“冬病夏治”支氣管哮喘治療技術(shù)

前言支氣管哮喘（簡(jiǎn)稱(chēng)哮喘）是由多種細(xì)胞（如嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、氣道上皮細(xì)胞等）和細(xì)胞組份參與的氣道慢性炎癥性疾患。這種慢性炎癥導(dǎo)致氣道高反應(yīng)性的增加，通常出現(xiàn)廣泛多變的可逆性氣流受限，并引起反復(fù)發(fā)作性的喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀。常在夜間和（或）清晨發(fā)作、加劇，多數(shù)患者可自行緩解或經(jīng)治療緩解。第一頁(yè)，共38頁(yè)。哮喘的病因病機(jī)哮喘屬于中醫(yī)之“哮病”、“喘病”范疇，以喘、咳、痰為主要癥狀。其病機(jī)屬本虛標(biāo)實(shí)，為肺、脾、腎三臟功能失調(diào)，本虛主要指脾腎虛，標(biāo)實(shí)主要指肺部邪實(shí)。其病因復(fù)雜，常因環(huán)境因素如呼吸道感染，接觸過(guò)敏原，氣候變化等而發(fā)作。常反復(fù)發(fā)作，遷延難愈。治療原則為去除病因，控制發(fā)作和預(yù)防復(fù)發(fā)。第二頁(yè)，共38頁(yè)。理論依據(jù)

一、是依據(jù)“因時(shí)制宜”的原則，因多數(shù)哮喘患者入冬發(fā)作，夏季緩解，病情變化常常與季節(jié)有關(guān)。夏熱當(dāng)令，陽(yáng)氣旺盛，人之正氣趨表向外，有驅(qū)邪外出之勢(shì)，此時(shí)治療宿疾，能收到事半功倍之效，也體現(xiàn)了“天人相應(yīng)，春夏養(yǎng)陽(yáng)”的整體觀念。第三頁(yè)，共38頁(yè)。二、是依據(jù)“不治已病，治未病”原則，防治并用，重在預(yù)防，寓“治”于防之中，起到未病先防，或即病防變的作用。三、是依據(jù)“急則治其標(biāo)，緩則治其本”的原則，標(biāo)本兼治，重在治本。第四頁(yè)，共38頁(yè)。文獻(xiàn)記載《張氏醫(yī)通》有夏日三伏天以白芥子、甘遂、細(xì)辛等為末，調(diào)敷肺俞、膏肓、百勞等穴，治療冷哮的記載，由于療效確切，沿用至今。第五頁(yè)，共38頁(yè)。創(chuàng)新點(diǎn)我們?cè)诶^承這一傳統(tǒng)療法的基礎(chǔ)上，做了較大改進(jìn)。一是根據(jù)中醫(yī)理論和臨床實(shí)踐，將哮喘辯證分為四個(gè)常見(jiàn)證型，證型不同針刺取穴及貼敷藥物處方不同，較不分型治療針對(duì)性增強(qiáng)，體現(xiàn)了中醫(yī)辨證論治的重要思想。第六頁(yè)，共38頁(yè)。二是突破了傳統(tǒng)“冬病夏治”僅在“三伏天”治療3—4次的局限，而在夏至—秋分期間開(kāi)展治療，增加了治療次數(shù)。因?yàn)榇蠖鄶?shù)哮喘患者為成年宿疾，病情較重，僅靠幾次治療，療效不鞏固，往往是剛見(jiàn)成效又停止治療，所以需要堅(jiān)持治療，積累效果，才能鞏固療效。因此，不必拘泥于“冬病夏治”三伏天穴位貼敷治療的傳統(tǒng)觀念，在夏至至秋風(fēng)的時(shí)間段內(nèi)增加治療次數(shù)，連續(xù)治療3年，會(huì)明顯提高對(duì)支氣管哮喘的療效。第七頁(yè)，共38頁(yè)。甘肅中醫(yī)學(xué)院自1987年開(kāi)展“冬病夏治”工作。我科自1993年建科起即采用“冬病夏治”貼敷綜合治療支氣管哮喘等病，取得了滿意療效。在腎俞或足三里穴用卡介菌多糖核酸（或胎盤(pán)組織液）注射具有穴位和藥物的雙重功效?？梢栽鰪?qiáng)機(jī)體免疫功能，符合哮喘扶正補(bǔ)虛之治療大法。TDP背部照射，有助于局部血液循環(huán)的改善及外敷中藥經(jīng)皮膚吸收。第八頁(yè)，共38頁(yè)。。綜合外治法兼用了針灸、穴位貼敷、穴位注射等多種療法，且在辨證分型的基礎(chǔ)上隨證取穴和用藥，既體現(xiàn)中醫(yī)辨證施治的治療原則，又使多種療法發(fā)揮協(xié)同作用，加強(qiáng)了穴位的治療效能。第九頁(yè)，共38頁(yè)。診斷標(biāo)準(zhǔn)

