外科學(xué)6 營(yíng)養(yǎng)平衡病人的護(hù)理

外科學(xué)6營(yíng)養(yǎng)平衡病人的護(hù)理第1頁(yè)/共25頁(yè)【營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)估】營(yíng)養(yǎng)評(píng)估是通過(guò)人體測(cè)量、臨床檢查及多項(xiàng)綜合營(yíng)養(yǎng)評(píng)估方法等手段，判定人體營(yíng)養(yǎng)狀況，確定營(yíng)養(yǎng)不良的類(lèi)型和程度，估計(jì)營(yíng)養(yǎng)不良所致后果的危險(xiǎn)性，并監(jiān)測(cè)營(yíng)養(yǎng)支持療效。1、人體測(cè)量（1）體重體重是營(yíng)養(yǎng)評(píng)定中最簡(jiǎn)單、直接而可靠的指標(biāo)。我國(guó)對(duì)體重的測(cè)算常采用的公式（kg）：男性之標(biāo)準(zhǔn)體重（kg）=身長(zhǎng)（cm）-100；女性之標(biāo)準(zhǔn)體重（kg）=身長(zhǎng)-102。2、生化及實(shí)驗(yàn)室檢查第2頁(yè)/共25頁(yè)（1）血漿蛋白測(cè)定包括血清蛋白，其中持續(xù)的低蛋白血癥被認(rèn)為是判斷營(yíng)養(yǎng)不良的可靠指標(biāo)。（2）氮平衡是評(píng)價(jià)機(jī)體蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)狀況的可靠與常用指標(biāo)。（3）肌酐身高指數(shù)是衡量機(jī)體蛋白質(zhì)水平的靈敏指標(biāo)。（4）血漿氨基酸普在重度蛋白質(zhì)熱量營(yíng)養(yǎng)不良時(shí)，血漿總氨基酸值明顯下降，但不同種類(lèi)的氨基酸濃度下降并不一致。（5）總淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)周?chē)馨图?xì)胞計(jì)數(shù)可反映機(jī)體免疫狀態(tài)。（6）皮膚遲發(fā)性超敏反應(yīng)將不同的抗原體于前臂掌側(cè)不同部位皮內(nèi)注射0.1ml，48h測(cè)量接種處皮丘直徑，若>5mm為正常。第3頁(yè)/共25頁(yè)營(yíng)養(yǎng)不良簡(jiǎn)易評(píng)定法第4頁(yè)/共25頁(yè)第二節(jié)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是經(jīng)胃腸途徑提供能量及營(yíng)養(yǎng)素以滿(mǎn)足人體需要的方式，包括口服、鼻飼、造瘺三種。1、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的適應(yīng)癥（1）經(jīng)口攝入不足或受限。（2）術(shù)前或術(shù)后營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充。（3）心血管疾病。（4）肝功能與腎功能衰竭分別采用特殊應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。（5）先天性氨基酸代謝缺陷。2、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)禁忌癥（1）小腸廣泛切除后6-8周內(nèi)。（2)胃部分切除后不能耐受高滲性的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，第5頁(yè)/共25頁(yè)因易產(chǎn)生傾倒綜合癥。(3)空腸瘺(4)處于嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)、麻痹性腸梗阻、上消化道出血、頑固性嘔吐、腹膜炎或腹瀉急性期中，均不宜給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。

