外科學-第四十章直腸與肛管疾病

第四十章直腸與肛管疾病

結(jié)腸：盲腸、升結(jié)腸、結(jié)腸肝曲、橫結(jié)腸、結(jié)腸脾曲、降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸，下接直腸。22023/3/2632023/3/26直腸：上平骶岬，至尾骨平面與肛管相連12-15cm上段直腸和下段直腸，以腹膜反折為界第一節(jié)解剖生理概要直腸下段：女性前壁與陰道后壁相鄰后方骶尾骨與梨狀肌第一節(jié)解剖生理概要直腸下段：男性前壁與膀胱底、前列腺、精囊腺、輸精管壺腹、輸尿管盆部相鄰后方骶尾骨與梨狀肌第一節(jié)解剖生理概要肛瓣邊緣與肛柱下端共同在直腸與肛管交界處形成的環(huán)行線，稱齒狀線第一節(jié)解剖生理概要直腸系膜：直腸中下段后方和兩側(cè)包裹直腸的1.5-2.0厘米厚的結(jié)締組織。上第三骶椎下達盆膈解剖學肛管和外科學肛管解剖學肛管：指齒狀線至齒狀線下方1.2~1.5cm處（肛緣）。這段管狀結(jié)構(gòu)長度約1.5cm。外科學肛管：指肛門直腸環(huán)至齒狀線下方1.2~1.5cm處。這段管狀結(jié)構(gòu)實際上是直腸柱區(qū)+解剖學肛管，直腸柱區(qū)長約1.5-2.0cm，故外科肛管長約3.0~3.5cm。肛腸外科疾病如痔、瘺等大多在這段區(qū)域內(nèi)發(fā)生解剖學肛管和外科學肛管肛墊構(gòu)成位于直腸、肛管結(jié)合處，富含血管：動脈、靜脈、動靜脈吻合支持結(jié)構(gòu)：Treitz肌、結(jié)締組織、彈力纖維粘膜：直腸肛管移行上皮誘發(fā)排便感覺中心肛直腸環(huán)血管：動脈、靜脈、動靜脈吻合支持結(jié)構(gòu)：Treitz肌、結(jié)締組織、彈力纖維粘膜：直腸肛管移行上皮誘發(fā)排便感覺中心肛管周圍間隙骨盆直腸間隙直腸后間隙坐骨肛管間隙肛門周圍間隙肛管周圍間隙直腸齒狀線上肛管齒狀線下胚胎起源內(nèi)胚層外胚層覆蓋上皮粘膜皮膚動脈血供直腸上下動脈肛門動脈靜脈回流門靜脈系統(tǒng)下腔靜脈系統(tǒng)淋巴引流腸系膜下淋巴結(jié)腹股溝淺淋巴結(jié)髂內(nèi)淋巴結(jié)神經(jīng)支配植物神經(jīng)軀體神經(jīng)15152023/3/2616齒狀線上齒狀線下直腸上動脈肛管動脈直腸下動脈骶正中動脈162023/3/2617172023/3/2618182023/3/2619192023/3/2620202023/3/2621212023/3/26直腸肛管檢查方法-體位胸膝位：最常用，肛門部顯露清楚，內(nèi)臟向上移位，盆腔內(nèi)空虛，檢查易于成功直腸肛管檢查方法-體位截石位：仰臥于專門的檢查床上，是直腸肛管手術(shù)時常用體位，也適用于一般檢查直腸肛管檢查方法-體位左側(cè)臥位直腸肛管檢查方法-體位蹲位：病人在檢查床上取下蹲大便姿勢，適用于檢查內(nèi)痔、脫肛和直腸息肉等直腸肛管檢查方法-體位彎腰前俯位肛門視診肛門視診：觀察肛門有無紅腫、血、膿、糞便、粘液、瘺口、外痔、潰瘍、脫垂等直腸指診直腸指檢：可發(fā)現(xiàn)痔、肛瘺、直腸息肉、直腸肛管腫瘤、直腸周圍間隙感染、前列腺疾病、腹腔轉(zhuǎn)移癌等內(nèi)鏡檢查肛門鏡檢查：在視診、指檢的基礎(chǔ)上進行乙狀結(jié)腸鏡和纖維結(jié)腸鏡檢查時鐘定位法

