奴卡菌病例學(xué)習(xí)

奴卡菌病例學(xué)習(xí)第1頁(yè)/共34頁(yè)病例胸部CT:2014.8.1第2頁(yè)/共34頁(yè)病例胸部CT:2014.8.1第3頁(yè)/共34頁(yè)病例胸部CT：2014.8.1第4頁(yè)/共34頁(yè)病例一般信息：張**，女，66歲。2014.8.6入院。主訴：咳嗽、咳痰伴間斷發(fā)熱半年，左胸痛1月

現(xiàn)病史：患者半年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)咳嗽，咳膿痰，呈褐色，痰量多，伴間斷性發(fā)熱，最高不超過(guò)39.0℃，雙下肢乏力明顯，至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療（具體不詳）后癥狀好轉(zhuǎn)。1月前上述癥狀加重，咳血絲痰，伴左側(cè)胸痛，放射至后背部，遂至北京大學(xué)深圳醫(yī)院就診，予“莫西沙星、頭孢哌酮”抗感染，糾正電解質(zhì)紊亂、升血小板等治療后1周后癥狀稍改善，為明確肺部陰影性質(zhì)收住我科。第5頁(yè)/共34頁(yè)病例既往史：診斷特發(fā)性血小板減少性紫癜10個(gè)月，長(zhǎng)期服用強(qiáng)的松，用量由最初50mg減至近2個(gè)月25mg。發(fā)現(xiàn)類(lèi)固醇性糖尿病、高血壓病半年余。血糖控制差，最高隨機(jī)血糖33mmol/l。第6頁(yè)/共34頁(yè)病例入院查體T36.0℃P72次/分R20次/分BP140/78mmHg神志清楚，滿(mǎn)月臉，全身多處皮膚黏膜可見(jiàn)瘀點(diǎn)、瘀斑，雙肺呼吸音粗，左肺呼吸音減低，可及明顯干濕性啰音，心率72次/分，律齊，各瓣膜區(qū)未及病理性雜音。腹軟，全腹無(wú)壓痛反跳痛，雙下肢輕度凹陷性水腫。第7頁(yè)/共34頁(yè)病例入院前輔助檢查2014.7.31深圳北大醫(yī)院：胸部CT：左肺上葉、下葉占位病變并肺組織膨脹不全，考慮惡性病變，縱膈淋巴結(jié)增大；左肺門(mén)結(jié)節(jié)影，腫大淋巴結(jié)可能；兩側(cè)胸腔積液，雙側(cè)胸膜增厚，右肺間質(zhì)性病變伴中葉少許感染灶；右側(cè)第6、7前肋骨質(zhì)異常改變血常規(guī)：白細(xì)胞20.77*109/L,中性粒細(xì)胞比例

95.9%，血紅蛋白

105g/L血小板14*109/L，白蛋白：25.9g/g,鉀

2.44mmol/L,鈉

132mmol/L,氯85.5mmol/L,鈣

1.88mmol/L血?dú)夥治觯篜H:7.51PO2:55.5mmHg,PCO2:39.9mmHg,HCO3-31.8mmol/L,D二聚體

1.79mg/L第8頁(yè)/共34頁(yè)診斷肺部陰影：1.感染性疾?。杭?xì)菌感染、結(jié)核、真菌、其他病原微生物。2.非感染性疾?。耗[瘤、肉芽腫性疾病。下一步------支氣管鏡、經(jīng)皮肺穿刺？（特發(fā)性血小板減少性紫癜、電解質(zhì)紊亂貧血、類(lèi)固醇性糖尿病、高血壓）第9頁(yè)/共34頁(yè)病例治療經(jīng)過(guò)

患者入院當(dāng)日完善相關(guān)檢查，血常規(guī)提示白細(xì)胞、紅細(xì)胞及血小板計(jì)數(shù)正常，凝血功能正常?？股厥褂们闆r8.6-8.7舒普深+莫西沙星第10頁(yè)/共34頁(yè)病例入院后第二天患者病情變化---突發(fā)寒戰(zhàn)、高熱（T40.3℃）、意識(shí)模糊、低血壓休克（BP70/40mmHg），咳嗽、咳黃膿帶血絲痰。抗生素使用情況

8.7-8.8泰能+替考拉寧，甲強(qiáng)龍40mgIvgttQd經(jīng)擴(kuò)容、補(bǔ)液、升壓治療后，患者第三天開(kāi)始生命體征穩(wěn)定，但一般情況差，難以耐受氣管鏡等有創(chuàng)檢查。第11頁(yè)/共34頁(yè)病例明確診斷的依據(jù)----病原學(xué)檢查！第12頁(yè)/共34頁(yè)病例病原學(xué)檢查：痰培養(yǎng)第13頁(yè)/共34頁(yè)病例抗生素調(diào)整8.9至8.27出院時(shí)---磺胺甲基異惡唑逐漸加量至5g激素使用情況8.6-8.8

