肥胖病人手術(shù)的麻醉

關(guān)于肥胖病人手術(shù)的麻醉第一頁(yè)，共四十頁(yè)，編輯于2023年，星期三一、概況

（一）、定義1、人體肥胖程度常以身體重量指數(shù)（bodymassindex,BMI）表示：BMI＝體重（kg）÷身高（m）2。2、BMI小于25者為正常；BMI為26-29者為超重；BMI≥30者為肥胖；體重超出正常之二倍者為病態(tài)肥胖（morbidobesity）。第二頁(yè)，共四十頁(yè)，編輯于2023年，星期三（二）、分類

1、單純肥胖：此類型肥胖者因氧供與氧耗間的變化成比例，故靜息狀態(tài)下不出現(xiàn)低氧血癥及高碳酸血癥。2、OHS型肥胖(obesity-hypoventilationsyndrome)或Pickwickian型：雖少見(jiàn)（僅占總數(shù)之8%），但心肺并發(fā)癥多。如：肺泡通氣量不足，可發(fā)生低氧血癥及高碳酸血癥、嗜睡及睡眠性呼吸暫停，以及繼發(fā)于循環(huán)改變后的紅細(xì)胞增多癥和右心室肥厚及勞損，嚴(yán)重者可致心力衰竭。術(shù)后并發(fā)癥亦較多。第三頁(yè)，共四十頁(yè)，編輯于2023年，星期三（三）病因

飲食、活動(dòng)、繼發(fā)1、飲食：當(dāng)能量攝入大于消耗時(shí)，過(guò)多的熱量則儲(chǔ)存在脂肪組織，這種正性平衡長(zhǎng)久持續(xù)，結(jié)果發(fā)生肥胖。體重由兩部分構(gòu)成（攝入或消耗），任何一方面異常均可導(dǎo)致肥胖。食欲中樞在下丘腦的腹外側(cè)核(VLH)，飽食中樞在下丘腦腹內(nèi)側(cè)核(VMH)；2、活動(dòng)：活動(dòng)減少會(huì)導(dǎo)致肥胖，中年人體重增加可能直接與體育活動(dòng)減少有關(guān)。

第四頁(yè)，共四十頁(yè)，編輯于2023年，星期三3、繼發(fā)：

甲狀腺機(jī)能減退癥、Cushing病、胰島腺瘤、下丘腦疾病等疾病均可造成繼發(fā)性肥胖。第五頁(yè)，共四十頁(yè)，編輯于2023年，星期三（四）合并癥肥胖者患高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化、心臟病、糖尿病等內(nèi)分泌改變者均增加肥胖與猝死亦有關(guān)。

第六頁(yè)，共四十頁(yè)，編輯于2023年，星期三二、病理生理改變二、病理生理改變第七頁(yè)，共四十頁(yè)，編輯于2023年，星期三（一）對(duì)呼吸的影響主要是機(jī)體內(nèi)氧供與氧耗不協(xié)調(diào)。

1、體重增加，氧耗量及CO2產(chǎn)生均增加。2、氧供減少：肥胖病人腹部膨隆，胸椎后凸、腰椎前凸，限制肋骨運(yùn)動(dòng)導(dǎo)致胸廓相對(duì)固定；膈肌升高及腹壁增重也限制呼吸動(dòng)作。胸部大量脂肪，胸順應(yīng)性降低，隨著胸-肺包括膈肌順應(yīng)性降低及肺泡通氣量降低，加劇了呼吸作功，而病人為降低呼吸作功，常取較低肺容量呼吸，更使補(bǔ)呼氣量（ERV）及肺總量減少，功能余氣量也因補(bǔ)呼氣量減少而減少，導(dǎo)致嚴(yán)重的低氧血癥。3、肥胖病人仰臥位、截石位時(shí)肺順應(yīng)性進(jìn)一步降低及通氣/血流灌注比值（V/Q）失衡更嚴(yán)重，加重低氧血癥。第八頁(yè)，共四十頁(yè)，編輯于2023年，星期三（二）對(duì)循環(huán)的影響是血容量及心輸出量均與體重成比例增加（每增加1kg脂肪，血液灌流量需增加0.1L/min），故心臟前、后負(fù)荷增加，心臟作功增加，早期即可出現(xiàn)高血壓病。肺內(nèi)血容量增加可致肺動(dòng)脈高壓。第九頁(yè)，共四十頁(yè)，編輯于2023年，星期三（三）對(duì)人體代謝的影響：