視診、指診和肛鏡檢查發(fā)現(xiàn)的病變部位，一般用時鐘定位法予以記錄影像學檢查影像學檢查：X線、CT、MRI、腔內(nèi)超聲等直腸肛管功能檢查直腸息肉rectalpolyp定義：直腸粘膜向腸腔內(nèi)的隆起病變直腸息肉rectalpolyp1.腫瘤性息肉：有惡變傾向管狀腺瘤絨毛狀腺瘤混合性腺瘤

2.非腫瘤性息肉：增生性息肉炎癥性息肉幼年性息肉臨床表現(xiàn)和診斷1.出血：間歇性便血，呈鮮紅色，不與大便相混。

2.合并感染時，出現(xiàn)膿血便伴排便次數(shù)增多，以及直腸刺激癥狀。

3.低位直腸息肉可脫出于肛門外，鮮紅色如櫻桃狀。

4.直腸指檢會觸及質(zhì)軟、活動、表面光滑、有或無蒂的腫物。

5.腸鏡檢查可以發(fā)現(xiàn)息肉的形態(tài)，幷可以取活檢，以明確息肉的性質(zhì)。

治療

1.經(jīng)肛門切除：適用于直腸下段息肉。

2.電灼切除：適用于息肉位置較高，無法經(jīng)肛門切除者。

3.肛門鏡下顯微手術(shù)切除：適用于直腸上段的腺瘤和早期直腸癌的局部切除術(shù)。

4.開腹手術(shù)：適用于內(nèi)鏡下難以徹底切除，位置較高的癌變息肉，或直徑大于2.0cm的廣基息肉。肛裂Analfissure肛裂是齒狀線下肛管皮膚層裂傷后形成的小潰瘍。方向與肛管縱軸平行，長約0.5～1.0cm，呈梭性或橢圓形。多位于后正中線病因與病理病因：長期便秘外括約肌淺部肛管后方伸縮差血運差排便肛管后壁承受壓力最大病因與病理急性肛裂：裂口邊緣齊，底淺，紅色有彈性，無瘢痕病因與病理慢性肛裂：底深不整齊，質(zhì)硬，A肛裂，B前哨痔C肥大乳頭,肛裂三聯(lián)征臨床表現(xiàn)及診斷三大癥狀：疼痛、便秘和出血肛裂疼痛周期肛門檢查三聯(lián)征：

A、肛裂

B、前哨痔

C、肥大肛乳頭需要與其它疾病引起的肛周潰瘍鑒別臨床表現(xiàn)-疼痛周期性排便時疼痛間歇期括約肌攣縮痛疲勞后緩解再次排便痛治療（一）非手術(shù)治療：

1.便后溫水坐浴，保持局部清潔。

2.口腹緩瀉劑，多食纖維食物，糾正便秘。

3.肛門擴張術(shù)。（二）手術(shù)治療：

1.肛裂切除術(shù)。

2.肛管內(nèi)括約肌切斷術(shù)：包括后位、側(cè)位和側(cè)位皮下內(nèi)括約肌切斷術(shù)。第十節(jié)直腸周圍膿腫Perianorectalabscess定義：直腸肛管周圍軟組織內(nèi)或其周圍間隙發(fā)生的急性化膿性感染，并形成膿腫病因和病理肛竇炎括約肌間感染直腸肛管周圍膿腫病因和病理臨床表現(xiàn)肛周膿腫：最常見，位于皮下，局部紅、腫、熱、痛，呈持續(xù)性跳痛。全身癥狀輕臨床表現(xiàn)肛周膿腫：最常見，位于皮下，局部紅、腫、熱、痛，呈持續(xù)性跳痛。全身癥狀輕臨床表現(xiàn)坐骨肛管間隙膿腫：膿腫較深，局部疼痛明顯，伴有全身感染中毒癥狀；重者雙側(cè)臀部不對稱，檢查患側(cè)可有深壓痛或波動感；常形成肛瘺臨床表現(xiàn)骨盆直腸間隙膿腫：全身癥狀較重，局部表現(xiàn)較輕；直腸指檢可觸及壓痛或波動感，于波動處穿刺抽出膿液即可確診；有時診斷困難，需借助于超聲和CT檢查臨床表現(xiàn)有肛管括約肌間隙膿腫、直腸后間隙膿腫、高位肌間膿腫、直腸壁內(nèi)膿腫（粘膜下膿腫）等。位置深，局部癥狀不明顯，主要為會陰、直腸墜脹、排便痛及全身癥狀。肛門指診可觸及痛性包塊治療未形成膿腫時非手術(shù)治療為主，形成膿腫后切開引流非手術(shù)治療

