血液透析中肝素應(yīng)用

關(guān)于血液透析中肝素應(yīng)用第一頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期三應(yīng)用肝素抗凝的必要性

血液透析過程中，由于體外循環(huán)的建立、血液與透析器材表面接觸，血液易發(fā)生凝集，阻塞透析管路和透析器；血流量下降，透析中輸血、補(bǔ)充脂肪乳劑以及各種原因引起的高凝狀態(tài)，都會引起血液透析管路及透析器部分或完全阻塞，降低透析效能，甚至使血液透析無法繼續(xù)進(jìn)行。因此，合理充分的抗凝是保證血液透析得以順利進(jìn)行的必要條件。第二頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期三常用凝血時間實驗全血部分凝血活酶時間（WBPTT）活化凝血時間（ACT）試管化凝血時間（LWCT）第三頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期三血透中的肝素應(yīng)用分類常規(guī)肝素抗凝無肝素透析低分子量肝素抗凝小劑量肝素抗凝第四頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期三常規(guī)肝素抗凝應(yīng)用的護(hù)理

（一）血液透析前的準(zhǔn)備

1、使用前詳細(xì)詢問患者是否有出血傾向或出血現(xiàn)象（皮膚黏膜出血、牙齦出血、眼底出血、痰中帶血、女患者月經(jīng)過多、痔瘡出血、透析結(jié)束后穿刺部位的凝血不良）。

第五頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期三2、認(rèn)真查看患者的病史如有無外傷、手術(shù)、內(nèi)出血、最近的血常規(guī)報告和前一次血液透析記錄單（了解患者最近的抗凝劑量、透析器有無凝血）

第六頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期三

3、如果患者最近有出血現(xiàn)象或手術(shù)、外傷史，立即通知醫(yī)生并遵醫(yī)囑使用其他抗凝方法或抗凝劑。第七頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期三4、肝素使用前必需兩人核對，防止因肝素過量引起出血或劑量不足引起凝血。第八頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期三

5、患者首次行血液透析時，應(yīng)根據(jù)患者的體重和血紅蛋白指標(biāo)給予肝素首次量和追加量。第九頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期三（二）血液透析中的觀察護(hù)理1、血液透析過程中，應(yīng)密切觀察患者的血壓、脈搏、心率，如患者的生命體征有改變、有新的出血傾向，立即停用肝素，并用魚精蛋白中和肝素（魚精蛋白：肝素=1：1），也可改為無肝素透析。第十頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期三2、嚴(yán)密觀察追加的肝素是否由肝素泵持續(xù)輸入，肝素管路的夾子是否處于開放狀態(tài)?！谑豁摚踩彭?，編輯于2023年，星期三3、觀察透析管路及透析器內(nèi)血液的顏色，血液色澤變深變暗、透析器中出現(xiàn)（黑線）、透析管路的動靜脈濾網(wǎng)中呈現(xiàn)泡沫或小凝塊、透析器帽端有小凝塊，均提示肝素用量不足。第十二頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期三4、嚴(yán)密觀察透析機(jī)上的動脈壓、靜脈壓和跨脈壓:如動脈壓高通常提示堵塞在血泵前。如靜脈壓、跨膜壓高則提示堵塞在血泵后。突然出現(xiàn)動脈壓、靜脈壓、跨膜壓下降，又非血流量不佳，提示嚴(yán)重凝血。第十三頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期三

5、保持患者的血液流量為200~300ml/min，一旦患者的血流量不佳，應(yīng)及時處理，防止管路凝血。

第十四頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期三6、血液透析結(jié)束前30~40min關(guān)閉肝素泵及肝素管路上的夾子，停止供給肝素。第十五頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期三

（三）肝素抗凝后的宣教

1、告知患者避免碰撞、擦傷、摔傷等外傷。

2、若不慎外傷，可局部按壓止血；出現(xiàn)皮下血腫可冰袋外敷；如出血量大，應(yīng)在進(jìn)行上述處理后立刻就醫(yī)。

3、創(chuàng)傷后的檢查和治療應(yīng)在透析結(jié)束后4~6h進(jìn)行，肌肉注射后應(yīng)局部按壓20~30min。

4、患者拔牙術(shù)應(yīng)在透析結(jié)束后1d進(jìn)行。

5、告訴患者避免進(jìn)食過燙、過硬食物，保持大便通暢，不用力解大便，以防止消化道出血。

6、觀察穿刺處有無出血現(xiàn)象，內(nèi)瘺穿刺處出血不止時可以局部壓迫止血。第十六頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期三低分子量肝素抗凝法的護(hù)理低分子量肝素的優(yōu)點抗凝作用強(qiáng)出血危險性小生物利用度高半衰期長使用方便常用低分子量肝素：克賽、速避林、尤尼舒第十七頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期三低分子量肝素抗凝法的護(hù)理

