COPD全球防治創(chuàng)議

簡介定義：COPD是一種慢性疾病，以不完全可逆的氣流受限為特征。氣流受限通常呈進行性，而且與人體暴露于有害顆?；驓怏w后肺內(nèi)的異常炎癥反應(yīng)相關(guān)。現(xiàn)狀：（美）COPD是第四位的死亡原因?，F(xiàn)狀：（中）COPD在大城市是第四位的死亡原因，在農(nóng)村則為第一位的死亡原因?，F(xiàn)狀：WHO估計2000年全球約274萬人死于COPD?，F(xiàn)狀：（中）90年COPD流行病學(xué)，男性26.20/1000，女性23.70/1000。（全球）男性9.34/1000，女性7.33/1000.第一頁，共79頁。簡介現(xiàn)狀：（美）在幾種主要引起死亡的疾病中，只有COPD仍在上升，1965-1998年，經(jīng)年齡調(diào)整過的COPD死亡率上升了168%。現(xiàn)狀：（美）NHLBI1993年流行病學(xué)，幾種疾病引起的衛(wèi)生資源的消耗，COPD的總費用為239億美元，僅略次于肺癌（251億美元），遠高于哮喘（126億美元）?，F(xiàn)狀：（美）1985年—1995年，COPD的接診量從930萬增加至1600萬?，F(xiàn)狀：1990年，在疾病負擔中，COPD排在第12位，估計到2020年將排到第五位。第二頁，共79頁。簡介現(xiàn)狀：患病率、發(fā)病率和死亡率各個國家各不相同。但在所有資料的國家中COPD在男、女兩性中均是一個顯著的健康問題。在可預(yù)見的將來COPD的全球負擔將明顯增加，因為在發(fā)展中國家，因吸煙致病的人數(shù)正在增加。現(xiàn)狀：

COPD的負擔被低估，因為通常只有臨床表現(xiàn)明顯和中度以上的COPD才被識別和診斷?，F(xiàn)狀：WHO估計全世界有11億人吸煙，至2025年將增加到16億人。在中、低收入國家，吸煙率快速上升?，F(xiàn)狀：在印度，估計每年40-50萬的早死可歸因于生物燃料的應(yīng)用，室內(nèi)空氣污染是這個國家的主要危險因子?，F(xiàn)狀：在阿爾及利亞，結(jié)核和急性呼吸道感染自1965年來開始下降，而COPD和哮喘在過去10年卻在增加。第三頁，共79頁。我國COPD現(xiàn)狀2000年中國主要死亡原因死因1.惡性腫瘤2.腦血管病3.心臟病4.呼吸系病5.損傷和中毒6.消化系病...構(gòu)成比27.2320.8116.4912.776.693.37

表1第四頁，共79頁。2000年中國農(nóng)村主要死亡原因死因1.呼吸系病2.惡性腫瘤3.腦血管病4.損傷和中毒5.心臟病6.消化系病...構(gòu)成比21.462018.5711.7710.784.20

表2我國COPD現(xiàn)狀第五頁，共79頁。表3各地區(qū)有差別男女之間有差別引自程顯聲等.中華結(jié)核和呼吸雜志1998.21：749地區(qū)北京湖北遼寧合計15396838293413311998124716513936.372.961.774.21169608129904334132458421276272.700.521.401.8432356165111838467251143928929220204.51.81.63.0人數(shù)例數(shù)患病率(%)人數(shù)例數(shù)患病率(%)人數(shù)例數(shù)患病率(%)男女合計不同地區(qū)15歲以上人群COPD患病率我國COPD現(xiàn)狀第六頁，共79頁。不同地區(qū)COPD患者吸煙情況地區(qū)北京湖北遼寧表4調(diào)查人數(shù)1439289292例數(shù)1043219182%72.675.742.3吸煙引自程顯聲等中華結(jié)核和呼吸雜志1999，22：290我國COPD現(xiàn)狀第七頁，共79頁。吸煙指數(shù)與COPD發(fā)生率表5引自程顯聲等中華結(jié)核和呼吸雜志1999，22：290吸煙指數(shù)300～399400～499500～599600～699700～799800～899900合計總?cè)藬?shù)13159786855394113346214883例數(shù)2682532041521581312801446%20.425.929.828.238.439.245.129.6我國COPD現(xiàn)狀第八頁，共79頁。制定:由世界衛(wèi)生組織(WHO)及美國國家心,肺,血液研究所(NHLBI)共同發(fā)起目的:1.引起醫(yī)務(wù)人員及廣大公眾對COPD所帶來的嚴重問題的重視.2.制定了COPD診斷，治療和預(yù)防的策略，通過完善診斷及管理方法來減少COPD的發(fā)病率及死亡率.3.推動對COPD的研究。GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease第九頁，共79頁。介紹。

