醫(yī)院慢性阻塞性肺疾病康復(fù)診療常規(guī)

醫(yī)院慢性阻塞性肺疾病康復(fù)診療常規(guī)【概述】慢性阻塞性肺疾病(COPD)是與慢性支氣管炎、哮喘及肺氣腫有關(guān)的普遍性氣道阻塞，COPD這一術(shù)語(yǔ)是因?yàn)樯鲜黾膊⊥瑫r(shí)存在。氣道阻塞是指在用力呼氣時(shí)氣流阻力增加，屬不完全可逆且呈進(jìn)行性發(fā)展?？祻?fù)治療可改善COPD患者的生活質(zhì)量，延長(zhǎng)壽命，降低住院率，減少醫(yī)療費(fèi)用。【診斷要點(diǎn)】1．癥狀COPD與慢性支氣管炎、哮喘和肺氣腫密切相關(guān)。主要有慢性咳嗽、喘息、胸悶等慢性支氣管炎、哮喘和肺氣腫的癥狀。2．體征早期體征不明顯。隨疾病進(jìn)展可出現(xiàn)桶狀胸、呼吸變淺、呼吸頻率增快、輔助呼吸肌活動(dòng)增加。重癥患者可出現(xiàn)呼吸困難和紫紺。叩診肺界擴(kuò)大，呈過(guò)清音。聽(tīng)診呼吸音減低，平靜呼吸聞及干性啰音，肺底部和其他部位聞及濕性啰音。心音遙遠(yuǎn)。3．影像學(xué)檢查X線(xiàn)檢查示胸廓擴(kuò)張，肋間隙增寬，肋骨平行，兩肺野透亮度增加，橫膈降低變平，肺紋理內(nèi)帶增粗、紊亂，外帶纖細(xì)、稀疏、變直。4．呼吸功能檢查吸人氣管舒張劑之后FEVl/FVC<70％，F(xiàn)EVl<80％預(yù)計(jì)值。5．診斷標(biāo)準(zhǔn)慢性支氣管炎和肺氣腫患者出現(xiàn)氣道阻塞的檢查表現(xiàn)，特別是FEVl占FVC百分比<70％時(shí)，可診斷COPD。如果無(wú)氣道阻塞，則不能診斷COPD，但如果癥狀符合且不能用其他疾病解釋時(shí)，可診斷為COPD高危期。【康復(fù)評(píng)定】1．氣短、氣急癥狀分級(jí)可結(jié)合日常生活能力進(jìn)行情況分5級(jí)(見(jiàn)表1-2)。表1-2日常生活能力氣短臨床評(píng)定分級(jí)表現(xiàn)0級(jí)雖有不同程度肺氣腫，但活動(dòng)如常人，日常生活照常，活動(dòng)時(shí)無(wú)氣短1級(jí)一般勞動(dòng)時(shí)出現(xiàn)氣短2級(jí)平地步行無(wú)氣短，速度較快或登樓、上坡時(shí)，同齡健康人不覺(jué)氣短而自己有氣短3級(jí)慢走不及百步即有氣短4級(jí)講話(huà)或穿衣等輕微動(dòng)作時(shí)即有氣短5級(jí)安靜時(shí)出現(xiàn)氣短，無(wú)法平臥2．呼吸功能改善或惡化程度采用5分法評(píng)定，5分：明顯改善；3分：中等改善；1分：輕度改善；0分：不變；-1分：癥狀加重；-3分：癥狀中等加重；-5分：癥狀明顯加重。3．肺功能測(cè)試(1)肺活量：指盡力吸氣后緩慢而完全呼出的氣量，隨病情嚴(yán)重性的增加而下降。(2)第一秒用力呼氣量(FEVl)：指盡力吸氣后最大努力快速呼氣，第一秒所能呼出的氣體量，F(xiàn)EVl與用力肺活量(FVC)的比值與COPD的嚴(yán)重程變及預(yù)后有很好的相關(guān)關(guān)系(表1-3)。表1-3肺功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)COPD分級(jí)FEV1/FVC(％)無(wú)>75-85輕≥60-75或85中40-60<40【康復(fù)治療】康復(fù)治療適用于病情穩(wěn)定的患者。禁忌證主要是臨床危重或不穩(wěn)定情況，包括未控制的呼吸功能衰竭或心力衰竭、未控制的肺和支氣管感染、嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓或肺淤血、肺性腦病?？祻?fù)治療的目標(biāo)是重建生理呼吸模式，避免各種呼吸道刺激因素，改善氣道功能和體力活動(dòng)能力，提高生存質(zhì)量。1．重建生理呼吸模式強(qiáng)調(diào)腹式呼吸，緩慢呼吸?？梢圆捎冒凳竞粑?、局部加壓法等。2．促進(jìn)肺殘氣排出采用縮唇或發(fā)音呼氣法，增加呼氣阻力，阻止支氣管及小支氣管呼氣時(shí)過(guò)早縮癟，增加肺泡內(nèi)氣體排出，減少肺內(nèi)殘氣量。3．控制感染、促進(jìn)痰液排出訓(xùn)練方法包括體位引流、胸部叩擊、震顫、咳嗽訓(xùn)練。短波療法、超聲霧化吸人療法等有助于消炎、抗痙攣、利于排痰、保護(hù)黏膜和纖毛功能。短波療法一般采用無(wú)熱量或微熱量，1次/d，15-20次/療程。超聲霧化吸人療法20-30min/次，1-2次/d，7-10次為1療程。抗菌藥物等是必要的治療內(nèi)容。4．增強(qiáng)全身體力主要采用有氧訓(xùn)練和醫(yī)療體操，包括下肢訓(xùn)練、上肢訓(xùn)練及呼吸肌訓(xùn)練，以改善肌肉代謝、肌力、全身運(yùn)動(dòng)耐力和氣體代謝，提高身體免疫力。