腹腔鏡直腸癌根治術

關于腹腔鏡直腸癌根治術第一頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期三背景介紹結直腸癌是繼肺癌、胃癌和乳腺癌之后，發(fā)病率位居全球第四位的惡性腫瘤，每年新發(fā)病例數(shù)高達94萬。同時，每年近50萬人死于該病，居癌癥死因第三位。在我國，結直腸癌已成為發(fā)病率上升最快的惡性腫瘤之一，并以每年約4%的速度不斷攀升，嚴重威脅人類的生命和健康。據(jù)統(tǒng)計，男女結直腸癌患病之比為2～3：1，以40～50歲年齡組發(fā)病率最高。其發(fā)生部位50％以上位于直腸，20％位于乙狀結腸，其次分別為盲腸、升結腸、降結腸和橫結腸。第二頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期三背景介紹1901年，德國醫(yī)生GeorgKelling在狗身上施行了腹腔鏡探查。1990年，美國Jacobs醫(yī)師完成了首例腹腔鏡右半結腸切除術并獲成功，自此，這一術式在全球得到推崇，并被廣泛應用。20世紀90年代末，我國掀開了腫瘤微創(chuàng)外科時代的新篇章，結直腸癌也成為腹腔鏡治療消化道腫瘤最成熟的案例。第三頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期三背景介紹國內外一系列大宗病例的隨機臨床對照試驗（randomizedcontroltrial，RCT）結果相繼發(fā)表，腹腔鏡結直腸癌根治術的安全性、腫瘤根治性、微創(chuàng)性以及在衛(wèi)生經(jīng)濟學上的可行性均得到廣泛認同。隨著微創(chuàng)理念的不斷深入、腹腔鏡技術的蓬勃發(fā)展，腹腔鏡手術有望成為治療結直腸癌的下一個“金標準”。第四頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期三結直腸癌的分期結直腸癌的治療和預后與診斷時的分期密切相關。目前國內外公認的分期標準是2003年修改的國際抗癌聯(lián)盟（internationalunionagainstcancer，UICC）和美國腫瘤聯(lián)合會（americanjointcommitteeoncancer，AJCC）聯(lián)合制定的TNM分期法和改良版Dukes分期法。相較之下，

TNM分期法的運用更為廣泛。

第五頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期三TNM分期法該分期基于原發(fā)腫瘤的浸潤深度、是否有淋巴結轉移和遠處轉移，分別用T、N和M代表。

Tx：原發(fā)腫瘤無法評估。

T0：無原發(fā)腫瘤的證據(jù)。

Tis：原位癌，即腫瘤局限在皮膚或粘膜內，基底膜完整，未穿透粘膜肌層到達粘膜下層。

T1：腫瘤侵及粘膜下層。

T2：腫瘤侵及固有肌層。

T3：腫瘤侵透固有肌層進入漿膜下，或非腹膜化的結腸或直腸組織。

T4：腫瘤穿透臟層腹膜或直接浸潤到其它組織器官（包括漿膜浸潤到結腸的其它腸段）。

Nx：區(qū)域淋巴結無法評估。

N0：無區(qū)域淋巴結轉移。

N1：1～3個區(qū)域淋巴結轉移。

N2：≥4個區(qū)域淋巴結轉移。

Mx：遠處轉移無法評估。

M0：無遠處轉移。

M1：有遠處轉移。第六頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期三TNM分期法為方便記憶及指導治療，人們將其總結為如下的最終分期：第七頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期三Dukes分期DukesA期癌腫浸潤深度限于直腸壁內，未穿出深肌層，且無淋巴結轉移。

DukesB期癌腫侵犯漿膜層，亦可侵入漿膜外或腸外周圍組織，但尚能整塊切除，無淋巴結轉移。

DukesC期癌腫侵犯腸壁全層或未侵犯全層，但伴有淋巴結轉移。

DukesC1期癌腫伴有癌灶附件腸旁及系膜淋巴結轉移。

DukesC2期癌腫伴有系膜根部淋巴結轉移，尚能根治切除。

DukesD期癌腫伴有遠處器官轉移、局部廣泛浸潤或淋巴結廣泛轉移，不能根治性切除。

第八頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期三背景介紹結、直腸癌術后，患者的5年生存率分別為70%和50%左右。且隨著分期的增加，其術后5年生存率越低。據(jù)統(tǒng)計，1期患者的5年生存率接近100%，2期患者的5年生存率約為80%，3期患者的5年生存率約為50%，4期患者的5年生存率則甚低。

