血氣分析及案例分享

關(guān)于血氣分析及案例分享3/26/2023第一頁，共八十六頁，編輯于2023年，星期三

一、動脈血氣分析作用

可以判斷

●呼吸功能

●酸堿失衡第二頁，共八十六頁，編輯于2023年，星期三

(一)判斷呼吸功能

動脈血氣分析是判斷呼吸衰竭最客觀指標(biāo)，根據(jù)動脈血氣分析可以將呼吸衰竭分為Ⅰ型和Ⅱ型。

標(biāo)準(zhǔn)為海平面平靜呼吸空氣條件下：

1.Ⅰ型呼吸衰竭PaO2＜60mmHg

PaCO2正常或下降

2.Ⅱ型呼吸衰竭PaO2＜60mmHg

PaCO2＞50mmHg第三頁，共八十六頁，編輯于2023年，星期三

3．吸O2條件下判斷有無呼吸衰竭可見

于以下兩種情況

(1)若PaCO2＞50mmHg，PaO2＞60mmHg

可判斷為吸O2條件下Ⅱ型呼吸衰竭

(2)若PaCO2＜50mmHg，PaO2＞60mmHg

可計算氧合指數(shù)，其公式為：

氧合指數(shù)=PaO2/FiO2＜300mmHg

提示：呼吸衰竭第四頁，共八十六頁，編輯于2023年，星期三

舉例:鼻導(dǎo)管吸O2流量2L/min

PaO280mmHg

FiO2＝0.21＋0.04×2＝0.29

氧合指數(shù)=PaO2/FiO2

=80/0.29＜300mmHg

提示：呼吸衰竭第五頁，共八十六頁，編輯于2023年，星期三

(二)判斷酸堿失衡

應(yīng)用動脈血氣分析可對酸堿失衡作出正確的判斷，傳統(tǒng)認(rèn)為有單純性酸堿失衡四型和混合性酸堿失衡四型。

由于預(yù)計代償公式、陰離子隙和潛在HCO3-在酸堿失衡領(lǐng)域中應(yīng)用，目前可判斷新的混合性酸堿失衡有五型。第六頁，共八十六頁，編輯于2023年，星期三

1.單純性酸堿失衡

(SimpleAcidBaseDisorders)

常見有四型

●呼吸性酸中毒(呼酸)

●呼吸性堿中毒(呼堿)

●代謝性酸中毒(代酸)

●代謝性堿中毒(代堿)第七頁，共八十六頁，編輯于2023年，星期三

2.混合型酸堿失衡

(MixedAcidBaseDisorders)

(1)傳統(tǒng)認(rèn)為有四型

●呼酸并代酸

●呼酸并代堿

●呼堿并代酸

●呼堿并代堿第八頁，共八十六頁，編輯于2023年，星期三

(2)新的混合性酸堿失衡類型

●混合性代酸(高AG代酸＋高Cl-性代酸)

●代堿并代酸

包括代堿并高AG代酸

代堿并高Cl-性代酸

●三重酸堿失衡

(TripleAcidBaseDisorders,TABD)

包括呼酸型三重酸堿失衡

呼堿型三重酸堿失衡第九頁，共八十六頁，編輯于2023年，星期三

二、常用的考核酸堿失衡的指標(biāo)

1.pH

指體液內(nèi)氫離子濃度的反對數(shù)即

pH=log1/H+

是反映體液總酸度的指標(biāo)，受呼吸和代謝因素共同影響。

正常值：

動脈血pH7.35～7.45，平均值7.40

靜脈血pH較動脈血低0.03～0.05

pH＜7.35時為酸血癥

pH＞7.45時為堿血癥第十頁，共八十六頁，編輯于2023年，星期三

2.PCO2

血漿中物理溶解的CO2分子所產(chǎn)生

的壓力稱PCO2

正常值:

動脈血35～45mmHg

平均值40mmHg

靜脈血較動脈血高5～7mmHg

PCO2是酸堿平衡呼吸因素的唯一指標(biāo)

●PCO2＞45mmHg時,為呼酸

代堿的呼吸代償

●PCO2＜35mmHg時,為呼堿

代酸的呼吸代償?shù)谑豁摚舶耸?，編輯?023年，星期三

3.HCO3-

即實際碳酸氫鹽(actualbicarbonate,AB）

是指隔絕空氣的血液標(biāo)本在實驗條件下所測的血漿HCO3-值

正常值:22～27mmol／L

平均值:24mmol／L

動、靜脈血HCO3-大致相等

它是反映酸堿平衡代謝因素的指標(biāo)

HCO3-＜22mmol/L,可見于代酸或呼堿代償

HCO3-＞27mmol/L,可見于代堿或呼酸代償?shù)谑?，共八十六頁，編輯?023年，星期三

4.標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽(standardbicarbonate,SB)

在標(biāo)準(zhǔn)條件下（PCO240mmHg、

Hb完全飽和、溫度37℃）測得的HCO3-值

它是反映酸堿平衡代謝因素的指標(biāo)

正常值:22～27mmol／L

平均值:24mmol／L

正常情況下AB＝SB

AB↑＞SB↑見于代堿或呼酸代償

AB↓＜SB↓見于代酸或呼堿代償?shù)谑摚舶耸?，編輯?023年，星期三

5.陰離子間隙（AG）

AG是按AG=Na+-（HCO3-+Cl-）計算所得。其反映了未測陽離子和未測陰離子之差。AG升高的最常見原因是體內(nèi)存在過多的陰離子，即乳酸根、丙酮酸根、磷酸根及硫酸根等。這些未測定陰離子在體內(nèi)堆積，必定要取代HCO3-的，使HCO3-下降，稱之為高AG代酸。AG可判斷以下六型酸堿失衡。高AG代酸、代堿并高AG代酸、混合性代酸、呼酸并高AG代酸、呼堿并高AG代酸、三重酸堿失衡。正常范圍AC正常值是8-16mmol/L第十四頁，共八十六頁，編輯于2023年，星期三

