不安全事件根本原因分析法

3.9.3對重大不安全事件要有根本原因分析，將安全信息與醫(yī)院實際情況相結合，從醫(yī)院管理體系、運行機制與規(guī)章制度上進行有針對性的持續(xù)改進。 【C】.1.定期分析安全信息。2.對重大不安全事件進行根本原因分析。

【B】.符合“C”.并1.利用信息資源加強管理，實施具體有效的改進措施。2.對改進措施的執(zhí)行情況進行評估。

【A】符合“B”.并應用安全信息分析和改進結果表達患者安全管理取得的成效。（科主任例會分析、醫(yī)療質量與安全管理委員會會議記錄、醫(yī)療安全專題會議記錄、重大事件分析）第一頁，共37頁。主要內容

RCA的概念

RCA的目標RCA的四個階段

RCA案例應用第二頁，共37頁。第三頁，共37頁。第四頁，共37頁。當意外/事故發(fā)生后，您會做出什么選擇？第五頁，共37頁。？選擇忽略未遂事件——因為不愿花費資源去調查沒有造成損失(仍然)的事情。這個選擇是小精明大愚蠢。未遂是一個在無損失階段找出問題的免費機會，防止將來造成傷害。？選擇找出誰要為事故受責和受罰——當組織的人感覺這是調查的真正成果時，他們就不會報告事故，除非實在沒有辦法掩蓋。這使得小問題惡化，直到它們變成大問題，實際上這是非常耗成本的方法？選擇關注每一個意外事件，并識別那些損失潛在性高的事件——我們可以用行動表明，組織的目的是為了修正問題，而不是為了咎責。當這成了一個文化，它的成功就不會局限于安全領域-整個團隊的機能將更完善。第六頁，共37頁。如何關注每一個意外事件？

從而找出問題所在！第七頁，共37頁。根本原因分析法（RCA）RCA是一項結構化的問題處理法，用以逐步找出問題的根本原因并加以解決，而不是僅僅關注問題的表征。RCA是一項系統(tǒng)化的問題處理過程，包括確定和分析問題原因，找出問題解決辦法并制定問題預防措施。RCA是一種回溯性醫(yī)療不良事件分析工具，該方法將分析重點放在整個系統(tǒng)及過程的改善方面，而非僅限于個人執(zhí)行上的檢討。第八頁，共37頁。根本原因分析法（RCA）的起源根本原因分析法（RCA）起源于美國海軍核部門。1979年三里島核反應堆溶化及隨之而來的國家實驗室對核反應堆操作研究的審查，促使RCA在核工業(yè)及政府核武器研究領域得到廣泛的傳播。經過30年的發(fā)展，根本原因分析法已廣泛應用在石油、化工、煤礦、電力、制造等行業(yè)，被證明是非常實用有效的事故分析方法。美國JCAHO1997年才引用至醫(yī)院不良事件調查。近年來，國際醫(yī)療界已認同RCA是提升病人安全的重要方法之一。第九頁，共37頁。RCA的基本原理—瑞士乳酪理論防線上的空洞可根據(jù)原因分為前端誘發(fā)性失誤和后端潛在性失誤。前端誘發(fā)性失誤主要發(fā)生于工作人員的不安全行為、儀器設備失常等狀態(tài)，其錯誤容易被發(fā)現(xiàn)。后端潛在性失誤歸因于流程設計不當、管理錯誤、組織問題等。潛在性失誤相對于誘發(fā)性失誤更容易造成安全上的威脅，因此，修復潛在性失誤更為重要。

