌也密切相關(guān)，長期患病可導(dǎo)致兒童營養(yǎng)發(fā)育不良，生長發(fā)育障礙。發(fā)病機(jī)制第八頁，共19頁。病變主要為二級膽管管壁細(xì)胞的病變，可分為4個階段：1、上皮脫落再生2、上皮脫落再生和增生3、增生加劇形成腺瘤樣組織，二級膽管擴(kuò)張，管壁變厚，末梢膽管隨之?dāng)U張4、結(jié)締組織增生劇烈，腺瘤樣組織漸退化減少。病理解剖第九頁，共19頁。臨床表現(xiàn)急性肝吸蟲病1、潛伏期：5~40天，一般為30天。2、發(fā)熱：體溫最高可達(dá)39℃以上常伴有畏寒和寒戰(zhàn)。熱型不規(guī)則，發(fā)熱時間長短不一。3、腹痛腹瀉：多數(shù)患者以上腹痛為首發(fā)癥狀，癥狀似急性膽囊炎。4、肝區(qū)疼痛和肝臟腫大：以肝左葉腫大為主，常伴有明顯的觸痛，主要與肝內(nèi)膽管炎癥有關(guān)。5、過敏癥狀：最常見的有蕁麻疹及外周血噬酸細(xì)胞增高，重者甚至出現(xiàn)以噬酸性粒細(xì)胞增多為主的類白血病反應(yīng)。第十頁，共19頁。臨床表現(xiàn)慢性肝吸蟲病臨床表現(xiàn)：反復(fù)多次小量感染或急性期未得到及時治療，均可演變?yōu)槁匀A支睪吸蟲病。在病史中常有急性期的癥狀。慢性華支睪吸蟲病最常見，一般其病隱匿，癥狀復(fù)雜。亦有無明顯臨床癥狀而以肝硬化嘔血為首發(fā)癥狀者。臨床上可將慢性華支睪吸蟲病分為輕、中、重3度。慢性感染者可以合并膽囊炎、膽色素性膽石癥、阻塞性黃疸、原發(fā)性膽管細(xì)胞性肝癌。第十一頁，共19頁。臨床表現(xiàn)并發(fā)癥膽囊炎、膽管炎、膽石癥：華支睪吸蟲成蟲和蟲卵可使膽道發(fā)生阻塞，加上成蟲的機(jī)械損傷造成膽管上皮脫落，易繼發(fā)細(xì)菌感染，引起急性膽囊炎、膽管炎，出現(xiàn)相應(yīng)的臨床癥狀。急性膽管炎和膽囊炎膽結(jié)石胰腺炎及糖尿病肝癌及膽管癌第十二頁，共19頁。血象：白細(xì)胞總數(shù)增高，噬酸性粒細(xì)胞比例增加，可出現(xiàn)不同程度的貧血.肝功能：輕至中度的肝損害。糞便檢查：在糞便或十二指腸液中檢查出華枝睪吸蟲卵是確診該病的依據(jù)。在糞便檢查的方法中以十二指腸液沉渣涂片碘染法檢出率最高（95.7%）；其次為醚醛（82.8%）和水洗沉淀發(fā)（75.7%）；直接涂片法檢出率最低為（60.0%）。實(shí)驗(yàn)室檢查免疫學(xué)檢查：臨床常用ELISA。影像學(xué)檢查：超聲、CT和MR提示中小膽管擴(kuò)張，或分辨出蟲體。第十三頁，共19頁。診斷㈠流行病學(xué)資料------有無吃魚生?。?！病人是否來自流行區(qū)或去過流行區(qū)、有無生食或半生食淡水魚、蝦；是否有在流行區(qū)捕魚史等。㈡臨床表現(xiàn)⑴急性期病人一般起病急驟，畏寒發(fā)熱、右上腹痛、腹瀉及肝腫大等。血常規(guī)檢查可見嗜酸性粒細(xì)胞增多，部分病人可有黃疸，血清轉(zhuǎn)氨酶升高。⑵慢性病人以納差、腹脹、腹瀉等消化道癥狀為主，肝臟腫大，晚期病人及有合并癥的病例癥狀比較復(fù)雜。㈢實(shí)驗(yàn)室檢查1、病原學(xué)檢查：在糞便或十二指腸液中檢查出華枝睪吸蟲卵是確診該病的依據(jù)。第十四頁，共19頁。1、異性吸蟲?。河僧愋挝x或橫川后殖吸蟲等所引起。這些吸蟲也是通過生食或食未煮熟的淡水魚而感染，蟲卵與華文睪吸蟲卵極相似。臨床上，當(dāng)反復(fù)投以驅(qū)蟲藥后，蟲卵仍不轉(zhuǎn)陰時，可考慮抽取十二指腸液檢查，如未獲得蟲卵，應(yīng)考慮異形吸蟲感染。由于異形吸蟲多在十二指腸以下的腸道寄生，蟲體很小，并可深埋在腸絨毛間，驅(qū)蟲藥一般不易見效。2、病毒性肝炎、肝炎后肝硬化：根據(jù)病史、實(shí)驗(yàn)室檢查及超聲波、CT檢查進(jìn)行鑒別診斷；重點(diǎn)是病原學(xué)檢查。3、單純性消化不良：糞檢找蟲卵可鑒別。4、膽囊炎、膽石癥：重點(diǎn)是病原學(xué)檢查。鑒別診斷第十五頁，共19頁。一般治療對重癥感染和伴有營養(yǎng)不良和肝硬化的病人，應(yīng)先予以支持療法，如加強(qiáng)營養(yǎng)，保護(hù)肝臟，糾正貧血等，待病人情況好轉(zhuǎn)時再予以驅(qū)蟲治療。治療驅(qū)蟲治療：目前常用藥物為吡喹酮（Praziquantel）。其作用是使蟲體皮層受到破壞，從而喪失吸收能力，使蟲體處于饑餓狀態(tài)以致其耗竭。病人服藥后1~2d，最快在2h后，糞便中即有蟲體排出。治療后，肝臟腫脹減輕，膽管擴(kuò)張程度減輕。

吡喹酮20mg/kg，3次/日，療程3天，療效接近100%；

阿苯達(dá)唑（腸蟲清）10mg/kg，2次/日，療程7天，療效95%。第十六頁，共19頁。治愈標(biāo)準(zhǔn)1、癥狀、體征消失。2、癥狀消失后3次大便檢查或十二指腸膽汁引流查蟲卵陰性。3、治療結(jié)束后半年及1年復(fù)查大便，濃縮集卵3次及十二指