1、西醫(yī)標(biāo)準(zhǔn)

支氣管哮喘的診斷以中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)制定的方案為準(zhǔn)[1]1.1反復(fù)發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理、化學(xué)性刺激、病毒性上呼吸道感染，運(yùn)動(dòng)等有關(guān)。1.2發(fā)作時(shí)在雙肺可聞及散在或彌漫性，以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長(zhǎng)。1.3上述癥狀可經(jīng)治療緩解或自行緩解。1.4除外其它疾病所引起的喘息、氣急、胸悶和咳嗽。第十頁(yè)，共38頁(yè)。1.5臨床表現(xiàn)不典型者（如無(wú)明顯喘息或體征）應(yīng)至少具備以下一項(xiàng)試驗(yàn)陽(yáng)性：①支氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性；②支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性[一分鐘用力呼氣容積（FEV1）增加15%以上，且FEV1增加絕對(duì)值]〉200ml]；③最大呼氣流量（PEF）日內(nèi)變異率或晝夜波動(dòng)率≥20%。符合1-4條或4、5條者，可以診斷為支氣管哮喘。第十一頁(yè)，共38頁(yè)。2、中醫(yī)標(biāo)準(zhǔn)

參照國(guó)家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的中華人民共和國(guó)中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)：《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[2]喘證制定。常見(jiàn)癥候分類(lèi)2.1寒邪束肺（Ⅰ型）：喘急胸悶，咳嗽痰色清稀，伴有惡寒發(fā)熱，頭痛等癥。舌苔白薄白，脈浮緊。2.2痰熱壅肺（Ⅱ型）：證見(jiàn)喘促氣粗，咳聲重濁，痰多而黃，或兼身熱，口干引飲，舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。第十二頁(yè)，共38頁(yè)。2.3痰濕蘊(yùn)肺（Ⅲ型)：咳喘胸悶，痰多易咯，痰粘或咯吐不爽，胸中窒悶，口膩，脘痞脹滿。舌質(zhì)淡，舌苔白膩，脈弦滑。2.4肺腎兩虛（Ⅳ型）：喘促日久，心悸怔忡，動(dòng)則喘咳，氣不接續(xù)，胸悶如窒，不能平臥，痰多而粘，或心煩不寐，唇甲紫紺。舍質(zhì)紫或舌紅苔少，脈微疾或結(jié)、代。第十三頁(yè)，共38頁(yè)。三、適應(yīng)癥1、男女老少患者均可。2、發(fā)作時(shí)喘息、氣急、胸悶或咳嗽，嚴(yán)重者張口抬肩，不能平臥，或唇甲紫紺?？勺孕芯徑饣蚪?jīng)藥物治療緩解。3、癥狀呈反復(fù)發(fā)作性，有變態(tài)反應(yīng)史或家族史。4、患者本人或家屬愿意并且能夠接受針灸及貼敷治療。第十四頁(yè)，共38頁(yè)。四、禁忌癥

1、存在嚴(yán)重心、腦、肝、腎等疾病的患者。2、背部貼藥局部皮膚感染、潰瘍的患者。3、對(duì)所貼藥物過(guò)敏的患者。4、對(duì)卡介菌多糖核酸過(guò)敏的患者。第十五頁(yè)，共38頁(yè)。五、技術(shù)操作方法

1、器械準(zhǔn)備1.1針灸針：華佗牌0.30*25mm、0.30*40mm，蘇州醫(yī)療用品廠。1.2一次性無(wú)菌注射器：2ml，甘肅天辰輻照科技有限責(zé)任公司。1.3TDP治療器：DZ—L—2，重慶市國(guó)人醫(yī)療器械有限公司。第十六頁(yè)，共38頁(yè)。2、詳細(xì)操作步驟