6.堿剩余(baseexcess，BE)

它是表示血漿堿儲量增加或減少的量

正常范圍±3mmol／L

平均為0

BE正值時表示緩沖堿增加

BE負(fù)值時表示緩沖堿減少或缺失

它是反映酸堿失衡代謝性因素的指標(biāo)

第十五頁，共八十六頁，編輯于2023年，星期三7.PO2PO2是指血漿中物理溶解的O2分子所產(chǎn)生的壓力。

●PaO2正常值80～100mmHg

其正常值隨著年齡增加而下降

預(yù)計PaO2值（mmHg）

＝102－0.33×年齡±10.0

●PvO2正常值40mmHg第十六頁，共八十六頁，編輯于2023年，星期三

8.血氧飽和度（SO2）

是指血紅蛋白實際上所結(jié)合的氧含量被全部血紅蛋白能夠結(jié)合的氧除得的百分率。

動脈血氧飽和度以SaO2表示

正常范圍為95％～99％。

SaO2與PaO2間的關(guān)系即是氧離解曲線。SaO2可直接測定所得，但目前血氣分析儀上所提供的SaO2是依PaO2和pH推算所得。第十七頁，共八十六頁，編輯于2023年，星期三三、酸堿失衡六步判定法第一步：評估血氣數(shù)值的內(nèi)在一致性第二步：是否存在堿血癥或酸血癥第三步：是否存在呼吸或代謝紊亂第四步：針對原發(fā)異常是否產(chǎn)生適當(dāng)?shù)拇鷥數(shù)谖宀剑河嬎汴庪x子間隙,了解有無高AG代酸第六步：如果陰離子間隙升高，計算潛在HCO3-，

判斷有無其它代酸或代堿第十八頁，共八十六頁，編輯于2023年，星期三根據(jù)

Henderseon-Hasselbach公式評估血氣數(shù)值的內(nèi)在一致性。[H+]=24x(PaCO2)/[HCO3-

]

如果

pH

和

[H+

]

數(shù)值不一致，該血氣結(jié)果可能是錯誤的

。第一步—評估血氣數(shù)值的內(nèi)在一致性pH估測[H+](mmol/L)7.001007.05897.10797.15717.20637.25567.30507.35457.40407.45357.50327.55287.60257.6522第十九頁，共八十六頁，編輯于2023年，星期三第二步—是否存在堿血癥或酸血癥？pH<7.35

酸血癥pH>7.45

堿血癥

通常這就是原發(fā)異常

記住：即使pH值在正常范圍（7.35－7.45），也可能存在酸中毒或堿中毒

你需要核對PaCO2，HCO3-

，和陰離子間隙。

第二十頁，共八十六頁，編輯于2023年，星期三pH值改變的方向與PaCO2改變方向的關(guān)系如何？在原發(fā)呼吸障礙時，pH值和PaCO2改變方向相反；在原發(fā)代謝障礙時，pH值和PaCO2改變方向相同。

第三步—是否存在呼吸或代謝紊亂？第二十一頁，共八十六頁，編輯于2023年，星期三pH值改變的方向與PaCO2改變方向的關(guān)系

醫(yī)學(xué)考試論壇酸中毒呼吸性pH↓PaCO2↑酸中毒代謝性pH↓PaCO2↓堿中毒呼吸性pH↑PaCO2↓堿中毒代謝性pH↑PaCO2↑第二十二頁，共八十六頁，編輯于2023年，星期三通常情況下，代償反應(yīng)不能使pH恢復(fù)正常（7.35-7.45）。如果觀察到的代償程度與預(yù)期代償反應(yīng)不符，很可能存在一種以上的酸堿異常。

第四步—針對原發(fā)異常是否產(chǎn)生適當(dāng)?shù)拇鷥敚?/p>

異常預(yù)期代償反應(yīng)校正因子代謝性酸中毒PaCO2=(1.5x[HCO3-

])+8±2急性呼吸性酸中毒[HCO3-

]=(PaCO2-40)/10+24±3慢性呼吸性酸中毒[HCO3-

]=(PaCO2-40)/3+24代謝性堿中毒PaCO2升高=0.6x(?HCO3-

)急性呼吸性堿中毒[HCO3-

]下降=2x(?PaCO2/10)慢性呼吸性堿中毒[HCO3-

]下降=5x(?PaCO2/10)至7x(?PaCO2/10)第二十三頁，共八十六頁，編輯于2023年，星期三AG=[Na+]-([Cl-]＋[HCO3-])=12±2

正常的陰離子間隙約為12mEq/L

對于低白蛋白血癥患者,陰離子間隙正常值低于12mEq/L低白蛋白血癥患者血漿白蛋白濃度每下降1mg/dL，陰離子間隙“正常值”下降約2.5mEq/L

（例如，血漿白蛋白2.0mg/dL患者約為7mEq/L）。

如果陰離子間隙增加，在以下情況下應(yīng)計算滲透壓間隙●AG升高不能用明顯的原因（DKA,乳酸酸中毒,腎功能衰竭）解釋；●懷疑中毒；

OSM間隙=

測定OSM–(2x[Na+]–血糖/18–BUN/2.8)

OSM間隙應(yīng)當(dāng)<10。第五步—計算陰離子間隙（如果存在代謝性酸中毒）第二十四頁，共八十六頁，編輯于2023年，星期三

計算陰離子間隙改變（?AG）與[HCO3-]改變。（?[HCO3-]）的比值：?AG/?[HCO3-]