定義及分級。COPD的負擔。危險因子。發(fā)病機制，病理學(xué)，病理生理學(xué)。管理。未來的研究。

內(nèi)容第十頁，共79頁。COPD管理的四個方面

一、評價及監(jiān)測疾病明確診斷判斷嚴重度(肺功能+癥狀)二、減少危險因素戒煙避免職業(yè)暴露減少室內(nèi)（外）空氣污染三、穩(wěn)定期治療（另表）四、發(fā)作期治療氧療、糖皮質(zhì)激素、抗生素、通氣等第十一頁，共79頁。COPD管理之一：評價和監(jiān)測COPD的診斷是基于暴露于危險因子的歷史及不可逆的氣流受限，有或沒有癥狀。有暴露于危險因子的歷史的咳嗽，咳痰的患者即使無癥狀也應(yīng)該作肺功能檢查。肺功能作為主要的診斷和嚴重程度分級的指標。當有呼吸衰竭或肺心病表現(xiàn)或FEV1<40%預(yù)計值時，應(yīng)做血氣分析。第十二頁，共79頁。COPD危險因子宿主因子暴露基因（例如：〆1-抗胰蛋白酶缺乏）高反應(yīng)性肺生長吸煙職業(yè)粉塵和化學(xué)物質(zhì)感染社會經(jīng)濟狀態(tài)第十三頁，共79頁。COPD的特點病因多樣性：吸煙，環(huán)境污染，感染，過敏，植物神經(jīng)，1-AT等主要癥狀：咳嗽，咳痰，氣促，喘息等病程：慢性進行性加重，肺功能和生活質(zhì)量逐漸下降，反復(fù)急性發(fā)作，隨疾病進展發(fā)作頻率增高病理生理：氣流受阻,支氣管舒張劑治療不能完全逆轉(zhuǎn)(與哮喘不同)第十四頁，共79頁。COPD的診斷癥狀（見下表）體格檢查：呼氣時間延長肺功能檢查：肺量計是COPD診斷的一個金標準，對COPD的診斷及定量估計其疾病嚴重度,病程進展和預(yù)后有重要意義 其他檢查：支氣管擴張劑可逆性試驗，糖皮質(zhì)激素可逆性試驗，胸部X線檢查，血氣分析，a1—抗胰蛋白酶缺乏篩選試驗。第十五頁，共79頁。COPD與其他疾病的鑒別診斷哮喘充血性心力衰竭支氣管擴張肺結(jié)核閉塞性支氣管炎泛細支氣管炎氣道內(nèi)膜病變

第十六頁，共79頁。COPD的診斷（癥狀）

慢性咳嗽開始為間歇性，后進為每日咳嗽整日咳嗽很少僅有夜間咳嗽慢性咳痰任何形式呼吸困難進行性持續(xù)性活動后加重呼吸道感染后加重危險因子暴露史吸煙職業(yè)性粉塵和化學(xué)物質(zhì)來源于烹調(diào)和燃料的煙霧考慮COPD診斷的主要指征第十七頁，共79頁。COPD與哮喘的診斷區(qū)別診斷有參考意義的特征COPD中年發(fā)病癥狀緩慢進展長期吸煙史活動后呼吸困難氣流受限大部分不可逆哮喘早年發(fā)病每日癥狀變化大夜間或清晨有癥狀可同時出現(xiàn)過敏癥，鼻炎，和/或濕疹哮喘家族史氣流受限大部分可逆第十八頁，共79頁。COPD與哮喘的診斷區(qū)別

