特種設(shè)備使用變更申請(qǐng)表

特種設(shè)備使用變更申請(qǐng)表使用單位名稱(chēng)：設(shè)備名稱(chēng)使用地點(diǎn)使用證號(hào)注冊(cè)代碼變更項(xiàng)目有關(guān)說(shuō)明□安全狀況變化□改變用途：□改變介質(zhì)：□改變使用參數(shù)：□安全等級(jí)變化：□停用停用原因：預(yù)計(jì)停用時(shí)間：設(shè)備封存情況：□移裝新安裝地點(diǎn)：□過(guò)戶(hù)擬過(guò)戶(hù)單位：□報(bào)廢□重新啟用停用時(shí)間：?jiǎn)⒂脮r(shí)間：重新檢驗(yàn)情況：□使用證□檢驗(yàn)報(bào)告□注冊(cè)表□其他資料使用單位意見(jiàn)(章)經(jīng)辦人：年月日登記機(jī)構(gòu)意見(jiàn)(章)經(jīng)辦人：年月日注：多臺(tái)設(shè)備可另加附頁(yè)

特種設(shè)備定期檢驗(yàn)申請(qǐng)表：我單位臺(tái)在用特種設(shè)備的檢驗(yàn)有效期將于年月日屆滿(mǎn)，根據(jù)《特種設(shè)備安全法》第四十條的規(guī)定，現(xiàn)申報(bào)進(jìn)行定期檢驗(yàn)。特種設(shè)備定期檢驗(yàn)計(jì)劃明細(xì)表（共頁(yè)）序號(hào)設(shè)備名稱(chēng)單位內(nèi)部編號(hào)注冊(cè)代碼檢驗(yàn)有效期計(jì)劃?rùn)z驗(yàn)日期

填報(bào)人：聯(lián)系電話：?jiǎn)挝坏刂罚亨]政編碼：（公章）年月日特種設(shè)備安全管理臺(tái)賬

單位名稱(chēng)：地址：安全管理部門(mén)：安全管理人員：特種設(shè)備：鍋爐臺(tái)，壓力容器個(gè)，場(chǎng)（廠）內(nèi)專(zhuān)用機(jī)動(dòng)車(chē)輛輛，起重機(jī)械臺(tái)，電梯臺(tái)，壓力管道個(gè)單元、條、m。序號(hào)設(shè)備注冊(cè)代碼使用證編號(hào)設(shè)備名稱(chēng)型號(hào)單位內(nèi)部編號(hào)制造單位名稱(chēng)使用狀態(tài)設(shè)備地點(diǎn)出廠編號(hào)檢驗(yàn)單位檢驗(yàn)日期/下次檢驗(yàn)日期安全管理人員檔案號(hào)

填表人：_______填表時(shí)間：__________共頁(yè)，第頁(yè)特種設(shè)備作業(yè)人員管理臺(tái)賬單位名稱(chēng)：安全管理部門(mén)：安全管理人員：.序號(hào)姓名性別身份證號(hào)所在車(chē)間資格證號(hào)持證項(xiàng)目有效期復(fù)審記錄

填表人：_______填表時(shí)間：__________共頁(yè)，第頁(yè)

安全閥管理臺(tái)賬單位名稱(chēng)：安全管理部門(mén)：安全管理人員：.序號(hào)名稱(chēng)制造單位出廠編號(hào)規(guī)格型號(hào)公稱(chēng)壓力安裝位置安裝位置最高工作壓力整定壓力校驗(yàn)單位校驗(yàn)日期校驗(yàn)報(bào)告編號(hào)下次校驗(yàn)日期使用狀態(tài)

填表人：______填表時(shí)間：__________共頁(yè)，第頁(yè)特種設(shè)備安全技術(shù)檔案單位名稱(chēng)：設(shè)備名稱(chēng)：設(shè)備型號(hào)：注冊(cè)代碼：檔案建立日期：歸檔號(hào)：建檔人：

目錄序號(hào)文件名稱(chēng)頁(yè)碼1隨機(jī)資料（由設(shè)備制造方和安裝方提供）

2特種設(shè)備注冊(cè)登記表和使用證料（質(zhì)監(jiān)局辦理）

3特種設(shè)備定期檢驗(yàn)記錄（附表1）

4檢驗(yàn)合格報(bào)告（特種設(shè)備監(jiān)督檢驗(yàn)所出具）

5日常使用狀況記錄（企業(yè)根據(jù)設(shè)備情況自行制定）

6安全附件（包括特種設(shè)備上的安全閥、壓力表、電梯限速器、力矩限制器等）定期檢驗(yàn)記錄（附表2）

7安全附件校驗(yàn)、檢驗(yàn)報(bào)告

8保養(yǎng)維修記錄（附表3，電梯的日常維保記錄由維保單位提供，使用單位保存維保記錄）

9設(shè)備運(yùn)行故障和事故記錄（附表4）

特種設(shè)備定期檢驗(yàn)記錄設(shè)備注冊(cè)代碼使用證編號(hào)設(shè)備名稱(chēng)（型號(hào)）出廠編號(hào)單位內(nèi)部編號(hào)投用日期安裝地址使用狀態(tài)