如果為非復(fù)雜性陰離子間隙升高代謝性酸中毒,此比值應(yīng)當(dāng)介于1.0和2.0之間。如果這一比值在正常值以外,則存在其他代謝紊亂●如果?AG/?[HCO3-]<1.0,則可能并存陰離子間隙正常的代謝性酸中毒；●如果?AG/?[HCO3-]>2.0,則可能并存代謝性堿中毒。

記住患者陰離子間隙的預(yù)期“正常值”非常重要，且這一正常值須根據(jù)低白蛋白血癥情況進(jìn)行校正（見第五步）。

第六步—如果陰離子間隙升高，評價陰離子間隙升高與[HCO3-]降低的關(guān)系

第二十五頁，共八十六頁，編輯于2023年，星期三表1：酸堿失衡的特征異常pH原發(fā)異常代償反應(yīng)代謝性酸中毒↓HCO3-↓PaCO2↓代謝性堿中毒↑HCO3-↑PaCO2↑呼吸性酸中毒↓PaCO2↑HCO3-↑呼吸性堿中毒↑PaCO2↓HCO3-↓第二十六頁，共八十六頁，編輯于2023年，星期三表2：呼吸性酸中毒部分病因氣道梗阻

上呼吸道

下呼吸道●COPD●哮喘●其他阻塞性肺疾病CNS抑制睡眠呼吸障礙（OSA或OHS）神經(jīng)肌肉異常通氣受限CO2產(chǎn)量增加；

震顫，寒戰(zhàn)，癲癇，惡性高熱，高代謝，碳水化合物攝入增加錯誤的機械通氣設(shè)置第二十七頁，共八十六頁，編輯于2023年，星期三表3：呼吸性堿中毒部分病因

CNS刺激：

發(fā)熱,疼痛,恐懼,焦慮,CVA,腦水腫,腦創(chuàng)傷,腦腫瘤,CNS感染低氧血癥或缺氧:肺疾病,嚴(yán)重貧血,低FiO2化學(xué)感受器刺激:肺水腫,胸腔積液,肺炎,氣胸,肺動脈栓塞藥物,激素:水楊酸,兒茶酚胺,安宮黃體酮,黃體激素妊娠,肝臟疾病,全身性感染,甲狀腺機能亢進(jìn)錯誤的機械通氣設(shè)置第二十八頁，共八十六頁，編輯于2023年，星期三表4：代謝性堿中毒部分病因低血容量伴Cl-缺乏GI丟失H+：

嘔吐，胃腸吸引，絨毛腺瘤，腹瀉時丟失富含Cl的液體染腎臟丟失H+：

袢利尿劑和噻嗪類利尿劑，CO2潴留后（尤其開始機械通氣后）

低血容量腎臟丟失H+：

水腫狀態(tài)（心功能衰竭，肝硬化，腎病綜合征），

醛固酮增多癥，皮質(zhì)醇增多癥，ACTH過量，外源性皮質(zhì)激素，

高腎素血癥，嚴(yán)重低鉀血癥，腎動脈狹窄，碳酸鹽治療第二十九頁，共八十六頁，編輯于2023年，星期三表5—1代謝性酸中毒部分病因陰離子間隙升高甲醇中毒尿毒癥糖尿病酮癥酸中毒a，酒精性酮癥酸中毒，饑餓性酮癥酸中毒三聚乙醛中毒異煙肼中毒尿毒癥甲醇中毒乳酸酸中毒a乙醇b或乙二醇b中毒水楊酸中毒備注

a陰離子間隙升高代謝性酸中毒最常見的原因

b常伴隨滲透壓間隙升高第三十頁，共八十六頁，編輯于2023年，星期三表5—2：代謝性酸中毒部分病因陰離子間隙正常：[CI-]升高

GI丟失HCO3-腹瀉，回腸造瘺術(shù)，近端結(jié)腸造瘺術(shù)，尿路改道腎臟丟失HCO3-近端RTA

碳酸酐酶抑制劑（乙酰唑胺）腎小管疾病ATN慢性腎臟疾病遠(yuǎn)端RTA醛固酮抑制劑或缺乏，輸注NaCl，TPN，輸注NH4+第三十一頁，共八十六頁，編輯于2023年，星期三表6：部分混合性和復(fù)雜性酸堿失衡

異常特點部分病因呼吸性酸中毒伴代謝性酸中毒

pH↓HCO3-↓PaCO2↑?心跳驟停

?中毒

?多器官功能衰竭呼吸性堿中毒伴代謝性堿中毒

pH↑HCO3-↑PaCO2↓?肝硬化應(yīng)用利尿劑

?妊娠合并嘔吐

?COPD過度通氣呼吸性酸中毒伴代謝性堿中毒pH正常HCO3-↑PaCO2↑?COPD應(yīng)用利尿劑,,嘔吐,NG吸引?嚴(yán)重低鉀血癥呼吸性堿中毒伴代謝性酸中毒pH正常HCO3-↓PaCO2↓?全身性感染

?水楊酸中毒

?腎功能衰竭伴CHF或肺炎

?晚期肝臟疾病代謝性酸中毒伴代謝性堿中毒pH正常HCO3-正常?尿毒癥或酮癥酸中毒伴嘔吐，NG吸引,利尿劑等第三十二頁，共八十六頁，編輯于2023年，星期三四、六步法判定酸堿失衡案例分享第三十三頁，共八十六頁，編輯于2023年，星期三酸堿失衡六步判定法第一步：評估血氣數(shù)值的內(nèi)在一致性第二步：是否存在堿血癥或酸血癥第三步：是否存在呼吸或代謝紊亂第四步：針對原發(fā)異常是否產(chǎn)生適當(dāng)?shù)拇鷥數(shù)谖宀剑河嬎汴庪x子間隙,了解有無高AG代酸第六步：如果陰離子間隙升高，計算潛在HCO3-，