(5)嚴(yán)重吸收不良綜合癥及衰弱的病人。(6)癥狀明顯的糖尿病患者，接受高劑量類(lèi)固醇藥物的病人?！緺I(yíng)養(yǎng)制劑的分類(lèi)和作用】1、口服補(bǔ)充性飲食用于為腸道功能正常或接近正常的病人。2、多聚體性飲食用于為腸道功能正?；蚪咏５枰茱曃桂B(yǎng)的病人。3、要素性飲食適用于胃腸道功能障礙的病人。第6頁(yè)/共25頁(yè)

目前常用的要素飲食分為兩大類(lèi)：（1）低脂肪型要素飲食：脂肪含量?jī)H占0.8~2%；（2）高脂肪型要素飲食：脂肪含量占30%。

要素飲食的最大優(yōu)點(diǎn)是能源和氮源物質(zhì)不需消化或很少消化即可吸收，由于是無(wú)渣飲食，可保持腸道的清潔，營(yíng)養(yǎng)素比較全面，適宜各種胃腸道疾病，能迅速恢復(fù)正氮平衡。采用要素飲食進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持療法的并發(fā)癥不嚴(yán)重，但濃度過(guò)高，注入速度過(guò)快時(shí)，可出現(xiàn)惡心、嘔吐和腹瀉，個(gè)別出現(xiàn)腹部絞痛，經(jīng)改變飲食的濃度和速度后即可好轉(zhuǎn)。長(zhǎng)期應(yīng)用需注意必需脂肪酸、維生素和微量元素的補(bǔ)充，防止這些營(yíng)養(yǎng)素的缺乏。第7頁(yè)/共25頁(yè)4、特殊疾病飲食瑞代、瑞高。5、特殊性飲食添加谷氨酰胺、精氨酸、核苷酸和生長(zhǎng)激素等特殊物質(zhì)的飲食。【輸注途徑及方式】1、常用途徑（1）口服法（2）管飼法2、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注方式（1）一次性投給用注射器將配好的場(chǎng)內(nèi)應(yīng)營(yíng)養(yǎng)蛋白質(zhì)食品于10min內(nèi)注入。這種喂養(yǎng)方式引起的并發(fā)癥發(fā)生率較高，如惡心、腹痛、嘔吐。第8頁(yè)/共25頁(yè)（2）間歇性喂養(yǎng)分次給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)食品，常常是重力滴注，每次30-40min，間隔3-4h。這種喂養(yǎng)方式造成的并發(fā)癥比一次性喂養(yǎng)時(shí)少。一次性投給與間歇性滴注僅用于胃內(nèi)置管喂養(yǎng)者。（3）連續(xù)輸注通常借助輸液泵24h連續(xù)輸注。應(yīng)用這種方法大多數(shù)病人耐受較好，空腸喂養(yǎng)時(shí)常用此方法。（4）循環(huán)輸注也需要在輸液泵的控制下，在規(guī)定的一段時(shí)間內(nèi)持續(xù)泵入。【腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的監(jiān)測(cè)】監(jiān)測(cè)指標(biāo)包括尿素氮、電解質(zhì)、血糖和肝腎功能測(cè)定等。一般每周測(cè)定一次為宜。第9頁(yè)/共25頁(yè)【護(hù)理措施】1、保證營(yíng)養(yǎng)液及輸注用具清潔無(wú)菌營(yíng)養(yǎng)液要在無(wú)菌環(huán)境下配置，放置于4℃以下的冰箱內(nèi)暫時(shí)存，并于24h內(nèi)用完。2、保護(hù)粘膜、皮膚長(zhǎng)期留置鼻胃管或鼻腸管的病人，要每日涂拭油膏，保持鼻腔潤(rùn)滑，對(duì)造瘺口周?chē)つw保持清潔、干燥。3、預(yù)防誤吸(1)保持喂養(yǎng)管位置對(duì)胃排空遲緩、由鼻胃管或造瘺輸注營(yíng)養(yǎng)液的病人取半臥位，防止反流而誤吸。(2)測(cè)量胃內(nèi)殘余液量在輸注營(yíng)養(yǎng)液過(guò)程中，每4h抽吸1次胃內(nèi)殘余量，如>150ml應(yīng)暫停輸注。