甲強(qiáng)龍40mgIvgttQd8.9-8.14甲強(qiáng)龍20mgIvgttQd8.15開(kāi)始強(qiáng)的松25mg口服維持治療第14頁(yè)/共34頁(yè)病例更改治療方案后檢查結(jié)果第15頁(yè)/共34頁(yè)病例治療后復(fù)查2014.8.18胸部CT左肺上下葉結(jié)節(jié)影，建議組織學(xué)檢查，左肺節(jié)段性實(shí)變；右側(cè)第6、7肋陳舊性骨折。2014.8.25顱腦、胸部、上腹部CT左肺實(shí)變及結(jié)節(jié)影，與2014.8.18CT片比較有吸收縮小，心包積液減少。冠狀動(dòng)脈粥樣硬化。右側(cè)第6、7肋陳舊性骨折。腦退變。上腹部平掃未見(jiàn)異常CT征象。第16頁(yè)/共34頁(yè)病例2014.8.12014.8.12014.8.182014.8.18第17頁(yè)/共34頁(yè)病例2014.8.182014.8.12014.8.182014.8.1第18頁(yè)/共34頁(yè)病例2014.8.182014.8.12014.8.12014.8.18第19頁(yè)/共34頁(yè)病例2014.8.252014.8.252014.8.252014.8.25第20頁(yè)/共34頁(yè)病例出院情況患者咳嗽減輕，咳痰明顯減少，無(wú)痰中帶血。精神好轉(zhuǎn)，食欲仍欠佳。查體：神志清楚，右肺呼吸音清，左肺呼吸音較前增強(qiáng)，濕性啰音明顯減少。心腹無(wú)陽(yáng)性體征。雙下肢不腫?；颊卟∏楹棉D(zhuǎn)，于2014.8.27出院，繼續(xù)磺胺口服治療。第21頁(yè)/共34頁(yè)文獻(xiàn)復(fù)習(xí)奴卡菌為放線菌科中的一屬。是一種不能運(yùn)動(dòng)、彎曲的需氧革蘭陽(yáng)性桿菌，有些菌種呈弱抗酸性，以二分裂生長(zhǎng)繁殖，但細(xì)胞仍互相附著，連接成長(zhǎng)的分枝狀菌絲，最終菌絲斷裂，成為桿狀或球狀。在普通瓊脂平板上培養(yǎng)3天后有可見(jiàn)菌落，7～10天后菌落凸起，氣生菌絲形成后，表面呈絨毛狀。大多為腐生菌，存在于土壤中。在空氣中形成菌絲體，人吸入菌絲片段是主要傳染途徑，亦可經(jīng)破損皮膚或消化道進(jìn)入人體引起感染。對(duì)人或動(dòng)物致病的有星形奴卡氏菌、巴西奴卡氏菌、鼻疽奴卡氏菌和豚鼠奴卡氏菌4種。我國(guó)最常見(jiàn)的是前兩種。第22頁(yè)/共34頁(yè)文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

