第三章社會醫(yī)療保險基金管理

2.與其他基金的區(qū)別：1）社會醫(yī)療保險基金與社會養(yǎng)老保險基金的區(qū)別：社會醫(yī)療保險基金具有現收現付的性質，而社會養(yǎng)老保險基金卻具有時間的遞延性和儲蓄的性質。2）社會醫(yī)療保險基金與商業(yè)醫(yī)療保險基金的區(qū)別：社會醫(yī)療保險基金以社會保障為主，其利潤不進行分配和資本轉化，而商業(yè)醫(yī)療保險基金以經濟效益為主，具有盈利性，其利潤可轉化為企業(yè)資本。第一頁，共64頁。二、社會醫(yī)療保險基金的特征強制性互助共濟性公益福利性（如何實現自我控制，減少浪費？）給付的社會性運行的自我平衡性思考與討論：社會醫(yī)療保險制度的可持續(xù)發(fā)展需要解決過度醫(yī)療、誘導醫(yī)療和醫(yī)患合謀等問題。第二頁，共64頁。三、社會醫(yī)療保險基金的作用社會醫(yī)療保險基金是醫(yī)療保險制度的物質基礎。社會醫(yī)療保險基金增強人們抵御疾病帶來的經濟風險的能力。社會醫(yī)療保險基金的籌集是合理負擔社會保險費用的需要。第三頁，共64頁。第二節(jié)社會醫(yī)療保險基金的籌集一、社會醫(yī)療保險基金籌集的基本依據醫(yī)療保險基金的籌集一般以職工的實際工資總額為依據，因而工資總額的準確界定直接關系到醫(yī)療保險基金籌集的可靠性，對醫(yī)療保險制度的建立和發(fā)展產生著直接的影響。第四頁，共64頁。二、社會醫(yī)療保險基金的籌集對象：作為社會保障的一個重要組成部分，醫(yī)療保險基金應該由國家、集體和個人三方面共同籌集。第五頁，共64頁。三、社會醫(yī)療保險基金的籌集渠道：1.雇主（單位）資助；2.雇員（個人）出資；3.國家補貼；4.利息收入；5.調劑收入；6.轉移收入；7.其他收入（滯納金及財政部門核準的其他收入，不包括罰金）；第六頁，共64頁。第三節(jié)社會醫(yī)療保險基金籌集模式一、從籌集對象劃分：政府全額負擔；政府和個人負擔；政府、雇主（或單位）和個人三方分擔；雇主（或單位）個人分擔；個人全額負擔；第七頁，共64頁。二、從基金的積累狀況劃分：統(tǒng)籌分攤式（橫向平衡）統(tǒng)籌分攤式即現收現付式，主要以橫向收付平衡原則為依據，先測算出年內需支付的醫(yī)療保險費，然后以支定收，將這筆費用按一定的提取比例分攤到參加醫(yī)療保險的所有單位和個人，當年提取，當年支付。第八頁，共64頁。預提分攤式（縱向平衡）預提分攤式根據長期收支平衡的原則確定費率，即在預測未來若干年內社會醫(yī)療保險支出的需求基礎上，確定一個可以保證在相當長時期內的收支平衡的總平均費率，再分攤到若干年中，并對已提取但尚未支付的保險基金有計劃地管理運營。部分積累式部分積累式又稱混合式，即現收現付與預提分攤式相結合。第九頁，共64頁。三、從社會醫(yī)療保險基金的征集形式劃分：國家稅收式：主要用于實行國家醫(yī)療保險制度的國家。如，英國、加拿大。優(yōu)點：1）有效地籌集資金，來源穩(wěn)定；2）社會公平性最高，全民享受，人人平等；3）社會共濟性最強，疾病風險全民分攤；4）高度集中管理，有利于政府宏觀調控。缺點：1）受稅收政策影響大，獨立性、靈活性差，受國民經濟水平波動影響較大；2）政府參與過多，個人負擔過低，費用節(jié)約意識較差，醫(yī)療服務提供方效率較低。

