ICU常見(jiàn)管道護(hù)理-2

ICU患者病情危重、復(fù)雜多變，常需放置多種管道以方便臨床病情觀察和治療。因此，管道管理在ICU護(hù)理工作中顯得尤其重要。目前臨床常用的管道有很多，例如胃管、尿管、深靜脈置管、胸管等、它們分別具有不同的功能，常作為治療和觀察病情的手段。作為臨床護(hù)士，更要管理好這些管道，而護(hù)理的質(zhì)量準(zhǔn)確與否，關(guān)系到疾病的轉(zhuǎn)歸乃至患者生命。第一頁(yè)，共37頁(yè)。

主要內(nèi)容管理理念管道分類總體要求常見(jiàn)管道護(hù)理展望第二頁(yè)，共37頁(yè)。

五常法（5s）管理五常法--常組織、常整頓、常清潔、常規(guī)范、常自律。1、常組織：對(duì)科室護(hù)士全員培訓(xùn)各種管道的護(hù)理常規(guī)，加強(qiáng)管道護(hù)理新知識(shí)、新技術(shù)的學(xué)習(xí)。新護(hù)士逐一考試通過(guò)。2、常整理：在走過(guò)、路過(guò)的時(shí)候，不要錯(cuò)過(guò)隨手檢查，查管道放置的位置、通暢等情況。能及時(shí)、有效的發(fā)現(xiàn)問(wèn)題3、常清潔：保持各個(gè)管道表面、患者皮膚、粘膜的清潔。及時(shí)去除不潔因素，防止因面部泛油、皮膚潮濕等因素導(dǎo)致的感染、意外脫管的危險(xiǎn)。4、常規(guī)范：護(hù)士長(zhǎng)及責(zé)任組長(zhǎng)對(duì)組員護(hù)理時(shí)存在的各種問(wèn)題按標(biāo)準(zhǔn)隨時(shí)進(jìn)行整改，制定各個(gè)管道護(hù)理流程，使大家的行為更標(biāo)準(zhǔn)化、程序化。5、常自律：培養(yǎng)每位護(hù)理人員主動(dòng)檢查自己護(hù)理管道的工作方法，并積極學(xué)習(xí)管道護(hù)理新知識(shí)，鞏固舊知識(shí)的能力。第三頁(yè)，共37頁(yè)。

風(fēng)險(xiǎn)管理對(duì)所有留置管道的患者，采用風(fēng)險(xiǎn)管理防止非計(jì)劃性拔管。風(fēng)險(xiǎn)管理的概念風(fēng)險(xiǎn)管理的意義大膽改革第四頁(yè)，共37頁(yè)。

管道分類按置管目的分為供給性管道排出性管道監(jiān)測(cè)性管道綜合性管道按危險(xiǎn)因素分為I類高危管道II類中危管道III類低危管道第五頁(yè)，共37頁(yè)。

按置管目的分類供給性管道：是指通過(guò)管道將氧氣、能量、水分或藥液補(bǔ)充到體內(nèi)。在危重患者搶救時(shí)，這些管道被稱為“生命管”。如給氧管、胃管、輸液管、輸血管等。排出性管道：指通過(guò)專用管道引流出液體、氣體等。常作為治療、判斷預(yù)后的有效指標(biāo)。如胃腸減壓管、留置導(dǎo)尿管、各種引流管等。監(jiān)測(cè)性管道：指放置在體內(nèi)的觀察哨和監(jiān)護(hù)站，不少供給性或排出性管道也兼有此作用。如上腔靜脈導(dǎo)管、中心靜脈測(cè)壓管等。綜合性管道：具有供給性、排出性、監(jiān)測(cè)性的功能，在特定的情況下發(fā)揮特定的功能。如胃管有三重作用：可鼻飼、胃管減壓，可監(jiān)測(cè)出血的速度和量。第六頁(yè)，共37頁(yè)。

按危險(xiǎn)因素分類：I類高危管道：此類管道如稍護(hù)理不當(dāng)，即可直接危及患者生命，迅速造成患者死亡。如氣管插管、氣管切開(kāi)套管、顱內(nèi)引流管等。II類中危管道：此類管道如護(hù)理不當(dāng)，可危及患者生命，造成患者死亡。如胸腔閉式引流管、深靜脈置管、T管、Y型管等腹內(nèi)引流管。III類低危管道：此類管道如護(hù)理不當(dāng)，不會(huì)直接危及患者生命，造成患者死亡等嚴(yán)重后果。如胃管、周圍靜脈穿刺、尿管、普通傷口引流管等。第七頁(yè)，共37頁(yè)。