脂肪是很活躍的代謝組織，大量脂肪組織的增加必然增加絕對(duì)氧耗量及CO2的產(chǎn)生；由于代謝與體重和體表面積呈直線相關(guān)，所以基礎(chǔ)代謝率在肥胖病人仍在正常范圍。肥胖者常對(duì)胰島素有抵抗，致糖耐量曲線異常，糖尿病的發(fā)生率可增加數(shù)倍。其他代謝障礙包括高膽固醇及高甘油三酸脂血癥。（四）脂肪侵及肝、腎可出現(xiàn)脂肪肝及蛋白尿。第十頁(yè)，共四十頁(yè)，編輯于2023年，星期三（四）對(duì)藥物代謝的影響肥胖者因體內(nèi)脂肪增加，當(dāng)按體重給藥時(shí)應(yīng)慎重。理論上說(shuō)，脂溶性藥物如芬太尼、硫噴妥鈉、苯二氮卓類及揮發(fā)性麻醉藥其消除半衰期（T1/2β）可延長(zhǎng)，而清除率（Cl）當(dāng)減緩。第十一頁(yè)，共四十頁(yè)，編輯于2023年，星期三三、麻醉前準(zhǔn)備及評(píng)估

第十二頁(yè)，共四十頁(yè)，編輯于2023年，星期三（一）麻醉前訪視及體檢要點(diǎn)

除常規(guī)訪視內(nèi)容外，重點(diǎn)查看呼吸及循環(huán)；

1.肺功能檢查、血?dú)夥治觥⑵翚鈺r(shí)間；通過(guò)血?dú)夥治鰴z查，初步對(duì)肥胖進(jìn)行分類及有無(wú)SAS（即七小時(shí)的睡眠中發(fā)生10秒以上的呼吸暫停達(dá)30次以上）。常規(guī)進(jìn)行氣管插管困難的評(píng)估---頭后仰、枕寰活動(dòng)、顳頜關(guān)節(jié)活動(dòng)度、舌體大小、張口度等。

第十三頁(yè)，共四十頁(yè)，編輯于2023年，星期三2.ECG檢查有無(wú)左右心室肥厚、P波高尖或冠脈缺血改變；有無(wú)高血壓、麻醉者常規(guī)測(cè)量一次血壓。若Hb〉165g/L，術(shù)前應(yīng)考慮放血及血液稀釋。

3.常規(guī)詢問(wèn)住院前6個(gè)月內(nèi)及住院期間是否服用減肥藥物（fenfluramine,phentermine,dexfenfluramine,）及進(jìn)行過(guò)減肥治療（包括飲食治療、運(yùn)動(dòng)治療及手術(shù)治療）。

4.空腹血糖、糖耐量、甘油三酯及膽固醇等。

第十四頁(yè)，共四十頁(yè)，編輯于2023年，星期三（二）麻醉前準(zhǔn)備和用藥要點(diǎn)

1.手術(shù)室準(zhǔn)備

特別準(zhǔn)備氣管插管困難所需的用具---咽喉表面麻醉噴霧器、纖維喉鏡、纖維支氣管鏡、不同型號(hào)的口咽鼻咽通氣道等；估計(jì)靜脈穿刺有困難時(shí)應(yīng)備深靜脈穿刺包、靜脈切開包等；監(jiān)測(cè)儀器上常規(guī)監(jiān)測(cè)心電圖，SpO2，血壓（血壓袖帶應(yīng)選擇大號(hào)袖帶），行全麻手術(shù)時(shí)應(yīng)該有ETCO2監(jiān)測(cè)等。