COPD哮喘血象中性粒細胞嗜酸性粒細胞氣道高反應(yīng)性無有對B2激動劑反應(yīng)弱強對趟皮質(zhì)激素反應(yīng)無（90%患者）有第十九頁，共79頁。根據(jù)FEV1對COPD嚴重性分級標準分級I級(輕度) >=70II級(中度) 50-69III級(重度) <=50 FEV1％預(yù)計值急性加重期穩(wěn)定期據(jù)病情可分為：COPD嚴重程度分級（中國）第二十頁，共79頁。COPD嚴重程度分級分級特征0：危險期

正常肺功能慢性咳嗽、咳痰

I：輕度COPDFEV1/FVC<70%

FEV180%預(yù)計值有或無慢性咳嗽、咳痰

II：中度COPDFEV1/FVC<70%預(yù)計值

30%FEV1<80%預(yù)計值有或無慢性咳嗽、咳痰、氣促

III：重度COPD

FEV1/FVC<70%預(yù)計值

FEV1<30%預(yù)計值或<50%預(yù)計值加上呼吸衰竭的臨床征象第二十一頁，共79頁。COPD管理之二：減少危險因素

減少吸煙，職業(yè)性接觸粉塵或化學(xué)物，室內(nèi)外空氣污染是預(yù)防COPD的發(fā)生及發(fā)展的重要目標。(一)吸煙吸煙是引起COPD的主要危險因素,戒煙是阻止或減少COPD發(fā)展的最有效且最具成本效益的干預(yù)措施。(二)職業(yè)暴露對職業(yè)危險因子的預(yù)防包括初級預(yù)防和次級預(yù)防。重點應(yīng)放在初級預(yù)防上，最佳的方法是完全避免或減少對工作場合中各種物質(zhì)的暴露。次級預(yù)防是通過流行病學(xué)監(jiān)測和檢出早期患者實現(xiàn)的。(三)室內(nèi)/外空氣污染第二十二頁，共79頁。幫助病人戒煙的策略(5A)1詢問(ASK)系統(tǒng)地發(fā)現(xiàn)所有吸煙者2忠告(ADVISE)力勸每個吸煙者停止吸煙3評價(ASSESS)判斷每個吸煙者是否愿意停止吸煙4幫助(ASSIST)幫助病人戒煙。給病人制定戒煙方案，提供咨詢，提供社會支持或幫助病人獲得社會支持，推薦適宜病人應(yīng)用藥物治療，提供輔導(dǎo)材料。5安排(ARRANGE)當面或通過電話制定隨訪計劃.第二十三頁，共79頁。COPD管理之三：穩(wěn)定期的治療（一）疾病教育（二）藥物治療

1.支氣管擴張劑：支氣管擴張劑治療是COPD癥狀治療的中心。

2.抗炎抗氧化治療：減緩COPD的進展。3.糖皮質(zhì)激素：在COPD病人中,吸入性糖皮質(zhì)激素的量效反應(yīng)和安全性不明。4.其他藥物治療：流感疫苗可減少COPD病人的急性加重。（三）非藥物治療1.康復(fù)治療：包括運動訓(xùn)練，營養(yǎng)咨詢，和教育。2.氧療：研究表明患慢性呼衰病人的長期氧療（每日15小時）可改善生存率。3.手術(shù)治療：包括肺大皰的切除，肺減容術(shù)和肺移植。第二十四頁，共79頁。蛋白酶蛋白酶抑制劑？CD8+淋巴細胞吸煙