第九頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期三手術優(yōu)勢開腹手術的難點（1）腸系膜下血管的游離；（2）盆底的游離；腹腔鏡手術與生俱來的優(yōu)點（1）局部放大、畫面唯一；（2）鏡頭和器械可抵達狹窄的骨盆（無孔不入），使得腔鏡下顯露更充分。第十頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期三手術適應癥影像、病理等證實為直腸惡性腫瘤，且直腸經(jīng)充分游離并切除腫瘤遠端2cm正常腸段后，肛管和肛管括約肌包括肛提肌仍保持完整。對于直腸高或中分化腺癌，若腫瘤下切線距肛管直腸環(huán)近端小于1cm，且T1、T2及肛門外括約肌未受侵犯的T3病例，可考慮行經(jīng)內外括約肌間切除術（intersphlnctericresection,ISR）。若癌腫距肛緣≥4cm，且局限于腸壁或直徑≤3cm，占≤1/2周腸壁，無膀胱、前列腺、陰道浸潤，可選擇行拖出式直腸癌切除術。第十一頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期三手術禁忌癥相對禁忌證

1.出血傾向。

2.重度肥胖（身體質量指數(shù)，即BMI指數(shù)>40）。

3.巨大膈疝或腹外疝。

4.解剖變異。

5.心肺等功能欠佳。

6.神經(jīng)系統(tǒng)疾病。

7.急診入院患者，如惡性腫瘤并發(fā)急性腸梗阻、穿孔等。

8.腫瘤已侵及周圍臟器并與之粘連，如浸潤子宮、膀胱、輸尿管、小腸、十二指腸、骨盆和腹壁肌肉等。

第十二頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期三手術禁忌癥絕對禁忌證

1.嚴重的心、肺、肝、腎等疾患不能耐受全麻或較長時間CO2氣腹。

2.嚴重膿毒血癥。

3.難以糾正的嚴重凝血機制障礙。

4.妊娠期患者。

5.全身情況不良，雖經(jīng)術前積極治療仍不能糾正或改善。

6.腫瘤直徑超過8cm。

7.腹膜廣泛腫瘤種植、淋巴結廣泛轉移或腫瘤包繞重要血管，估計腹腔鏡下清掃困難。

8.腫瘤致腸梗阻，并伴有明顯腹脹。

9.腫瘤穿孔合并腹膜炎。

10.腹壁或腹部手術史估計腹腔內廣泛粘連，腹腔鏡下分離困難。

第十三頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期三腹腔鏡直腸癌根治術建立通路_Trocar位置

腹部5個穿刺孔。取臍孔或臍上穿刺孔植入30°或45°斜面鏡頭作為觀察孔。取右髂前上棘內側偏下穿刺孔作為主操作孔。左、右臍旁腹直肌外緣及左髂前上棘內側偏下各一穿刺孔作為輔助操作孔。此外，還可采取另一種穿刺方法，即取臍孔或臍上穿刺孔作為觀察孔。取右髂前上棘內側偏下穿刺孔作為主操作孔。右側臍旁腹直肌外緣及左側臍旁腹直肌外緣偏下方及恥骨聯(lián)合上方各一穿刺孔作為輔助操作孔。第十四頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期三直腸癌根治術腹壁穿刺部位第十五頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期三腹腔鏡直腸癌根治術手術體位

