胰島素應用保存及注射

關(guān)于胰島素應用保存及注射第一頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期三糖尿病是當前威脅全球人類健康的最重要的非傳染性疾病之一，根據(jù)國際糖尿病聯(lián)盟（IDF）統(tǒng)計，2011年全球糖尿病患者人數(shù)已達3.7億，其中80%在發(fā)展中國家.2007至2008年中華醫(yī)學會糖尿病學分會（CDS）在我國部分地區(qū)開展的糖尿病流行病學調(diào)查顯示，在20歲以上的人群中，糖尿病患病率為9.7％，糖尿病前期的比例為15.5％，糖尿病患者中僅有40％獲得診斷。2010年在全國范圍內(nèi)開展應用美國糖尿病學會（ADA）的診斷標準調(diào)查，結(jié)果顯示我國糖尿病患病率為11.6%。

前言第二頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期三糖尿病概念

糖尿?。╠iabetesmellitus）是一組由于胰島素分泌缺陷和/或胰島素作用缺陷導致的以慢性血糖水平增高為特征的代謝異常綜合征，導致碳水化合物、蛋白質(zhì)、脂肪以及水和電解質(zhì)紊亂。第三頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期三

胰島素不足胰島素抵抗胰島素拮抗激素增多

葡萄糖利用降低、蛋白質(zhì)合成減少、分解旺盛

血糖升高

大量葡萄糖尿中排出

滲透性利尿

滲透壓升高

口渴、多飲多食、易饑消瘦、乏力、生長遲緩多尿糖尿病臨床表現(xiàn)第四頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期三糖尿病診斷第五頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期三糖尿病分型病因分型1型糖尿?。好庖呓閷?、特發(fā)性2型糖尿病：3其他特殊類型糖尿?。喊藗€亞型4妊娠糖尿病第六頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期三1型糖尿?。毙吞悄虿【哂幸韵绿攸c：發(fā)病年齡通常小于30歲；起病迅速；中度至重度的臨床癥狀；明顯體重減輕；

體型消瘦；常有酮尿或酮癥酸中毒；空腹或餐后的血清Ｃ肽濃度明顯降低或缺如；出現(xiàn)自身免疫標記：如谷氨酸脫羧酶抗體（GADA）、胰島細胞抗體（ICA）、人胰島細胞抗原２抗體（IA-2A)等。第七頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期三2型糖尿病特點體型肥胖起病隱匿，病程緩慢。極少數(shù)為急性起病，表現(xiàn)為多飲、多尿、酮癥，而需要暫時性胰島素治療有較強的２型糖尿病家族史初期口服降糖藥物有效第八頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期三1型糖尿病和2型糖尿病的鑒別要點鑒別點1型糖尿病2型糖尿病起病急性起病，癥狀明顯緩慢起病，癥狀不明顯臨床特點體重下降肥胖

多尿較強的2型糖尿病家族史

煩渴、多飲黑棘皮癥

多囊卵巢綜合征酮癥常見通常沒有C肽低/缺乏正常/升高抗體陽性陰性治療

胰島素生活方式改善、口服降糖藥物

或胰島素相關(guān)的自身并存幾率高并存幾率低免疫性疾病第九頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期三

什么是胰島素？人體內(nèi)的胰臟,胰臟中存在胰島,胰島分泌胰島素胰島素是胰島Ｂ細胞分泌的一種人體必需的激素，也是人體內(nèi)唯一降低血糖的激素。第十頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期三

胰島素及類似物的種類及作用1.按來源和化學結(jié)構(gòu)分類(2)人胰島素(3)胰島素類似物(1)動物胰島素*糖尿病護理臨床實用手冊之第四章糖尿病護理關(guān)鍵技術(shù)P58第十一頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期三糖尿病注射藥物發(fā)展史1922年胰島素首次用于治療糖尿病1982年第一個基因重組人胰島素用于臨床1996年超短效胰島素類似物--賴脯胰島素問世2001年長效胰島素類似物--甘精胰島素問世2005年GLP-1類似物

--艾塞那肽經(jīng)FDA批準在美國上市第十二頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期三常用胰島素藥物動力學特點分類類型/序號商品名通用名劑量（單位）常規(guī)用法（皮下）保存速效1諾和銳門冬胰島素3ml300u餐前5分鐘未開封：2-8℃保存