第十頁，共64頁。強制繳費式：強制繳費式主要見于實行社會醫(yī)療保險制度的國家。如，德國、韓國。優(yōu)點：1）資金來源穩(wěn)定，獨立性較強，可根據國家經濟實力和國民收入水平進行調整，靈活性較強；2）社會公平性較高，權力與義務基本對應；3）社會共濟性較強，在法定范圍人群內實現風險分攤；4）有專門的社會保險機構，對費用的增長有一定的控制能力。缺點：1）不同的社會保險組織和參保對象質檢存在一定的不公平性（負擔水平和待遇水平的差異）；2）主要實行現收現付制，在人口老齡化的形勢下，代際矛盾日益突出。第十一頁，共64頁。自愿投保式：自愿投保式主要見于實行商業(yè)醫(yī)療保險制度的國家。如，美國。優(yōu)點：1）靈活多樣，適合社會多層次的需要；2）醫(yī)療消費者的選擇自由度較大，促進了醫(yī)療保險組織和醫(yī)療服務機構間的競爭；3）國家財政負擔輕。缺點：1）社會公平性差，存在嚴重的逆選擇問題，高危人群和低收入人群缺乏醫(yī)療保障；2）社會共濟性差，風險金在參保對象這一小范圍人群內分擔；3）保險效率差，多組織經營導致管理分散，管理成本較高，容易導致醫(yī)療服務的濫用。第十二頁，共64頁。儲蓄賬戶式：儲蓄賬戶式主要見于實行儲蓄醫(yī)療保險制度的國家。如，新加坡。優(yōu)點：1）解決了老齡人口醫(yī)療保障需求的籌資問題和代際矛盾；2）有利于提高個人的費用意識和責任感，滿足了消費者不同層次的需求，促進了醫(yī)療機構的競爭；3）政府負擔較輕。缺點：1）公平性一般，醫(yī)療保險待遇與個人收入直接掛鉤，低收入者的保障程度較低；2）缺乏風險共擔機制，盡在個人與家庭之間分擔，低收入者難以承受較大的疾病風險。第十三頁，共64頁。四、我國社會醫(yī)療保險基金的籌集模式：概述：我國目前推行的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的籌集模式是社會統(tǒng)籌與個人賬戶相結合（實際上是將國外的社會保險強制繳費模式與儲蓄賬戶模式組合而成的一種新模式），即通過用人單位和職工按照工資總額的一定比例繳納基本醫(yī)療保險費，形成社會醫(yī)療統(tǒng)籌基金和個人醫(yī)療賬戶基金。第十四頁，共64頁。存在的問題：企業(yè)深化改革給醫(yī)療保險基金的籌資帶來了嚴峻挑戰(zhàn)。部分參保單位的不規(guī)范行為給醫(yī)療保險籌資帶來了障礙；人口老齡化對醫(yī)療保障籌資的沖擊。第十五頁，共64頁。我國醫(yī)療保險基金籌集模式的完善：1.加快醫(yī)療保障的法制建設；2.加大醫(yī)療保險改革的宣傳力度；3.嚴格把好參保審核關；4.強化醫(yī)療保險基金征集的催款工作；5.加強內部管理，提高服務質量。第十六頁，共64頁。第四節(jié)影響社會醫(yī)療保險基金籌集的因素一、醫(yī)療衛(wèi)生費用的增長對社會基本醫(yī)療保險籌資的影響：衛(wèi)生總費用(totalhealthexpenses)是指一個國家或地區(qū)在一定時期內（通常為一年），為開展衛(wèi)生服務所消耗的所用物質資源和人力資源的貨幣表示。它是一個國家（或地區(qū)）對衛(wèi)生事業(yè)的總投入，反應衛(wèi)生服務的規(guī)模及其消耗的經濟資源的水平，是衡量一個國家或地區(qū)衛(wèi)生保健籌資水平和利用程度的重要指標。第十七頁，共64頁。衛(wèi)生總費用占GDP比例：衛(wèi)生總費用占國民生產總值的比例可以反應一定時期內，在一定經濟水平下，國家對衛(wèi)生事業(yè)的資金投入力度以及國家對衛(wèi)生工作和居民健康的重視程度，它可用來衡量衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展與國民經濟增長的適應性。如果比重過低，則表明衛(wèi)生籌資水平較低，不利于衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展；如果比重過高，將家中政府財政、社會及居民負擔，與宏觀經濟發(fā)展不協調。第十八頁，共64頁。相關數據：2016年中國衛(wèi)生總費用總計達7000億美元，占GDP的比重由上一年度的6%提升至6.2%。世界銀行的數據顯示，2014年全世界平均衛(wèi)生費用支出占GDP比重9.9%。美國是衛(wèi)生費用占GDP比重最高的國家，2014年的占比達17.1%。瑞典和瑞士也達到11.9%和11.7%。法國和德國的比重達到11.5%和11.3%。在亞洲，日本和韓國的衛(wèi)生費用占GDP比重為10.2%和7.4%衛(wèi)生總費用能體現一國醫(yī)療衛(wèi)生籌資水平，是否一定能體現一國醫(yī)療衛(wèi)生體系的效率高低？在亞洲，新加坡2014年的衛(wèi)生費用占GDP比重只有4.9%，和非洲國家埃塞俄比亞處在同一水平，但新加坡的人均預期壽命在2015年達到了83歲，排名全球第八。第十九頁，共64頁。二、人口老齡化對我國基本醫(yī)療保險籌資的影響