(1)下肢訓(xùn)練：下肢訓(xùn)練可明顯增加COPD患者的活動(dòng)耐量，減輕呼吸困難癥狀，改善精神狀態(tài)。通常采用快走、劃船、騎車(chē)、登山等。有條件的患者可以先進(jìn)行活動(dòng)平板或功率車(chē)運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，得到實(shí)際最大心率及最大MET值，然后確定運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度。訓(xùn)練頻率2-5d/周，靶強(qiáng)度時(shí)間10-45min，療程4-10周?；颊咝枰L(zhǎng)期堅(jiān)持訓(xùn)練以保持訓(xùn)練效應(yīng)。每次訓(xùn)練前或訓(xùn)練后宜作肢體牽張或體操作為準(zhǔn)備和結(jié)束活動(dòng)。嚴(yán)重患者(稍動(dòng)即出現(xiàn)呼吸急促者)可在運(yùn)動(dòng)前和運(yùn)動(dòng)中吸氧，以增強(qiáng)活動(dòng)信心和能力。COPD患者常有下肢肌群的軟弱使患者活動(dòng)受限，因此下肢訓(xùn)練也可包括下肢力量訓(xùn)練。以循環(huán)抗阻訓(xùn)練為主。(2)上肢訓(xùn)練：由于上肢肩帶部的很多肌群不僅是上肢活動(dòng)肌，也是輔助呼吸肌，如胸大肌、胸小肌、背闊肌、前鋸肌、斜方肌等均起自肩帶，止于胸背部。當(dāng)軀干固定時(shí)，起輔助肩帶和肩關(guān)節(jié)活動(dòng)的作用；而上肢固定時(shí)，這些肌群又可作為輔助呼吸肌群參與呼吸活動(dòng)。COPD患者在上肢活動(dòng)時(shí)，由于這些肌群減少了對(duì)胸廓的輔助活動(dòng)而易于產(chǎn)生氣短、氣促，從而患者對(duì)上肢活動(dòng)不能耐受。而日常生活中的很多活動(dòng)如做飯、洗衣、清掃等都離不開(kāi)上肢活動(dòng)，因此COPD的康復(fù)需要包括上肢訓(xùn)練：①上肢功率車(chē)訓(xùn)練，從無(wú)阻力開(kāi)始，按照5W/級(jí)增加運(yùn)動(dòng)負(fù)荷，運(yùn)動(dòng)時(shí)間20-30min，踏板速度50rpm，以運(yùn)動(dòng)時(shí)出現(xiàn)輕度氣急、氣促為度。②上肢體操棒訓(xùn)練可按本體促進(jìn)法進(jìn)行，要求肩屈曲時(shí)必須超過(guò)頭部水平，如低于肩水平，則不能起到上肢訓(xùn)練的目的。此外，還可進(jìn)行提重物訓(xùn)練，患者手持重物，開(kāi)始時(shí)0.5kg，以后漸增至2-3kg，必須作高于或水平于肩部的各個(gè)方向活動(dòng)，每活動(dòng)1-2min休息2-3min，2次/d。(3)呼吸肌訓(xùn)練：呼吸肌訓(xùn)練可以改善呼吸肌耐力，緩解呼吸困難癥狀。1)增強(qiáng)吸氣肌訓(xùn)練：用抗阻呼吸器訓(xùn)練3-5min/次，3-5次/d，以后訓(xùn)練時(shí)間可增加至20-30min。2)增強(qiáng)腹肌肌力訓(xùn)練：腹肌是最主要的呼氣肌。COPD患者常有腹肌無(wú)力，使腹腔失去有效壓力，從而減少膈肌支托及外展下胸廓的能力?；颊呷⊙雠P位，腹部放置沙袋作挺腹訓(xùn)練，開(kāi)始為1.5-2.5kg，以后可以逐步增加至5-10kg，每次腹肌肌力訓(xùn)練5min；也可仰臥位作兩下肢屈髖屈膝，兩膝盡量貼近胸壁的訓(xùn)練，以增強(qiáng)腹肌。5．提高日常生活活動(dòng)能力患者在日常生活中要采用能量節(jié)約技術(shù)，避免不必要的耗氧和呼吸負(fù)擔(dān)，以減輕或避免呼吸困難。能量節(jié)約技術(shù)主要包括：(1)物品擺放有序化：即事先準(zhǔn)備好日常家務(wù)雜事或活動(dòng)所需的物品或材料，并按照一定規(guī)律擺放。(2)活動(dòng)程序合理化：按照特定工作或生活任務(wù)的規(guī)律，確定最合理的流程或程序，以減少不必要的重復(fù)勞動(dòng)。(3)操作動(dòng)作簡(jiǎn)化：盡量采用坐位，并減少不必要的伸手、彎腰等動(dòng)作。(4)勞動(dòng)工具化：搬動(dòng)物品或勞動(dòng)時(shí)盡量采用推車(chē)或其他省力的工具。(5)活動(dòng)省力化：例如，作消除重力影響，盡可能采取推、拉等活動(dòng)，而不采用提、托等活動(dòng)。6．傳統(tǒng)康復(fù)治療太極拳、八段錦、五禽戲?qū)OPD有較好的治療作用，穴位按摩、針灸、拔火罐等也有一定作用。7．注意事項(xiàng)(1)訓(xùn)練時(shí)和訓(xùn)練后均不應(yīng)該出現(xiàn)明顯的氣短、氣促或劇烈咳嗽。(2)康復(fù)治療必須與養(yǎng)成規(guī)律的生活習(xí)慣相結(jié)合，例如定時(shí)起床、睡眠、飲