第10頁(yè)/共25頁(yè)(3)觀察及處理一旦出現(xiàn)嗆咳、咳出營(yíng)養(yǎng)液樣物，發(fā)憋或呼吸急促，即可確定為誤吸，鼓勵(lì)病人咳嗽，吸出，必要時(shí)經(jīng)氣管鏡清除吸入物。4、喂養(yǎng)管的護(hù)理妥善固定，避免受壓，扭曲和阻塞，在營(yíng)養(yǎng)輸注前用溫開(kāi)水或生理鹽水20-30ml沖管，每輸注250ml沖管一次，保持其通暢。5、防止并發(fā)癥1、胃腸道并發(fā)癥護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)巡視，注意營(yíng)養(yǎng)液溫度、滴速，密切觀察患者有無(wú)腹脹、腸鳴音變化，注意大便性質(zhì)。營(yíng)養(yǎng)液輸注時(shí)，由低濃度少量開(kāi)始，輸注速度緩慢漸日增加。第11頁(yè)/共25頁(yè)溫度控制在38℃-40℃左右。為避免營(yíng)養(yǎng)液污染，配制、保存營(yíng)養(yǎng)液注意無(wú)菌操作。配好的制劑，瓶?jī)?nèi)懸掛不超過(guò)6h，儲(chǔ)存余液不超過(guò)24h。2、感染性并發(fā)癥吸入性肺炎，妥善固定喂養(yǎng)管并做好標(biāo)記。3、代謝性并發(fā)癥準(zhǔn)確記錄出入量，及時(shí)調(diào)整營(yíng)養(yǎng)液種類(lèi)，配合靜脈補(bǔ)液，糾正水電解質(zhì)紊亂，檢測(cè)血糖，肝腎功能及電解質(zhì)變化。第12頁(yè)/共25頁(yè)第三節(jié)腸外營(yíng)養(yǎng)護(hù)理

腸外營(yíng)養(yǎng)是將營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)經(jīng)靜脈途徑供給病人的方法。如果病人所需的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)全部經(jīng)靜脈供給，則成為完全胃腸外供應(yīng)?！具m應(yīng)癥和禁忌癥】1、腸外營(yíng)養(yǎng)的適應(yīng)癥、（1）胃腸道梗阻。（2)胃腸道吸收功能障礙。(3)大劑量放療、化療或接受骨髓移植的病人。（4）中、重癥急性胰腺炎患者。（5）嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良伴胃腸功能障礙或輕度營(yíng)養(yǎng)不良病人。（6）嚴(yán)重的分解代謝狀態(tài)伴有或不伴有營(yíng)養(yǎng)不良而胃腸道于5-7天內(nèi)不能得到利用者。第13頁(yè)/共25頁(yè)2、腸外營(yíng)養(yǎng)禁忌癥1）無(wú)明確治療目的，或以確定為不可治愈、無(wú)復(fù)活希望而繼續(xù)盲目延長(zhǎng)治療者。2）心血管功能紊亂或嚴(yán)重代謝紊亂期間需要控制或糾正者。3）病人的胃腸道功能正常或可適應(yīng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)者。4）病人一般情況好，只需短期腸外營(yíng)養(yǎng)，預(yù)計(jì)需要的時(shí)間少于5天者。5）原發(fā)病需立即進(jìn)行急診手術(shù)者，不宜強(qiáng)求于術(shù)前行腸外營(yíng)養(yǎng)支持，以免延誤對(duì)原發(fā)病的治療。6）預(yù)計(jì)發(fā)生腸外營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥的危險(xiǎn)性大于其可能帶來(lái)的益處者。第14頁(yè)/共25頁(yè)TPN輸入途徑1.經(jīng)周?chē)o脈(PVC)2.經(jīng)中心靜脈(CVC)3.經(jīng)周?chē)弥行撵o脈(PICC)

