外科病人的體液失調(diào)本

外科病人的體液失調(diào)本第1頁/共78頁第三章外科病人的

體液失調(diào)第2頁/共78頁第一節(jié)概述水電解質(zhì)是體液的主要成分，體液可分為：細胞內(nèi)液和細胞外液細胞內(nèi)液：男性占體重40%；女性占35%細胞外液：男、女各占20%，可分為血漿液5%，組織間液占15%第3頁/共78頁功能性細胞外液絕大部分的組織間液能迅速地與血管內(nèi)液體或細胞內(nèi)液體進行交換并取得平衡，這在維持機體的水和電解質(zhì)平衡方面具有重要作用，故又可稱其為功能性細胞外液第4頁/共78頁無功能性細胞外液有一小部分組織間液僅有緩慢地交換和取得平衡的能力，它們具有各自的功能，但在維持體液平衡方面的作用甚小，故可稱為無功能性細胞外液。如結(jié)締組織液和所謂的透細胞液如：腦脊液、關(guān)節(jié)腔液、和消化液。第5頁/共78頁細胞內(nèi)、外液中主要的離子

及滲透壓細胞外液最主要的陽離子：Na+;陰離子Cl-、HCO3–細胞內(nèi)液最主要的陽離子：K+和Mg2+，陰離子：HPO42-和蛋白質(zhì)細胞外液和細胞內(nèi)液的滲透壓相等，正常的血漿滲透壓為290-310mmol/L第6頁/共78頁體液平衡及滲透壓的調(diào)節(jié)體液正常滲透壓通過：下丘腦-垂體后葉-抗利尿激素系統(tǒng)血容量的恢復(fù)和維持：腎素-醛固酮系統(tǒng)第7頁/共78頁酸堿平衡的維持人體正常的酸堿度環(huán)境為pH=（7.40±0.05）人體通過體液的緩沖系統(tǒng)、肺的呼吸、和腎的排泄來完成對酸堿平衡的調(diào)節(jié)作用血液緩沖系統(tǒng)主要為HCO3-/H2CO3最為重要。肺主要是通過調(diào)節(jié)CO2經(jīng)肺排出的量調(diào)節(jié)血中的H2CO3腎調(diào)節(jié)酸堿平衡的機制為Na+-H+交換,排H+;HCO3-重吸收及尿的酸化排出H+等第8頁/共78頁水電解質(zhì)平衡在外科的重要性臨床上水電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)是多方面的有時為一種異常有時是多方面的第9頁/共78頁第二節(jié)體液代謝的失調(diào)

一、水和鈉的代謝紊亂第10頁/共78頁缺水是指體液主要是細胞外液的容量不足故稱缺水。第11頁/共78頁缺水分為1,等滲性缺水：急性缺水、混合性缺水，鈉在正常范圍。2,低滲性缺水：慢性缺水或繼發(fā)性缺水，[Na+]＜135mmol/l細胞外液呈低滲狀態(tài)。3,高滲性缺水：原發(fā)性缺水，缺水多于缺鈉[Na+]＞150mmol/l細胞外液呈高滲狀態(tài)。第12頁/共78頁常見病因消化液丟失、血漿成分丟失、攝入不足、水分缺失過多、排尿過多。第13頁/共78頁缺水的常見原因

原因病癥缺水性質(zhì)消化液丟失嘔吐、腹瀉、小腸瘺、腸梗阻胃腸減壓、胰瘺等一般為等滲性，有的為低滲性，易伴發(fā)低鉀、代謝性酸、堿中毒。血漿成分丟失燒傷、創(chuàng)傷、腹膜炎等一般為等滲性，有的為低滲性，易伴發(fā)酸中毒攝入不足攝水不夠，鼻飼高濃度要素飲食，靜脈注射大量高滲鹽水溶液一般為高滲性水分喪失過多高熱大量出汗、燒傷暴露療法高滲性排尿過多藥物利尿不當高滲性第14頁/共78頁病理生理細胞外液量減少→神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)→腎排尿減少；缺水→組織間液減少→細胞內(nèi)液外移；失代償后有效循環(huán)血量不足及細胞內(nèi)缺水→器官功能障礙。第15頁/共78頁缺水的臨床表現(xiàn)等滲性低滲性高滲性中樞神經(jīng)乏力、淡漠、嗜睡、昏迷軟弱、乏力、頭暈、視力減弱、抽搐、木僵、腱反射弱、昏迷煩躁、譫妄、昏迷胃腸道舌干燥、厭食、惡心、不口渴惡心、嘔吐、不口渴唇、舌干燥、口渴心血管脈細速、弱、肢端涼、血壓下降脈弱、血壓不穩(wěn)心率快、血壓低尿量尿少→無尿尿少、尿鈉減少比重低于１.010尿少、比重高其他皮膚彈性差、眼窩凹陷皮膚彈性差、眼窩凹陷第16頁/共78頁診斷臨床表現(xiàn)+實驗室檢查1）紅細胞計數(shù)、血紅蛋白和血紅蛋白比容上升2）[Na+]＜135mmol/l或[Na+]＞150mmol/l3）尿比重測定高滲性和等滲性缺水時尿比重常增高第17頁/共78頁預(yù)防和治療積極處理原發(fā)病是防治缺水的根本措施第18頁/共78頁水鈉需要量估計基礎(chǔ)需要量5％-10％葡萄糖液1500ml5%葡萄糖鹽液500ml10％氯化鉀30-40ml補充缺水后的額外喪失量按公式補給補等滲鹽水第19頁/共78頁額外喪失量按公式補給