總體要求

保持引流管通暢、隨時(shí)查看各管道是否扭曲、移位、堵塞、脫落、受壓;管道銜接處有無(wú)分離、有無(wú)液體外滲、有無(wú)被血液污染；觀察貼膜、膠布及固定帶是否牢靠，，受潮、松脫時(shí)應(yīng)及時(shí)更換處理。加強(qiáng)無(wú)菌觀念，嚴(yán)格無(wú)菌操作，在開(kāi)放、更換各管道時(shí)，注意無(wú)菌操作，嚴(yán)格消毒，避免院內(nèi)感染。明確標(biāo)識(shí)，嚴(yán)防差錯(cuò)對(duì)各個(gè)管道明確標(biāo)識(shí)，分別記錄，不可混淆（如圖）。對(duì)多個(gè)靜脈通路可應(yīng)用的標(biāo)記紙做好標(biāo)識(shí)，分為普通補(bǔ)液通路、輸血通路和特殊通路(靜脈滴注升壓藥、擴(kuò)血管藥、鎮(zhèn)靜藥等)。保持標(biāo)識(shí)的清晰、完整、粘貼位置合理。第八頁(yè)，共37頁(yè)。第九頁(yè)，共37頁(yè)。

總體要求清醒患者加強(qiáng)宣教，說(shuō)明置管的目的和重要性，并告訴患者保護(hù)導(dǎo)管的方法，脫衣或活動(dòng)時(shí)防止拉出；對(duì)意識(shí)不清，躁動(dòng)患者用約束帶適當(dāng)約束患者翻身、排便、下床時(shí)因體位改變，應(yīng)注意保護(hù)各管道，防止滑脫、折斷或污染。高危管道患者協(xié)助更換體位時(shí)應(yīng)兩人或兩人以上操作，先確認(rèn)導(dǎo)管情況（包括外露長(zhǎng)度等），由專人負(fù)責(zé)固定導(dǎo)管，操作后再全面確認(rèn)導(dǎo)管固定情況第十頁(yè)，共37頁(yè)。

常見(jiàn)管道的護(hù)理一、人工氣道二、胃管三、深靜脈置管四、留置尿管第十一頁(yè)，共37頁(yè)。

氣管插管

人工氣道是將導(dǎo)管經(jīng)上呼吸道置入氣道或直接置入氣管所建立的氣體通道。常見(jiàn)氣管插管(經(jīng)口、經(jīng)鼻）氣管切開(kāi)氣管插管應(yīng)在隆突上2cm、距門齒距離經(jīng)口22±2cm、經(jīng)鼻27±2cm第十二頁(yè)，共37頁(yè)。

氣管插管套囊：充入4-8ml空氣。氣囊壓力25-30cmh2o≥72h，損害氣管壁，造成氣管食管漏。每4-5h檢測(cè)一次壓力第十三頁(yè)，共37頁(yè)。

氣管插管固定：

膠布、牙墊固定器

每日更換牙墊及膠布，并行口腔護(hù)理Q6h

適當(dāng)約束

定時(shí)測(cè)量氣管插管與在門齒前的刻度，并記錄

氣管導(dǎo)管保留72h后應(yīng)考慮氣管切開(kāi)第十四頁(yè)，共37頁(yè)。

氣管插管保持通暢：

按需吸痰、痰液粘稠時(shí)每4h濕化一次

選擇適宜的吸痰管

注意無(wú)菌操作

吸痰時(shí)間少于15秒。預(yù)防VAP第十五頁(yè)，共37頁(yè)。

氣管切開(kāi)套管

加強(qiáng)濕化、預(yù)防痰痂形成（同氣管插管護(hù)理）固定帶應(yīng)系死結(jié)并系緊，與頸部的間隙以一橫指為宜每日要檢查固定帶的松緊度24h滲血較多，勤更換切口周圍紗布，以后每天更換2次，保持清潔干燥；經(jīng)常檢查切口及周圍皮膚有無(wú)感染、濕疹等；局部涂抗生素軟膏或用凡士林紗布。第十六頁(yè)，共37頁(yè)。