開封后：保存時間：不超過4周保存溫度：不超過28℃避免高溫、陽光直射2諾和銳30門冬胰島素303ml300u餐前5分鐘短效1甘舒霖R重組胰島素3ml300u餐前15分鐘2諾和靈R生物合成人胰島素3ml300u餐前15-30分鐘3萬蘇林R中性胰島素3ml300u餐前15-30分鐘4胰島素普通胰島素注射液10ml400u遵醫(yī)囑預混1諾和靈30R精蛋白生物合成胰島素3ml300u餐前30分鐘2萬蘇林30R精蛋白鋅胰島素3ml300u餐前30分鐘3甘舒霖30R30/70混合重組人胰島素3ml300u餐前30分超長效1來得時甘精胰島素3ml300u與餐時無關(guān)2長秀霖重組甘精胰島素3ml300u與餐時無關(guān)第十三頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期三我國糖尿病血糖達標率只有四分之一；使用胰島素的患者血糖達標率也只有37%；背景第十四頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期三2008年—2009年第二次全球注射技術(shù)現(xiàn)狀調(diào)查結(jié)果顯示：41%的患者在同一部位過于頻繁注射；30.6%的患者在腹部注射未捏皮膚；近三成患者針頭重復使用超過10次以上……背景研究：116例糖尿病患者中,胰島素規(guī)范注射僅22例(19.0%),不規(guī)范注射94例(81.0%);第十五頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期三注射技術(shù)是糖尿病注射治療的三大關(guān)鍵因素之一注射技術(shù)：注射部位的選擇注射部位的輪換注射部位的檢查和消毒選擇是否捏皮選擇進針角度針頭留置時間注射器材的廢棄針頭重復使用的危害第十六頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期三胰島素臨床應用途徑1.皮下注射胰島素專用注射器或胰島素筆：常用注射部位為腹部、大腿外側(cè)、臀部外上側(cè)或上臂外側(cè)。胰島素泵：能24h持續(xù)向體內(nèi)輸注微量胰島素,餐前再按照需要輸注大劑量,使血糖得以穩(wěn)定控制。無針注射裝置：一種是以噴霧的形式將胰島素通過注射器的微孔快速注入皮下；另一種則是利用超聲波作用于人體皮膚表面的角質(zhì)層，將藥液導入皮下。*糖尿病護理臨床實用手冊之第四章糖尿病護理關(guān)鍵技術(shù)P65第十七頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期三胰島素臨床應用途徑2.靜脈輸注法

主要適用于酮癥酸中毒、糖尿病非酮癥高滲性昏迷、嚴重外傷、感染合并外科治療圍手術(shù)期者，一般選用小劑量(速效)胰島素滴注。其優(yōu)點為用藥簡單、有效、安全,患者較少發(fā)生腦水腫、低血糖、低血鉀。護理操作中注意配藥時劑量準確,應單獨使用一條血管通路,避免與其他藥物混用而降低胰島素的效價。中效、長效和預混胰島素不能用于靜脈輸注。3.其他途徑

吸入型胰島素（肺吸入、鼻腔吸入）、黏膜給藥（直腸、眼部、腹腔、口頰及咽部）、口服胰島素給藥等均在研發(fā)中，這些途徑給藥各有優(yōu)缺點，由于關(guān)鍵技術(shù)尚不成熟，所以還沒有在臨床上廣泛推廣應用。*糖尿病護理臨床實用手冊之第四章糖尿病護理關(guān)鍵技術(shù)P65第十八頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期三注射胰島素臨床應用工具1.

胰島素專用注射器目前進口一次性1ml胰島素專用注射器，刻度是按1～40u

（40U/ml）的濃度規(guī)格設計的，一個小格代表一個單位。*糖尿病護理臨床實用手冊之第四章糖尿病護理關(guān)鍵技術(shù)P66第十九頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期三注射胰島素臨床應用工具2.

胰島素筆胰島素筆是一種筆型的胰島素注射裝置，將胰島素和注射裝置合二為一?；颊咴谑褂脮r只需要把劑量按鈕調(diào)節(jié)到所需要的劑量單位，然后一按劑量按鈕到底，即可完成注射。*糖尿病護理臨床實用手冊之第四章糖尿病護理關(guān)鍵技術(shù)P66第二十頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期三胰島素臨床應用工具3.特充特充是一種新型的預填充型胰島素注射裝置。4.胰島素泵