2.1穴位注射：成人取雙腎俞穴，小孩取雙足三里穴。用2ml一次性無(wú)菌注射器抽取卡介菌多糖核酸1ml（吉林亞泰生物藥業(yè)股份有限公司）。（對(duì)卡介菌多糖核酸過(guò)敏的患者可選用胎盤(pán)組織液2ml）。用碘伏常規(guī)消毒局部皮膚，快速進(jìn)針，得氣而抽取無(wú)回血后將藥液緩慢注入，每穴0.5ml（胎盤(pán)組織液每穴1ml）。第十七頁(yè)，共38頁(yè)。2.2針刺：取穴：主穴：定喘、肺俞、膏肓、脾俞。配穴：Ⅰ型：風(fēng)門(mén)、尺澤、外關(guān)。Ⅱ型：大杼、豐隆、曲池。Ⅲ型：尺澤、足三里、豐隆。Ⅳ型：三陰交、足三里、列缺。第十八頁(yè)，共38頁(yè)。針刺手法：虛證用捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法，實(shí)證用捻轉(zhuǎn)瀉法，無(wú)明顯虛實(shí)者用平補(bǔ)平瀉手法，得氣后不留針，背部各穴針刺時(shí)用1寸毫針斜刺，忌深刺。第十九頁(yè)，共38頁(yè)。手法：虛證用捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法，實(shí)證用捻轉(zhuǎn)瀉法，無(wú)明顯虛實(shí)者用平補(bǔ)平瀉手法，得氣后不留針，背部各穴針刺時(shí)用1寸毫針斜刺，忌深刺。第二十頁(yè)，共38頁(yè)。2.4穴位貼敷

處方：Ⅰ型：甘遂、白芥子、麻黃、細(xì)辛等各等份調(diào)配。Ⅱ型：甘遂、白芥子、葶藶子、膽南星等各等份調(diào)配。Ⅲ型：甘遂、白芥子、細(xì)辛、蘇子等各等份調(diào)配。Ⅳ型：甘遂、白芥子、炮附子、細(xì)辛等各等份調(diào)配。第二十一頁(yè)，共38頁(yè)。調(diào)配方法及貼敷時(shí)間各型藥物分組研細(xì)末，再加蜂蜜、鮮姜汁調(diào)勻成膏，制成直徑為1.5cm，厚0.5cm的藥餅，敷于上述主穴上，外用膠布固定，貼敷持續(xù)時(shí)間根據(jù)病人耐受程度約貼4~8小時(shí),貼敷局部出現(xiàn)明顯燒灼不適感后即去除藥物，用濕熱毛巾擦拭干凈，（多數(shù)患者約貼4—6小時(shí)），個(gè)別患者對(duì)藥物極度敏感者可貼2小時(shí)。第二十二頁(yè)，共38頁(yè)。2.5穴位定位：

參照《針灸學(xué)》孫國(guó)杰主編，上?？茖W(xué)技術(shù)出版社出版（ISBN7-5323-4102-X/R·1081）1997年。腎俞：在腰部，當(dāng)?shù)?腰椎棘突下，旁開(kāi)1.5寸。足三里：在小腿前外側(cè)，當(dāng)犢鼻下3寸，距脛骨前緣一橫指。定喘：在背部，當(dāng)?shù)?頸椎棘突下，旁開(kāi)0.5寸。肺俞：在背部，當(dāng)?shù)?胸椎棘突下，旁開(kāi)1.5寸。膏肓：在背部，當(dāng)?shù)?胸椎棘突下，旁開(kāi)3寸。脾俞：在背部，當(dāng)?shù)?1胸椎棘突下，旁開(kāi)1.5寸。第二十三頁(yè)，共38頁(yè)。風(fēng)門(mén)：在背部，當(dāng)?shù)?胸椎棘突下，旁開(kāi)1.5寸。尺澤：在肘橫紋中，肱二頭肌腱橈側(cè)凹陷處。外關(guān)：在前臂背側(cè)，當(dāng)陽(yáng)池與肘尖的連線上，腕背橫紋上2寸，尺骨與橈骨之間。大杼：在背部，當(dāng)?shù)?胸椎棘突下，旁開(kāi)1.5寸。豐?。涸谛⊥惹巴鈧?cè)，當(dāng)外踝尖上8寸，條口外，距脛骨前緣二橫指。曲池：在肘橫紋外側(cè)端，屈肘時(shí)當(dāng)尺澤與肱骨外上髁連線中點(diǎn)。三陰交：在小腿內(nèi)側(cè)，當(dāng)足內(nèi)踝尖上3寸，脛骨內(nèi)側(cè)緣后方。列缺：在前臂橈側(cè)緣，橈骨莖突上方，腕橫紋上1.5寸。當(dāng)肱橈肌與拇長(zhǎng)展肌腱之間。第二十四頁(yè)，共38頁(yè)。3、治療時(shí)間及療程