第十頁，共37頁。進行RCA的主要目標—發(fā)掘問題：發(fā)生什么事？原因：事情為什么會進行到此地步？提問為什么發(fā)生當前情況，對可能的答案進行記錄，再逐一對每個答案問為什么，并記錄原因，通過反復問為什么把問題引向深入，直到發(fā)現(xiàn)根本原因措施：如何可預防再次發(fā)生類似事件？找出改變根本原因的最佳方法，從根本上解決問題。同時對找出的每一個原因進行評估，找出改正的辦法，從而有助于整體改善和提高。第十一頁，共37頁。第四階段設計并執(zhí)行行動計劃●發(fā)展改善行動第三階段根本原因的確認●問為什么/如何引起第二階段近端原因為何？●尋找所有和事件可能的原因●時間及流程確認●操作人為設計等因子分析第一階段個案發(fā)生過程●組織RCA小組●定義要解決的問題●資料收集RCA的進行階段第十二頁，共37頁。第一階段：進行RCA前的準備步驟一：組成RCA團隊小組成員為事件發(fā)生流程中的一線人員審慎考慮是否接收與事件最直接的關系人最好不超過十個人成員要求具備批判性觀點，并有優(yōu)秀的分析技巧組織者為RCA運作的主要負責人（要有相關專業(yè)知識并能主導團隊運作）第十三頁，共37頁。第一階段：進行RCA前的準備對于輕微的異常事件：可由單一人進行，如主任、護士長或質量管理人員要求：具有獨立調查能力、客觀性、有優(yōu)秀的分析技巧第十四頁，共37頁。第一階段：進行RCA前的準備步驟二：事件調查與資料收集事件調查主要是為了能給后續(xù)分析提供證據(jù)，避免重要細節(jié)隨著時間而淡忘。資料收集：訪談人員、設備調查、書面記錄、發(fā)生地點和方法流程等內容。第十五頁，共37頁。第一階段：進行RCA前的準備步驟三：事件還原并確認問題(原因分析)首先要詳細地敘述事件的發(fā)生始末(包括人、時、地、如何發(fā)生)，同時利用“敘事時間表”“時間序列表”等工具來確認事件發(fā)生的先后順序。做錯什么事造成什么結果不是直接放在“為什么會發(fā)生”第十六頁，共37頁。第二階段找出近端原因列出可能造成事件的醫(yī)療操作程序、執(zhí)行過程是否與設計相一致，另一方面評估設計的操作程序是否有問題；列出事件的近端原因(人為因子、技術因子、設備因子、可控制及不可控制的外在環(huán)境因子、其他因子)；該步驟中可以采用“魚骨圖”‘‘原因樹”和“推移圖”等工具來找出近端原因。第十七頁，共37頁。第三階段確認根本原因從系統(tǒng)因素中篩選出根本原因：當此原因不存在時，問題還會發(fā)生嗎？當原因被糾正或排除，此問題還會因相同因素而再發(fā)生？原因被糾正或排除后還會導致類似事件發(fā)生嗎？答案為【否】者為根本原因，【是】為近端原因列出與事件相關的組織及系統(tǒng)分類(人力資源系統(tǒng)、資訊管理系統(tǒng)、環(huán)境設備管理系統(tǒng)、組織領導及溝通系統(tǒng))；從系統(tǒng)因子中篩選出根本原因；確認根本原因間的關系。第十八頁，共37頁。頭腦風暴法（BrainStorming——BS）：一種通過集思廣益、發(fā)揮團體智慧，從各種不同角度找出問題所有原因或構成要素的會議方法。BS有四大原則：暢所欲言、強調數(shù)量、不作評論、相互結合魚骨圖分析法：通過頭腦風暴法找出的因素，按相互關聯(lián)性整理而成的層次分明、條理清楚，并標出重要因素的圖形就叫特性要因圖。因其形狀如魚骨，所以又叫魚骨圖（以下稱魚骨圖），它是一種透過現(xiàn)象看本質的分析方法。第十九頁，共37頁。第四階段制定和執(zhí)行改進計劃第二十頁，共37頁。根本原因分析（RCA）案例應用案例資料：患兒，郭某，男，5歲，入院診斷：先天性心臟病、房間隔缺損。2009年6月30日郭某手術日，因凌晨00:00禁食水，于9點多趁護工不在時，從攔好的兒童床上跳下，到飲水機旁接水，被水濺到眼瞼部。此處發(fā)紅，護工發(fā)現(xiàn)后,通知護士，給予冷水袋冷敷后約30分鐘，眼瞼處微紅，繼續(xù)觀察。于12：00病人前往手術室時，眼瞼下微紅面積3cmx2cm，其中有0.2cmx0.4cm顏色較深。第二十一頁，共37頁。RCA前的準備