患者仰臥，取頭低足高30°的膀胱結石位。術者位于患者右側，第一助手位于患者左側，持鏡者位于術者同側。第十六頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期三手術步驟1、探查腹腔人工氣腹壓力維持在12～15mmHg。按照由遠及近的原則循序探查，最后探查病灶。一般探查順序為：腹膜→肝臟→胃、膽囊、胰腺→大網(wǎng)膜→小腸→除腫瘤部位以外的大腸段→盆腔及其臟器→血管根部淋巴結→腫瘤原發(fā)灶。必要時可用腹腔鏡超聲探查肝臟有無轉移灶或行冰凍切片檢查。第十七頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期三手術步驟2、處理腸系膜下血管根據(jù)術者經(jīng)驗，選擇中間入路或側方入路。以前者為例，分別向上外側及下外側牽拉降乙結腸和直乙結腸交界處的腸系膜，辨認腹主動脈分叉處，于骶角水平為始，沿著腹主動脈向上剝離腸系膜，裸化腸系膜下動靜脈，清掃血管周圍淋巴結，其間需將腸系膜下動脈后方束帶狀神經(jīng)與其它腹膜后結構一起推向后方，切忌大塊鉗夾，造成臟層筋膜背側上腹下神經(jīng)的損傷。于距腸系膜下動脈主干起始點1～2cm處用Hem-o-lock或鈦夾夾閉并離斷之，腸系膜下靜脈則于胰腺下緣水平用Hem-o-lock或鈦夾夾閉、切斷。進入融合筋膜間隙（Toldt間隙），由融合筋膜（Toldt筋膜）和腎前筋膜間向外側分離，直至暴露外下方輸尿管。第十八頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期三手術步驟處理腸系膜下血管第十九頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期三手術步驟處理腸系膜下血管第二十頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期三手術步驟3、游離乙狀結腸將乙狀結腸牽向中線，切開乙狀結腸系膜與左側壁腹膜之間的黃白交界線，即Toldt線，進入Toldt間隙，并向內側銳性分離，完整地將乙狀結腸系膜與腹膜后結構分開，直至與內側剝離面“會師”，注意勿損傷輸尿管和精索/卵巢動靜脈。第二十一頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期三手術步驟3、游離乙狀結腸第二十二頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期三手術步驟3、游離乙狀結腸第二十三頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期三手術步驟4、游離直腸后壁遵循后方為先，側方為次，前方為后的順序。在骶岬水平，直腸上動脈緊貼臟層筋膜表面，故以直腸上動脈作為解剖標志，僅靠直腸上動脈背側解剖，可找到有光澤的臟層筋膜表面。同時向前牽拉乙狀結腸，直腸后間隙即開放，保持盆筋膜臟層的完整性并順其弧度，在直視下，于Waldeyer筋膜內、下腹神經(jīng)和骶前血管前方向肛門方向銳性分離。向前牽拉直腸，切斷V字型直腸尾骨韌帶。繼續(xù)游離直腸后壁至肛提肌水平。第二十四頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期三手術步驟游離直腸后壁第二十五頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期三手術步驟游離直腸后壁第二十六頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期三手術步驟5、游離直腸側方由右至左，分別將直腸牽向對側，用力適度，避免因過度牽拉而將盆叢牽離盆壁，沿著后方的臟層筋膜繼續(xù)向側方切開直腸側面腹膜，并于靠近臟層筋膜處離斷側韌帶，因直腸中動脈直徑一般均≤2mm或缺如，故可以直接切斷。繼續(xù)向下分離達盆底。第二十七頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期三手術步驟游離直腸側方第二十八頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期三手術步驟游離直腸側方第二十九頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期三手術步驟6、游離直腸前壁顯露膀胱或子宮的后壁，于直腸前腹膜返折水平，切開腹膜并向下銳性分離，沿Denonvilliers筋膜前后兩葉之間的疏松間隙內向下剝離，將直腸前壁與精囊、前列腺或陰道后壁分離，直至盆底。經(jīng)過實踐，我們發(fā)現(xiàn)在該間隙內操作方便且安全：一方面，盆叢發(fā)出的神經(jīng)由Denonvilliers筋膜的外側走向其前方，所以在Denonvilliers筋膜前間隙分離易損傷泌尿生殖神經(jīng)，特別是勃起神經(jīng)，導致陽痿，而且此間隙小靜脈較多，過多電凝止血會加重泌尿生殖神經(jīng)損傷；另一方面，Denonvilliers筋膜后間隙黏連較為緊密，故分離難度較大。第三十頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期三手術步驟游離直腸前壁第三十一頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期三手術步驟游離直腸前壁第三十二頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期三手術步驟7、處理直腸系膜以腫瘤遠端2cm腸段、5cm系膜為切緣，按照前-側-后的順序處理直腸系膜，裸化腸管，若術中定位困難，可結合直腸指檢或術中腸鏡等。對于部分分化程度好、分期比較早（T1-2N0M0）的超低位直腸癌保肛手術，腫瘤下切緣距離最小不少于1cm被認為是安全的。第三十三頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期三手術步驟處理直腸系膜