胰島素泵主要是模擬人體胰島素分泌的生理模式，俗稱“人工胰腺”。胰島素泵使用的胰島素類型主要有短效人胰島素或速效胰島素類似物，中效、長效、預混胰島素不能用于胰島素泵治療。*糖尿病護理臨床實用手冊之第四章糖尿病護理關(guān)鍵技術(shù)P67第二十一頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期三腹部：以患者的一個拳頭蓋住肚臍（此處勿注射胰島素，大約臍周5cm以內(nèi)），在肚臍兩側(cè)約一個手掌寬的距離內(nèi)注射。在除此以外的腹部注射時，針頭容易扎到肌肉，即便體重過重者，其皮下層越往身體兩側(cè)越薄。手臂：應選擇上臂外側(cè)四分之一的部位（手臂三角肌下外側(cè)）注射。大腿：應選擇前面或外側(cè)面進行大腿注射，避免胰島素針頭刺傷血管及神經(jīng)（因為大腿血管及神經(jīng)多分布于內(nèi)側(cè)）。臀部：注射部位是從髖骨上緣往下至少10cm遠處（臀部通常為外上方處）。胰島素注射部位選擇第二十二頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期三注射部位還應考慮胰島素在不同部位的吸收差異腹部87分鐘

50%較快適合短效胰島素臀部較慢適合長效胰島素或中效胰島素大腿164分鐘50%中等至較慢手臂141分鐘50%中等至較慢適合長效胰島素或中效胰島素不同注射部位胰島素吸收不同（分鐘）：

—研究顯示，50%胰島素吸收所需要的時間腹部最快，手臂中等，大腿和臀部較慢11.TheAmericanJournalofNursing,Vol.98,No.7,pp.55+57第二十三頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期三注射部位的輪換：不同注射部位之間的輪換午餐前晚餐前不同注射部位之間的輪換：“每天同一時間注射同一部位，每天不同時間注射不同部位”早餐前午餐前晚餐前早餐前睡前一天注射三次：一天注射四次：第二十四頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期三注射部位的輪換：左右輪換注射部位左右輪換：左邊一周，右邊一周，部位對稱輪換左邊一次，右邊一次，部位對稱輪換第二十五頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期三注射部位的輪換：同一注射部位內(nèi)的輪換同一注射部位內(nèi)的輪換：每次注射時離上次注射點之間距離至少間隔1cm第二十六頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期三第二十七頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期三特殊人群的胰島素注射——妊娠妊娠伴有糖尿?。òㄈ魏晤愋偷奶悄虿。┑幕颊?，若繼續(xù)在腹部注射，應捏皮注射B2妊娠期的后三個月應避免在臍周注射C3可在側(cè)腹部進行捏皮注射C3尚需進行更多的研究以明確妊娠期的最佳注射方案。醫(yī)護人員利用常規(guī)胎兒超聲波檢查，對患者腹部皮下脂肪進行評估，并據(jù)此給予注射建議。目前，在缺乏前瞻性研究的情況下，推薦如下：Engstr?mL,JinnerotH,JonassonE.ThicknessofSubcutaneousFatTissueWherePregnantDiabeticsInjectTheirInsulin-AnUltrasound

Study.IDFMeetingMexicoCity,2000.第二十八頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期三注射裝置----胰島素注射筆諾和筆?4拜林筆TM2來得時?預填充優(yōu)伴II筆?優(yōu)伴經(jīng)典筆?第二十九頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期三注射裝置----注射筆用針頭第三十頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期三針頭長度（mm）進針角度是否捏起皮膚適用人群590無需所有人890需所有人1245需所有人進針角度與捏皮方法*糖尿病護理臨床實用手冊之第四章糖尿病護理關(guān)鍵技術(shù)P72第三十一頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期三1、胰島素是一種精細的蛋白質(zhì)分子，其穩(wěn)定性易受各種因素，如溫度、光照情況和振動等的影響。因此，必須時刻關(guān)注可能縮短胰島素有效期或者降低藥效的各種因素。2、已開封的瓶裝胰島素或胰島素筆芯可在室溫下保存（保存期為開啟后一個月內(nèi)，且不能超過保質(zhì)期）3、未開封的瓶裝胰島素或胰島素筆芯應儲藏在2℃~8℃的環(huán)境中，切勿冷凍4、避免受熱或陽光照射，防止震蕩5、有必要培訓患者，在抽取胰島素之前，先確認是否存在結(jié)晶體、浮游物或者顏色變化等異?，F(xiàn)象。保存第三十二頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期三注射前要清潔雙手，確定患者進餐時間胰島素準備：核對、檢查、復溫物品準備：注射筆、注射針頭裝筆后，預混胰島素充分混勻，具體看說明書裝針頭，排氣，至患者床邊準備第三十三頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期三至患者床邊：核對、解釋，評估選擇注射部位，75%酒精消毒皮膚，調(diào)節(jié)劑量，進針，注射，完畢后停留至少10秒，拔針，按壓30秒，取下針頭丟棄正確存放胰島素注射胰島素屬于蛋白質(zhì)，用碘伏或碘酊消毒可能影響胰島素的活性。第三十四頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期三規(guī)范胰島素注射標準9步驟（胰島素筆）