目前臨床上對使用低分子量肝素形成了一系列規(guī)范化的操作。

1、使用前作好三查七對，詢問患者有無過敏史、出血史。第十八頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期三2、用肝素鹽水預(yù)沖管路和透析器（0.9%的生理鹽水500ml加肝素2500u預(yù)沖，并循環(huán)15~20min）。第十九頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期三3、遵守兩人核對制度，低分子肝素用量準(zhǔn)確。

第二十頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期三4、每30min監(jiān)測動靜脈壓、跨膜壓、管路有無血凝塊、透析器有無發(fā)黑等，及時發(fā)現(xiàn)及時處理。第二十一頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期三5、定期監(jiān)測血小板計數(shù)、抗Xa活性，如血小板減少，應(yīng)立即停藥。第二十二頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期三6、對易出現(xiàn)糖尿病并發(fā)癥、高血壓并發(fā)癥的患者，抗凝劑首選低分子肝素。….第二十三頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期三7、對原有出血可能的危重患者，在應(yīng)用低分子量肝素時監(jiān)測ACT（活化凝血時間），如有出血可能應(yīng)立即停止透析并使用拮抗劑。第二十四頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期三

※8、宣教

正確按壓穿刺點血壓偏高者下機(jī)后應(yīng)予以觀察和監(jiān)測，待血壓平穩(wěn)后才可回家如血壓持續(xù)較高應(yīng)安排患者急診治療，嚴(yán)防并發(fā)癥發(fā)生囑患者如出現(xiàn)出血和任何不適應(yīng)立即與醫(yī)生取得聯(lián)系并積極治療第二十五頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期三小劑量肝素和無肝素抗凝技術(shù)的護(hù)理小劑量肝素的護(hù)理

1、應(yīng)密切觀察患者的血壓、脈搏、心率，如患者的生命體征有改變、有新的出血傾向，立即停用肝素，并用魚精蛋白中和肝素，或改為無肝素透析。

2、每15~30min觀察血路管及動靜脈壓一次并做記錄。

3、保證患者的血液流量為200~250ml/min，一旦流量不佳應(yīng)及時處理。第二十六頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期三4、管路和透析器原則上使用一次性的，可減少凝血機(jī)會。

5、用生理鹽水定時沖洗透析器及管路，可稀釋血液和觀察管路和透析器的凝血情況。

6、正確沖洗管路。

7、每次透析時間不宜過長，一般4h左右。第二十七頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期三無肝素透析技術(shù)及護(hù)理（一）應(yīng)用指征

1、活動性出血、有高危出血傾向者：腦出血、消化道出血、近期手術(shù)、大面積創(chuàng)傷、創(chuàng)傷性檢查。

2、應(yīng)用肝素有禁忌癥者：肝素過敏、肝素引起血小板減少癥。第二十八頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期三（二）透析前準(zhǔn)備

1、保證充足的血流量

2、常規(guī)預(yù)沖透析器及管路，選擇一次性管路及透析器。

3、有專人觀察及護(hù)理。第二十九頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期三護(hù)理

1、按常規(guī)引血，但應(yīng)完全棄去預(yù)沖液。

第三十頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期三

2、上機(jī)后在患者可耐受的情況下盡可能設(shè)置高血流量，一般為250~300ml/min第三十一頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期三3、用生理鹽水定時沖洗透析器及管路，沖洗時將動脈斷阻斷。一般每15~30min用生理鹽水100~200ml沖洗一次。第三十二頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期三4、根據(jù)沖洗水量調(diào)整脫水量，以維持血容量平衡。第三十三頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期三5、無肝素不能完全避免體外凝血，因此一般透析時間≤4h。無肝素透析完全凝血的發(fā)生率約為5%。我中心對做無肝素透析患者須簽同意書。第三十四頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期三6、透析過程中嚴(yán)密觀察動靜脈壓力，壓力上升提示有凝血的可能，可加強(qiáng)沖洗；如壓力持續(xù)上升應(yīng)做好回血的準(zhǔn)備，以防進(jìn)一步凝血。

第三十五頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期三7、觀察透析器顏色的變化，如顏色變黑，說明有凝血的可能；同時觀察動靜脈壺的張力，張力上升提示有凝血的可能第三十六頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期三8、為便