第15頁(yè)/共25頁(yè)第16頁(yè)/共25頁(yè)第17頁(yè)/共25頁(yè)第18頁(yè)/共25頁(yè)【腸外制劑的分類(lèi)、作用及輸注途徑】腸外營(yíng)養(yǎng)是經(jīng)消化道外的補(bǔ)充、大體上分為淺靜脈途徑和深靜脈途徑兩類(lèi)。1、淺靜脈途徑通過(guò)周?chē)鷾\靜脈滴注提供營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)。主要用于短期禁食的病人，輸入等滲液體，提供一定量的熱量和蛋白質(zhì)。可供輸入的營(yíng)養(yǎng)液有以下數(shù)種：（1）5%或10%葡萄糖溶液。（2）蛋白質(zhì)類(lèi)溶液包括血漿、白蛋白、水解蛋白和氨基酸類(lèi)注射液等。脂肪乳劑。2、深靜脈途徑經(jīng)上腔靜脈或下腔靜脈插管補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的方法。第19頁(yè)/共25頁(yè)【注意事項(xiàng)】1、每日總量要以混合的型、均勻的速度在24h內(nèi)滴完，液體總量如果不夠，可補(bǔ)充5%或10%的葡萄糖溶液。2、為防止導(dǎo)管的阻塞如無(wú)禁忌，每單位營(yíng)養(yǎng)液內(nèi)可加肝素5-10mg。3、初期階段每10g葡萄糖可加1個(gè)單位胰島素，根據(jù)尿糖的程度，調(diào)整胰島素的用量。4、配置營(yíng)養(yǎng)液時(shí)應(yīng)注意無(wú)菌操作，每日更換輸液吊瓶和附件，經(jīng)常更換營(yíng)養(yǎng)管入口處皮膚的敷料，保持無(wú)菌。5、定期復(fù)查各種電解質(zhì)、血糖和尿糖、肝功和腎功，隨時(shí)調(diào)整各種成份的劑量和比例。第20頁(yè)/共25頁(yè)【護(hù)理措施】1、心理護(hù)理操作前，向病人或家屬解釋腸外營(yíng)養(yǎng)的必要性，告知置管的目的、意義及注意事項(xiàng)等，以消除病人緊張、恐懼，取得病人配合。2、切口護(hù)理保持切口敷料清潔干燥，每天用2%碘伏或75%乙醇消毒。3、并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理（1）感染性并發(fā)癥每天消毒導(dǎo)管的皮膚入口處、更換透明膠布，每日更換輸液外接裝置，營(yíng)養(yǎng)液應(yīng)在無(wú)菌操作下新鮮配制，并在輸液時(shí)采用空氣過(guò)濾裝置。一旦病人胃腸道功能恢復(fù)，鼓勵(lì)病人經(jīng)口進(jìn)食。病人一旦出現(xiàn)發(fā)熱、局部紅腫、白第21頁(yè)/共25頁(yè)細(xì)胞升高應(yīng)立即拔管，留置管末端做細(xì)菌培養(yǎng)，給予廣譜抗生素抗感染。（2）代謝方面的并發(fā)癥長(zhǎng)期應(yīng)用TPN時(shí)，如營(yíng)養(yǎng)液配置不當(dāng)，可發(fā)生代謝障礙。預(yù)防的措施：精確計(jì)算并補(bǔ)充病人所需要的各種營(yíng)養(yǎng)素，同時(shí)應(yīng)在治療過(guò)程中進(jìn)行較系統(tǒng)和全面的監(jiān)測(cè)，為早期發(fā)現(xiàn)和早期處理提供線(xiàn)索。（3）導(dǎo)管方面的并發(fā)癥在穿刺插管和輸注營(yíng)養(yǎng)液的過(guò)程中，可發(fā)生一些與導(dǎo)管有關(guān)的并發(fā)癥，如穿刺時(shí)誤傷胸膜引起氣胸，插管時(shí)導(dǎo)管折斷、扭轉(zhuǎn)和導(dǎo)管的位置不當(dāng)?shù)??？諝馑ㄈ且环N嚴(yán)重的并發(fā)癥，可導(dǎo)致病人的死亡，因此不需提高警惕，嚴(yán)格遵守操作程序，預(yù)防這類(lèi)并發(fā)癥的發(fā)生。一、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)病人常見(jiàn)護(hù)理診