注射前洗手核對胰島素類型和注射劑量安裝胰島素筆芯預混胰島素需充分混勻安裝胰島素注射筆用針頭檢查注射部位及消毒第三十五頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期三根據(jù)胰島素注射筆用針頭的長度明確是否捏皮及進針的角度。絕大多數(shù)成人4mm和5mm針頭無需捏皮垂直進針即可推注完畢后，針頭置留至少10秒后再拔出注射完成后立即旋上外針帽將針頭從注射筆上取下，丟棄在加蓋的硬殼容器中規(guī)范胰島素注射標準9步驟（胰島素筆）

第三十六頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期三捏皮方法捏皮的正確手法是用拇指、食指和中指提起皮膚。如果用整只手來提捏皮膚，有可能將肌肉及皮下組織一同捏起，導致肌內(nèi)注射。正確的捏皮方式錯誤的捏皮方式*糖尿病護理臨床實用手冊之第四章糖尿病護理關(guān)鍵技術(shù)P72第三十七頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期三在使用混懸胰島素（如NPH和預混胰島素）之前，應將胰島素水平滾動和上下翻動各10次，初次使用時，此動作至少重復20次，使瓶內(nèi)藥液充分混勻，直至胰島素轉(zhuǎn)變成均勻的云霧狀白色液體。對于從冰箱中取出的胰島素，應在室溫下放置一段時間，以使胰島素的溫度回復到室溫再進行搖勻操作。消毒胰島素筆芯前端的橡皮膜、胰島素的注射液瓶蓋、皮膚，消毒液均選擇75%酒精，且要等酒精待干后再行注射。（消毒劑的選擇

胰島素混勻方法

混勻的正確手法*糖尿病護理臨床實用手冊之第四章糖尿病護理關(guān)鍵技術(shù)P73第三十八頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期三胰島素筆：在完全按下拇指按鈕后，應在拔出針頭前至少停留10秒，從而確保藥物劑量全部被注入體內(nèi)，同時防止藥液滲漏。藥物劑量較大時，有必要超過10秒。胰島素注射器：內(nèi)塞推壓到位即可拔出。注射后留置時間*糖尿病護理臨床實用手冊之第四章糖尿病護理關(guān)鍵技術(shù)P74第三十九頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期三將注射器或注射筆用針頭放入專用廢棄容器內(nèi)再丟棄。如果沒有專用廢棄容器，也可使用加蓋的硬殼容器等不會被針頭刺穿的容器替代。注射后用物處理*糖尿病護理臨床實用手冊之第四章糖尿病護理關(guān)鍵技術(shù)P74第四十頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期三第四十一頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期三針頭重復使用有危害注射筆針頭應一次性使用[1-7]

A2ChantelauE,LeeDM,HemmannDM,ZipfelU,EchterhoffS.Whatmakesinsulininjectionspainful?BritishMedicalJournal1991;303:26-27.StraussK,DeGolsH,LetondeurC,MatyjaszczykM,FridA.Thesecondinjectiontechniqueevent(SITE),May2000,Barcelona,Spain.PractDiabetesInt2002;19:17-21.DanishNursesOrganization.Evidence-basedClinicalGuidelinesforInjectionofInsulinforAdultswithDiabetesMellitus,2ndedition,December2006.AssociationforDiabetescareProfessionals(EADV).Guideline:TheAdministrationofInsulinwiththeInsulinPen.September2008.SchulerG,PelzK,KerpL.Isthereuseofneedlesforinsulininjectionsystemsassociatedwithahigherriskofcutaneouscomplications?DiabetesResClinPract1992;16:209-12.MaljaarsC.Scherpestudienaaldenvooreenmaliggebruik[Sharpstudyneedlesforsingleuse];DiabetesandLevery2002;4:36-7.TorranceT.Anunexpectedhazardofinsulininjection.PractDiabetesInt2002;19:63.第四十二頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期三重復使用注射筆針頭的常見原因知識缺乏不了解重復使用針頭的危害經(jīng)濟條件太貴了，不能承受個人經(jīng)驗多次重復使用未感到風險風險教育教育者沒有提過其他中華現(xiàn)代護理雜志2010,16(14):1631-1632.358例使用胰島素注射筆的糖尿病患者，年齡19~82歲，以問卷形式進行調(diào)查其胰島素筆用針頭安全使用情況。第四十三頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期三重復使用注射筆針頭具有多重風險之一：