定期檢驗(yàn)記錄檢驗(yàn)日期下次檢驗(yàn)日期檢驗(yàn)情況記錄檢驗(yàn)報(bào)告編號(hào)檢驗(yàn)結(jié)論檢驗(yàn)單位檢驗(yàn)員備注

表F.2：安全附件定期檢驗(yàn)記錄安全附件名稱(chēng)型號(hào)出廠編號(hào)所屬特種設(shè)備名稱(chēng)（型號(hào)）所屬特種設(shè)備出廠編號(hào)安全附件安裝位置使用狀態(tài)

定期檢驗(yàn)記錄檢驗(yàn)日期下次檢驗(yàn)日期檢驗(yàn)情況記錄檢（校）驗(yàn)報(bào)告編號(hào)檢驗(yàn)結(jié)論檢驗(yàn)單位檢驗(yàn)員備注

表F.3:特種設(shè)備保養(yǎng)維修記錄

設(shè)備名稱(chēng)（型號(hào)）：所在地點(diǎn)：保養(yǎng)日期保養(yǎng)維修內(nèi)容維修單位維修人員設(shè)備管理人員

表F.4：特種設(shè)備運(yùn)行故障和事故記錄設(shè)備注冊(cè)代碼使用證編號(hào)設(shè)備名稱(chēng)（型號(hào)）出廠編號(hào)單位內(nèi)部編號(hào)投用日期安裝地址使用狀態(tài)

日期故障/事故記錄記錄人備注

特種設(shè)備自行檢查表（單位名稱(chēng)）特種設(shè)備安全自行檢查表（月份）安全檢查時(shí)間：年月日——月日序號(hào)檢查項(xiàng)目檢查記錄存在問(wèn)題（可另附頁(yè)）1使用登記在用設(shè)備數(shù)量臺(tái)，已辦理使用登記臺(tái)，未登記設(shè)備臺(tái)。

2定期檢驗(yàn)在檢驗(yàn)有效期內(nèi)數(shù)量臺(tái)，超期未檢數(shù)量臺(tái)

3作業(yè)人員持證人員是否滿(mǎn)足要求：□是□否；未持證上崗人數(shù)人

4安全教育是否定期對(duì)本單位職工進(jìn)行安全培訓(xùn)教育：□是□否

5管理機(jī)構(gòu)及人員安全管理機(jī)構(gòu)是：。安全管理人員：專(zhuān)職人，兼職人。持證人。

6安全技術(shù)檔案情況是否逐臺(tái)建檔：□是□否；是否專(zhuān)人管理：□是□否；檔案是否完善：□是□否

7維護(hù)保養(yǎng)□按規(guī)定維護(hù)保養(yǎng)□未按規(guī)定維護(hù)保養(yǎng)

8安全管理責(zé)任制度安全管理制度是否建立：□已制定□未制定；是否建立特種設(shè)備使用安全管理責(zé)任體系和崗位安全責(zé)任制：□是□否

9操作規(guī)程特種設(shè)備操作規(guī)程是否上墻懸掛：□是□否，

10應(yīng)急預(yù)案及演練是否編制了可行的應(yīng)急預(yù)案：□是□否；救援裝備是否齊全：□齊全□不齊全；是否進(jìn)行救援演練并有記錄：□是□否

11安全附件及安全保護(hù)裝置是否能夠安全使用：□是□否；鍋爐壓力容器安全閥、壓力表等是否有有效的檢定證書(shū)或標(biāo)記：□是□否；相關(guān)保護(hù)裝置和報(bào)警裝置良好：□是□否。

12現(xiàn)場(chǎng)運(yùn)行設(shè)備運(yùn)行（水位、壓力、溫度、載荷）是否在許可范圍內(nèi)：□是□否；是否及時(shí)真是填寫(xiě)運(yùn)行記錄：□是□否。

13隱患治理對(duì)設(shè)備定期檢驗(yàn)、自行檢查、操作保養(yǎng)中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題以及政府有關(guān)部門(mén)檢查中提出的問(wèn)題是否全部按規(guī)定完成了整改：□是□否。

14其他檢查情況說(shuō)明

發(fā)現(xiàn)問(wèn)題的整改計(jì)劃和措施（可附材料）

特種設(shè)備安全管理負(fù)責(zé)人簽名：檢查人員簽名：

特種設(shè)備隱患管理臺(tái)賬單位名稱(chēng)：安全管理部門(mén)：安全管理人員：序號(hào)隱患名稱(chēng)及描述來(lái)源登記時(shí)間整改措施及整改時(shí)限整改責(zé)任人處理情況確認(rèn)人/時(shí)間備注

特種設(shè)備運(yùn)行故障和事故記錄單位名稱(chēng)：管理部門(mén)：設(shè)備名稱(chēng)

內(nèi)部編號(hào)

使用證號(hào)

注冊(cè)代碼

故障（事故）性質(zhì)及經(jīng)過(guò)