O2/H2O2/HO肺泡巨噬細胞嗜中性粒細胞化學(xué)趨動因子白介素（IL-8）

介質(zhì)（LTB4）嗜中性粒細胞嗜中性細胞彈性蛋白酶組織蛋白酶基質(zhì)金屬蛋白酶-抗胰蛋白酶SLP1TIMPS肺泡壁破壞（肺氣腫）粘液分泌亢進（慢性支氣管炎）COPD的發(fā)病機制第二十五頁，共79頁。吸煙煙霧巨噬細胞多形核細胞氧自由基鐵一氧化氮氧化作用增強宿主防御異常（感染分泌亢進）抗蛋白酶作用鈍化（彈性蛋白酶毒性作用）抗氧化劑缺乏（谷胱甘肽，維生素E，C）脂類過氧化作用（F2-活化性前列腺素）炎癥（IL-8TNF-）DNA損傷（8-OH-脫氧烏苷）NF-KB活化COPD第二十六頁，共79頁。

REACTIVEOXYGENSPECIESINCOPDMucussecretionNF-BIL-8NeutrophilrecruitmentTNF-PlasmaleakBronchoconstrictionIsoprostanesANTIOXIDANTSVitaminsCandEN-acetyl

cysteineGlutathioneanaloguesNitrones(spintrap)O2-,H202OH.,ONOO-Anti-proteasesSLPI1-ATProteolysis第二十七頁，共79頁。COPD藥物治療選擇

藥物療效（減少肺功能衰減，減少發(fā)作頻度）較少吸煙者重度吸煙者較大可逆性氣道阻塞較少可逆性氣道阻塞抗炎抗氧化治療ICS第二十八頁，共79頁。COPD的迷走神經(jīng)調(diào)節(jié)BarnesPJ(1999)CNS神經(jīng)節(jié)C纖維A纖維氣道刺激物呼吸道粘膜迷走神經(jīng)ACh副交感神經(jīng)節(jié)AChACh粘膜下腺體炎性細胞Ach--乙酰膽堿COPD患者氣道神經(jīng)末梢暴露,氣道刺激物及炎癥介質(zhì)均會激活迷走神經(jīng)興奮,在COPD氣道中，很少有引起支氣管收縮的介質(zhì)釋放，迷走神經(jīng)張力可能是唯一的可逆因素，這也能解釋為什么M受體阻斷劑的支氣管舒張作用比其他支擴劑強的原因。第二十九頁，共79頁。正常COPD迷走張力迷走神經(jīng)乙酰膽堿抗膽堿能藥物阻力與半徑4成反比正常氣道有一定的膽堿能張力，使得氣道處于輕微的收縮狀態(tài)，且對抗膽堿能藥物有輕微反應(yīng)。在COPD，氣道狹窄，同樣程度的膽堿能張力對氣道阻力會產(chǎn)生更大的效應(yīng)。相對而言，抗膽堿能藥物就會產(chǎn)生更大的支氣管舒張效果。在COPD，膽堿能張力可能是氣道狹窄的主要可逆因素。-PeterJ.Barnes“Theoreticalaspectsofanticholinergictreatment”膽堿能張力為COPD氣道狹窄主要可逆因素第三十頁，共79頁。抗膽堿能藥物阻斷副交感神經(jīng)釋放乙酰膽堿乙酰膽堿激活氣道膽堿能受體鳥苷酸環(huán)化酶釋放催化GTP轉(zhuǎn)變成cGMP增加了cGMP含量刺激肥大細胞脫顆粒支氣管平滑肌痙攣增加粘液分泌不經(jīng)過GTP－直接擴張支氣管加重炎癥支氣管舒張ACHACHACHACH支氣管收縮抗膽堿能的作用機理第三十一頁，共79頁。M受體阻斷劑的優(yōu)點與不足優(yōu)點:是唯一可以減低氣道迷走神經(jīng)張力的支氣管舒張劑，支氣管舒張作用最強維持時間長安全性高,對心血管影響小長期使用無耐藥性不足:起效時間略慢于B受體激動劑推薦:是ATS，ERS等呼吸學(xué)會的COPDGUIDELINE推薦的第一線用藥，并推薦規(guī)則使用第三十二頁，共79頁。交感神經(jīng)釋放去甲腎上腺素去甲腎上腺素激活-腎上腺素能受體腺苷酸環(huán)化酶釋放催化ATP轉(zhuǎn)變成cAMP增加了cAMP含量抑制肥大細胞脫顆粒松弛支氣管平滑肌增強粘液的清除功能抑制炎癥支氣管舒張2激動劑的作用機理第三十三頁，共79頁。2激動劑的優(yōu)缺點優(yōu)點：起效快.有抗炎作用.不足:不能減低COPD氣道迷走神經(jīng)張力.快速耐受性.反跳性支氣管收縮.心血管系統(tǒng)副作用大.有增加支氣管對組胺，乙酰甲膽堿的敏感性的趨勢.推薦：在使用M受體阻斷劑還不能完全解決問題時的有效補充,或與M受體阻斷劑一起聯(lián)合用藥.