第三十四頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期三手術步驟處理直腸系膜

第三十五頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期三手術步驟8、切斷直腸腹腔鏡直視下置入線形閉合器，與直腸成90°放置，離斷直腸。為達到1次切斷直腸的目標，可使用分離鉗輔助，將腸管拉入閉合器釘倉內。若行拖出式直腸癌切除術，則直腸經(jīng)充分游離后，于近端切斷乙狀結腸，斷端選擇以能露出肛門外5cm為宜。經(jīng)肛門，以血管鉗將切斷的乙狀結腸、直腸包括腫瘤從腸腔套疊翻出肛門外，在齒線上方1～2cm處切斷直腸，并用可吸收縫線將向外翻出的直腸壁遠側斷端間斷縫合至乙狀結腸壁上。第三十六頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期三手術步驟行ISR術者，分離直腸下段時沿肛門內外括約肌間隙分離，直腸后方沿骶前間隙分離超過尾骨尖后，繼續(xù)離斷直腸骶骨筋膜、肛尾韌帶及部分恥骨尾骨肌，清晰顯露遠端肛提肌，并使腸管縱行肌可見；側方經(jīng)離斷后可見側壁盆底肌。最終盡可能地使直腸完全游離至齒狀線水平。牽開肛門顯露齒狀線，會陰組術者于癌灶下緣1～2cm處、肛門內外括約肌間溝處環(huán)形切開肛管全層，根據(jù)腫瘤侵犯情況，選擇肛門內括約肌全切除、部分切除或保留部分齒狀線的部分切除，然后沿肛門外括約肌自下而上游離，并實現(xiàn)上下貫通。第三十七頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期三手術步驟切斷直腸第三十八頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期三手術步驟切斷直腸第三十九頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期三手術步驟9、切除病變腸段中止氣腹，在恥骨聯(lián)合上方作4～5cm長度的切口，用塑料套保護切口，將帶瘤的近端腸管脫出腹腔外，于腫瘤近端10cm處切除腸段，移去標本。根據(jù)腸腔大小，選擇合適的吻合器，將其釘砧置入近端結腸。第四十頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期三手術步驟切除病變腸段

第四十一頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期三手術步驟切除病變腸段

第四十二頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期三手術步驟10、重建腸段連續(xù)性遠端直腸擴肛至4～5指，并用生理鹽水灌洗。再次建立氣腹，在腹腔鏡直視下經(jīng)吻合器完成乙狀結腸-直腸端端吻合，并檢查腸管有無扭轉、張力、出血等。吻合后，建議常規(guī)行內鏡檢查，確認吻合口情況——有無狹窄、出血、漏等。對于超低位直腸前切除術，以及部分年齡較大、全身情況差、肛門松弛、合并癥多(如糖尿病等)的患者可行末端回腸保護性造瘺。

第四十三頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期三手術步驟重建腸段連續(xù)性

第四十四頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期三手術步驟重建腸段連續(xù)性

第四十五頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期三手術步驟11、沖洗及引流生理鹽水沖洗創(chuàng)面，查無活動性出血后，于尾骨前方、吻合口背側放置1～2根引流管，由穿刺孔引出。第四十六頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期三術后處理1.密切觀察患者的命體征、引流物的性質、顏色和數(shù)量等，并做好記錄。2.維持水電解質和酸堿平衡，給予抗生素預防感染。在行結直腸手術后最有可能的致病菌有芽孢桿菌、腸球菌和厭氧菌。因此，對于擇期的無并發(fā)癥的結直腸手術最有效、作用最明顯的藥物治療方案，一為頭孢替坦、頭孢美唑和頭孢西丁，二為頭孢西丁加甲硝唑。對于青霉素過敏的患者，氟喹諾酮加克林霉素是較好的選擇。當術前腸道準備欠佳、出現(xiàn)梗阻、穿孔、膿腫形成、糞便污染、手術時間長、術中大量出血等情況下，推薦連續(xù)使用抗生素超過1天。3.持續(xù)胃腸減壓至腸道功能恢復，肛門排氣后可給予流質飲食，并逐漸向半流質飲食、普食過渡。目前，也有學者主張不留置胃腸減壓，提倡快速恢復的理念。第四十七頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期三術后處理4.術后常規(guī)留置導尿管，若手術未涉及盆腔，導尿管可于術后1天拔除，若行腹腔鏡直腸癌低位前切除術，導尿管應保留5～7天以減少繼發(fā)尿潴留的可能性。5.對于行造瘺術后的患者，一方面需疏導患者的心理問題，另一方面，需告知造口護理的相關知識，如保持造口周圍皮膚清潔、干燥、排便后及時消毒等。對于行暫時造瘺術者，一般于術后3月左右考慮行二期手術。6.根據(jù)腫瘤性質、分期，制訂最優(yōu)化的個體治療方案，給予化療、放療和免疫療法等。第四十八頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期三術后評價療效評估

與開腹TME(全直腸系膜切除術)相比，腹腔鏡具有以下優(yōu)勢:

(1)對盆筋膜臟壁二層之間疏松組織間隙的判斷和入路的選擇更為準確;

(2)腹腔鏡可抵達狹窄的小骨盆并放大局部