結(jié)腸鏡單人操作

關(guān)于結(jié)腸鏡單人操作第一頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期三單人操作法單人操作法的推廣應(yīng)用日顯重要，其主要原因有二：（1）放大內(nèi)鏡的應(yīng)用要求操作更為精細(xì)，尤其是對微小病變的觀察，要求術(shù)者具備高超的操作準(zhǔn)確性，使鏡頭盡可能貼近病變，以觀察病變的微細(xì)結(jié)構(gòu)。在這種技術(shù)的要求下，只有單人操作才有可能達(dá)到。而雙人操作則由于兩人的配合難以十分準(zhǔn)確,所以很難達(dá)到精細(xì)觀察的目的；（2）單人操作由于操作手感明確，可以避免粗暴動作，病人痛苦小,安全程度高。由于上述原因，歐美國家早已全面推廣。第二頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期三結(jié)腸鏡單人操作的基本要領(lǐng)（一）操作的基本姿勢患者基本上采取左側(cè)臥位，原則上檢查醫(yī)生站在其身后。將內(nèi)鏡監(jiān)視器擺放在便于術(shù)者觀看的位置，通常放在患者的頭部上方。為了便于檢查，應(yīng)使用操作空間較大的檢查臺。對檢查臺高度的選擇因人而異，臺子過高會影響檢查，過低又會導(dǎo)致姿勢的歪斜。應(yīng)選擇既不易使醫(yī)生疲勞又方便其操作的高度。對于檢查醫(yī)生來說也應(yīng)采取一種既輕松又不費(fèi)力的姿勢，挺直腰板，左手放在與胸平行的高度握住內(nèi)鏡的操作部，右手握住距離肛門20~30cm處的內(nèi)鏡鏡身軟管。第三頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期三結(jié)腸鏡單人操作的基本要領(lǐng)（二）縮短腸管與取直鏡身在內(nèi)鏡插入過程中，保持內(nèi)鏡鏡身呈相對直線狀態(tài)，避免使腸管伸展，在縮短腸管的同時(shí)推進(jìn)內(nèi)鏡，這是結(jié)腸鏡得以順利插入的基本要領(lǐng)。為了讓腸道縮短后再插入內(nèi)鏡，最重要的一點(diǎn)在于隨時(shí)隨地拉回內(nèi)鏡。在彎曲處適當(dāng)?shù)卣{(diào)節(jié)腸腔內(nèi)氣體量和退鏡操作，易使角度直線化（銳轉(zhuǎn)鈍）。第四頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期三結(jié)腸鏡單人操作的基本要領(lǐng)（三）內(nèi)鏡的自由感內(nèi)鏡操作的自由感是指在腸鏡操作過程中，當(dāng)右手的動作準(zhǔn)確地傳遞到內(nèi)鏡前端時(shí)的一種內(nèi)鏡操作時(shí)的感覺，通過內(nèi)鏡的自由感可以確認(rèn)鏡身是否保持了直線狀態(tài)。具體地說，如果右手將內(nèi)鏡推進(jìn)1cm則前端向前1cm，如果退出1cm則內(nèi)鏡的前端就倒退1cm，如果旋轉(zhuǎn)10度角則前端就旋轉(zhuǎn)10度，這是一種完全沒有阻礙感覺的狀態(tài)。如果形成袢曲，則自由感就會消失。另外，既使沒有袢，如果有扭曲的現(xiàn)象，也會導(dǎo)致同樣的后果。第五頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期三結(jié)腸鏡單人操作的基本要領(lǐng)（四）Jiggling技術(shù)（快速往返進(jìn)退內(nèi)鏡）通過輕微地前后移動來確認(rèn)內(nèi)鏡的自由感，同時(shí)還可以調(diào)整一些輕度彎曲和扭曲。而運(yùn)用Jiggling技術(shù)可以使冗長的腸管縮短和直線化。其操作要領(lǐng)是：將內(nèi)鏡退回?cái)?shù)厘米，消除腸管的過度伸展，在這種狀態(tài)下，前后迅速移動內(nèi)鏡，通過反復(fù)操作使腸管得以收縮套疊在取直的鏡身上。此方法適用于任何將腸管縮短、直線化的情況，但必須抽出腸內(nèi)過多的氣體，使腸管恢復(fù)柔軟和收縮功能。第六頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期三結(jié)腸鏡單人操作的基本要領(lǐng)（五）回轉(zhuǎn)復(fù)位無論需要多大角度，如果將鏡身向右方旋轉(zhuǎn)180度，再向左方旋轉(zhuǎn)180度，按道理應(yīng)該是能夠覆蓋360度的范圍。而實(shí)際上也很少需要如此大的角度，由于旋轉(zhuǎn)度與角度操作相配合，既使再大的彎兒也能越過。旋轉(zhuǎn)操作就好象操作汽車方向盤一樣，需要注意的是旋轉(zhuǎn)后要立刻轉(zhuǎn)回一些。第七頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期三結(jié)腸鏡單人操作的基本要領(lǐng)（六）右手握持內(nèi)鏡距離適當(dāng)握持鏡身的位置距肛門不宜過近。應(yīng)保持在距肛門20~30cm左右的地方，這樣便于保持鏡身的直線狀態(tài)。另外，還有一個(gè)好處就是可以以肛門為支點(diǎn)利用杠桿原理，這樣不需要用很大的力，就可以輕松地移動內(nèi)鏡的前端。如果握持內(nèi)鏡的位置距離肛門過近，內(nèi)鏡則難以旋轉(zhuǎn)。第八頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期三結(jié)腸鏡單人操作的基本技術(shù)(1)確保內(nèi)鏡與腸壁間的適當(dāng)距離（循腔進(jìn)鏡）a.當(dāng)內(nèi)鏡的前端接觸腸壁時(shí)，既看不見視野，又失去了方向性。即所謂“視野發(fā)紅”。b.使內(nèi)鏡的前端稍微越過腸管內(nèi)角的皺褶，在看到了前面腸腔的同時(shí)能夠壓迫內(nèi)角的皺褶。這是為了保持彎曲部與內(nèi)鏡前端之間的至適距離。c.如果內(nèi)鏡退出過多前端則會從彎曲部退出來，由于內(nèi)角皺褶的遮擋，無法看到前面的腸腔，在這種狀態(tài)下是無法通過彎曲部的。第九頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期三結(jié)腸鏡單人操作的基本技術(shù)(2)旋轉(zhuǎn)鏡身與調(diào)節(jié)角度的協(xié)調(diào)操作