成立RCA小組，確立調查的時間點為手術日當天至手術前，并把問題定義為患兒燙傷。收集病例相關資料，進行訪談，訪談對象為患兒禁食后的夜班護理人員及護工。手術日白班的護理人員及護工，患兒的家長，護士長等。第二十二頁，共37頁。找出近端原因原因一：護士忙于進行上午的集中治療工作，無時間看護患兒，把看護患兒的工作交給護工；原因二：護工清點病員服。離開患兒時未把床擋上到最高，以致患兒可以下床；原因三：未對家屬進行安全宣教，以致家屬在探視時自行插上飲水機的電源；原因四：交接班時未把安全列入交接班內容，以致未發(fā)現(xiàn)飲水機接電源；原因五：患兒術前水杯仍留在床頭桌上，導致患兒口渴時有容器盛水。第二十三頁，共37頁?；純籂C傷案例魚骨圖為什么患兒會燙傷人設備制度環(huán)境看護不到位水杯放在床頭桌病人無自我防護意識年齡小護士、護工人員短缺家屬失責安全隱患意識差重視不夠飲水機插電源床擋未上到最高患兒監(jiān)護責任不明確預防燙傷相關措施不健全無相關的健康宣教第二十四頁，共37頁。確認根本原因根據(jù)RCA分析，患兒燙傷的根本原因是：1、看護患兒的職責沒有明確規(guī)定；2、未對相關人群進行安全防范的針對性教育培訓；第二十五頁，共37頁。1、護士的人數(shù)及患者的人數(shù)？護士是否缺？2、為什么護士讓護工去看護患兒？護工是專門看護個別患兒的？3、這是兒科病房普遍存在的？還是僅有個別的低齡患兒？第二十六頁，共37頁。改進措施針對根本原因提出改進措施：即建立照看患兒人員管理規(guī)定，明確職責；對相關人員實施安全防范理念及措施的培訓，并作為常規(guī)、持續(xù)性的培訓；加強病房安全管理，列入年終考核計劃。第二十七頁，共37頁。第二十八頁，共37頁。第二十九頁，共37頁。RCA的積極作用

醫(yī)療不良事件的防范是一個比較復雜的過程，它與人為因素、設備因素、可控制度及不可控制的外在環(huán)境因素等密切相關根本原因分析法可對醫(yī)療不良事件形成的多種因素進行分析，從而達到以系統(tǒng)改善為目的，而非將問題歸結于個人行為，使醫(yī)務人員能夠更加深入而且廣泛地了解造成失誤的過程和原因，從而改進工作程序以減少失誤的發(fā)生所以通過根本原因分析可以制定出切實可行的工作流程，不斷提高醫(yī)療安全質量。第三十頁，共37頁。RCA的核心價值分析著眼于整個系統(tǒng)及過程，而非個人執(zhí)行上的咎責。是找出預防措施的必備工具?？捎行У念A防類似事件不再發(fā)生。最終結果是產出可行的“行動計劃”。營造良好的醫(yī)院安全文化。第三十一頁，共37頁。RCA成功要素

領導階層的支持與參與團隊運作的實際功能發(fā)揮以學習預防再發(fā)生，代替責怪懲罰的文化第三十二頁，共37頁。醫(yī)療安全（不良）事件記錄卷（醫(yī)療）1、醫(yī)療安全（不良）事件報告制度與管理辦法2、醫(yī)療安全（不良）事件報告與處理流程3、醫(yī)療糾紛（事故）防范、預警與處理規(guī)定4、科室醫(yī)療糾紛（事故）預警報告表5、科室不良事件上報表（2份）6、科室討論分析記錄7、上半年分析總結記錄8、下半年分析總結記錄9、年終分析總結報告第三十三頁，共37頁。醫(yī)療安全（不良）事件記錄卷（護理）1、護理安全員職責2、醫(yī)療安全（不良）事件報告制度與管理辦法3、醫(yī)療安全（不良）事件報告與處理流程4、科室不良事件報告表（2份