補等滲鹽水L=血紅蛋白比容上升值×體重（公斤）×0.2/血紅蛋白比容正常值

第20頁/共78頁調(diào)整血鈉的需要量低滲性缺水鈉鹽需要量mmol=（Na正常-Na測量）mmol/l×體重（公斤）×0.6（女性為0.5）第21頁/共78頁高滲性缺水水需要量（毫升）=血鈉測定值-正常值（mmol/l）×體重（公斤）×4（女性3，嬰兒5）第22頁/共78頁常用制劑等滲性生理鹽水和5％葡萄糖溶液。常用平衡鹽溶液有：乳酸鈉和復(fù)方氯化鈉溶液與碳酸鈉和等滲鹽水兩種。第23頁/共78頁注意事項1）缺水常伴有低鉀和酸中毒，尿量＞40ml/h應(yīng)補充氯化鉀，注意糾酸。2）補液量和速度必須參考病人全身情況調(diào)整。3）缺水重時補液應(yīng)快，等滲低滲性缺水應(yīng)先輸鹽水，高滲性缺水則先輸糖水。4）對發(fā)熱病人按每升1℃增加3-5ml/公斤第24頁/共78頁水中毒是指由于水分攝入超過排出造成體液，主要是細胞外液的容量過多又稱水中毒。水多—血鈉下降又稱稀釋性低鈉血癥。第25頁/共78頁病因①ADH分泌過多：腎小管對水的重吸收增加②腎功能不全：排尿障礙，體內(nèi)水分排出減少③機體攝入水分過多或接受過多的靜脈輸液第26頁/共78頁臨床表現(xiàn)和診斷急性水中毒：發(fā)病急，頸淺靜脈怒張腦細胞腫脹，腦組織水腫，顱內(nèi)壓增高引起各種神經(jīng)精神癥狀。頭痛、失語、精神錯亂，定向力失?；杳?。慢性水中毒：可有軟弱無力、惡心、嘔吐、嗜睡。第27頁/共78頁診斷實驗室檢查：有低血鈉癥，血液稀釋第28頁/共78頁預(yù)防和治療停止水分攝入，給以脫水劑和利尿劑，增加體內(nèi)水分排出減輕腦水腫。如有腎功能衰竭則按急性腎功能衰竭處理。第29頁/共78頁二、體內(nèi)鉀的異常

低鉀血癥：血清鉀正常值為3.5-5.5mmol/l低于3.5mmol/l表示低鉀血癥。第30頁/共78頁1、常見原因及病因（1）禁食，進食不足或靜脈補液中鉀鹽補充不足；（2）嘔吐持續(xù)胃腸減壓小腸瘺：（3）應(yīng)用利尿藥腎小球病變鹽皮質(zhì)激素過多，鉀從腎臟排出過多；（4）代謝性堿中毒葡萄糖和胰島素治療鉀從胞外進入胞內(nèi)；第31頁/共78頁2、臨床表現(xiàn)肌無力：是低鉀血癥最早期表現(xiàn)嚴重時可出現(xiàn)軟癱；吞咽困難為主、腹脹，腸麻痹；第32頁/共78頁心臟表現(xiàn)