每年從夏至開(kāi)始，秋分結(jié)束，每周一次。遇初、中、末三伏天，改為10天一次，每年至少治療4次，病情嚴(yán)重者可治療10次以上。以上治療每年為一個(gè)療程。第二十五頁(yè)，共38頁(yè)。4、關(guān)鍵技術(shù)環(huán)節(jié)

4.1定位準(zhǔn)確：

腧穴是人體臟腑經(jīng)絡(luò)之氣輸注于體表的部位，經(jīng)氣活動(dòng)之處，即是疾病的反應(yīng)點(diǎn)，也是接受治療之部位。所以腧穴的準(zhǔn)確定位直接關(guān)系到療效。因此，應(yīng)當(dāng)仔細(xì)揣穴，準(zhǔn)確定位。背部主穴針刺結(jié)束起針后，用中性筆以穴位為中心標(biāo)出直徑約1.5cm的范圍，以便準(zhǔn)確貼敷藥物。第二十六頁(yè)，共38頁(yè)。4.2針刺深度及方向：背部諸穴應(yīng)嚴(yán)格掌握針刺深度及方向，定喘直刺0.5-0.8寸；風(fēng)門(mén)、大杼、肺俞、膏肓斜刺0.3-0.5寸，不可深刺，以免傷及肺臟；脾俞直刺0.5-1寸；曲池、外關(guān)、孔最直刺0.5-1寸；列缺斜刺0.3-0.8寸；足三里、三陰交、豐隆直刺1-1.5寸。第二十七頁(yè)，共38頁(yè)。4.3針刺手法：

補(bǔ)瀉手法參照孫國(guó)杰主編的《針灸學(xué)》[3]，針下得氣后，捻轉(zhuǎn)角度小，用力輕，頻率慢，操作時(shí)間短者為補(bǔ)法。捻轉(zhuǎn)角度大，用力重，頻率快，操作時(shí)間長(zhǎng)者為瀉法。進(jìn)針得氣后均勻地捻轉(zhuǎn)為平補(bǔ)平瀉法。第二十八頁(yè)，共38頁(yè)。5、注意事項(xiàng)