第十五頁(yè)，共四十頁(yè)，編輯于2023年，星期三2.術(shù)前制酸藥物的應(yīng)用

約88%肥胖病人的胃液量在25ml以上、pH在2.5以下。誘導(dǎo)期間的誤吸率為1.7%。麻醉前應(yīng)給與制酸藥物，以減少空腹時(shí)的胃液容積及pH值：雷尼替丁300mg麻醉前1小時(shí)口服，胃液減少至16ml以下，pH可升至5.86。

3.麻醉前用藥

麻醉性鎮(zhèn)痛藥量和巴比妥類鎮(zhèn)靜藥不宜過(guò)大，以避免其對(duì)呼吸的抑制；適量的抗膽堿能藥甚為有益。

第十六頁(yè)，共四十頁(yè)，編輯于2023年，星期三四、麻醉選擇及管理

第十七頁(yè)，共四十頁(yè)，編輯于2023年，星期三（一）下腹部及下肢手術(shù)，可選用椎管內(nèi)麻醉，但定位和穿刺難度較大。因肥胖者腹內(nèi)壓過(guò)高致硬膜外靜脈叢怒張，腔隙相應(yīng)變窄，相同藥量下腰麻、硬膜外麻醉平面常較正常體重者寬廣，故藥量均應(yīng)適當(dāng)減小，要密切注意麻醉平面并監(jiān)測(cè)血壓呼吸。第十八頁(yè)，共四十頁(yè)，編輯于2023年，星期三（二）上腹部手術(shù)采用硬膜外阻滯時(shí)，因常有阻滯不全、臟器牽拉反應(yīng)或肌肉松弛不佳等情況，常需輔以較大劑量的麻醉性鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥，這樣對(duì)難以維持呼吸道通暢的肥胖者，更增加呼吸道梗阻的威脅，顯然是不利的。因此，應(yīng)避免用大量鎮(zhèn)痛藥來(lái)輔助硬膜外麻醉，除非身邊有氣管插管工具及困難氣管插管工具。

第十九頁(yè)，共四十頁(yè)，編輯于2023年，星期三（三）硬膜外阻滯復(fù)合氣管內(nèi)插管采用淺的全身麻醉行上腹部手術(shù)，對(duì)重度肥胖者較為適應(yīng)，不僅可減少術(shù)中輔助藥的用量，而且硬膜外阻滯還可用于術(shù)后鎮(zhèn)痛，對(duì)預(yù)防和減少術(shù)后肺部并發(fā)癥有益。第二十頁(yè)，共四十頁(yè)，編輯于2023年，星期三（四）因V/Q的失調(diào)、體位對(duì)肺容量的影響，甚易發(fā)生低氧血癥。因此無(wú)論采用何種麻醉方法，麻醉期間均應(yīng)吸氧?？刂坪粑鼤r(shí)吸入氧濃度不得低于50%。第二十一頁(yè)，共四十頁(yè)，編輯于2023年，星期三（五）監(jiān)測(cè)：肥胖者以袖帶測(cè)壓不僅有困難，而且采用普通人之袖帶所測(cè)讀數(shù)亦偏高2.67-4.00kPa(20-30mmHg),復(fù)雜手術(shù)應(yīng)采用直接測(cè)壓。SpO2對(duì)術(shù)前已有低氧血癥者甚為重要。全麻病人應(yīng)常規(guī)監(jiān)測(cè)ETCO2，必要時(shí)進(jìn)行動(dòng)脈血?dú)夥治?。肌松監(jiān)測(cè)，指導(dǎo)肌松藥的使用。第二十二頁(yè)，共四十頁(yè)，編輯于2023年，星期三（六）肥胖者脫水及低血容量之程度甚難以估計(jì)，加之病人耐受快速補(bǔ)液的能力較差，故對(duì)開胸等大手術(shù)，應(yīng)監(jiān)測(cè)CVP。建立通暢的靜脈輸液通路、及時(shí)補(bǔ)充失血量，對(duì)于心肺代償功能已較差的肥胖者甚為重要。第二十三頁(yè)，共四十頁(yè)，編輯于2023年，星期三五、肥胖病人的全麻（之一）（一）、麻醉誘導(dǎo)及氣管插管