T波降低、變寬、雙相倒置，ST壓低,QT間期延長出現(xiàn)病理性U波第33頁/共78頁低鉀血癥心電圖第34頁/共78頁代謝性堿中毒

反常性酸性尿

K+↓→K+從細胞內(nèi)移出與細胞外Na+、H+交換↑，細胞外H+↓，腎遠曲小管Na+-

K+交換↓→Na+-

H+交換↑,腎排出H+增多—堿中毒—反常性酸性尿。第35頁/共78頁病例新華網(wǎng)合肥８月１３日電２００４年８月３日凌晨４點多鐘，安徽省肥西縣一患者因低血鉀癥被家人送往安徽省立醫(yī)院急診科，但到了醫(yī)院不足一小時就死在了急診室的檢查床上。醫(yī)院認為，醫(yī)生對患者的救治未違反常規(guī)，病人是致命性的低血鉀癥，醫(yī)院沒有責(zé)任；但死者家屬卻認為值班醫(yī)生對病人家屬提出盡快搶救的要求置之不理，態(tài)度冷漠，延誤搶救時間是導(dǎo)致患者死亡的根本原因，醫(yī)院負有不可推卸的責(zé)任。第36頁/共78頁糾紛第37頁/共78頁診斷根據(jù)實驗室檢查結(jié)果

EKG臨床表現(xiàn)第38頁/共78頁預(yù)防和治療積極治療原發(fā)病并補充鉀鹽預(yù)防低鉀血癥?？裳a鉀4-5g/日到6-8g/日。第39頁/共78頁補鉀注意口服安全，常用補達秀片、KCL液見尿補鉀，尿量40ml/h才可經(jīng)靜脈補鉀。靜脈補鉀：500ml液體不可超過1.5g，嚴禁推注。大量靜脈補鉀時應(yīng)監(jiān)測血清鉀和心電圖變化。第40頁/共78頁高鉀血癥

血清鉀超過5.5mmol∕L稱為高鉀血癥。第41頁/共78頁病因與腎臟難以排出過量的鉀有關(guān)。常見的原因：①細胞內(nèi)的鉀大量釋出；②輸入庫存血或鉀鹽過多，致細胞外液的鉀過多；③急性腎功能衰竭少尿期應(yīng)用保鉀利尿劑。第42頁/共78頁臨床表現(xiàn)和診斷輕度的神志改變、感覺異常和四肢軟弱。危險的癥狀是心功能失常如心跳緩慢、心律不齊，嚴重者可出現(xiàn)心跳驟停。當血鉀超過7mmol∕L，幾乎都有心電圖的改變。典型的心電圖改變?yōu)樵缙赥波高尖，QT間期延長，隨后出現(xiàn)QRS增寬，PR間期延長。第43頁/共78頁高鉀血癥心電圖第44頁/共78頁預(yù)防和治療

預(yù)防和治療引起高鉀血癥的原因，低鉀血癥補鉀時應(yīng)遵循補鉀原則，如發(fā)生高鉀血癥，應(yīng)作如下處理第45頁/共78頁處理1、停用含鉀高的飲食和含鉀鹽的藥物；2、降低血鉀濃度：（1）使鉀轉(zhuǎn)入細胞內(nèi)（2）陽離子交換樹脂；（3）透析療法；3、對抗心律失常。第46頁/共78頁降低血鉀濃度：使鉀轉(zhuǎn)入細胞內(nèi)：①先靜注5%碳酸氫鈉60—100ml之后，再靜滴碳酸氫鈉100--200ml；②25%葡萄糖100--200ml，每5克糖加入胰島素1單位靜滴；③腎功能不全時，使用10%葡萄糖酸鈣溶液100ml、11.2%乳酸鈉溶液50ml、25%葡萄糖液400ml加入胰島素30單位，每分鐘6滴24小時維持。第47頁/共78頁對抗心律失常鈣與鉀有對抗作用，能緩解鉀對心肌的毒性作用。第48頁/共78頁低鈣血癥

當血清鈣降低（<2mmol∕L，正常值為2.5mmol∕L）引起神經(jīng)肌肉興奮性增高的癥狀稱低鈣血癥。第49頁/共78頁病因急性重癥胰腺炎、壞死性筋膜炎、甲狀旁腺功能減退、胰瘺或小腸瘺。第50頁/共78頁臨床表現(xiàn)和診斷主要表現(xiàn)為神經(jīng)肌肉的興奮性增加，根據(jù)病因和臨床表現(xiàn)，血清鈣低于正常，可確診。第51頁/共78頁預(yù)防和治療積極治療原發(fā)病，并補充鈣劑

第52頁/共78頁第三節(jié)酸堿平衡的失調(diào)

正常人的體液保持著一定的H+也即保持一定的PH值，以維持正常的生理和代謝功能。其調(diào)節(jié)主要是通過體液的緩沖系統(tǒng)、肺的呼吸和腎的調(diào)節(jié)，保持血液的PH值在7.35-7.45之間，PH低于7.35稱酸中毒，高于7.45為堿中毒。第53頁/共78頁原發(fā)性酸堿平衡失調(diào)分為代謝性酸中毒代謝性堿中毒呼吸性酸中毒呼吸性堿中毒同時存在兩種以上的原發(fā)性酸堿失調(diào)，則為混合型酸堿平衡失調(diào)如代酸合并呼酸；代酸合并呼堿等第54頁/共78頁從亨德森方程得出pH、HCO3-