判斷有無其它代酸或代堿第三十四頁，共八十六頁，編輯于2023年，星期三男性，76歲，糖尿病腎病患者，咳嗽、咳痰、發(fā)熱一周，尿少3天入院查血氣及電解質(zhì)pH7.14，PaCO2

32mmHg，PO262mmHg，HCO3-8mmol/LK6.1mmol/L，Na130mmol/L,Cl-101mmol/L病例一第三十五頁，共八十六頁，編輯于2023年，星期三病例一第一步：評估血氣數(shù)值的內(nèi)在一致性[H+]=24×(PaCO2)/[HCO3-]=24×32/8=96pH7.14pH和[H+]數(shù)值不一致，該血氣結(jié)果有誤復(fù)查血氣分析pH估測[H+](mmol/L)7.001007.05897.10797.15717.20637.25567.30507.35457.40407.45357.50327.55287.60257.6522第三十六頁，共八十六頁，編輯于2023年，星期三病例二男性，22歲，咳嗽、咳痰、高熱2天，糖尿病病史2年查血氣及電解質(zhì)pH7.19，PaCO2

15mmHg，PO2102mmHg，HCO3-6mmol/L血糖22mmol/L，Na+128mmol/L,Cl-94mmol/L第三十七頁，共八十六頁，編輯于2023年，星期三病例二第一步：評估血氣數(shù)值的內(nèi)在一致性[H+]=24×(PaCO2)/[HCO3-]=24×15/6=60pH7.19pH和[H+]數(shù)值一致，該血氣結(jié)果正確pH估測[H+](mmol/L)7.001007.05897.10797.15717.20637.25567.30507.35457.40407.45357.50327.55287.60257.6522pH7.19，PaCO2

15mmHg，PO2102mmHg,HCO3-6mmol/L，Na128mmol/L,Cl-94mmol/L第三十八頁，共八十六頁，編輯于2023年，星期三病例二第二步：根據(jù)pH值判定是否存在堿血癥或酸血癥pH7.19，<7.35

酸血癥第三步：是否存在呼吸或代謝紊亂pH7.19，PaCO2

15mmHg原發(fā)代謝性酸中毒酸中毒呼吸性pH↓PaCO2↑酸中毒代謝性pH↓PaCO2↓堿中毒呼吸性pH↑PaCO2↓堿中毒代謝性pH↑PaCO2↑pH7.19，PaCO2

15mmHg，PO2102mmHg,HCO3-6mmol/L，Na128mmol/L,Cl-94mmol/L第三十九頁，共八十六頁，編輯于2023年，星期三病例二第四步：判斷原發(fā)異常是否產(chǎn)生適當(dāng)?shù)拇鷥敭惓ｎA(yù)期代償反應(yīng)校正因子代謝性酸中毒PaCO2=(1.5×[HCO3-])+8±2急性呼吸性酸中毒[HCO3-]=24+(PaCO2-40)／10±3慢性呼吸性酸中毒（3-5天）[HCO3-]=24+3.5×[(PaCO2-40)

/10]±5.58代謝性堿中毒PaCO2=40+0.9×(HCO3--24)±5急性呼吸性堿中毒[HCO3-]=24-2×[(40-PaCO2)/10]±2.5慢性呼吸性堿中毒[HCO3-]=24-5×[(40-PaCO2)

/10]±2.5PaCO2=(1.5×[HCO3-])+8±2=1.5×6+8±2=17±2，PaCO2在代償范圍內(nèi)pH7.19，PaCO2

15mmHg，PO2102mmHg,HCO3-6mmol/L，Na128mmol/L,Cl-94mmol/L第四十頁，共八十六頁，編輯于2023年，星期三病例二第五步：存在代謝性酸中毒，計算AGAG=[Na+]-([Cl-]+[HCO3-])=128-（94+6）=28AG＞12±4，為高AG代酸第六步：AG升高，計算潛在HCO3-潛在HCO3-=實測HCO3-+△AG=6+（28-12）=22，正常，沒有其它的代酸或代堿存在結(jié)論：單純高AG型代酸pH7.19，PaCO2

15mmHg，PO2102mmHg,HCO3-6mmol/L，Na128mmol/L,Cl-94mmol/L第四十一頁，共八十六頁，編輯于2023年，星期三病例三82歲，男性，COPD患者，氣促1天入院查血氣分析及電解質(zhì)pH7.28，PaCO275mmHg，HCO3-34mmol/LNa+139mmol/L，K+4.5mmol/L，Cl-96mmol/L第四十二頁，共八十六頁，編輯于2023年，星期三病例三第一步：評估血氣數(shù)值的內(nèi)在一致性[H+]=24×(PaCO2)/[HCO3]=24×75/34=53pH7.28pH和[H+]數(shù)值一致,該血氣結(jié)果正確pH估測[H+](mmol/L)7.001007.05897.10797.15717.20637.25567.30507.35457.40407.45357.50327.55287.60257.6522pH7.28、PaCO275mmHg、HCO3-34mmol/L，K+4.5mmol/LNa+139mmol/LCl-96mmol/L第四十三頁，共八十六頁，編輯于2023年，星期三病例三第二步：根據(jù)PH值判定是否存在堿血癥或酸血癥pH7.28，<7.35

酸血癥第三步是否存在呼吸或代謝紊亂pH7.28，PaCO275mmHg原發(fā)呼吸性酸中毒酸中毒呼吸性pH↓PaCO2↑酸中毒代謝性pH↓PaCO2↓堿中毒呼吸性pH↑PaCO2↓堿中毒代謝性pH↑PaCO2↑pH7.28、PaCO275mmHg、HCO3-34mmol/L，K+4.5mmol/LNa+139mmol/LCl-96mmol/L第四十四頁，共八十六頁，編輯于2023年，星期三病例三第四步針對原發(fā)異常是否產(chǎn)生適當(dāng)?shù)拇鷥擺HCO3-]=24+3.5×[(PaCO2-40)