當(dāng)腸管向右側(cè)展開時(shí)(a)則輕打角度向上，并向右旋鏡身通過皺褶。(b)如腸腔位于左邊則調(diào)角度向上并向左旋轉(zhuǎn)鏡身。第十頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期三結(jié)腸鏡單人操作的基本技術(shù)(3)空氣量的調(diào)節(jié)(吸引)1.過多的空氣使腸管伸展，而出現(xiàn)急峻的彎曲。首先應(yīng)在彎曲處的肛側(cè)充分地吸氣。2.由于吸氣而使內(nèi)腔退向眼前。與此同時(shí)腸管發(fā)生短縮并相對變直，從而取得了好像推進(jìn)內(nèi)鏡的同樣效果。3.最佳的空氣量感覺（腸壁塌陷平衡點(diǎn)）。第十一頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期三小結(jié)“六項(xiàng)”基本要領(lǐng)“三項(xiàng)”基本技術(shù)1.操作的基本姿勢2.縮短腸管與取直鏡身3.內(nèi)鏡的自由感4.Jiggling技術(shù)（快速往返進(jìn)退內(nèi)鏡）5.回轉(zhuǎn)復(fù)位6.右手握持內(nèi)鏡距離適當(dāng)1.確保內(nèi)鏡與腸壁間的適當(dāng)距離2.旋轉(zhuǎn)鏡身與調(diào)節(jié)角度的協(xié)調(diào)操作3.空氣量的調(diào)節(jié)(吸引)第十二頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期三結(jié)腸鏡插入法的應(yīng)用大腸的走行大腸是指從盲腸到肛門之間的腸管，如果伸展開大約有1.5~1.8m長，收縮狀態(tài)下大約長70~80cm。I：IleumV：VermiformprocessusC：CecumA：AscendingcolonT：TtransversecolonD：DescendingcolonS：SsigmoidcolonR：RectumRs：RectosigmoidRa：Rectum(abovetheperitonealreflection)Rb：Rectum(belowtheperitonealreflection)P：ProcrosE：EexternalSkin第十三頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期三結(jié)腸鏡插入法的應(yīng)用從肛門到Rs之間通常有3個(gè)稱為Houston瓣的皺褶。通常，第2個(gè)Houston瓣位于腹膜折返部，如果穿過它，腸管進(jìn)入腹腔內(nèi)。在其緊鄰的口側(cè)有一個(gè)很銳的彎曲部──直腸乙狀結(jié)腸曲(Rs)，其前面是乙狀結(jié)腸。直腸反轉(zhuǎn)觀察像齒狀線中Houston瓣第十四頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期三結(jié)腸鏡插入法的應(yīng)用Rs與乙狀結(jié)腸依附著乙狀結(jié)腸系膜，這兩部分在腹腔內(nèi)不固定，具有可動性，多呈大的彎曲狀。在乙狀結(jié)腸口側(cè)的降結(jié)腸及其移行部分即乙狀結(jié)腸—降結(jié)腸曲(SD)，對初學(xué)者來說，這里是結(jié)腸鏡插入中最困難的部位之一。降結(jié)腸固定在后腹膜，近乎垂直線狀態(tài)。從脾下方的脾曲處向前彎曲就到了橫結(jié)腸。橫結(jié)腸也是由橫結(jié)腸系膜所固定由于松弛的系膜相當(dāng)長，所以在腹腔內(nèi)移動性較大。肝臟下方的肝曲口側(cè)是升結(jié)腸，而后再次轉(zhuǎn)入后腹膜腔。a、SD彎曲部是指從移動性大的乙狀結(jié)腸到固定在后腹膜腔的降結(jié)腸之間的彎曲部，從肛門側(cè)的腹側(cè)到口側(cè)的背側(cè)多呈很銳的彎曲。b、在脾曲部，腸管從背側(cè)移行腹側(cè)，到橫結(jié)腸處。c、橫結(jié)腸的移動范圍特別大，其中間部分彎向下腹部。d、在肝曲部，腸管移向背側(cè)，直至固定在腹膜后的升結(jié)腸處。第十五頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期三結(jié)腸鏡插入法的應(yīng)用通常，存在于后腹膜腔中的降結(jié)腸和升結(jié)腸是內(nèi)鏡容易通過的地方，而腹腔中處于游離狀態(tài)的乙狀結(jié)腸、橫結(jié)腸以及SD、脾曲、肝曲等彎曲部分都是令初學(xué)者大為頭疼。另外，因炎癥或腹部手術(shù)引起的腸粘連，使乙狀結(jié)腸和橫結(jié)腸的移動性受到限制，因此除了通常的走行以外也可形成新的彎曲和固定點(diǎn)。第十六頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期三結(jié)腸鏡插入法的應(yīng)用關(guān)于插入部位的標(biāo)志及特征單人操作法，原則上不使用X線透視。為了弄清內(nèi)鏡插入到什么部位，基本上以內(nèi)鏡的插入長度，內(nèi)腔的特征作為標(biāo)志進(jìn)行綜合判斷。一般來說，在軸保持短縮的狀態(tài)下，各個(gè)指標(biāo)的插入長度分別為：Rs：15cmSD移行部：30cm脾曲：40cm肝曲：60cm盲腸:70~80cm