第三十四頁，共79頁。增強粘液的清除功能交感神經(jīng)釋放去甲腎上腺素去甲腎上腺素激活-腎上腺素能受體腺苷酸環(huán)化酶釋放催化ATP轉(zhuǎn)變成cAMP增加了cAMP含量抑制肥大細胞脫顆粒松弛支氣管平滑肌抑制炎癥支氣管舒張5‘-AMP(-)茶堿磷酸二酯酶茶堿的作用機理第三十五頁，共79頁。茶堿的優(yōu)缺點優(yōu)點：有舒張支氣管之外的作用.與M受體阻斷劑在COPD治療中有協(xié)同作用.不足：不能解決COPD氣道迷走神經(jīng)張力異常增高的問題，舒張支氣管的作用弱于M受體阻斷劑及2激動劑.有眾所周知的毒性，治療窗狹窄，與多種藥物共同使用時會改變其血藥濃度.惡心,嘔吐,震顫,心悸，心率失常，癜癇,低血鉀,高血鈣等.有潛在生命威脅,有報道顯示會增加COPD的死亡率及危及生命的意外事件發(fā)生率.

第三十六頁，共79頁。沐舒坦的抗炎作用Park等發(fā)現(xiàn)沐舒坦能抑制人白細胞和肥大細胞釋放組織胺，白三烯和細胞因子，可抑制支氣管上皮細胞的炎癥反應(yīng)，研究發(fā)現(xiàn)，100microM的沐舒坦能明顯抑制抗IgE誘導(dǎo)的嗜堿性粒細胞釋放組胺，LTC4，IL-4，IL-13，并能減少C5a誘導(dǎo)單核細胞釋放組胺和LTB4。研究表明，沐舒坦可以抑制活化的中性粒細胞的反應(yīng)，包括呼吸爆發(fā)，溶酶體的釋放。Gillissen.Aetal,RespiratoryMedicine(1998)92,609-623第三十七頁，共79頁。沐舒坦的抗炎作用沐舒坦通過抑制磷脂酶A2和活化乙酰轉(zhuǎn)移酶的雙重作用而減少游離的花生四烯酸的濃度。研究還發(fā)現(xiàn)，沐舒坦能減少TNF-A，IL-2及干擾素-A。沐舒坦的抗炎作用呈劑量依賴性。Gillissen.Aetal,RespiratoryMedicine(1998)92,609-623第三十八頁，共79頁。沐舒坦的抗氧化作用沐舒坦可抑制反應(yīng)性的自由氧基團(ROS)如O2,O2-,H2O2,.OH,HOCL的過氧化作用(體外實驗）。沐舒坦對反應(yīng)性的自由氧基團有直接的清除作用。沐舒坦通過清除.OH和抑制激活的單核細胞釋放IL-1,TNF從而抑制由LPS介導(dǎo)的脂質(zhì)過氧化過程。生理濃度下的沐舒坦抑制人PMN細胞的移行和化學(xué)防御反應(yīng)而起到抗炎作用。沐舒坦的抗氧化作用呈劑量依賴性。

