顱內(nèi)動脈瘤與蛛網(wǎng)膜下腔出血

關(guān)于顱內(nèi)動脈瘤與蛛網(wǎng)膜下腔出血第一頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期四教學(xué)目標(biāo)了解：概念、病因、分類熟悉：病理生理、病理、診斷掌握：臨床表現(xiàn)、治療和護(hù)理措施重點:臨床表現(xiàn)、治療和護(hù)理措施難點:病理生理、病理第二頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期四

概念蛛網(wǎng)膜下腔出血：顱內(nèi)動脈或靜脈破裂，血流進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔即形成SAH顱內(nèi)動脈瘤顱內(nèi)動脈壁上的異常膨出第三頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期四第四頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期四第五頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期四蛛網(wǎng)膜下腔出血的原因1、自發(fā)性（SpontaneousSAH）動脈瘤51%

腦AVM

高血壓動脈硬化其他2、外傷性第六頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期四顱內(nèi)動脈瘤分類先天性（發(fā)育異常）感染性動脈瘤外傷性動脈瘤動脈硬化性動脈瘤剝離性動脈瘤（夾層動脈瘤）第七頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期四顱內(nèi)動脈瘤發(fā)病因素

年齡45-59好發(fā)遺傳性因素動脈壁的中層缺陷動脈瘤與其他先天性異常并存高血壓第八頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期四顱內(nèi)動脈瘤的破裂原因瘤內(nèi)動脈壓力大小動脈壁的牽張強(qiáng)度動脈瘤的大小、瘤壁厚薄第九頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期四動脈瘤破裂的病理生理改變動脈瘤破裂——顱內(nèi)壓升高——瘤壁內(nèi)外壓力梯度下降——出血停止動脈瘤破裂——急性血管痙攣——血塊形成——出血停止2周內(nèi)正常纖溶系統(tǒng)使血塊溶解——再出血3周后血塊機(jī)化吸收——再出血下降第十頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期四顱內(nèi)動脈瘤破裂的病理改變原發(fā)性

SAH

顱內(nèi)血腫（33.5%-60%）繼發(fā)性

腦血管痙攣腦梗死腦水腫腦積水腦疝第十一頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期四腦血管痙攣(Vasospasm)的防治早期手術(shù)夾閉動脈瘤，清除積血藥物治療鈣拮抗劑—尼莫地平3H治療排除腦梗死和顱內(nèi)高壓并在已夾閉了動脈瘤之后進(jìn)行高血壓(hypertension)SBP160mmHg左右高血容量(hypervolemia)100ml-150ml/h

血液稀釋(hemodilution)HCT30%左右第十二頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期四臨床表現(xiàn)

第十三頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期四1.一般表現(xiàn)：常在情緒激動、用力時突然劇烈頭痛、嘔吐、面色蒼白、全身冷汗，在數(shù)十分鐘至數(shù)小時內(nèi)發(fā)展至最嚴(yán)重的程度。2.神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：腦膜刺激征陽性，以頸強(qiáng)直最明顯。第十四頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期四腦膜刺激征▲Kernig征屈髖伸膝試驗(克匿格征）▲Brudzinski征（布魯金斯基征）

▲頸強(qiáng)直第十五頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期四

3.常見并發(fā)癥

（1）再出血：是致命并發(fā)癥。表現(xiàn)為病情穩(wěn)定情況下，突然再次出現(xiàn)急性發(fā)作

（2）腦血管痙攣：是死亡和傷殘的重要原因。遲發(fā)性腦血管痙攣發(fā)生于出血后4～15天，常有意識障礙、偏癱等

（3）顱內(nèi)壓增高（4）腦積水：輕者嗜睡，重者因腦疝而死亡第十六頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期四

檢查及診斷第十七頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期四（一）檢查1.CT：有高密度出血征象，是確診SAH的首選方法2.腦脊液檢查：呈均勻血性，是最具有診斷價值和特征性檢查3.DSA（腦血管造影）：是診斷SAH病因最有意義的輔助檢查第十八頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期四（二）診斷要點發(fā)病急驟，突然劇烈頭痛、惡心、嘔吐腦脊液檢查呈均勻血性，且壓力增高腦膜刺激征陽性頭顱CT或MRI、

DSA確診第十九頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期四治療要點

第二十頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期四顱內(nèi)動脈瘤的治療原則一經(jīng)診斷即應(yīng)積極準(zhǔn)備外科處理，包括介入神經(jīng)放射治療具備手術(shù)條件者及早手術(shù)，防止再出血和腦血管痙攣個別需延期手術(shù)者，動脈瘤處于無保護(hù)狀態(tài)，內(nèi)科處理更為重要所有病人最好住在重癥監(jiān)護(hù)病房，直至手術(shù)或術(shù)后病情平穩(wěn)為止第二十一頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期四1.防止再出血

★（1）休息：絕對臥床休息4～6周（2）鎮(zhèn)靜：有劇烈頭痛、煩躁等癥狀，適當(dāng)選用鎮(zhèn)痛劑、鎮(zhèn)靜劑（3）用抗纖溶劑：常用氨甲苯酸、6-氨基已酸、酚磺乙胺等第二十二頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期四2.防止遲發(fā)性腦血管痙攣：尼莫地平尼莫地平進(jìn)入腦組織后，保護(hù)神經(jīng)元，提高對缺血的耐受性防止腦血管收縮擴(kuò)張腦血管和改善腦供血，增加腦灌注，并能明顯降低蛛網(wǎng)膜下腔出血病人的缺血性神經(jīng)損傷和死亡率第二十三頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期四最常見的副作用是低血壓，必要時泵入多巴胺維持血壓第二十四頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期四3．降低顱內(nèi)壓:顱內(nèi)壓較高時，要立即使用甘露醇等降顱壓藥。4．外科治療：一般在病后24～72h內(nèi)進(jìn)行。第二十五頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期四顱內(nèi)動脈瘤的非手術(shù)治療

住院治療至少三周病房內(nèi)光線柔和、安靜床頭抬高不超過30°C病人可以在床上翻身，但不可坐起來和自己吃飯保持排便通暢1周后可扶病人起床，在床邊排便保持呼吸道通暢，必要時吸氧第二十六頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期四服抗驚厥藥物以防止抽搐用鎮(zhèn)靜劑抑制躁動用鎮(zhèn)痛劑止痛加強(qiáng)護(hù)理，嚴(yán)密觀察病情第二十七頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期四護(hù)理措施與健康教育★第二十八頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期四1．防止再出血

★（1）休息絕對臥床4～6周，頭部稍抬高（2）避免誘因避免用力排便、咳嗽、噴嚏、情緒激動、勞累、大幅度翻身、劇烈運(yùn)動等誘因，避免頭部過度擺動（3）環(huán)境

保持病房安靜、安全、舒適第二十九頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期四2．嚴(yán)密監(jiān)護(hù)SAH死亡多在最初幾天，1個月內(nèi)再出血的危險性最大。觀察神志、瞳孔、生命體征、顱高壓、臨床癥狀3．頭痛護(hù)理及時鎮(zhèn)痛4．用藥護(hù)理注意觀察療效及不良反應(yīng)第三十頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期四5．心理護(hù)理