肥胖者因下頜圓鈍使托起困難，易致全麻誘導(dǎo)時(shí)發(fā)生呼吸道梗阻?？煺T導(dǎo)期至少應(yīng)有2人協(xié)助托下頜、壓緊面罩、擠壓呼吸囊及壓迫環(huán)狀軟骨等超作，以保持呼吸道通暢及防止誤吸；頸短及環(huán)枕關(guān)節(jié)、顳頜關(guān)節(jié)活動(dòng)受限致頭后仰困難，聲門裂位置高難以窺視，致使氣管插管困難。肥胖病人插管困難約為13.2%，必要時(shí)可采用纖維氣管鏡或清醒氣管內(nèi)插管。第二十四頁(yè)，共四十頁(yè)，編輯于2023年，星期三100%吸氧去氮氧合充分的前提下，施行全麻快誘插管時(shí)，置入喉鏡及氣管插管的不呼吸過(guò)程使SpO2降至90%的時(shí)間，在正常人（BMI=23.3kg.m-2）約為526±142s，肥胖者（BMI=49.0±7.3kg/m-2）由于功能余氣量低下，縮短至196±80s。插管不呼吸使SpO2〈90%所需時(shí)間隨超重程度加重而縮短，如超重20%以下者為364s，超重20%～45%為247s，超重45kg以上者僅163s。據(jù)此，對(duì)肥胖病人快誘氣管插管操作時(shí)應(yīng)盡量在2分鐘內(nèi)完成。第二十五頁(yè)，共四十頁(yè)，編輯于2023年，星期三肥胖病人氣管插管操作時(shí)，易將導(dǎo)管誤插入食道，如果采用聽(tīng)診法作鑒別，有時(shí)因胸腹部脂肪過(guò)厚而難做到及早發(fā)現(xiàn)，有時(shí)可因此導(dǎo)致心跳驟停。如果采用呼氣末CO2分壓監(jiān)測(cè)，則是早期發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管誤入食道最為靈敏的指標(biāo)。

第二十六頁(yè)，共四十頁(yè)，編輯于2023年，星期三（二）、全麻維持1、靜吸復(fù)合或全憑靜脈全麻非去極化肌松劑行IPPV機(jī)械呼吸全身麻醉藥：靜注芬太尼(瑞芬太尼最好)或異丙酚由于對(duì)揮發(fā)性麻醉藥的吸收和代謝較多，有報(bào)道吸入1MAC的安氟醚，肥胖者血內(nèi)氟離子濃度可較非肥胖者高60%，可能為肝、腎易受損害的原因之一。異氟醚、七氟醚則優(yōu)于安氟醚及氟烷。

第二十七頁(yè)，共四十頁(yè)，編輯于2023年，星期三2、全麻下通氣維持

肥胖者全麻仰臥位后可進(jìn)一步關(guān)閉小氣道，使功能余氣量降低，甚至低于閉合容量，從而增加了非肺泡的灌注導(dǎo)致V/Q異常；吸入麻醉及靜脈麻醉等有擴(kuò)張血管及負(fù)性變力作用，降低CO，使混合靜脈血氧分壓進(jìn)一步降低，即使吸入40%氧也不能維持滿意的PaO2，大部分（75%）肥胖者的PaO2<80mmHg；術(shù)中使膈肌上抬和影響下腔靜脈回流的因素均可導(dǎo)致PaO2進(jìn)一步下降；因此應(yīng)重視肥胖者術(shù)中的通氣，降低氧耗及呼吸作功，采用較大潮氣量人工通氣，但不主張用PEEP通氣。

