病例報道;干燥綜合征

主訴

患者何xx，女，25歲，主因“間斷雙下肢對稱性瘀點6年，四肢肌無力1年余”于2013年8月28日收住我科。第一頁，共31頁?，F(xiàn)病史

患者于6年前無明顯誘因出現(xiàn)雙下肢對稱性、針尖樣大小瘀點，無四肢關(guān)節(jié)疼痛，無腹痛、黑便，無面部紅斑、光過敏，無肉眼血尿、泡沫尿，夜尿增多現(xiàn)象，就診于蘭大一院就診，查尿蛋白（2+），診斷為過敏性紫癜、紫癜性腎炎，予強的松25mgpoqd、金水寶等治療，患者下肢瘀點逐漸好轉(zhuǎn)，激素逐漸減停，總療程約4月。后患者仍間斷出現(xiàn)雙下肢對稱性瘀點，口服金水寶（0.99gpotid）可好轉(zhuǎn)。第二頁，共31頁?，F(xiàn)病史

1年前無明顯誘因出現(xiàn)乏力、四肢肌無力感，尿常規(guī)示：PH:6.5,尿蛋白（+），尿糖（+）。10月前癥狀加重，至我院就診查尿PH：7.5，尿蛋白（+），尿糖（+），血鉀：3.1mmol/L。診斷為”腎小管酸中毒”，給予枸櫞酸鉀口服，后患者多次復(fù)查尿常規(guī)、血鉀，血鉀<3.5mmol/L（最低2.6mmol/L），尿PH值>6.5,尿蛋白（+），尿糖（+）。2013年8月21日患者至我院復(fù)查示：血鉀2.72mmol/L，尿PH值7.5,尿蛋白（2+），尿糖（+）。門診以“腎小管酸中毒”收住我科。病程中患者精神、飲食尚可，體重無明顯變化，大小便正常?；颊咦栽V對多種植物過敏。第三頁，共31頁。體格檢查

入院PE:T36.2℃P84次/分R21次/分BP91/55mmHgW54kg

查體：眼瞼無浮腫，瞼結(jié)膜無蒼白，心肺腹無明顯陽性體征，雙下肢不腫。第四頁，共31頁。初步診斷1.Ι型腎小管酸中毒2.過敏性紫癜？第五頁，共31頁。實驗室檢查2013-08-28血常規(guī)：WBC4.78*10~9/L，RBC4.08*10~12/L,HGB131g/L，NE%0.61，LY%0.31，MO%0.08，PLT179*10~9/L，余（-）。2013-08-29尿常規(guī)(晨尿)：酸堿度pH7.5↑，顏色淡黃色，濁度澄清，糖（+），比重1.017，隱血（-），尿蛋白（+），余（-）。第六頁，共31頁。實驗室檢查2013-08-29糞常規(guī)：顏色黃色，性狀粘液便，隱血（+），紅細胞3-5/HP，白細胞20-30/HP,余（-）。2013-08-28電解質(zhì)：K3.20mmol/L↓，Ca2.05mmol/L↓，Na145.9mmol/L，CL108.9mmol/L，二氧化碳結(jié)合率20.2mmol/L，P1.08mmol/L，鎂0.97mmol/L。2013-08-29

K3.19mmol/L↓2013-09-04K3.40mmol/L↓第七頁，共31頁。實驗室檢查2013-08-29尿腎功：尿肌酐5916.8umol/L↓，尿β2微球蛋白1491ug/L↑，尿微量白蛋白45.1mg/L↑尿NAG24.0U/L↑。尿離子：磷19.80mmol/24h↓，K64.40mmol/24h，Na188.4mmol/24h，Cl154.5mmol/24h，Ca4.05mmol/24h，Mg3.40mmol/24h。第八頁，共31頁。實驗室檢查2013-08-29生化全項：胱抑素1.25mg/L↑，K3.38mmol/L↓，二氧化碳結(jié)合率18.3mmol/L↓，球蛋白38.0g/L↑，白球比0.98↓，前白蛋白16.90mg/dl，脂蛋白a51mg/dl↑，IgG23.04g/L↑IgA(-)、IgM(-)補體（-），余（-）。傳染病及出凝血時間均（-）第九頁，共31頁。實驗室檢查2013-08-29自身抗體：