老年人對醫(yī)療保險的需求明顯高于中青年人，因此人口老齡化對醫(yī)療保險制度的影響重大，主要體現在醫(yī)療保險基金的支出不斷增長。醫(yī)療保險基金是醫(yī)療保險制度運行的物質基礎和根本保障，對醫(yī)療保險制度的順利實施至關重要。人口老齡化增加了基金的風險性，使醫(yī)療保險基金的供給減少，從而影響了籌資的水平和規(guī)模等。第二十頁，共64頁。三、制度設計對我國基本醫(yī)療保險基金籌資的影響：費率的合理厘定和調整；繳費基數的確定；籌資比例的確定；參保人群范圍的確定；保值增值渠道的選擇；第二十一頁，共64頁。四、其他因素對我國基本醫(yī)療保險基金籌集的影響：職工工資水平與人均工資；參保人員的年齡結構；基金籌集的監(jiān)管；第二十二頁，共64頁。第五節(jié)社會醫(yī)療保險基金的分配

和使用一般來說，社會醫(yī)療保險基金的分配主要用于：社會醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金、個人醫(yī)療賬戶基金、管理費、風險儲備基金和預防保健費。第二十三頁，共64頁。1.社會醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金：社會醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金指由社會醫(yī)療保險管理機構統(tǒng)一支配，用于償付被保險人生病就醫(yī)費用的基金。社會醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金主要用于住院費用，也可用于門診費用或住院門診公用。2.個人醫(yī)療賬戶基金：個人醫(yī)療賬戶基金的主要來源是：個人繳納的醫(yī)療保險費；用人單位（雇主）繳納的社會醫(yī)療保險費的一定比例；一些用人單位為個人繳納的個人賬戶啟動資金；個人賬戶基金運營的利息收入。第二十四頁，共64頁。3.管理費：管理費指醫(yī)療保險業(yè)務管理所必須開支的費用，是為了保證社會醫(yī)療保險事業(yè)正常運行的必要費用。管理費用=上年實際管理費×估計本年物價上漲指數大部分地區(qū)控制在2%~5%。4.風險儲備基金：風險儲備金主要用于偶然突發(fā)性的傳染病、流行病等超常風險爆發(fā)時以及在某一時期內因特定原因出現的社會醫(yī)療保險基金入不敷出的情況。風險儲備金一般占保險費收入的4%~5%。第二十五頁，共64頁。5.預防保健費：預防保健費用的支出主要包括國家法定的疾病及生育相關內容的成本費、管理費、勞務費以及由于服務不當和不及時所引起的感染、后遺癥、死亡等情況的治療費、賠償費。第二十六頁，共64頁。第六節(jié)社會醫(yī)療保險基金的支付供方支付醫(yī)療保險基金（保險人）被保險人繳納保費醫(yī)療服務需方（被保險人）醫(yī)療服務供方（醫(yī)院、醫(yī)生）需方支付第二十七頁，共64頁。一、需方的費用支付方式:醫(yī)療保險費用支付的途徑和方法起付線共付法封頂線混合支付第二十八頁，共64頁。