1.應用抗生素，控制感染

2.溫水坐浴

3.局部理療

4.口腹緩瀉劑或石蠟油，減輕排便時的疼痛治療手術(shù)療法：原則：膿腫形成，切開引流。低位經(jīng)皮膚引流，高位經(jīng)直腸內(nèi)引流1、肛周膿腫：局麻，切口與肛門呈放射狀。2、坐骨直腸窩膿腫：骶麻，距肛管3cm左右呈前后弧形切口，放置引流。3、骨盆直腸間隙膿腫：經(jīng)直腸內(nèi)引流。治療肛瘺Analfistula概念肛瘺是肛門周圍的肉芽腫性管道，由內(nèi)口、瘺管和外口三部分組成。常常由于直腸肛管周圍膿腫破潰或切開引流后所形成。

經(jīng)久不愈或反復發(fā)作是其臨床特點㈠按瘺管位置高低分類1.低位肛瘺：瘺管位于外括約肌深部以下。又分為低位單純性肛瘺和低位復雜性肛瘺。2.高位肛瘺：瘺管位于外括約肌深部以上。又分為高位單純性肛瘺和高位復雜性肛瘺。此種分類方法，臨床較為常用。單純性肛瘺復雜性肛瘺復雜性肛瘺㈡按瘺管與括約肌的關(guān)系分類1.肛管括約肌間型：約占肛瘺的70%（低位）；2.經(jīng)肛管括約肌型：約占25%（低位或高位）；3.肛管括約肌上型：較為少見，約占4%（高位）；4.肛管括約肌外型：最少見，僅占1%。常因外傷、腸道惡性腫瘤、Crohn病等引起，治療較困難臨床表現(xiàn)肛瘺內(nèi)口及瘺管分布規(guī)律（Goodsall規(guī)律）臨床表現(xiàn)和診斷1.外口常排出血、膿或膿液性分泌物。