/10]±5.58=24+3.5×[(75-40)/10]±5.58=30.67～41.83,實測HCO3-34mmol/L，在代償范圍內(nèi)，不存在代謝性酸、堿中毒異常預(yù)期代償反應(yīng)校正因子代謝性酸中毒PaCO2=(1.5×[HCO3-])+8±2急性呼吸性酸中毒[HCO3-]=24+(PaCO2-40)／10±3慢性呼吸性酸中毒（3-5）[HCO3-]=24+3.5×[(PaCO2-40)

/10]±5.58代謝性堿中毒PaCO2=40+0.9×(HCO3--24)±5急性呼吸性堿中毒[HCO3-]=24-2×[(40-PaCO2)/10]±2.5慢性呼吸性堿中毒[HCO3-]=24-5×[(40-PaCO2)

/10]±2.5pH7.28、PaCO275mmHg、HCO3-34mmol/L，K+4.5mmol/LNa+139mmol/LCl-96mmol/L第四十五頁，共八十六頁，編輯于2023年，星期三病例三第五步：計算AGAG=[Na+]-([Cl-]+[HCO3-])=139-（96+34）=9，AG無升高因為血氣結(jié)果不存在高AG代酸，無需進(jìn)行第六步判斷結(jié)論：COPD導(dǎo)致的單純慢性呼吸性酸中毒pH7.28、PaCO275mmHg、HCO3-34mmol/L，K+4.5mmol/LNa+139mmol/LCl-96mmol/L第四十六頁，共八十六頁，編輯于2023年，星期三病例四25歲，女性，有哮喘病史，現(xiàn)哮喘發(fā)作入院查血氣及電解質(zhì)pH7.45、PaCO228mmHg、HCO3-19mmol/L、K+3.6mmol/LNa+139mmol/LCl-106mmol/L第四十七頁，共八十六頁，編輯于2023年，星期三病例四第一步：評估血氣數(shù)值的內(nèi)在一致性[H+]=24×(PaCO2)/[HCO3-]=24×28/19.2=35pH7.45pH和[H+]數(shù)值一致該血氣結(jié)果正確pH估測[H+](mmol/L)7.001007.05897.10797.15717.20637.25567.30507.35457.40407.45357.50327.55287.60257.6522pH7.45，PaCO228mmHg，HCO3-19.2mmol/L、K+3.6mmol/L，Na+139mmol/LCl-106mmol/L第四十八頁，共八十六頁，編輯于2023年，星期三病例四第二步：根據(jù)PH值判定是否存在堿血癥或酸血癥pH7.45，正常，但PaCO2、HCO3-均有異常，所以有代償性的酸堿失衡第三步：是否存在呼吸或代謝紊亂pH7.45，PaCO228mmHg結(jié)合哮喘病史考慮有原發(fā)呼吸性堿中毒酸中毒呼吸性pH↓PaCO2↑酸中毒代謝性pH↓PaCO2↓堿中毒呼吸性pH↑PaCO2↓堿中毒代謝性pH↑PaCO2↑pH7.45，PaCO228mmHg，HCO3-19.2mmol/L、K+3.6mmol/L，Na+139mmol/LCl-106mmol/L第四十九頁，共八十六頁，編輯于2023年，星期三病例四第四步：針對原發(fā)異常是否產(chǎn)生適當(dāng)?shù)拇鷥擺HCO3-]=24-2×[(40-PaCO2)/10]±2.5=24-2×[(40-28)/10]±2.5=19.1～24.1實測19.2mmol/L在代償范圍內(nèi)，不存在代謝性酸、堿中毒異常預(yù)期代償反應(yīng)校正因子代謝性酸中毒PaCO2=(1.5×[HCO3-])+8±2急性呼吸性酸中毒[HCO3-]=24+(PaCO2-40)／10±3慢性呼吸性酸中毒（3-5天）[HCO3-]=24+3.5×[(PaCO2-40)

/10]±5.58代謝性堿中毒PaCO2=40+0.9×(HCO3--24)±5急性呼吸性堿中毒[HCO3-]=24-2×[(40-PaCO2)/10]±2.5慢性呼吸性堿中毒[HCO3-]=24-5×[(40-PaCO2)

/10]±2.5pH7.45，PaCO228mmHg，HCO3-19.2mmol/L、K+3.6mmol/L，Na+139mmol/LCl-106mmol/L第五十頁，共八十六頁，編輯于2023年，星期三病例四第五步：計算AGAG=[Na+]-([Cl-]+[HCO3-])=139-(106+19.2)=13.8,無AG升高由于該血氣結(jié)果不存在高AG代酸，則無需進(jìn)行第六步判斷結(jié)論：哮喘發(fā)作導(dǎo)致的單純急性呼吸性堿中毒（代償性）pH7.45，PaCO228mmHg，HCO3-19.2mmol/L、K+3.6mmol/L，Na+139mmol/LCl-106mmol/L第五十一頁，共八十六頁，編輯于2023年，星期三病例五45歲，男性，胃癌，幽門梗阻，劇烈嘔吐2天入院查血氣及電解質(zhì)pH7.48、PaCO242mmHg、HCO3-30mmol/L、K+3.6mmol/LNa+140mmol/LCl-98mmol/L第五十二頁，共八十六頁，編輯于2023年，星期三病例五第一步：評估血氣數(shù)值的內(nèi)在一致性[H+]=24×(PaCO2)/[HCO3-]=24×42/30=33.6pH7.48pH和[H+]數(shù)值一致該血氣結(jié)果正確pH估測[H+](mmol/L)7.001007.05897.10797.15717.20637.25567.30507.35457.40407.45357.50327.55287.60257.6522pH7.48、PaCO242mmHg、HCO3-30mmol/L、K+3.6mmol/LNa+140mmol/LCl-98mmol/L第五十三頁，共八十六頁，編輯于2023年，星期三病例五第二步根據(jù)PH值判定是否存在堿血癥或酸血癥pH7.48，＞7.45