Gillissen.Aetal,RespiratoryMedicine(1998)92,609-623第三十九頁，共79頁。沐舒坦對人體抗氧化作用的臨床實驗：沐舒坦（120mg/day)減輕癌癥病人接受博來霉素、亞硝脲治療所致肺功能惡化。沐舒坦對術(shù)后肺部并發(fā)癥的影響（大型多中心雙盲試驗）：252例病人，沐舒坦1g/dayiv,治療六天（手術(shù)前后各三天），與安慰劑比較肺不張發(fā)生率降低（10.6%vs23.9%，P<0.05），ARDS和其它胸部術(shù)后肺部并發(fā)癥減少。沐舒坦——抗炎抗氧化作用Gillissen.Aetal,RespiratoryMedicine(1998)92,609-623第四十頁，共79頁。

NAC在iv.和口服（600-1800mg）后，在BAL中未檢出。而沐舒坦對肺組織有高度親和力，肺組織濃度可比血清濃度高20倍以上。沐舒坦(1g/天）具有抗炎抗氧化活性。沐舒坦—抗炎抗氧化作用Gillissen.Aetal,RespiratoryMedicine(1998)92,609-623（與N-乙酰半胱氨酸相比）第四十一頁，共79頁。病情嚴重情況輕度中度重度抗膽堿能茶堿吸入激素定量噴霧劑霧化吸入+++或+霧化吸入霧化吸入定量噴霧劑階梯形給藥,以得到最佳方案茶堿茶堿+2-agonist抗膽堿能+2-agonist抗膽堿能+2-agonist抗膽堿能+2-agonist抗膽堿能中國的COPDGUIDELINE推薦的階梯治療第四十二頁，共79頁。GOLD—COPD穩(wěn)定期的治療藥物治療：支氣管擴張劑治療是COPD癥狀治療的中心。分期特征推薦的治療所有病人避免危險因子流感疫苗接種0期：危險期慢性癥狀（咳嗽，咳痰）暴露于危險因子肺功能正常I期:輕度COPDFEV1/FVC<70%FEV1>80%預(yù)計值伴有或不伴有癥狀按需使用支氣管擴張劑如愛全樂,可必特II期:中度COPDIIA期FEV1/FVC<70%50%<FEV1<80%預(yù)計值伴有或不伴有癥狀1.用一個或多個支氣管擴張劑如愛全樂,可必特進行規(guī)則的治療2.康復(fù)治療如對激素有顯著反應(yīng),吸入激素第四十三頁，共79頁。GOLD—COPD穩(wěn)定期的治療II期:中度COPDIIB期FEV1/FVC<70%30%<FEV1<50%預(yù)計值伴有或不伴有癥狀1.用一個或多個支氣管擴張劑如愛全樂,可必特進行規(guī)則的治療2.康復(fù)治療如對激素有顯著反應(yīng),或反復(fù)的急性加重，吸入激素III期：重度COPDFEV1/FVC<70%FEV1<30%預(yù)計值,或FEV1<50%預(yù)計值伴呼吸衰竭或右心衰1.用一個或多個支氣管擴張劑如愛全樂,可必特進行規(guī)則的治療2.如對激素有顯著反應(yīng),或反復(fù)的急性加重，吸入激素3.并發(fā)癥的治療4.康復(fù)治療5.如有呼吸衰竭,長期氧療6.考慮外科手術(shù)治療第四十四頁，共79頁。穩(wěn)定期COPD的治療目標防治病因緩解癥狀減慢肺功能衰退減少急性發(fā)作和醫(yī)院就診改善生活質(zhì)量第四十五頁，共79頁。異丙托溴銨和沙丁胺醇聯(lián)合用藥與單獨用藥治療COPD的藥物經(jīng)濟學(xué)評估目的:比較COPD病人長期規(guī)則單用異丙托溴銨或沙丁胺醇與聯(lián)合用藥的療效和安全性，并評估對急性發(fā)作的影響設(shè)計:雙盲，隨機，前瞻性平行分組.病例:1067例COPD患者異丙托溴銨-沙丁胺醇聯(lián)合用藥組(n=358).