5.1預(yù)防針刺意外：空腹患者需進(jìn)餐后針刺；遠(yuǎn)道而來(lái)者需休息后治療；過(guò)于緊張者需平靜后治療。5.2注意觀察患者：針刺時(shí)或針刺后均要注意觀察病人情況，及時(shí)調(diào)整針刺方向和刺激強(qiáng)度。TDP照射時(shí)注意避免時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，注意皮膚色澤變化，以潮紅為度。5.3保護(hù)患者隱私：患者在接受治療時(shí)，暴露身體部位較多，因此要做好保護(hù)隱私工作。第二十九頁(yè)，共38頁(yè)。5.4注意穴位貼敷時(shí)間：背部汗多者需擦干休息片刻后再穴位貼敷，以免膠布固定不牢，影響貼敷時(shí)間；注意去除貼敷藥物后用濕熱毛巾擦拭干凈，以免藥物殘留，刺激皮膚時(shí)間過(guò)長(zhǎng)而引發(fā)起泡。5.5注意穴位貼敷后皮膚變化：貼藥后背部皮膚發(fā)紅、微癢為刺激穴位的正常反應(yīng)。5.6注意其他藥物的使用：對(duì)急性發(fā)作患者或長(zhǎng)期使用激素等治療患者，在接受此項(xiàng)治療過(guò)程中須繼續(xù)對(duì)癥治療，不能隨意停藥，要根據(jù)病情變化由醫(yī)生逐漸減量或停藥。第三十頁(yè)，共38頁(yè)。6、可能的意外情況及處理方案6.1暈針：輕度表現(xiàn)為精神疲倦，頭暈?zāi)垦?，惡心嘔吐；重者表現(xiàn)為心慌氣短，面色蒼白，出冷汗，脈象細(xì)弱，甚則神志昏迷，唇甲青紫，血壓下降，二便失禁，脈微欲絕等。處理：立即停止針刺，起針，扶持患者去枕平臥，松解衣帶，注意保暖，給服溫糖水；未能緩解者，用指掐或針刺急救穴，必要時(shí)進(jìn)行搶救。第三十一頁(yè)，共38頁(yè)。6.2創(chuàng)傷性氣胸：表現(xiàn)為胸痛、胸悶、心慌、氣短、呼吸不暢，嚴(yán)重者有呼吸困難、心跳加快、紫紺、汗出、血壓下降等癥狀。體檢時(shí)，可見(jiàn)患側(cè)肋間隙變寬，叩診呈鼓音，聽(tīng)診呼吸音明顯減弱或消失，嚴(yán)重者器官向健側(cè)移位。胸部X線，可通過(guò)氣體多少、肺組織受壓情況而確診。處理：停止針刺，出針，半臥位休息，胸腔進(jìn)入空氣量少者可自行吸收；密切觀察病情，隨時(shí)對(duì)癥處理，如給予鎮(zhèn)咳、消炎類(lèi)藥物，防止肺組織因咳嗽擴(kuò)大創(chuàng)面，加重漏氣與感染；對(duì)嚴(yán)重病例應(yīng)及時(shí)組織搶救，如胸穿排氣減壓、少量慢速輸氧等。第三十二頁(yè)，共38頁(yè)。6.3貼藥處起泡：貼藥后背部輕微突出皮膚起泡者，注意不要蹭破皮膚，兩天后即可消退。起泡明顯者，常規(guī)消毒皮膚，用一次性無(wú)菌注射器抽去泡內(nèi)液體，外敷無(wú)菌紗布以防感染。極少數(shù)患者起泡明顯并伴周?chē)つw發(fā)紅，瘙癢等反應(yīng)較重者，常規(guī)消毒皮膚，用一次性無(wú)菌注射器抽去泡內(nèi)液體，外敷消毒的玉紅膏或燙傷膏，并敷無(wú)菌紗布以防感染，這類(lèi)患者可根據(jù)不同反應(yīng)情況而延長(zhǎng)治療間隔時(shí)間，縮短穴位貼敷時(shí)間，達(dá)到貼藥后穴位皮膚潮紅即可。如伴全身皮疹、瘙癢等癥者為對(duì)本治療過(guò)敏，即停止使用。第三十三頁(yè)，共38頁(yè)。6.4針后出血：針刺部位的皮下出血，出現(xiàn)局部腫脹、疼痛、皮膚青紫、結(jié)節(jié)等。處理：局部出血、青紫者，可用消毒棉球按壓片刻即可消退；如淤腫較大青紫塊明顯者，用消毒棉球按壓5分鐘以上以防繼續(xù)出血，并可做冷敷，待止血后再行熱敷，使局部瘀血消散。第三十四頁(yè)，共38頁(yè)。六、不良反應(yīng)/事件

在針灸臨床上可能會(huì)發(fā)生一些不良反應(yīng)，如暈針、皮下血腫、局部感染、氣胸等，但只要避免針灸禁忌，為患者擺好適當(dāng)?shù)捏w位，取穴準(zhǔn)確，治療手法得當(dāng)，就可避免不良事件的發(fā)生。在該項(xiàng)目臨床研究過(guò)程中，除穴位貼敷后少數(shù)患者起泡外，未發(fā)生其它明顯的不良反應(yīng)。第三十五頁(yè)，共38頁(yè)。七、應(yīng)用本技術(shù)應(yīng)達(dá)到的效應(yīng)

“冬病夏治”貼敷綜合治療支氣管哮喘技術(shù)臨床療效顯著，可明顯減少哮喘發(fā)作次數(shù)，減輕發(fā)作時(shí)癥狀，延長(zhǎng)發(fā)病的間隔時(shí)間，并提高患者免疫力，減少感冒次數(shù)，減少