抗Jo-1陰性

抗SSA陰性

抗RO陽性52KD

抗SSB陽性45，47KD

抗r-RNP陰性

抗U-rnp陰性

抗scl-70陰性ANCA陰性

抗SM陰性抗PR3-ANCA<20

RU/ml

抗dsDNA陰性

抗MPO-ANCA<20

RU/ml

ANA陽性S1:100第十頁，共31頁。實驗室檢查2013-08-29RF分型+CCP：RF-IgG

175IU/ml↑，

RF-IgA

194IU/ml↑

RF-IgM

88IU/ml↑，

抗環(huán)瓜氨酸肽Anti-CCP

<5

RU/ml。

C反應(yīng)蛋白+血沉：CRP0.80mg/L

ESR56.0mm/h↑24小時尿蛋白：0.72g/24h↑，總尿量1.90L第十一頁，共31頁。輔助檢查心電圖：心率65次/分,竇性心律不齊，大致正常心電圖腹部B超：雙腎彌漫性病變，肝膽胰脾未見異常。雙腎位置正常，左腎大小約11.3x6.0x4.6cm，皮質(zhì)厚0.58cm，右腎大小約11.0x5.9x4.0cm，皮質(zhì)厚0.60cm，雙腎皮質(zhì)回聲增強，雙側(cè)腎竇未見分離。左腎血流量590ml/min；右腎血流量580ml/min。胸部X線：心、肺、膈未見明顯異常。

第十二頁，共31頁。治療

入院后積極給予改善微循環(huán)(前列地爾20ugivgttqd），保腎（金水寶膠囊0.99gpo,tid），枸櫞酸鉀補鉀（1.45gpotid）等對癥支持治療。第十三頁，共31頁。思考與分析1、反復(fù)低血鉀的原因是什么？2、若診斷“I型腎小管酸中毒”，病因是什么?原發(fā)性還是繼發(fā)性？有何依據(jù)？需要與哪些疾病進行鑒別診斷？3、下一步治療？第十四頁，共31頁。低鉀原因1.鉀攝入減少：消化道梗阻、昏迷、手術(shù)后較長時間禁食的患者，不能進食；2.鉀排出過多：

⑴經(jīng)胃腸道失鉀：嚴重腹瀉嘔吐等伴有大量消化液喪失的患者；⑵經(jīng)腎失鉀：①利尿藥的長期連續(xù)使用或用量過多（如速尿、噻嗪類等）②某些腎臟疾?。哼h側(cè)腎小管性酸中毒、近側(cè)腎小管性酸中毒、急性腎小管壞死的多尿期等

第十五頁，共31頁。低鉀原因

③腎上腺皮質(zhì)激素過多：原性和繼發(fā)醛固酮增多癥、Cushing綜合征；④鎂缺失：鎂缺失常常引起低鉀血癥3、經(jīng)皮膚失鉀：大量出汗亦可導(dǎo)致鉀的喪失；4.細胞外鉀向細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移：⑴低鉀性周期性麻痹⑵堿中毒⑶過量胰島素⑷鋇中毒第十六頁，共31頁。I型腎小管酸中毒

概念：因遠端腎小管管腔與管周液間氫離子梯度建立障礙，或（和）近端腎小管對碳酸氫鹽離子重吸收障礙導(dǎo)致的酸中毒，即為腎小管酸中毒（低血鉀型遠端腎小管酸中毒，RTA）。部分患者雖已有腎小管酸化功能障礙，但臨床尚無酸中毒表現(xiàn)，此時稱不完全性RTA。第十七頁，共31頁。I型腎小管酸中毒具有下列特征可診斷

1、AG正常的高血氯性代謝性酸中毒；2、低血鉀癥；3、尿可滴定酸或（和）NH4＋減少，尿PH>6.5；4、低血鈣、低血磷、骨病、腎結(jié)石；5、氯化銨負荷試驗、二氧化碳張力測定；第十八頁，共31頁。I型腎小管酸中毒臨床表現(xiàn)：1、高血氯性代謝性酸中毒：一般僅表現(xiàn)為疲乏無力，食欲減退，呼吸深、輕度增快，心率稍快；嚴重者可出現(xiàn)Kussmal呼吸、惡心、嘔吐及腹痛；甚至心律紊亂、血壓降低、意識模糊和昏迷。尿液陰離子間隙正常。尿pH值大于6．5，甚至達到7．0，呈堿性尿。第十九頁，共31頁。I型腎小管酸中毒