堿血癥第三步是否存在呼吸或代謝紊亂pH7.48，PaCO2

42mmHg原發(fā)代謝性堿中毒酸中毒呼吸性pH↓PaCO2↑酸中毒代謝性pH↓PaCO2↓堿中毒呼吸性pH↑PaCO2↓堿中毒代謝性pH↑PaCO2↑pH7.48、PaCO242mmHg、HCO3-30mmol/L、K+3.6mmol/LNa+140mmol/LCl-98mmol/L第五十四頁，共八十六頁，編輯于2023年，星期三病例五第四步針對原發(fā)異常是否產(chǎn)生適當(dāng)?shù)拇鷥擯aCO2=40+0.9×(HCO3--24)±5=40+0.9×（30-24）±5=40.4～50.4PaCO2在代償范圍內(nèi)異常預(yù)期代償反應(yīng)校正因子代謝性酸中毒PaCO2=(1.5×[HCO3-])+8±2急性呼吸性酸中毒[HCO3-]=24+(PaCO2-40)／10±3慢性呼吸性酸中毒（3-5天）[HCO3-]=24+3.5×[(PaCO2-40)

/10]±5.58代謝性堿中毒PaCO2=40+0.9×(HCO3--24)±5急性呼吸性堿中毒[HCO3-]=24-2×[(40-PaCO2)/10]±2.5慢性呼吸性堿中毒[HCO3-]=24-5×[(40-PaCO2)

/10]±2.5pH7.48、PaCO242mmHg、HCO3-30mmol/L、K+3.6mmol/LNa+140mmol/LCl-98mmol/L第五十五頁，共八十六頁，編輯于2023年，星期三病例五第五步:計算AGAG=[Na+]-([Cl-]+[HCO3-])=140-(98+30)=12,無AG升高由于該血氣結(jié)果不存在高AG代酸，則無需進(jìn)行第六步判斷結(jié)論：單純性代謝性堿中毒pH7.48、PaCO242mmHg、HCO3-30mmol/L、K+3.6mmol/LNa+140mmol/LCl-98mmol/L第五十六頁，共八十六頁，編輯于2023年，星期三病例六女，76歲，肺心病合并腎功能不全，尿少3天入院查血氣及電解質(zhì)pH7.22、PaCO265mmHg、HCO3-26mmol/L、K+5.2mmol/LNa+140mmol/L,Cl-110mmol/L第五十七頁，共八十六頁，編輯于2023年，星期三病例六第一步：評估血氣數(shù)值的內(nèi)在一致性[H+]=24×(PaCO2)/[HCO3-]=24×65/26=60pH7.22pH和[H+]數(shù)值一致該血氣結(jié)果正確pH估測[H+](mmol/L)7.001007.05897.10797.15717.20637.25567.30507.35457.40407.45357.50327.55287.60257.6522pH7.22、PaCO265mmHg、HCO3-26mmol/L、K+5.2mmol/LNa+140mmol/LCl-110mmol/L第五十八頁，共八十六頁，編輯于2023年，星期三病例六第二步:根據(jù)PH值判定是否存在堿血癥或酸血癥pH7.22，<7.35

酸血癥第三步:是否存在呼吸或代謝紊亂pH7.22，PaCO2

65mmHg原發(fā)呼吸性酸中毒酸中毒呼吸性pH↓PaCO2↑酸中毒代謝性pH↓PaCO2↓堿中毒呼吸性pH↑PaCO2↓堿中毒代謝性pH↑PaCO2↑pH7.22、PaCO265mmHg、HCO3-26mmol/L、K+5.2mmol/LNa+140mmol/LCl-110mmol/L第五十九頁，共八十六頁，編輯于2023年，星期三病例六第四步針對原發(fā)異常是否產(chǎn)生適當(dāng)?shù)拇鷥擺HCO3-]=24+3.5×[(PaCO2-40)

/10]±5.58=24+3.5×[(65-40)

/10]±5.58=27.17～38.33HCO3-26mmol/L，＜27.17，提示有代酸異常預(yù)期代償反應(yīng)校正因子代謝性酸中毒PaCO2=(1.5×[HCO3-])+8±2急性呼吸性酸中毒[HCO3-]=24+(PaCO2-40)／10±3慢性呼吸性酸中毒（3-5天）[HCO3-]=24+3.5×[(PaCO2-40)

/10]±5.58代謝性堿中毒PaCO2=40+0.9×(HCO3--24)±5急性呼吸性堿中毒[HCO3-]=24-2×[(40-PaCO2)/10]±2.5慢性呼吸性堿中毒[HCO3-]=24-5×[(40-PaCO2)