（一）扣除保險-起付線所謂扣除保險(deductibles)，是指被保險人在就醫(yī)時先自付一筆規(guī)定的費用，其余費用全部或部分由保險機構支付。由被保險人自付的醫(yī)療費用水平，被稱為起付線或起保線。第二十九頁，共64頁?？鄢ｋU制度下醫(yī)療費用分布示意圖醫(yī)療費用0發(fā)生概率起付線第三十頁，共64頁。優(yōu)點：⑴管理成本較少；⑵增強被保險人費用意識；⑶有利于保大病。第三十一頁，共64頁。關鍵即難點：起付線的確定過低：費用約束力量弱過高：抑制需求，小病變大病存在的問題：超過起付線后，過量服務利用(道德損害)的問題。第三十二頁，共64頁。（二）共付保險共付保險(co-insurance)，又稱按比例自付，是指保險機構和被保險人按一定比例共同支付醫(yī)療費用，這一定比例又稱共付率，如共付率80％，即個人支付80％，保險機構支付20％。第三十三頁，共64頁。共付保險制度下醫(yī)療費用分布示意圖醫(yī)療費用0發(fā)生概率第三十四頁，共64頁。優(yōu)點：操作簡單、易于管理；控制費用；降低供方醫(yī)療服務價格。第三十五頁，共64頁。DC圖形分析QP100Q2Q18050Q320Q4共付率80%共付率50%共付率20%共付率0%共付率100%0AB’C’D’BQm第三十六頁，共64頁。關鍵即難點：共付率的確定；過高：抑制需求過低：不利于費用控制37第三十七頁，共64頁。存在的問題：對不同人群制定相同的共付率，不符合垂直公平原則。

解決：分級共付不同人群制定不同共付率38第三十八頁，共64頁。（三）限額保險-封頂線保險機構為被保險人醫(yī)療費用補償設立一個最高限額(封頂線)，保險機構只支付限額內的醫(yī)療費用，超出限額的醫(yī)療費用由被保險人自己負擔。與扣除保險相反的費用分擔方式39第三十九頁，共64頁。限額保險制度下醫(yī)療費用分布示意圖醫(yī)療費用0發(fā)生概率封頂線40第四十頁，共64頁。優(yōu)點：社會經濟發(fā)展水平較低時，保證基本醫(yī)療服務；供、需雙方行為都可受到控制；防止小病不治釀成大病。41第四十一頁，共64頁。存在問題：從保險本質來看，大病、重病的發(fā)生概率小，但經濟風險高，是所有醫(yī)療服務中最符合保險原理、最需要保險的部分，在保險方式單一的情況下，難以對大病、重病醫(yī)療提供有效保障。42第四十二頁，共64頁。（四）混合保險混合保險就是將上述扣除保險、共付保險和限額保險的內容結合起來應用的費用分析方式。對費用控制力度較強。43第四十三頁，共64頁?；旌媳ｋU制度下醫(yī)療費用分布示意圖醫(yī)療費用0發(fā)生概率封頂線起付線44第四十四頁，共64頁。醫(yī)療費用最高限額以上起付標準以下起付標準以上最高限額以下當地職工年平均工資4倍左右當地職工年平均工資10%左右主要從統(tǒng)籌基金中支付（個人承擔一定比例）從個人賬戶中支付或由個人支付可以通過商業(yè)醫(yī)療保險等途徑解決45第四十五頁，共64頁。案例：

一位北京退休職工，60歲，個人帳戶1200元，患高血壓、冠心病，一年內共發(fā)生如下幾筆醫(yī)療費用：

1、門診：一年支出2200元起付線1300元以下，個人賬戶支付;