肺奴卡菌病是由奴卡菌侵犯人體引起的少見(jiàn)但嚴(yán)重的化膿性或肉芽腫性疾病。Nocard于1888年首次鑒定出奴卡菌，國(guó)內(nèi)自1964年以來(lái)陸續(xù)有報(bào)道，但國(guó)內(nèi)每年發(fā)病數(shù)無(wú)統(tǒng)計(jì)，發(fā)病率尚不確切。奴卡菌廣泛存在于自然界中，是一種革蘭染色及弱抗酸染色陽(yáng)性的需氧桿菌，主要由呼吸道或創(chuàng)口侵入機(jī)體，免疫功能低下和正常者均可患病，臨床感染病例以肺部受累多見(jiàn)，以巴西奴卡菌及星形奴卡菌多見(jiàn)。條件致病。宿主因素：60%-80%的病例為免疫功能低下者，如長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、器官移植（心臟、腎臟）、糖尿病、血液病、腫瘤放療、化療、HIV感染等第23頁(yè)/共34頁(yè)文獻(xiàn)復(fù)習(xí)主要病理改變?yōu)榛撔匀庋磕[伴大量中性粒細(xì)胞、漿細(xì)胞、組織細(xì)胞浸潤(rùn)，組織壞死并形成膿腫，且趨于融合。在膿腫內(nèi)可發(fā)現(xiàn)菌絲第24頁(yè)/共34頁(yè)文獻(xiàn)復(fù)習(xí)肺組織可呈急性、亞急性或慢性感染經(jīng)過(guò)，表現(xiàn)為融合性支氣管肺炎、肺實(shí)變、壞死性肺炎伴空洞形成，并常累及胸膜產(chǎn)生胸腔積液、膿胸，偶可侵犯胸壁形成瘺管。肺內(nèi)病變亦可直接侵犯心包和縱隔，甚至壓迫上腔靜脈。臨床表現(xiàn)主要為發(fā)熱、咳嗽、咳痰、氣急，部分可以通過(guò)血液播散，常引起轉(zhuǎn)移性病灶，轉(zhuǎn)移到腦部引起相應(yīng)的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，轉(zhuǎn)移到皮下引起單發(fā)或多發(fā)膿腫等第25頁(yè)/共34頁(yè)文獻(xiàn)復(fù)習(xí)臨床癥狀---無(wú)特異性發(fā)熱、咳嗽、咳黃痰、胸痛、咯血等第26頁(yè)/共34頁(yè)文獻(xiàn)復(fù)習(xí)常見(jiàn)影像表現(xiàn)為:(1)局限或彌漫肺部浸潤(rùn)影:可為磨玻璃影、斑片影,大部分實(shí)變?yōu)橹鳌?2)單個(gè)或多個(gè)結(jié)節(jié)、團(tuán)塊影:結(jié)節(jié)大小不等,早期可見(jiàn)粟粒樣結(jié)節(jié),大部分為較大結(jié)節(jié)影,甚至團(tuán)塊影。(3)空洞:因病變是化膿性感染,病灶壞死排出,空洞較常見(jiàn)。(4)病灶分布以肺野外帶為主,中下肺野較明顯。(5)胸腔積液:胸膜常受累。第27頁(yè)/共34頁(yè)文獻(xiàn)復(fù)習(xí)第28頁(yè)/共34頁(yè)文獻(xiàn)復(fù)習(xí)胸部CT示:彌漫片狀、結(jié)節(jié)影,其間見(jiàn)多發(fā)大小不等空洞影,分布仍以肺野外帶為主。雙側(cè)胸腔積液

男,44歲。以頭痛、發(fā)熱伴咳嗽、咳痰、腰痛19天為主訴入院。5年前于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為慢性乙型病毒性肝炎,并經(jīng)腎穿刺活檢診斷為乙型肝炎相關(guān)性膜增殖性腎小球腎炎,給予激素、免疫抑制劑等治療。血培養(yǎng)(2次):巴西奴卡菌。給予對(duì)應(yīng)治療,10天后復(fù)查胸部CT示:片狀影較前明顯吸收,雙肺見(jiàn)彌漫結(jié)節(jié)影,空洞較前亦有縮小,雙側(cè)胸腔積液吸收。第29頁(yè)/共34頁(yè)文獻(xiàn)復(fù)習(xí)奴卡菌病的臨床表現(xiàn)、影像學(xué)改變均無(wú)特征性，容易被誤診為普通細(xì)菌性肺炎和肺膿腫、侵襲性肺真菌病、結(jié)核或非結(jié)核分枝桿菌感染等。對(duì)于肺部的亞急性或慢性感染經(jīng)抗感染或抗結(jié)核治療無(wú)效時(shí)應(yīng)考慮本病。奴卡菌感染診斷的金標(biāo)準(zhǔn)為從痰液、肺泡灌洗液、膿液、胸水等樣本中培養(yǎng)分離奴卡菌。第30頁(yè)/共34頁(yè)文獻(xiàn)復(fù)習(xí)奴卡菌培養(yǎng)分離率低---它在培養(yǎng)基上生長(zhǎng)緩慢，在室溫或普通培養(yǎng)基上培養(yǎng)48h才能看見(jiàn)針尖大小的菌落，很容易被遺漏。常規(guī)涂片時(shí)，若鏡下見(jiàn)到G+桿菌呈分枝狀或著色不均勻的絲狀菌時(shí)需懷疑。有些菌種呈弱酸性，易誤為結(jié)核菌，用弱抗酸染色法可與分枝桿菌區(qū)別開(kāi)。第31頁(yè)/共34頁(yè)文獻(xiàn)復(fù)習(xí)治療使用最多的方案：聯(lián)合使用甲氧芐氨嘧啶（

TMP）和磺胺甲噁唑（SMZ）。對(duì)腎功能正常的成人肺奴卡菌病患者，推薦的治療劑量為

TMP10～20mg/(kg·d)，SMZ50～100mg/（kg·d），分3～4

次口服或靜