/10]±2.5pH7.22、PaCO265mmHg、HCO3-26mmol/L、K+5.2mmol/LNa+140mmol/LCl-110mmol/L第六十頁，共八十六頁，編輯于2023年，星期三病例六第五步：存在代謝性酸中毒，計算陰離子間隙AG=[Na+]-([Cl-]+[HCO3-])=140-（110+26）=4AG＜12±4，不存在高AG代酸因無AG升高，不需進(jìn)行第六步判斷結(jié)論：呼吸性酸中毒合并代謝性酸中毒pH7.22、PaCO265mmHg、HCO3-26mmol/L、K+5.2mmol/LNa+140mmol/LCl-110mmol/L第六十一頁，共八十六頁，編輯于2023年，星期三病例七肺心病患者大劑量使用利尿劑后查血氣及電解質(zhì)pH7.39、PaCO270mmHg、HCO3-41mmol/L、K+3.0mmol/LNa+140mmol/LCl-90mmol/L第六十二頁，共八十六頁，編輯于2023年，星期三病例七第一步：評估血氣數(shù)值的內(nèi)在一致性[H+]=24×(PaCO2)/[HCO3-]=24×70/41=41pH7.39pH和[H+]數(shù)值一致該血氣結(jié)果正確pH估測[H+](mmol/L)7.001007.05897.10797.15717.20637.25567.30507.35457.40407.45357.50327.55287.60257.6522pH7.39、PaCO270mmHg、HCO3-41mmol/L、K+3.0mmol/LNa+140mmol/LCl-90mmol/L第六十三頁，共八十六頁，編輯于2023年，星期三病例七第二步：根據(jù)PH值判定是否存在堿血癥或酸血癥pH7.39，正常，但PaCO2、HCO3-均有異常，所以有代償性的酸堿失衡第三步：是否存在呼吸或代謝紊亂pH7.39，PaCO270mmHg結(jié)合肺心病病史考慮有原發(fā)慢性呼吸性酸中毒酸中毒呼吸性pH↓PaCO2↑酸中毒代謝性pH↓PaCO2↓堿中毒呼吸性pH↑PaCO2↓堿中毒代謝性pH↑PaCO2↑pH7.39、PaCO270mmHg、HCO3-41mmol/L、K+3.0mmol/LNa+140mmol/LCl-90mmol/L第六十四頁，共八十六頁，編輯于2023年，星期三病例七異常預(yù)期代償反應(yīng)校正因子代謝性酸中毒PaCO2=(1.5×[HCO3-])+8±2急性呼吸性酸中毒[HCO3-]=24+(PaCO2-40)／10±3慢性呼吸性酸中毒（3-5天）[HCO3-]=24+3.5×[(PaCO2-40)

/10]±5.58代謝性堿中毒PaCO2=40+0.9×(HCO3--24)±5急性呼吸性堿中毒[HCO3-]=24-2×[(40-PaCO2)/10]±2.5慢性呼吸性堿中毒[HCO3-]=24-5×[(40-PaCO2)

/10]±2.5第四步針對原發(fā)異常是否產(chǎn)生適當(dāng)?shù)拇鷥擺HCO3-]=24+3.5×[(PaCO2-40)

/10]±5.58=24+3.5×[(70-40)

/10]±5.58=28.92～40.08HCO3-＞40.08，超過代償區(qū)間，提示患者還有代謝性堿中毒存在pH7.39、PaCO270mmHg、HCO3-41mmol/L、K+3.0mmol/LNa+140mmol/LCl-90mmol/L第六十五頁，共八十六頁，編輯于2023年，星期三病例七第五步：計算AGAG=[Na+]-([Cl-]+[HCO3-])=140-(90+41)=9,無AG升高由于不存在高AG代酸，無需進(jìn)行第六步判斷結(jié)論：慢性呼吸性酸中毒合并代謝性堿中毒pH7.39、PaCO270mmHg、HCO3-41mmol/L、K+3.0mmol/LNa+140mmol/LCl-90mmol/L第六十六頁，共八十六頁，編輯于2023年，星期三病例八肝硬化失代償期患者，有大量腹水，大劑量應(yīng)用利尿劑后查血氣及電解質(zhì)pH7.62、PaCO230mmHg、HCO3-30mmol/L、K+2.6mmol/LNa+140mmol/LCl-98mmol/L第六十七頁，共八十六頁，編輯于2023年，星期三病例八第一步：評估血氣數(shù)值的內(nèi)在一致性[H+]=24×(PaCO2)/[HCO3-]=24×30/30=24pH7.62pH和[H+]數(shù)值一致該血氣結(jié)果正確pH估測[H+](mmol/L)7.001007.05897.10797.15717.20637.25567.30507.35457.40407.45357.50327.55287.60257.6522pH7.62、PaCO230mmHg、HCO3-30mmol/L、K+2.6mmol/LNa+140mmol/LCl-98mmol/L第六十八頁，共八十六頁，編輯于2023年，星期三病例八第二步：根據(jù)PH值判定是否存在堿血癥或酸血癥pH7.62，＞7.45

堿血癥第三步：是否存在呼吸或代謝紊亂pH7.62PaCO2

30mmHgPaCO2

30mmHg，不可能導(dǎo)致pH7.62，結(jié)合病史原發(fā)為代謝性堿中毒酸中毒呼吸性pH↓PaCO2↑酸中毒代謝性pH↓PaCO2↓堿中毒呼吸性pH↑PaCO2↓堿中毒代謝性pH↑PaCO2↑pH7.62、PaCO230mmHg、HCO3-30mmol/L、K+2.6mmol/LNa+140mmol/LCl-98mmol/L第六十九頁，共八十六頁，編輯于2023年，星期三病例八第四步針對原發(fā)異常是否產(chǎn)生適當(dāng)?shù)拇鷥擯aCO2=40+0.9×(HCO3--24)±5=40+0.9×(30-24)±5=40.4～50.4PaCO230mmHg，＜40.4，在代償范圍外，提示患者合并有呼吸性堿中毒異常預(yù)期代償反應(yīng)校正因子代謝性酸中毒PaCO2=(1.5×[HCO3-])+8±2急性呼吸性酸中毒[HCO3-]=24+(PaCO2-40)／10±3慢性呼吸性酸中毒（3-5天）[HCO3-]=24+3.5×[(PaCO2-40)