但是這只是在腸管短縮的狀態(tài)下的插入長度。腸管是否已被短縮是由內(nèi)鏡的自由感來判斷。必須注意的是，當(dāng)內(nèi)鏡打彎兒時(shí)，無法估計(jì)其插入長度。另外，常會遇到腸管過長而松弛的病例，在這種情況下充分短縮后插入到盲腸的長度相反只有40~50cm，比通常短縮的更多一些。事先對各個(gè)部位的內(nèi)腔特征有一全面的了解也是非常重要的。Rs：彎曲角度過銳，難以見到其內(nèi)腔。SD彎曲部：簡單的病例，能?？辞錝D彎曲部便進(jìn)入降結(jié)腸，腸管過長而松弛的患者，往往因彎角過銳而無法看到內(nèi)腔。另外，如果接近移行部?？梢娊到Y(jié)腸中的潴留液的流入。降結(jié)腸：其內(nèi)腔接近于直線形。多有清洗液潴留。脾曲：有時(shí)可見藍(lán)斑。橫結(jié)腸：內(nèi)腔看起來象三角形，皺褶呈輪狀。肝曲：可見藍(lán)斑(bluespot)，向右邊彎曲。升結(jié)腸：皺褶很深。內(nèi)腔近似于直線形。盲腸：闌尾的開口部和回盲瓣可以確認(rèn)。第十七頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期三Rs彎曲部特征：彎度急峻，內(nèi)腔難以確認(rèn)插入長度：15cmSD移行部特征：當(dāng)乙狀結(jié)腸過長且松弛時(shí)，彎度急峻插入長度：30cm乙狀結(jié)腸降結(jié)腸特征：內(nèi)腔小并呈直線。脾曲特征：多向畫面左側(cè)急峻地彎曲：有的能看到藍(lán)斑。插入長度：40cm橫結(jié)腸特征：內(nèi)腔看起來象三角形，皺褶呈輪狀。肝曲特征：可以看見藍(lán)斑，內(nèi)腔大，向畫面右側(cè)急劇彎曲。插入長度：60cm升結(jié)腸特征：皺褶高聳，內(nèi)腔大，呈直線形。盲腸特征：可確認(rèn)闌尾開口部及回盲瓣插入長度：70~80cm第十八頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期三結(jié)腸鏡插入法的應(yīng)用1.Rs的通過方法