異丙托溴銨單用組(n=362).

沙丁胺醇單用組(n=347).(以上藥物劑量均為每次2噴，每天4次)

FriedmanM等CHEST,Vol.115,March1999愛全樂減緩疾病進展，減少急性發(fā)作.第四十六頁，共79頁。病人發(fā)作百分比三組患者85天療程中病情發(fā)作的百分比三組患者在病情發(fā)作例數(shù),總發(fā)作天數(shù),總住院天數(shù),加用激素,加用或改變抗生素的天數(shù)方面,均有統(tǒng)計學(xué)差異.(P<0.05)第四十七頁，共79頁。愛全樂組及聯(lián)合用藥組均能顯著降低COPD患者的總治療費用,具有顯著的成本效益(cost-effective)

三組患者平均總治療費用的比較USD第四十八頁，共79頁。FEV1AUC0-4的每單位增高所需費用(USD)各組的費用效益分析顯示愛全樂,可必特更具cost-effective第四十九頁，共79頁。沐舒坦對慢性支氣管炎急性發(fā)作的預(yù)防沐舒坦對冬季急性發(fā)作的保護作用——以安慰劑對照的長期、雙盲、多中心臨床試驗Respiration51:suppl.1,pp.41-51(1987)方法：冬季六個月中，以安慰劑作雙盲對照，按隨機分組，110位病人接受沐舒坦75mg/day治療，104位病人接受安慰劑治療六個月。觀察指標：比較兩組急性發(fā)作次數(shù)、因病喪失工作天數(shù)、需抗生素治療天數(shù)、癥狀：包括咳痰困難度、咳嗽、呼吸困難情況和肺部聽診及可能相關(guān)的副作用。第五十頁，共79頁。沐舒坦減少慢支病人急性發(fā)作次數(shù)月份未出現(xiàn)急性發(fā)作的病人%Respiration51:suppl.1,pp.41-51(1987)P<0.01第五十一頁，共79頁。沐舒坦減少抗生素治療天數(shù)P<0.01需抗生素 沐舒坦 安慰劑治療天數(shù) (n=110)

(n=104)

0 70481-10292511-20819>21312Respiration51:suppl.1,pp.41-51(1987)第五十二頁，共79頁。沐舒坦減少因病缺工天數(shù)P<0.01缺工總天數(shù)Respiration51:suppl.1,pp.41-51(1987)第五十三頁，共79頁。COPD患者異丙托溴銨長期治療后肺功能的改善目的:評估長期規(guī)則使用支擴劑對肺功能的改善及即時效果設(shè)計：7個中心的臨床試驗時間：90天病例：1445例COPD患者溴化異丙托品組：744例

?2受體激動劑組：701例

StephenI.Rennard等CHEST,Vol.110,July1996愛全樂改善患者的肺功能第五十四頁，共79頁。-5051015202530Atrovent2-agonist90天前后FEV1基礎(chǔ)值的改變

-5050100150Atrovent2-agonist90天前后FVC基礎(chǔ)值的改變

90天治療前后肺功能基礎(chǔ)值的變化FEV1(ml)FVC(ml)愛全樂可顯著改善COPD患者肺功能基礎(chǔ)值(p<0.01),相反，?2激動劑組不能改善COPD患者肺功能基礎(chǔ)值.第五十五頁，共79頁。?2受體激動劑療效降低，F(xiàn)EV1下降49ml（P<0.0001),FVC下降74ml（P<0.0001).愛全樂規(guī)則使用后療效提高,FEV1增加6ml(P>0.2),FVC增加44ml(P<0.01)PrePostPrePost