胃管插入胃管深度成人一般約45-55cm、胃腸減壓一般55-60cm、額頭至肚臍確認(rèn)胃管的三種方法1.將胃管插入后，可用無(wú)菌注射器接于導(dǎo)管末端回抽，看是否可抽出胃液。2.將導(dǎo)管末端放入盛有涼開(kāi)水或生理鹽水的碗中，看有無(wú)氣泡溢出。3.用無(wú)菌注射器注入10－20ml空氣于胃管內(nèi)將聽(tīng)診器放在病人上腹部，聽(tīng)有無(wú)氣過(guò)水聲。第十七頁(yè)，共37頁(yè)。

胃管

妥善固定

保持固定效果每日更換膠布第十八頁(yè)，共37頁(yè)。

胃管胃腸減壓禁食禁飲、如需胃內(nèi)注藥則注藥后關(guān)閉負(fù)壓球30min保持引流通暢維持有效負(fù)壓、每隔2-4h用溫開(kāi)水10-20ml沖洗胃管一次觀察引流液顏色、性質(zhì)和量并記錄24h引流液總量、負(fù)壓球每日更換術(shù)后3-4d引流液減少、腹脹消失、腸蠕動(dòng)恢復(fù)、肛門排氣后即可拔管第十九頁(yè)，共37頁(yè)。

胃管

鼻飼護(hù)理防止胃內(nèi)容物反流,鼻飼時(shí)適當(dāng)抬高床頭30～40度或半臥位。注入食物前必須確定位置，用注射器回抽有無(wú)胃液，并查看有無(wú)胃潴留。食物溫度38-40度、注入速度宜慢，一般200ml在10～15min內(nèi)完成。每次200-300ml、每日4-5次、每次間隔3h以上及時(shí)記錄鼻飼畢，在旁觀察5min,注意有無(wú)嘔吐,食物反流，3Omin內(nèi)不易翻身或進(jìn)行其他護(hù)理操作。第二十頁(yè)，共37頁(yè)。

胃管防止感染口腔護(hù)理Bid

長(zhǎng)期鼻飼患者每4周更換1次硅膠胃管為宜。第二十一頁(yè)，共37頁(yè)。

深靜脈置管常選部位頸叢內(nèi)靜脈鎖骨下深靜脈股內(nèi)深靜脈第二十二頁(yè)，共37頁(yè)。

深靜脈置管每班評(píng)估置管位置、時(shí)間、深度、是否通暢、局部皮膚情況有無(wú)紅、腫、熱、痛、局部腫脹3M敷貼7天更換一次、對(duì)穿刺點(diǎn)出血、滲血應(yīng)使用無(wú)菌紗布覆蓋2天更換一次、敷貼有潮濕、松動(dòng)、污染應(yīng)立即更換、嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作第二十三頁(yè)，共37頁(yè)。

深靜脈置管每4h用生理鹽水沖管、保持導(dǎo)管通暢、靜脈導(dǎo)管暫停輸液是需封管、一般采用肝素、濃度為10U/ml、每次10ml。正壓封管--邊推邊封導(dǎo)管發(fā)生堵塞時(shí)，可輕微轉(zhuǎn)動(dòng)導(dǎo)管反復(fù)抽吸．不可強(qiáng)硬向內(nèi)推注、以免形成血管栓塞。如仍抽不出血液多是因?yàn)閷?dǎo)管內(nèi)血塊栓塞．必要時(shí)請(qǐng)醫(yī)生用尿激酶行導(dǎo)管內(nèi)溶栓。拔管囑能合作的病人屏氣輕緩地將導(dǎo)管拔出、注意按壓較長(zhǎng)、拔管后24h內(nèi)用無(wú)菌敷料覆蓋第二十四頁(yè)，共37頁(yè)。

封管脈沖式：

推一下停一下,在導(dǎo)管內(nèi)造成小漩渦,加強(qiáng)沖管效果第二十五頁(yè)，共37頁(yè)。

固定透明敷料的操作技巧無(wú)張力的粘帖敷料的缺口對(duì)準(zhǔn)導(dǎo)管敷料中央始終對(duì)準(zhǔn)穿刺點(diǎn)捏壓導(dǎo)管部位及整片敷料，使之充分與皮膚接觸第二十六頁(yè)，共37頁(yè)。

留置尿管1、妥善固定導(dǎo)尿管及集尿袋，防止?fàn)坷突?。氣囊注?0～20ml可起到固定作用；2、定時(shí)觀察根據(jù)病情定時(shí)觀察尿的顏色、性狀，記錄每小時(shí)尿量，結(jié)算12小時(shí)及24小時(shí)尿量。第二十七頁(yè)，共37頁(yè)。