2、電解質(zhì)紊亂：①低血鉀：可能嚴重肌無力，甚至軟癱。嚴重時可出現(xiàn)呼吸肌癱瘓、呼吸衰竭。累及胃腸可出現(xiàn)便秘，甚至麻痹性腸梗阻。心律紊亂很常見，嚴重者出現(xiàn)室性心動過速或心室顫動而死亡；②低血鈣：輕度低血鈣常無臨床癥狀，嚴重者可發(fā)生肌肉或手足抽搐；③低血鈉：患者可有頭痛、乏力、痛性肌痙攣等及有效血容量不足(低血壓)，甚至昏迷。第二十頁，共31頁。I型腎小管酸中毒病因：1、特發(fā)性：病因不明；2、自身免疫性疾病：以干燥綜合征最為多見，SLE和多發(fā)性肌炎偶發(fā)，原發(fā)性膽汁性肝硬化、高丙種球蛋白血癥、橋本氏甲狀腺炎等;3、血液病：多發(fā)性骨髓瘤等；第二十一頁，共31頁。I型腎小管酸中毒4、腎間質(zhì)疾?。汗Ｗ栊阅I病、腎移植排斥反應(yīng)、海綿腎、止痛藥性腎病、鐮狀紅細胞病等5、內(nèi)分泌疾?。涸l(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥、特發(fā)性高鈣尿癥、維生素D中毒和結(jié)節(jié)病等；6、藥物和毒物：鎮(zhèn)痛劑、兩性霉素B、順鉑、碳酸鋰、棉酚、釩酸鹽、肝豆狀核變等第二十二頁，共31頁。通過追問病史，患者既往出現(xiàn)過口干、眼干癥狀。結(jié)合病史、實驗室檢查及臨床表現(xiàn)：臨床診斷：干燥綜合征I型腎小管酸中毒第二十三頁，共31頁。干燥綜合征診斷標準中華風濕病雜志2010年11月第14期第11期第二十四頁，共31頁。診斷依據(jù)1、過敏性紫癜樣皮疹6年余2、I型腎小管酸中毒：包括多次尿糖（+），尿pH＞6．5、低鉀、低鈣血癥、腎小管性蛋白尿3、ESR56.0mm/h↑，球蛋白38.0g/L↑IgG23.04g/L↑4、ANA陽性S1:100、抗RO陽性52KD、抗SSB陽性45，47KD（標記抗體）5、類風濕因子增高：RF-IgG175IU/ml↑，

RF-IgA194IU/ml↑，RF-IgM88IU/ml↑第二十五頁，共31頁。治療1、改善腎微循環(huán)，補鉀等對癥治療；2、強的松30mgpoqd；3、羥氯喹0.2gpobid；4、每月隨訪，根據(jù)病情酌情考慮給予免疫抑制劑治療，如環(huán)磷酰胺、環(huán)孢素A等。第二十六頁，共31頁。鑒別診斷

系統(tǒng)性紅斑狼瘡：SLE腎臟受累以腎炎或腎病綜合征表現(xiàn)為主，單純腎小管受累相對較少，SLE常伴有發(fā)熱、蝶形紅斑等，而干燥綜合征發(fā)熱不常見，尤其是高熱，無顴部皮疹，腎損害以腎小管酸中毒常見，高球蛋白血癥明顯，預(yù)后良好。類風濕關(guān)節(jié)炎：干燥綜合征的關(guān)節(jié)炎癥狀況遠不如RA嚴重，極少有關(guān)節(jié)破壞、畸形和功能障礙，RA者較少出現(xiàn)抗SSA抗體、抗SSB抗體。過敏性紫癜：常見于兒童，腎臟以腎小球損害為主，尿常規(guī)常有尿蛋白及血尿（或鏡下血尿）存在，常伴有腹痛及關(guān)節(jié)痛癥狀，較少出現(xiàn)抗SSA抗體、抗SSB抗體，毛細血管脆性陽性。第二十七頁，共31頁。討論

干燥綜合征（SS）病人中40%可有尿酸化功能障礙,而存在dRTA的患者則幾乎總為ANA陽性,SSA或SSB，陽性率較高,常有多克隆性高球蛋白血癥作為伴隨表現(xiàn)。干燥綜合征的腎臟損害可以表現(xiàn)為多樣化,某些患者累及腎小球,但是發(fā)生率比較低。較為嚴重的內(nèi)臟受損包括腎小球腎炎是使用激素或其他免疫抑制劑的指征。SS可引起腎小球濾過率下降,可能提示小球病變,也可能是因為間質(zhì)小管受累甚至纖維化所致。第二十八頁，共31頁。討論

遠端腎小管酸中毒的首要處理是治療威脅生命的低鉀血癥,在血鉀水平恢復(fù)正常后,再開始堿劑治療。單用堿劑可以使大部分病人在以后保持正常的血鉀水平而無需額外的補充。堿劑包括枸櫞酸合劑(枸櫞酸鈉100g/枸櫞酸鉀100g加水至