于Rs部調(diào)角度向上，再向左旋轉(zhuǎn)鏡身多可越過一個(gè)皺褶，隨即于右側(cè)發(fā)現(xiàn)第二個(gè)皺褶，此時(shí)向右旋轉(zhuǎn)進(jìn)鏡便可進(jìn)入乙狀結(jié)腸。左側(cè)臥位側(cè)面示意圖正面示意圖

輕調(diào)角度向上并左旋鏡身便可進(jìn)入Rs部位；于此處繼續(xù)左旋內(nèi)鏡抽吸腸腔內(nèi)氣體和后退腸鏡以短縮腸管，然后右旋鏡身進(jìn)鏡便可越過另一皺褶進(jìn)入乙狀結(jié)腸。第十九頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期三結(jié)腸鏡插入法的應(yīng)用2.乙狀結(jié)腸、SD彎曲部的通過方法解剖學(xué)上，直腸及降結(jié)腸分別固定在后腹膜上。乙狀結(jié)腸的兩端固定在直腸及SD移行部兩點(diǎn)上的可移動的腸管。從直腸這一側(cè)看去SD移行部位于左外側(cè)，途中的乙狀結(jié)腸在前方向上翹起。操作結(jié)腸鏡時(shí)，在Rs移行部向上打角度并右旋鏡身會碰到乙狀結(jié)腸。但實(shí)際上乙狀結(jié)腸處于多種多樣的彎曲松馳狀態(tài)，因此，如何短縮乙狀結(jié)腸、使固定的兩點(diǎn)間距離縮至最短、并在最短時(shí)間內(nèi)通過此段腸管便成為關(guān)鍵。第二十頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期三結(jié)腸鏡插入法的應(yīng)用乙狀結(jié)腸通過方法要領(lǐng)(1)回轉(zhuǎn)穿行技術(shù)采用角度操作、旋鏡和抽吸空氣法通過急峻的彎曲部后，下一皺褶通常位于相反的方向。因此，在越過一個(gè)彎曲部后立即向相反方向調(diào)角度和旋鏡，常能順利地越過皺褶。這種方法是在管腔中接近直線地不走彎路以最短距離，將皺褶一個(gè)一個(gè)推開前進(jìn)。此時(shí)重要的是不要忘記調(diào)節(jié)空氣量。在緊貼彎曲部輕調(diào)角度向上，一邊抽吸空氣，一邊退鏡。通過此項(xiàng)操作把內(nèi)角的皺褶(X)鈍角化的同時(shí)，下一個(gè)彎曲部(Y)會自動接近內(nèi)鏡?！と缓?，朝管腔展開的方向徐徐轉(zhuǎn)動鏡身，為讓內(nèi)鏡前端追蹤管腔而緩慢調(diào)節(jié)角度。這項(xiàng)操作可使管腔方向與鏡身保持一致?！ぴ竭^彎曲部(Y)后，旋回鏡身繼續(xù)進(jìn)鏡。第二十一頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期三結(jié)腸鏡插入法的應(yīng)用(2)右旋短縮技術(shù)(rightturnshorteningtechnique)

（理解自然管腔后的心得）在稍微用力把內(nèi)鏡的前端推至SD彎曲部盡頭的狀態(tài)下，邊向右旋轉(zhuǎn)內(nèi)鏡邊退鏡以短縮乙狀結(jié)腸并使之直線化。第二十二頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期三結(jié)腸鏡插入法的應(yīng)用乙狀結(jié)腸的三種分型【A型】【B型】【C型】A型屬于乙狀結(jié)腸較短，走行簡單，很容易完成腸管短縮的類型。B型在通過Rs部位后，管腔主要朝左側(cè)不斷展開，若順著腸管方向插入內(nèi)鏡，就會形成袢曲。見于腹部手術(shù)后腸粘連或乙狀結(jié)腸過長的患者。第二十三頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期三結(jié)腸鏡插入法的應(yīng)用3.脾曲的通過方法

訣竅：右旋短縮技術(shù)＋反復(fù)鉤拉。第二十四頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期三結(jié)腸鏡插入法的應(yīng)用4.橫結(jié)腸的通過方法

（最容易也可能是最難的地方）如果橫結(jié)腸冗長時(shí)，常在中央部形成急峻的彎曲。要想通過這種彎曲部，就需要象通過乙狀結(jié)腸一樣采取短縮直線化的方法。這種場合也多采取左旋內(nèi)鏡同時(shí)向后退鏡的操作。第二十五頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期三結(jié)腸鏡插入法的應(yīng)用