FEV-1(liters)1.21.11.00.9

第1天第90天FVC(liters)2.72.62.52.42.32.22.1

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第1天第90天異丙托溴銨組?2受體激動劑組90天治療后支氣管擴張劑的即時反應(yīng)第五十六頁，共79頁。沐舒坦治療對病人肺功能的改善-FEV1P<0.01FEV1(ml)Respiration51:suppl.1,pp.41-51(1987)T0:治療前Ta:治療后T0TaT0Ta第五十七頁，共79頁。沐舒坦治療對病人肺功能的改善-VCP<0.01VC(ml)Respiration51:suppl.1,pp.41-51(1987)T0:治療前Ta:治療后T0TaT0Ta第五十八頁，共79頁。沐舒坦治療對病人肺功能的改善-FEV1%VCP<0.01FEV1%VCRespiration51:suppl.1,pp.41-51(1987)T0TaT0TaT0:治療前Ta:治療后第五十九頁，共79頁。愛全樂改善運動耐量最大做功(W)P<0.01《溴化異丙托品對穩(wěn)定期COPD患者肺功能及運動耐受性的影響》田莉莉于潤江等《上海醫(yī)學(xué)》2000年10月第六十頁，共79頁。愛全樂改善生活質(zhì)量生活質(zhì)量評分（HRQL）（P=0。007）MahlerDAdonchueJF.BarbeeRAGoldmanMDChest.1999Apr;115(4):957-65第六十一頁，共79頁。β受體激動劑2抗膽堿能與β受體激動劑作用于氣道不同部位2抗膽堿能第六十二頁，共79頁。沙丁胺醇興奮B受體舒張支氣管平滑肌氣道溴化異丙托品抑制由副交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮引起的支氣管痙攣調(diào)節(jié)迷走張力副交感神經(jīng)介入交感神經(jīng)激動聯(lián)合應(yīng)用溴化異丙托品與B2受體激動劑第六十三頁，共79頁。353025201510500 1 2 3 4 5 6 7 8 時間起效更為迅速更強的支氣管擴張作用作用更持久FEV1改善率%對534名支氣管痙攣患者進行85天的多中心研究表明,聯(lián)合用藥的作用效果明顯優(yōu)于單獨使用溴化異丙托品或沙丁胺醇,而不增加副作用.BoneR.,etal,Chest.1994;105:1411-1419沙丁胺醇與溴化異丙托品聯(lián)合沙丁胺醇溴化異丙托品聯(lián)合用藥的結(jié)果聯(lián)合應(yīng)用溴化異丙托品與B2受體激動劑第六十四頁，共79頁。P<0.01溴化異丙托品與沙丁胺醇對慢阻肺患者的支氣管舒張作用廣州呼吸病研究所鄭勁平，王紅玉，鐘南山聯(lián)合應(yīng)用溴化異丙托品與B2受體激動劑對肺功能的改善第六十五頁，共79頁。長期吸入藥組的肺功能的改變（一周后）（%）

FVCP<0.01FEV1F<0.05溴化異丙托品與沙丁胺醇對慢阻肺患者的支氣管舒張作用廣州呼吸病研究所鄭勁平，王紅玉，鐘南山第六十六頁，共79頁。其他藥物治療疫苗-抗胰蛋白酶治療抗生素治療痰液溶解劑抗氧化劑免疫調(diào)節(jié)劑鎮(zhèn)咳藥第六十七頁，共79頁。COPD急性癥狀加重的常見誘因呼吸系統(tǒng)感染氣道痙攣排痰障礙合并心功能不全、氣胸、返流誤吸其它：不適當吸氧、鎮(zhèn)靜劑或利尿藥，呼吸肌疲勞等病。

COPD管理之四：急性期的治療第六十八頁，共79頁。急性發(fā)作期的治療1.支氣管擴張劑：M受體阻斷劑及2激動劑聯(lián)合用藥，霧化吸入。2.糖皮質(zhì)激素:推薦每日口服強的松30-40mg