2.高位肛瘺，外口可有排氣、排便。

3.肛周的刺激癥狀。

4.肛瘺假性愈合后，形成膿腫時，有急性感染的表現(xiàn)。

5.肛門檢查可以發(fā)現(xiàn)外口、內(nèi)口以及二者之間的條索狀瘺管。必要時可用探針或外口注射美蘭的方法，確定內(nèi)口的位置。

輔助檢查腸鏡、指診、探針探查碘油造影過氧化氫液加美蘭瘺管灌注盆腔磁共振成像直腸腔內(nèi)超聲

探針探查美蘭造影及染色試驗磁共振顯示復雜性肛瘺治療堵塞法治愈率低25%手術(shù)治療瘺管切開、掛線療法、瘺管切除手術(shù)治療瘺管切開術(shù)：適用于低位肛瘺掛線療法：適用于距肛門3—5cm內(nèi)的低位或高位單純性肛瘺，或作為復雜性肛瘺切開、切除的輔助性治療肛瘺切除術(shù)：適用于低位單純性肛瘺單純肛瘺切除+括約肌切開術(shù)肛瘺切除、半縫合掛線療法直腸脫垂rectalprolapse直腸壁部分或全層向下移位，稱為直腸脫垂。僅有直腸粘膜下移，成為粘膜脫垂或不完全脫垂；直腸壁全層下移，稱完全脫垂；下移的直腸壁在肛管直腸腔內(nèi)稱內(nèi)脫垂；下移脫出到肛門外稱外脫垂直腸脫垂rectalprolapse治療一般治療：適用于幼兒注射治療：將硬化劑注射到脫垂部位的粘膜下層，對兒童和老年人效果較好手術(shù)治療：適用于成人完全性直腸脫垂和注射治療無效的粘膜脫垂；包括直腸懸吊、切除部分腸管、環(huán)行切除脫垂粘膜及肛門環(huán)縮術(shù)等直腸脫垂注射療法第十二節(jié)痔hemorrhoids75內(nèi)痔（internalhemorrhoid）肛墊支持結(jié)構(gòu)、靜脈從及動脈吻合支病理性改變或移位外痔（externalhemorrhoid）齒狀線遠側(cè)皮下靜脈從病理性擴張或血栓形成752023/3/26病因76肛墊下移學說靜脈曲張學說762023/3/26肛墊下移學說77772023/3/26分類和臨床表現(xiàn)78內(nèi)痔：是肛墊支持結(jié)構(gòu)、靜脈叢及動靜脈吻合支發(fā)生病理性改變或血栓形成外痔：是齒狀線遠側(cè)皮下靜脈叢的病理性擴張或血栓形成混合痔：內(nèi)痔通過豐富的靜脈叢吻合支和相應部位的外痔相互融合782023/3/26分類和臨床表現(xiàn)79內(nèi)痔的分度：第一度：僅有便血，無痔塊脫出；第二度：排便時痔塊脫出，便后自行還納；第三度：痔塊需輔助還納；第四度：痔塊不能還納或還納后又立即脫出792023/3/26分類和臨床表現(xiàn)80便血：無痛性間歇性便后出鮮血是內(nèi)痔和混合痔的早期表現(xiàn)痔塊脫出：第二、三、四期的內(nèi)痔或混合痔可有此表現(xiàn)疼痛：合并血栓形成、感染、嵌頓時出現(xiàn)瘙癢、肛門不適：外痔，痔塊脫出者常伴瘙癢802023/3/26便血81直腸息肉多發(fā)生在排便后，為鮮紅色，不與便相混。間歇性，出血量少直腸癌大便表面帶血及粘液，甚至有膿血便肛裂排便時在糞便表面或便紙上見少量血跡，或滴血，大量出血少見內(nèi)痔無痛性間歇性便后出鮮血812023/3/26分類和臨床表現(xiàn)82822023/3/26分類和臨床表現(xiàn)83832023/3/26診斷84診斷：通過肛門視診、肛門鏡等，診斷不難鑒別診斷直腸癌：通過直腸指檢和腸鏡鑒別直腸息肉：實質(zhì)性、有蒂直腸脫垂：肛門括約肌松弛842023/3/26治療85（一）痔的治療目的

消除肛墊脫垂的原因，如便秘

治療中盡量保護肛墊的功能

主要針對痔的并發(fā)癥的治療，

如脫出、水腫、出血、潰爛852023/3/26治療86一般治療：改變飲食習慣、坐浴、熱敷、應用痔瘡栓等，適合于對早期輕癥病人注射療法：向痔核中注入硬化劑，適用于一、二期內(nèi)痔膠圈套扎療法：適用于一、二、三期內(nèi)痔手術(shù)療法：①痔單純切除術(shù)；②痔環(huán)形切除術(shù)；③血栓外痔剝離術(shù)862023/3/26膠圈套扎法87A肛門B外痔C內(nèi)痔872023/3/26膠圈套扎法88適度擴肛后，置入透明肛門鏡，在痔核上方1－1.5cm處套扎痔上組織。負壓達到－0.08mPa或以上時即可釋放膠圈，完成套扎。882023/3/26膠圈套扎法89套扎術(shù)后，回復良好892023/3/26痔上粘膜環(huán)切釘合術(shù)(procedureforprolapsedhemorrhoid,PPH)90用吻合器經(jīng)肛門環(huán)形切除部分直腸粘膜和粘膜下組織。適用于環(huán)狀脫垂的Ⅲ、Ⅳ度內(nèi)痔和反復出血的II度內(nèi)痔。術(shù)后應注意防治出血、墜脹、肛門狹窄、感染等并發(fā)癥902023/3/26痔上粘膜環(huán)切釘合術(shù)(procedureforprolapsedhemorrhoid,PPH)91912023/3/26痔上粘膜環(huán)切釘合術(shù)(procedureforprolapsedhemorrhoid,PPH)92922023/3/26痔上粘膜環(huán)切釘合術(shù)(procedureforprolapsedhemorrhoid,PPH)93932023/3/26痔上粘膜環(huán)切釘合術(shù)(procedureforprolapsedhemorrhoid,PPH)94942023/3/26痔上粘膜環(huán)切釘合術(shù)(procedureforprolapsedhemorrhoid,PPH)95952023/3/26痔上粘膜環(huán)切釘合術(shù)(procedureforprolapsedhemorrhoid,PPH)96962023/3/26第六節(jié)結(jié)腸癌Coloncancer97972023/3/26病因?qū)W腺瘤癌變98飲食因素：高脂、高蛋白、高膽固醇、少纖維素油炸、腌制食品中的化學因素遺傳因素癌前病變：大腸腺瘤慢性炎癥：重癥潰瘍性結(jié)腸炎等不良生活習慣：飲酒其它：長期便秘、膽囊切除后，放射治療后982023/3/26病因99992023/3/26病因100潰瘍性結(jié)腸炎絨毛狀腺瘤1002023/3/26病因101