第二十八頁(yè)，共四十頁(yè)，編輯于2023年，星期三（三）、拔除氣管內(nèi)導(dǎo)管：

對(duì)于重度肥胖及OHS病人術(shù)后入SICU,預(yù)防低氧血癥。

其他病人拔管指征：①完全清醒；②肌松藥及阿片類藥物殘余作用完全消失,TOF≥0.70；③FiO2：40%時(shí)，pH=7.35～7.45，PaO2>10.7kPa或SpO2>96%，PaCO2<6.7kPa；④最大吸氣力至少達(dá)25～30cmH2O，潮氣量>5ml/kg；⑤循環(huán)功能穩(wěn)定。

拔管后常規(guī)吸氧并監(jiān)測(cè)SpO21～3日。

第二十九頁(yè)，共四十頁(yè)，編輯于2023年，星期三六、肥胖病人的全麻（之二）重點(diǎn):困難氣道的預(yù)測(cè)和處理（一）困難氣道的評(píng)估

1舌、咽的相對(duì)大?。篗allampatis試驗(yàn)

I類：可見(jiàn)軟腭，腭咽弓，懸雍垂；

II類：可見(jiàn)軟腭，腭咽弓，但懸雍垂被舌根部分遮蓋；

III類：僅見(jiàn)軟腭；

IV類：未見(jiàn)軟腭。第三十頁(yè)，共四十頁(yè)，編輯于2023年，星期三

2開口度

開口度指最大張口時(shí)上下門齒間的距離，正常值于3.5-5.6cm，小于3cm氣管插管顯露困難，小于1.5cm無(wú)法用常規(guī)喉鏡插管3頸部活動(dòng)度

指仰臥位下做最大限度頭后仰時(shí)，上門齒前端至枕骨粗隆的連線與身體縱軸交角。正常值大于90°；小于80°時(shí)，插管可能困難。第三十一頁(yè)，共四十頁(yè)，編輯于2023年，星期三

4甲頦間距：下頦至甲狀軟骨切跡的距離。正常成年人大于6.5cm，如小于6cm插管可能困難。

5下頜骨水平長(zhǎng)度：下頜角至頦凸距離。正常成年人長(zhǎng)度大于9cm，小于9cm插管困難發(fā)生率高。第三十二頁(yè)，共四十頁(yè)，編輯于2023年，星期三

5喉鏡檢查中，間接喉鏡和纖維喉鏡可以比較詳細(xì)了解咽和喉部解剖情況，但不能直接判斷有無(wú)插管困難。而用直接喉鏡在舌根部表麻后試顯露會(huì)厭和聲門有無(wú)困難,則可直接判斷氣管插管有無(wú)困難。

第三十三頁(yè)，共四十頁(yè)，編輯于2023年，星期三（二）困難氣道的處理

原則:

（1）客觀評(píng)估氣管插管的難易程度（2）認(rèn)真準(zhǔn)備各種插管手段（3）選擇清醒麻醉誘導(dǎo)（4）充分的鼻腔收縮及鼻腔、口咽、氣管內(nèi)表麻（5）適度的鎮(zhèn)靜

第三十四頁(yè)，共四十頁(yè)，編輯于2023年，星期三

清醒鎮(zhèn)靜、表面麻醉下經(jīng)鼻氣管插管鎮(zhèn)靜：目的/用法表面麻醉：關(guān)鍵因素/氧動(dòng)力霧化表麻裝置經(jīng)鼻腔盲探氣管插管（1）調(diào)整頭位（2）套囊充氣（3）明視下，插管鉗輔助（4）纖維光導(dǎo)可彎曲喉鏡第三十五頁(yè)，共四十頁(yè)