及PaCO2是反應(yīng)機體平衡的三大基本要素HCO3-反應(yīng)代謝因素：原發(fā)性HCO3-↓

代酸；原發(fā)性HCO3-↑代謝性堿中毒PaCO2反應(yīng)呼吸因毒：PaCO2的原發(fā)性增多或減少則引起呼吸性酸中毒或呼吸性堿中毒第55頁/共78頁一、代謝性酸中毒臨床最為常見，由體內(nèi)酸性物質(zhì)積聚過多或HCO3－的丟失過多引起（正常值為24mmol/L）第56頁/共78頁據(jù)陰離子間隙分類陰離子間隙正常：HCO3－丟失或鹽酸增加陰離子間隙增高：有機酸的產(chǎn)生增加潴留陰離子間隙：是指血漿中未被檢出的陰離子的量即[Na+]-（[HCO3－]+[Cl－]）正常值為10~15ml陰離子間隙主要組成是磷酸、乳酸、及其他有機酸。第57頁/共78頁病因1、堿性物質(zhì)丟失過多2、酸性物質(zhì)過多：休克、組織缺血缺氧、應(yīng)用氯化銨、鹽酸精氨酸或鹽酸過多3、腎功能不全：腎小管功能障礙內(nèi)生性H+不能排出體外或HCO3－吸收減少第58頁/共78頁臨床表現(xiàn)突出的表現(xiàn)是呼吸深而快，呼出的氣體有酮味。還可有面部潮紅、心率加速、血壓偏低。重癥者可出現(xiàn)意識障礙，肌張力下降、腱反射減弱或消失。心率不齊，急性腎功能不全和休克第59頁/共78頁診斷根據(jù)病史及臨床表現(xiàn)，可診斷為代謝性酸中毒。血氣分析可確診：HCO3–↓、pH↓代償期時pH可正常而BE↓、CO2CP↓如無條件作血氣分析，可測定CO2CP和PH值，前者低于40（正常為60）容積%，后者低于7.35，尿呈酸性。第60頁/共78頁治療積極治療原發(fā)病是糾正代酸的關(guān)鍵，病因去除后輕癥者可自行糾正。較重者如HCO3–↓低于10mmol/l時應(yīng)用5%碳酸氫鈉溶液，臨床上常根據(jù)病人表現(xiàn)和經(jīng)驗予以治療，然后根據(jù)血氣分析結(jié)果邊治療邊觀察進行補充，糾酸時注意病人發(fā)生手足抽搐注意補鈣缺鉀時應(yīng)注意補鉀。第61頁/共78頁補碳酸氫鈉的公式為需要量(mmol)=（HCO3－正常值－測定值）mmol/L×體重（Kg）×0.4需要量(ml)=（CO2CP正常值－測定值）容積％÷2.24×體重（Kg）第62頁/共78頁代謝性堿中毒由體內(nèi)H+丟失或HCO3－增多引起第63頁/共78頁病因1、酸性胃液喪失過多：外科病人最為常見2、缺鉀：3、利尿劑的應(yīng)用：使用利尿劑致Cl－排出比Na+多，腎回吸收入血的Na+和HCO3－增多，可引起低氯性堿中毒4、堿性物質(zhì)的攝入過多：堿性藥物，輸入大量的庫血抗凝劑轉(zhuǎn)化為HCO3－致堿中毒。第64頁/共78頁臨床表現(xiàn)較重者表現(xiàn)呼吸變淺變慢中樞神經(jīng)癥狀低鉀缺水表現(xiàn)腦及重要臟器功能障礙昏迷第65頁/共78頁診斷血氣分析顯示PH↑、HCO3－↑，代償期PH正常但CO2CP↑和堿剩余BE↑。也可有血K+和Cl－減少。第66頁/共78頁治療首先應(yīng)積極治療原發(fā)疾病。對丟失胃酸過多或使用利尿劑過多者可輸注等滲鹽水，以恢復(fù)細胞外液量和補充Na+

、Cl－糾正低氯性堿中毒，糾正低鉀血癥。呼吸和中樞神經(jīng)癥狀較明顯時，需用稀鹽酸或2%氯化銨溶液作靜脈滴注。第67頁/共78頁按下列公式計算

酸需要量（mmol）=（Cl－正常值-測定值）mmol/L×體重（Kg）×0.2或酸需要量（mmol