留置尿管3、保持引流通暢

引流管長(zhǎng)度適中，勿扭曲，受壓或堵塞。對(duì)急性尿潴留、膀胱高度膨脹的病人，一般先放出1000ml尿液，其余部分在幾小時(shí)內(nèi)逐漸放出，并采用間歇性引流；危重病人或腎功能不良者，采用持續(xù)引流，若引流不暢，先用手指擠壓引流管，必要時(shí)用生理鹽水沖洗。第二十八頁(yè)，共37頁(yè)。

留置尿管4、防止逆行感染

集尿袋低于恥骨聯(lián)合，防止尿液倒流。會(huì)陰護(hù)理Bid

7天更換集尿袋。一月更換導(dǎo)尿管鼓勵(lì)患者多飲水，每日2000～3000ml，以保證足夠的尿量，增加內(nèi)沖洗作用。第二十九頁(yè)，共37頁(yè)。

留置尿管所有留置尿管患者，在拔管前需要鍛煉膀胱肌肉功能，試夾管至患者有尿意后放開(kāi)，如此反復(fù)3~5次后即可在夾管至患者有尿意時(shí)拔出。長(zhǎng)期留置者需鍛煉2~3天。拔管導(dǎo)尿管拔除時(shí)間根據(jù)病種、病情而定；危重患者病情平穩(wěn)后；腎損傷病情穩(wěn)定后即可拔除，恢復(fù)自行排尿；膀胱破裂修補(bǔ)術(shù)后8～10日拔除；前尿道吻合術(shù)后2～3周，后尿道會(huì)陰復(fù)位術(shù)后3～4周拔除。第三十頁(yè)，共37頁(yè)。

胸腔閉式引流管的護(hù)理

目的：外傷性或自發(fā)性氣胸、血胸、膿胸以及心胸手術(shù)后，均需行胸腔閉式引流術(shù)。目的是排除胸腔內(nèi)的液體、氣體或血液，恢復(fù)和保持胸腔內(nèi)負(fù)壓，維持縱隔的正常位置，促使術(shù)側(cè)肺迅速膨脹，防止感染。安放位置1：積液處于低位，一般選在腋中線和腋后線間的第6－8肋間插管引流2：積氣多向上聚集，以在前胸膜腔上部引流為宜，常選鎖骨中線第二肋間3：膿胸常選在積膿液的最低位第三十一頁(yè)，共37頁(yè)。

護(hù)理措施

保持引流管道密閉

：使用前仔細(xì)檢查引流管有無(wú)裂縫，引流瓶有無(wú)破損，各銜接處是否密封。使用過(guò)程中應(yīng)隨時(shí)檢查引流管是否通暢，及整個(gè)裝置是否密封。引流管周圍用油紗布包蓋嚴(yán)密。

嚴(yán)格無(wú)菌操作，防止逆行感染：

引流裝置應(yīng)保持無(wú)菌，胸壁引流口處敷料應(yīng)清潔干燥，一旦滲濕及時(shí)更換。妥善固定：運(yùn)送病人時(shí)雙鉗夾管，防止滑脫。下床活動(dòng)時(shí)，瓶的位置應(yīng)低于膝關(guān)節(jié)，并保持密封。若引流管從胸腔滑脫，立即用手捏閉傷口處的皮膚，消毒處理后用凡士林紗布封閉傷口，再協(xié)助醫(yī)生做進(jìn)一步處理。若引流管連接處脫落或引流瓶損壞，應(yīng)立即雙鉗夾閉，按無(wú)菌操作更換整個(gè)裝置。

第三十二頁(yè)，共37頁(yè)。

護(hù)理要點(diǎn)保持引流通暢

：因主要靠重力引流，水封瓶液面低于引流管胸腔出口平面60－80cm。防止引流管阻塞、扭曲、受壓，需要定時(shí)捏擠引流管。觀察引流管是否通暢的最簡(jiǎn)單方法是水封瓶長(zhǎng)管內(nèi)的水柱隨呼吸動(dòng)作上下波動(dòng)，且囑患者咳嗽時(shí)有氣泡逸出。水柱波動(dòng)幅度的大小反映殘腔的大小與胸腔內(nèi)負(fù)壓的大小。如水柱無(wú)波動(dòng)或無(wú)氣泡逸出，病人出現(xiàn)胸悶、氣促、氣管向健側(cè)偏移等肺部受壓的癥狀，表示引流不通，應(yīng)查明原因及時(shí)處理。半臥位有利于呼吸和引流，鼓勵(lì)病人咳嗽、深呼吸運(yùn)動(dòng)，利于積液排出，恢復(fù)胸膜