外科學課程-腰腿痛

外科學教材（第七版）腰腿痛Lowbackandlegpain

外科學教研室

1解剖生理2脊柱的功能1.支撐軀體2.活動功能3.保護脊髓、N根與馬尾N1233脊柱的功能單位（FSU)每兩個相鄰的椎體和其間的椎間盤共同構成一個活動單位（包含三個關節(jié)：椎間盤和關節(jié)突關節(jié)）4脊柱的組成椎體椎間盤關節(jié)突關節(jié)前后縱韌帶黃韌帶棘上、棘間韌帶橫突間韌帶椎旁肌5脊柱的生理彎曲頸椎前凸胸椎后凸腰椎前凸骶椎后凸61脊柱的負重

2載荷緩沖作用3脊柱的活動椎間盤的組成椎體椎體髓核纖維環(huán)軟骨板椎間盤的作用7不良姿勢長期坐位前屈活動負重8腰椎管狹窄小關節(jié)退變N根管狹窄椎間孔退變腰N根馬尾N壓迫、刺激9椎間盤退行性改變1040歲60歲20歲11病因及分類病人腰痛

醫(yī)生頭痛12疼痛性質局部疼痛

反射痛

放射痛13

反射痛：脊神經后支刺激疼痛，部位模糊，無定位體征。

放射痛：根性疼痛，有較典型定位體征。[1]吳在德.外科學,第七版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：846-854.14壓痛點棘上、棘間韌帶勞損

L3橫突綜合征

臀肌筋膜炎

臀上皮神經炎

腰肌勞損

腰骶韌帶勞損15腰椎間盤突出癥

Lumbarintervertebraldischerniation,

LDH

prolapseofnueleuspulposisoflumbarspine,L

PNP16定義

因椎間盤變性，纖維環(huán)破裂,髓核突出壓迫或刺激N根或馬尾N所表現(xiàn)的一種綜合征，是腰腿痛最常見的原因之一。17病因

椎間盤退變（基本因素）損傷（主要因素、誘因）遺傳因素妊娠18分型及病理

病理

在外力的作用下椎間盤遭受異常的剪力或張力使纖維環(huán)斷裂髓核突出或膨出壓迫與刺激神經根或馬尾神經。分型19突出部位分型后外側型極外側型20突出部位分型中央型經骨突出型（Schmorl結節(jié)）21突出部位與方向所累及的N根1.L3.4及其以上--股神經2.L4.5--L5神經根3.L5.S1--S1神經根4.中央型突出--馬尾神經41-322根性疼痛機制1.局部機械壓迫-水腫、缺血2.創(chuàng)傷性炎癥3.自身免疫反應23臨床表現(xiàn)好發(fā)年齡：20-50歲好發(fā)節(jié)段：95％發(fā)生于L4.5或L5.S1男女比率：4~6：1不良姿勢史24一、三大癥狀腰痛（最先出現(xiàn)）坐骨神經痛（最多見）馬尾神經受壓表現(xiàn)（最嚴重）25二、五大體征腰椎側突（姿勢代償）活動受限（前屈明顯）壓痛及骶棘肌痙攣（典型-放射痛）直腿抬高試驗及加強試驗陽性（特殊體征）神經系統(tǒng)表現(xiàn)（定位作用）26腰椎側突活動受限-前屈明顯27壓痛及骶棘肌痙攣骶棘肌

棘突旁28直腿抬高試驗與加強試驗陽性直腿抬高試驗Laseque征？29感覺、肌力與反射異常（N系統(tǒng)表現(xiàn)）感覺反射肌力30L1-S1N根感覺分布L4

N根S1

N根L5

N根31腱反射踝反射減弱或消失感覺異常足背外側皮膚針刺覺遲鈍肌力異常踝關節(jié)及趾跖屈肌力減弱S1N根受累直腿抬高（+）32直腿抬高（+）肌力減弱踝關節(jié)及拇趾背伸肌力減弱感覺異常第一二跖骨間皮膚針刺覺遲鈍L5N根受累33高位LPNP：股神經牽拉試驗（+）34腰椎間盤突出癥的定位診斷突出部位L4.5L5.S1中央型受累N根L5S1馬尾N皮膚針刺覺遲鈍區(qū)小腿外側足背內側小腿和足外側三趾會陰部小腿及足跟肌力改變踝及拇趾背伸肌力減弱踝關節(jié)及趾跖屈力減弱膀胱或肛門括約肌無力反射改變無改變踝反射減弱或消失踝反射或肛門反射消失35三、五大輔助檢查X線平片（常規(guī)）X線造影（少用）B超（待發(fā)展）CT、MRI（常用）電生理檢查（療效評定）36X線平片正位側位37CT38MRI39神經電生理檢查肌電圖（EMG）神經傳導速度體感誘發(fā)電位（SEP）運動誘發(fā)電位（MEP）

肌電圖40診斷（三結合）1.（癥狀）腰痛并放射痛2.（體征）根性體征或馬尾N功能異常3.（影像學）CT或MRI：椎間盤突出或膨出，并壓迫N根或馬尾N12341重要繁多復雜鑒別診斷42腰痛為主（5種）腰肌勞損、腰肌筋膜炎和棘上、棘間韌帶損傷L3橫突綜合征腰椎滑脫癥（狹部不連）腰椎結核、腫瘤強直性脊柱炎43腰痛+坐骨N痛（2種）神經根及馬尾腫瘤腰椎管狹窄癥

44坐骨N痛為主（2種）梨狀肌綜合征盆腔疾病

45其它（3種）胸段PNP黃韌帶骨化癥脊髓型頸椎病46治療種類眾多—超市掌握適應癥—關鍵治療效果—滿意47非手術治療療效：80%緩解或治愈目的：消除水腫，解除壓迫指征：

1、年輕、初次發(fā)作或病程較短者

2、休息后癥狀可自行緩解者

3、X線檢查無椎管狹窄者48臥床休息牽引治療理療按摩激素封閉方法：49經皮微創(chuàng)治療經皮髓核膠原酶溶解術經皮髓核切開吸引術經皮髓核氣化消融術經皮髓核臭氧消融術經皮髓核射頻消融術50手術治療指征：

1.規(guī)范的治療3個月無效2.劇烈腰腿痛急性發(fā)作，保守治療不能緩解，嚴重影響生活與睡眠3.出現(xiàn)N根或馬尾N麻痹的臨床表現(xiàn)51方式：

1.前方

經腹膜外或腹腔（目前很少用）2.后方

椎板間開窗半椎板切除全椎板切除

21352手術并發(fā)癥：1.N根或馬尾N損傷2.腦脊液漏3.椎間隙感染（椎間盤炎）4.腹腔大血管損傷等53

治療進展1腰椎間盤鏡微創(chuàng)手術（MED）542人工髓核置換術(PDN)553人工椎間盤置換術564全球衛(wèi)星定位5基因治療6分子生物學診斷[2]邵將,賈連順.腰椎間盤退變及突出發(fā)展百年回顧.中國矯形外科雜志，2007，15(11):833-835.57思考題？1.腰椎間盤突出癥（LPNP）好發(fā)哪些節(jié)段2.L3.4及其以上的PNP容易什么N功能異常3.L4.5或L5.S1PNP通常引起哪個N根功能障礙4.拇背伸肌力下降、跟腱反射減弱分別是哪一間盤出5.試述L4.5PNP的臨床癥狀和體征6.

LPNP的診斷依據(jù)及手術指征是什么7.MRI或CT顯示椎間盤突出可否診斷為PNP8.L4.5和L5.S1P