/10]±5.58代謝性堿中毒PaCO2=40+0.9×(HCO3--24)±5急性呼吸性堿中毒[HCO3-]=24-2×[(40-PaCO2)/10]±2.5慢性呼吸性堿中毒[HCO3-]=24-5×[(40-PaCO2)

/10]±2.5pH7.62、PaCO230mmHg、HCO3-30mmol/L、K+2.6mmol/LNa+140mmol/LCl-98mmol/L第七十頁，共八十六頁，編輯于2023年，星期三病例八第五步：計算AGAG=[Na+]-([Cl-]+[HCO3-])=140-(98+30)=12,無AG升高由于不存在高AG代酸，無需進(jìn)行第六步判斷結(jié)論：代謝性堿中毒合并呼吸性堿中毒pH7.62、PaCO230mmHg、HCO3-30mmol/L、K+2.6mmol/LNa+140mmol/LCl-98mmol/L第七十一頁，共八十六頁，編輯于2023年，星期三病例九21歲，男性，1型糖尿病患者，近一周來有咳嗽、咳痰、發(fā)熱，自行停用胰島素3天，現(xiàn)氣促，呼吸頻率40次/分入院查血氣及電解質(zhì)pH7.52、PaCO213mmHg、HCO3-11mmol/L、K+3.5mmol/LNa+140mmol/LCl-105mmol/L，酮體3+第七十二頁，共八十六頁，編輯于2023年，星期三病例九第一步：評估血氣數(shù)值的內(nèi)在一致性[H+]=24×(PaCO2)/[HCO3-]=24×13/11=28.4pH7.52pH和[H+]數(shù)值一致該血氣結(jié)果正確pH估測[H+](mmol/L)7.001007.05897.10797.15717.20637.25567.30507.35457.40407.45357.50327.55287.60257.6522pH7.52、PaCO213mmHg、HCO3-11mmol/L、K+3.5mmol/LNa+140mmol/LCl-105mmol/L第七十三頁，共八十六頁，編輯于2023年，星期三病例九第二步：根據(jù)PH值判定是否存在堿血癥或酸血癥pH7.52，＞7.45

堿血癥第三步：是否存在呼吸或代謝紊亂pH7.52，PaCO2

13mmHg呼吸性堿中毒酸中毒呼吸性pH↓PaCO2↑酸中毒代謝性pH↓PaCO2↓堿中毒呼吸性pH↑PaCO2↓堿中毒代謝性pH↑PaCO2↑pH7.52、PaCO213mmHg、HCO3-11mmol/L、K+3.5mmol/LNa+140mmol/LCl-105mmol/L第七十四頁，共八十六頁，編輯于2023年，星期三病例九第四步針對原發(fā)異常是否產(chǎn)生適當(dāng)?shù)拇鷥擺HCO3-]=24-2×[(40-PaCO2)

/10]±2.5=24-2×[(40-13)/10]±2.5=16.1～21.1,實測HCO3-11mmol/L，在代償范圍外，提示還存在代謝性酸中毒異常預(yù)期代償反應(yīng)校正因子代謝性酸中毒PaCO2=(1.5×[HCO3-])+8±2急性呼吸性酸中毒[HCO3-]=24+(PaCO2-40)／10±3慢性呼吸性酸中毒（3-5天）[HCO3-]=24+3.5×[(PaCO2-40)

/10]±5.58代謝性堿中毒PaCO2=40+0.9×(HCO3--24)±5急性呼吸性堿中毒[HCO3-]=24-2×[(40-PaCO2)/10]±2.5慢性呼吸性堿中毒[HCO3-]=24-5×[(40-PaCO2)

/10]±2.5pH7.52、PaCO213mmHg、HCO3-11mmol/L、K+3.5mmol/LNa+140mmol/LCl-105mmol/L第七十五頁，共八十六頁，編輯于2023年，星期三病例九第五步：存在代謝性酸中毒，計算AGAG=[Na+]-([Cl-]+[HCO3-])=140-（105+11）=24AG＞12±4，為高AG代酸第六步：陰離子間隙升高，計算潛在HCO3-潛在HCO3-=實測HCO3-+△AG=11+（24-12）=23，正常，所以沒有其它的代酸或代堿存在結(jié)論：呼吸性堿中毒合并高AG代謝性酸中毒pH7.52、PaCO213mmHg、HCO3-11mmol/L、K+3.5mmol/LNa+140mmol/LCl-105mmol/L第七十六頁，共八十六頁，編輯于2023年，星期三病例十32歲，男性，慢性飲酒病史，惡心、嘔吐、腹痛3天就診查血氣及電解質(zhì)pH7.25、PaCO210mmHg、HCO3-4mmol/L、K+3.9mmol/LNa+132mmol/LCl-82mmol/L第七十七頁，共八十六頁，編輯于2023年，星期三病例十第一步：評估血氣數(shù)值的內(nèi)在一致性[H+]=24×(PaCO2)/[HCO3-]=24×10/4=60pH7.25pH和[H+]數(shù)值一致該血氣結(jié)果正確pH估測[H+](mmol/L)7.001007.05897.10797.15717.20637.25567.30507.35457.40407.45357.50327.55287.60257.6522pH7.25、PaCO210mmHg、HCO3-4mmol/L、K+3.9mmol/LNa+132mmol/LCl-82mmol/L第七十八頁，共八十六頁，編輯于2023年，星期三病例十第二步根據(jù)PH值判定是否存在堿血癥或酸血癥pH7.25，<7.35

酸血癥第三步是否存在呼吸或代謝紊亂pH7.25，PaCO2

10mmHg原發(fā)代謝性酸中毒酸中毒呼吸性pH↓PaCO2↑酸中毒代謝性pH↓PaCO2↓堿中毒呼吸性pH↑PaCO2↓堿中毒代謝性pH↑PaCO2↑pH7.25、PaCO210mmHg、HCO3-4mmol/L