腺瘤中含有絨毛狀結(jié)構(gòu)者癌變機會比純粹的管狀腺瘤要高，多發(fā)性腺瘤的癌變機會要比單個腺瘤為高。1012023/3/26病因102大腸癌具備一定的遺傳傾向性。目前比較常見的兩種遺傳性大腸癌是“家族性腺瘤性息肉?。‵AP）”和“遺傳性非息肉性大腸癌（HNPCC）1022023/3/26病因103遺傳性非息肉病性結(jié)直腸癌是一種常染色體顯性遺傳的綜合癥，占總的結(jié)直腸癌的1%~6%。家族中20歲起發(fā)生結(jié)直腸癌的危險性開始增加，至60歲時，57%~80%的患者將發(fā)生結(jié)直腸癌。定期纖維腸鏡檢查整個結(jié)直腸是有效的監(jiān)控手段。而且腸鏡檢查的間隔時間應較一般人群短。目前，多數(shù)學者建議對HNPCC家族成員多主張自25歲起，每1~3年做一次腸鏡檢查是預防腸癌的最佳模式。1032023/3/26高危人群104有腸道癥狀的人群大腸癌高發(fā)地區(qū)的中老年人大腸腺瘤患者以前患過大腸癌的患者大腸癌患者的家庭成員，尤其是FAP和HNPCC的家族潰瘍性結(jié)腸炎和克隆氏病盆腔受過放射治療的等1042023/3/26病理與分型105腫塊型：腫瘤向腸腔內(nèi)生長，好發(fā)于右側(cè)結(jié)腸，特別是盲腸。浸潤型：沿腸壁浸潤，容易引起腸腔狹窄和腸梗阻，多發(fā)生于左側(cè)結(jié)腸。潰瘍型：其特點是向腸壁深層生長并向周圍浸潤，是結(jié)腸癌常見類型。1052023/3/26病理與分型1061062023/3/26組織學分類107腺癌：占結(jié)腸癌的大多數(shù)粘液癌：預后較腺癌差未分化癌：易侵入小血管和淋巴管，預后最差1072023/3/26Dukes分期108A期：癌僅限于腸壁內(nèi)

A1：粘膜及粘膜下層A2：腸壁淺肌層A3：腸壁深肌層B期：穿透腸壁但無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者C期：有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者但尚可根治性切除

C1：轉(zhuǎn)移限于癌腫附近

C2：轉(zhuǎn)移自系膜和系膜根部淋巴結(jié)D期：已有遠處轉(zhuǎn)移，或廣泛侵及鄰近臟器無法切除者

1082023/3/26播散途徑109直接浸潤淋巴轉(zhuǎn)移主要途徑血行轉(zhuǎn)移種植性轉(zhuǎn)移1092023/3/26結(jié)腸癌臨床表現(xiàn)1101.排便習慣與糞便性狀的改變：