影響注射劑量的準確性注射漏液藥液流失溫度降低時胰島素體積收縮導致空氣進入筆芯，產(chǎn)生氣泡導致注射時間的延長產(chǎn)生漏液現(xiàn)象溫度升高時胰島素體積膨脹而從筆芯泄漏浪費胰島素改變混合胰島素的濃度第四十四頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期三重復使用注射筆針頭具有多重風險之二：

針頭斷裂或針管堵塞第四十五頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期三重復使用注射筆針頭具有多重風險之三：

疼痛增加新針頭多次使用后的針頭（高倍電子顯微鏡下的針頭形狀）1.BangstadH-J.ISPADClinicalPracticeConsensusGuidelines2009Compendium.PediatricDiabetes2009:10(Suppl.12):82-99.2.ChantelauE,etal.Whatmakesinsulininjectionspainful?BritishMedicalJournal1991;303:26-27.第四十六頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期三重復使用注射筆針頭具有多重風險之四：

導致皮下脂肪增生和硬結(jié)下腹部皮下脂肪增生上腹部皮下脂肪增生腹部兩側(cè)皮下脂肪增生Diabetes&Metabolism36(2010)S3-S18第四十七頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期三注射過程多種情況引發(fā)疼痛增加因注射疼痛導致的不愿進行胰島素治療的比例達50.8%溫度較低的胰島素誘發(fā)疼痛和不適感消毒皮膚的酒精未干會從針眼帶到皮下引起疼痛體毛根部附近神經(jīng)末梢豐富直徑較小、長度較短的注射筆針頭具有較好的安全性和耐受性注射筆針頭重復使用后卷邊反刺，針頭表面潤滑層發(fā)生脫落，增加患者疼痛低溫胰島素消毒酒精未干注射在體毛根部針頭的直徑和長度針頭重復使用第四十八頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期三關(guān)于疼痛的推薦：減輕注射疼痛的方法包括：室溫保存正在使用的胰島素如果使用酒精對注射部位進行消毒，應于酒精徹底揮發(fā)后進行注射避免在體毛根部注射選用直徑較小、長度較短的注射筆針頭每次注射使用新針頭[1-5]

A2BohannonNJ.Insulindeliveryusingpendevices.Simple-to-usetoolsmayhelpyoungandoldalike.PostgradMed1999;106:57-8.DejgaardA,MurmannC.Airbubblesininsulinpens.Lancet1989;334:871.DanishNursesOrganization.Evidence-basedClinicalGuidelinesforInjectionofInsulinforAdultswithDiabetesMellitus,2ndedition,December2006.AssociationforDiabetescareProfessionals(EADV).Guideline:TheAdministrationofInsulinwiththeInsulinPen.September2008.ChantelauE,LeeDM,HemmannDM,ZipfelU,EchterhoffS.Whatmakesinsulininjectionspainful?BMJ1991;303:26-7.第四十九頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期三關(guān)于出血和淤血的推薦：應使患者放心，注射部位局部出血或淤血并不會給胰島素的吸收或者糖尿病的整體管理帶來不良的臨床后果A2有時注射時針頭會觸到血管，導致局部出血或淤血。更換注射筆針頭的長度或者改變其他注射參數(shù)，似乎并不能改變出血或淤血的發(fā)生頻率，盡管一項研究提出5mm針頭注射可減少出血或淤血的發(fā)生。KaharaTKawaraS.ShimizuA,HisadaA,NotoY,KidaH.Subcutaneoushematomaduetofrequentinsulininjectionsinasinglesite.InternMed2004;43:148-9.KreugelG,BeterHJM,KerstensMN,MaatenterJC,SluiterWJ,BootBS.Influenceofneedlesizeonmetaboliccontrolandpatientacceptance.EuropDiabNursing2007;4:51-5.第五十頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期三關(guān)于胰島素貯存的推薦：已開封的瓶裝胰島素或胰島素筆芯可在室溫下保存（保存期為開啟后一個月內(nèi)，且不能超過保質(zhì)期）A2未開封的瓶裝胰島素或胰島素筆芯應儲藏在2℃~8℃的環(huán)境中，切勿冷凍A2避免受熱或陽光照射，防止震蕩有必要培訓患者，在抽取胰島素之前，先確認是否存在結(jié)晶體、浮游物或者顏色變化等異常現(xiàn)象PerrielloG,TorloneE,DiSantoS.FanelliC.DeFeoP.SantusanioF.B