起付線1300元以上的900元，到大額互助報銷:不滿70周歲按70%支付,自付30%，則報銷630元，個人自負270元,北京市補充醫(yī)療再報銷50%，即135元，共765元。單位補充醫(yī)療保險報銷：1000至1300元部分報銷90%=270元，自負一半135元再報銷50%為67.50元，共337.50元。社保門診和單位補充保險兩項合計報銷1102.5元。個人負擔1097.5元。加上個人賬戶的1200元，基本保證職工就醫(yī)需要。46第四十六頁，共64頁。計算步驟：

第一步：社?；踞t(yī)療部分（2200-1300）×70%=630

北京市統(tǒng)一補充醫(yī)療保險部分

2200-1300=900-630=270×50%=135

合計765元。（醫(yī)保存折）第二步：本單位補充醫(yī)療保險部分（1300-1000）×90%=270元

135×50%=67.50元合計337.50元。（工資卡）兩項合計報銷1102.50元。

47第四十七頁，共64頁。2、住院：在三級醫(yī)院，住院處收押金（個人自付9%），住院支出醫(yī)療費2萬元。醫(yī)院結算：分段支付執(zhí)行起付線1300元到3萬元標準，1300元以下自付，個人自付一：18700×9％＝1683元；個人自付一部分再由北京市補充醫(yī)療保險報一半，即個人自付1683×50%=841.5元

個人自付總計:841.5+1300=2141.5元,單位補充醫(yī)療保險報銷自負的部分為：2141.50×90%=1927.35元。實際個人負擔為：214.15元第四十八頁，共64頁。1.醫(yī)療保險費用償付醫(yī)療保險費用償付是指醫(yī)療保險機構作為付款人，在被保險人獲得醫(yī)療服務后，向醫(yī)療服務的提供方(即醫(yī)院)支付醫(yī)療費用的行為。二、供方的費用支付第四十九頁，共64頁。傳統(tǒng)償付方式

服務供方被保險人保險人保費服務費用賠償、報銷第五十頁，共64頁。醫(yī)療保險費用償付的三角經濟關系

保險機構被保險者服務供方政府服務自付費用部分雇主保險費付費保險人代替被保險人向服務提供者支付費用，即第三方付費方式。社會醫(yī)療保險系統(tǒng)中的三角四方關系政府：組織管理監(jiān)督第五十一頁，共64頁。2.醫(yī)療保險費用償付（1）按服務項目支付（2）按人頭付費制（3）總額預算制（4）按病種付費制（DRGS）（5）按定額付費52第五十二頁，共64頁。（1）按服務項目支付(fee-for-service)由醫(yī)療保險機構根據醫(yī)院送報的、記錄病人接受服務項目及各項目收費標準的明細賬向醫(yī)療單位支付醫(yī)療費用的一種付費方式。(屬后付制)公費醫(yī)療、勞保醫(yī)療的報銷制度53第五十三頁，共64頁。特點：按服務數量支付，無封頂實際操作方便，適用范圍較廣支付者承擔經濟風險供方無風險選擇行為可充分滿足需方要求可調動供方積極性誘導需求（提供過度服務）項目復雜，合理定價困難54第五十四頁，共64頁。（2）按人頭付費制由醫(yī)療保險機構根據供方服務的被保險者人數，定期支付一筆固定的費用。在此期間，供方負責提供合同規(guī)定的一切醫(yī)療服務，不再另行收費。醫(yī)院收入與服務人數成正比。55第五十五頁，共64頁。特點：服務提供者承擔經濟風險預付制，控制費用效果較好有利于開展預防工作，降低成本可能出現降低醫(yī)療質量的現象供方有風險選擇行為56第五十六頁，共64頁。（3）總額預算制總額預算制(globalbudget)，是由保險機構根據與醫(yī)院協商確定的年度預算總額進行支付。(虧損部分醫(yī)院自付)57第五十七頁，共64頁。特點：控制費用效果較好費用結算簡單，保險的管理費用低服務提供者有控制費用