常為最早出現(xiàn)的癥狀。表現(xiàn)為排便次數(shù)增加、腹瀉、便秘、糞便中帶血、膿或粘液。2.腹痛：

是早期癥狀之一，常定位不確切的持續(xù)性隱痛，或僅為腹部不適或腹脹感，出現(xiàn)腸梗阻時腹痛加重或為陣發(fā)性絞痛。1102023/3/26結(jié)腸癌臨床表現(xiàn)1113.腹部腫塊：瘤體本身，有時為梗阻近側(cè)腸腔內(nèi)的積糞。腫塊大多堅硬呈結(jié)節(jié)狀。橫結(jié)腸和乙狀結(jié)腸癌可有一定活動度，癌腫穿透并發(fā)感染時，腫塊固定，且有明顯壓痛4.腸梗阻癥狀：結(jié)腸癌的晚期癥狀，多表現(xiàn)為慢性低位不完全腸梗阻，腹脹和便秘。腹部脹痛或陣發(fā)性絞痛。完全梗阻時，癥狀加劇。左側(cè)結(jié)腸癌有時以急性完全性結(jié)腸梗阻為首先出現(xiàn)的癥狀。

1112023/3/26結(jié)腸癌臨床表現(xiàn)112

5.全身癥狀：由于慢性失血、癌腫潰爛、感染、毒素吸收等，病人可出現(xiàn)貧血、消瘦、乏力、低熱等右側(cè)結(jié)腸癌以全身癥狀、貧血、腹部腫塊為主要表現(xiàn)左側(cè)結(jié)腸癌則以腸梗阻、便秘、腹瀉、便血等癥狀為顯著1122023/3/26早期無癥狀大腸癌診斷113

（1）初篩（高危人群）:≥40歲，符合下列4項中的1項或以上:(1)RPHA-FOBT(+)(2)一級親屬大腸癌史(3)本人腸息肉或癌腫史(4)有以下5項中2項或以上: 1慢性腹瀉;2慢性便秘;3粘液血便; 4慢性闌尾炎;5精神刺激史

1132023/3/26早期無癥狀大腸癌診斷114

（2）復篩（腸鏡）：腸鏡（+）：診治腸鏡（-）：上述1項（+）每2-3年復篩

上述2項或以上（+）隔1年復篩

1142023/3/26診斷115大便潛血檢查在大腸癌檢出率很高，是高危人群和大規(guī)模普查的初篩手段。抽血檢查腫瘤標志物主要是癌胚抗原（CEA），對診斷尤其是術(shù)后監(jiān)測較有意義。

1152023/3/26診斷116內(nèi)鏡學檢查包括直腸鏡、乙狀結(jié)腸鏡，以及目前普遍應用的纖維結(jié)腸鏡和電子結(jié)腸鏡?？梢匀〔±砘顧z，對明確診斷意義重大。超聲內(nèi)鏡對判斷浸潤深度有重要意義。影像學檢查包括鋇灌腸檢查、CT和MRI檢查來進行術(shù)前分期，制定個體化治療方案。

1162023/3/26外科治療117以外科治療為主的綜合治療切除范圍須包括：癌腫所在的腸袢系膜區(qū)域淋巴結(jié)

1172023/3/26術(shù)前準備118術(shù)前腸道準備使結(jié)腸排空，減少腸腔內(nèi)細菌數(shù)量,對降低術(shù)后感染有一定作用。腸道的機械清洗比腸道的抗菌準備更重要。采用清洗液:復方離子瀉劑，在1h內(nèi)飲入3-4L?？诜事洞?182023/3/26術(shù)前準備119

