肌鈣蛋白升高的鑒別診斷

關(guān)于肌鈣蛋白升高的鑒別診斷第一頁，共十四頁，編輯于2023年，星期三1、肌鈣蛋白是一種蛋白質(zhì)絡(luò)合物，是橫紋肌肌動(dòng)蛋白纖維的一部分，分布于原肌球蛋白上的規(guī)則間隙。肌鈣蛋白可調(diào)控肌肉收縮，包括3個(gè)亞單位：（1）肌鈣蛋白T（TnT）：Tn復(fù)合物吸附在原肌球蛋白上；（2）肌鈣蛋白I（TnI）：抑制缺Ca++條件下肌動(dòng)蛋白-肌凝蛋白相互作用；（3）肌鈣蛋白C：Ca++結(jié)合亞單位。TnT和TnI具有心臟特異性變體，即具有很好的心肌特異性，與骨骼肌不同：（1）心肌及骨骼肌的TnT和TnI氨基酸序列不同；（2）心肌及骨骼肌的TnT和TnI的單克隆抗體與抗原間無交叉反應(yīng)。肌鈣蛋白C因無心臟特異性，無檢測(cè)方法建立。

一、肌鈣蛋白的基礎(chǔ)第二頁，共十四頁，編輯于2023年，星期三2、正常情況下7%的TnT、3%-5%的TnI見于細(xì)胞外；大部分肌鈣蛋白結(jié)合在骨骼肌纖維上；在心肌缺血時(shí)肌鈣蛋白的釋放呈雙相表現(xiàn)：（1）早期為胞漿內(nèi)游離蛋白釋放；（2）缺血加重，心肌細(xì)胞發(fā)生不可逆損傷，細(xì)胞膜降解，結(jié)合的肌鈣蛋白釋放。血肌鈣蛋白升高主要提示心肌細(xì)胞損傷、壞死，但并不能鑒別病因。1990年代，肌鈣蛋白檢測(cè)方法建立后，12%-39%的CK-MB陰性者，肌鈣蛋白陽性，而肌鈣蛋白陽性者臨床預(yù)后差。第三頁，共十四頁，編輯于2023年，星期三二、肌鈣蛋白在ACS中的應(yīng)用

1、cTn的測(cè)定是診斷心梗最為敏感和特異的檢驗(yàn)指標(biāo)。2000年ESC及ACC修訂了心梗的定義，將基于臨床的標(biāo)準(zhǔn)變?yōu)榛谛募∪毖獣r(shí)肌鈣蛋白水平的標(biāo)準(zhǔn)；并基于新的標(biāo)準(zhǔn)劃分新的心梗分類。第四頁，共十四頁，編輯于2023年，星期三2、肌鈣蛋白升高超過正常上限的99th；變異系數(shù)為10%；心梗時(shí)Tn在發(fā)病3小時(shí)升高；TnT與TnI具有相同的敏感性與特異性；在高敏cTn測(cè)定前，很多ACS診斷為UA；cTn的廣泛使用，NSTEMI診斷漏診率降低，更積極的抗凝及介入治療，預(yù)后改善。

3、新的診斷標(biāo)準(zhǔn)中，除了升到超過正常上限99th外，cTn要有升高與下降（動(dòng)態(tài)變化）。Delta標(biāo)準(zhǔn)：2-6小時(shí)間cTn的變化可提高診斷準(zhǔn)確性。研究提示，Delta標(biāo)準(zhǔn)對(duì)心梗的陽性預(yù)測(cè)值從75%提高到95%。如果用＞20%的變化或＞9ng/ml作為Delta標(biāo)準(zhǔn)，10%-25%的心梗不符，特別是就診晚或Tn＜100ng/ml。低水平Tn而穩(wěn)定者（Delta＜20%）死亡率高；Tn無變化并不預(yù)示低危險(xiǎn)。

4、cTn除了協(xié)助診斷，還可作為ACS的近期及遠(yuǎn)期預(yù)后指標(biāo)，并可與CRP、BNP、ST2、GDF-15等指標(biāo)聯(lián)合使用；此外，還可指導(dǎo)治療。第五頁，共十四頁，編輯于2023年，星期三三、高敏肌鈣蛋白的優(yōu)勢(shì)高敏肌鈣蛋白（hs-cTn）用于NSTEMI的早期診斷，可識(shí)別更多的NSTEMI患者。由于hs-cTn對(duì)發(fā)現(xiàn)AMI具有較高的靈敏度和準(zhǔn)確性，這可以縮短二次肌鈣蛋白測(cè)定的時(shí)間間隔。從而大大縮短確診所需時(shí)間，進(jìn)而縮短急診室停留時(shí)間，同時(shí)降低治療花費(fèi)。第六頁，共十四頁，編輯于2023年，星期三2015ESCNSTEMI指南推薦

第七頁，共十四頁，編輯于2023年，星期三肌鈣蛋白陽性與陰性的預(yù)測(cè)價(jià)值

第八頁，共十四頁，編輯于2023年，星期三四、肌鈣蛋白在非ACS中的鑒別1、心力衰竭：1）機(jī)制：（1）心衰可通過心肌牽拉與壞死引起肌鈣蛋白升高；（2）左右心室擴(kuò)張；（3）肌鈣蛋白與BNP密切相關(guān)；（4）心肌張力增加會(huì)升高肌鈣蛋白，降低心室收縮功能；（5）進(jìn)行性心肌細(xì)胞的丟失是心衰進(jìn)展的重要機(jī)制；（6）急慢性心衰時(shí)，RAAS、交感神經(jīng)系統(tǒng)、炎癥等在細(xì)胞凋亡及損傷中起重要作用。2）cTn在心衰的意義：（1）cTn升高提示心肌損傷與心室重構(gòu)；（2）不僅代表心功能惡化或失代償；（3）近期及遠(yuǎn)期死亡率增加（3-7倍）；（4）cTn不僅是標(biāo)志物，可能是調(diào)節(jié)因子，部分心?；颊甙l(fā)現(xiàn)自身抗體，在心衰的作用待研究。3）心梗與心衰的鑒別如下圖。第九頁，共十四頁，編輯于2023年，星期三肌鈣蛋白陽性者，心梗和心衰的臨床鑒別

第十頁，共十四頁，編輯于2023年，星期三2、肺部疾病

1）肌鈣蛋白升高可見于肺栓塞、肺動(dòng)脈高壓和慢性阻塞性肺疾?。–OPD）；常見于右心室的牽張。2）肺栓塞：（1）右心室心肌缺血及損傷；（2）肌鈣蛋白升高：16%-50%；（3）Tn升高者死亡率增高；（4）通常在40小時(shí)內(nèi)消失。3）COPD：（1）加重時(shí)肺動(dòng)脈壓升高，心肌損傷；（2）Tn升高增加住院死亡率。第十一頁，共十四頁，編輯于2023年，星期三3、慢性腎功能不全或終末期腎病

1）最高可達(dá)53%肌鈣蛋白升高；

2）透析患者，無ACS其他臨床證據(jù)者：TnI升高：2%；TnT升高：27%；

3）腎移植患者：TnT升高不代表存在ACS；提示左室舒張功能障礙。

第十二頁，共十四頁，編輯于2023年，星期三五、肌鈣蛋白應(yīng)用的注意事項(xiàng)1、高敏檢測(cè)方法在25%-67%的正常人群可檢測(cè)到cTnT