并發(fā)腸道梗阻的病人，不宜采用機械灌洗的腸道準備方法。腸道準備可包括口服不吸收的抗菌素，如新霉素，也可口服甲硝唑。1192023/3/26結(jié)腸癌根治性手術(shù)1201202023/3/26結(jié)腸癌根治性手術(shù)1211212023/3/26結(jié)腸癌并發(fā)急性腸梗阻的手術(shù)122胃腸減壓、糾正水和電解質(zhì)紊亂以及酸堿失衡等適當?shù)臏蕚浜螅缙谑┬惺中g(shù)。右側(cè)結(jié)腸癌，可作有半結(jié)腸切除一期回腸結(jié)腸吻合術(shù)。如病人情況不許可，則先作盲腸造口解除梗阻，二期手術(shù)行根治性切除。如癌腫已不能切除，可切斷末端回腸，行近切端回腸橫結(jié)腸端側(cè)吻合，遠切端回腸斷端造口1222023/3/26結(jié)腸癌并發(fā)急性腸梗阻的手術(shù)123左側(cè)結(jié)腸癌并發(fā)急性腸梗阻時，一般應在梗阻部位的近側(cè)作橫結(jié)腸造口，在腸道準備的條件下，再二期手術(shù)行根治性切除。對腫瘤已不能切除者，則行姑息性結(jié)腸造口1232023/3/26結(jié)腸癌的腔鏡手術(shù)1241242023/3/26結(jié)腸癌的腔鏡手術(shù)1251252023/3/26化學治療126近年來隨著化療的進步，大腸癌的預后有了較大改善。尤其是希羅達、草酸鉑（奧沙利鉑）、開普拓(CPT-11)等新藥的問世，大大地提高了化療的效果1262023/3/26化學治療127術(shù)前化療：新輔助化療★估計手術(shù)困難，可采取術(shù)前化療，又稱新輔助化療★目的：病灶局限，利于手術(shù)切除，抑制癌細胞活性，減少術(shù)中播散，消滅亞臨床病灶，減少術(shù)后復發(fā)1272023/3/26新輔助化療前后變化1281282023/3/26化學預防129非甾體消炎藥舒林酸維生素E、C、A鈣劑、大豆、蔬菜健康食品1292023/3/26第七節(jié)直腸癌Carcinomaofrectum130定義：是乙狀結(jié)腸直腸交界處至齒狀線之間的癌，是消化道常見的惡性腫瘤1302023/3/26流行病學特點131發(fā)病率占消化道癌的第二位，發(fā)病有增加趨勢1直腸癌比結(jié)腸癌發(fā)病率高，約1.5:12低位直腸癌所占的比例較高，達75%3青年人直腸癌比例達10—15%1312023/3/26流行病學特點132Ⅰ

大腸癌發(fā)病率:美國，中國II.老年人的大腸癌發(fā)病率(女性更明顯):中國III.直腸癌，結(jié)腸癌

(“右移”)：中國

早期大腸癌

2001:腸癌篩查，在美國進入醫(yī)療保險

LiMing，ChineseJournalofGeneralSurgery，20041322023/3/26病理133（一）大體分型：1.潰瘍型：約占50％，此型分化程度較低，轉(zhuǎn)移較早。

2.腫塊型：又稱為髓樣型或菜花型癌，該型預后較好。

3.浸潤型：又稱為硬癌或狹窄癌，轉(zhuǎn)移早而預后差1332023/3/26病理134（二）組織學分型：1.腺癌：約占75～85％，可分為乳頭狀和管狀腺癌，黏液腺癌10-20%，印戒細胞癌

2.腺鱗癌

3.未分化癌：癌細胞不形成腺管狀結(jié)構(gòu)，預后差

4.其他：較少見，如鱗狀細胞癌、惡性黑色素瘤1342023/3/26Dukes分期135A期：限于直腸壁內(nèi)，未超出漿肌層，無淋轉(zhuǎn)

B期：超出漿肌層，可侵入漿膜外或直腸周圍組織，但尚能整塊切除，無淋轉(zhuǎn)

C期：侵犯腸壁全層，伴淋轉(zhuǎn)

C1伴有癌灶附近腸旁及系膜淋巴轉(zhuǎn)移

C2伴有系膜動脈根部淋巴轉(zhuǎn)移，尚能根治切除D期：伴有遠處器官轉(zhuǎn)移，或因局部廣泛浸潤或淋巴結(jié)廣泛轉(zhuǎn)移不能根治切除1352023/3/26轉(zhuǎn)移途徑136

1.直接浸潤：浸潤腸壁一周約需要1～2年。腫瘤向遠端腸壁浸潤超過2cm的僅有1％～3％，局部復發(fā)與腫瘤向遠端腸腔的擴散無明顯關(guān)系（20年來基礎(chǔ)與臨床證實，遠端切緣2cm已足夠，1cm亦可達到根治）。

2.淋巴轉(zhuǎn)移：上段直腸癌主要向上轉(zhuǎn)移，下段直腸癌以向上主和側(cè)方轉(zhuǎn)移為主，只有肛管附近的腫瘤才出現(xiàn)