咳嗽的診斷與治療指南

咳嗽的診斷與治療指南期被誤診為“慢性支氣管炎”或“支氣管炎”反復進展各種檢查，不僅增加了患者苦痛，也加重了患者的經(jīng)濟負擔。20年對咳嗽緣由及其治療進展了多方面爭論，根本和治療，加強咳嗽的臨床和根底爭論，中華醫(yī)學會呼吸病學分會哮喘學組組織相關專家，參，以期對不同類型的咳嗽進展科學的診斷和有效的治療。一、咳嗽的分類和緣由3類：急性咳嗽、亞急性咳嗽和慢性咳嗽。急性咳嗽時間<3周，3~8周，慢性咳嗽≥8周。急性咳嗽：一般感冒是急性咳嗽最常見的病因，其他病因包括急性支氣管炎、急性鼻竇炎、過敏性鼻炎、慢性支氣管炎急性發(fā)作、支氣管哮喘〔簡稱哮喘〕等。亞急性咳嗽：最常見緣由是感冒后咳嗽〔又稱感染后咳嗽、細菌性鼻竇炎、哮喘等。X線胸片有明確病變者，如肺炎、肺結(jié)核、肺癌等。另一類為X線胸片無明顯特別，以咳嗽為主或惟一病癥者，即通常所說的不明緣由慢性咳嗽〔簡稱慢性咳嗽。慢性咳嗽的常見緣由為：咳嗽變異型哮喘〔CA、鼻后滴流綜合征〔PNDs、嗜酸粒細胞性支氣管炎〔E和胃-食管反流性咳嗽GER70%~95%A二、病史與關心檢查范圍，得出初步診斷進展治療或依據(jù)現(xiàn)病史供給的線索選擇有關檢查。留意咳嗽性質(zhì)、音色、節(jié)律和咳嗽時間、誘發(fā)或加重因素、體位影響，伴隨病癥等。了警覺中心性肺癌或支氣管內(nèi)膜結(jié)核。相關關心檢查：誘導痰檢查：最早用于支氣管肺癌的診斷，通過誘導痰細胞學檢查可使癌細胞檢斷EB的主要指標。常承受超聲霧化吸人高滲鹽水的方法進展痰液的誘導〔方法見附件1影像學檢查線胸片能確定肺部病變的部位、范圍與形態(tài)，甚至可確定其性質(zhì)，得出初步診斷，指導閱歷性治療和相關性檢查。建議將X線胸片作為慢性咳嗽的常規(guī)檢查，X斷程序進展檢查〔見慢性咳嗽診斷程序。胸部CT檢查有助于覺察縱隔前、后肺部病變、CT有助于診斷早期間質(zhì)性肺疾病和非典型支氣管擴張。肺功能檢查：通氣功能和支氣管舒張試驗可幫助診斷和鑒別氣道堵塞性疾病，如哮喘、慢性支氣管炎和大氣道腫瘤等。常規(guī)肺功能正常，可通過激發(fā)試驗診斷CVA。纖維支氣管鏡〔簡稱纖支鏡〕檢查：可有效診斷氣管腔內(nèi)的病變，如支氣管肺癌、異物、內(nèi)膜結(jié)核等。食管24hpH食管反流GER，是目前診斷GERC最為有效的方法。通過動態(tài)監(jiān)測食管pH值的變化，獲得24h食管pH值<4pH值<46Demeester積分表示反流程度。檢查時實時記錄反流相關病癥，以獲得反流與咳嗽病癥的相關概率〔SA，明確反流時相與咳嗽的關系〔方法參見附件?？人悦舾行詸z查：通過霧化方式使受試者吸人肯定量的刺激物氣霧溶膠顆粒，刺咳嗽激發(fā)試驗。咳嗽敏感性增高常見于AC、EB、GERC。其他檢查：外周血檢查嗜酸粒細胞增高提示寄生蟲感染、變應性疾病。變應原皮試〔SPT〕和血清特異性IgE測定有助于診斷變應性疾病和確定變應原類型。三、急性咳嗽的診斷與治療4條標準時，可以診斷為一般感冒：鼻部相關病癥〔如流涕、打噴嚏、鼻塞和鼻后滴流，伴或不伴發(fā)熱。流淚。咽喉部有刺激感或不適。胸部體格檢查正常。一般感冒的治療：以對癥治療為主，一般無需用抗菌藥物。減充血劑：偽麻黃堿等。退熱藥物：解熱鎮(zhèn)痛藥類?？惯^敏藥：第一代抗組胺藥。止咳藥物：中樞性鎮(zhèn)咳藥、中成藥等。臨床上通常承受上述藥物的復方制劑，首選第一代抗組胺藥+偽麻黃堿治療，可有效緩解打噴嚏、鼻塞等病癥。咳嗽明顯者選用中樞性鎮(zhèn)咳藥，如右美沙芬或可待因等。四、常見慢性咳嗽的病因及診治需使用抗菌藥物治療?？人跃売刹幻骰虿荒艹飧腥緯r，慎用糖皮質(zhì)激素。〔—〕CVA定義：CVA是一種特別類型的哮喘，咳嗽是其惟一或主要臨床表現(xiàn)，無明顯喘息、氣促等病癥或體征，但有氣道高反響性。臨床表現(xiàn)：主要表現(xiàn)為刺檄性干咳，通?？人员容^猛烈，夜間咳嗽為其重要特征。感冒、冷空氣、灰塵、油煙等簡潔誘發(fā)或加重咳嗽。診斷：常規(guī)抗感冒、抗感染治療無效，支氣管擴張劑治療可以有效緩解咳嗽病癥，此點可作為診斷和鑒別診斷的依據(jù)。肺通氣功能和氣道高反響性檢查是診斷CVA的關鍵方法。診斷標準：慢性咳嗽常伴有明顯的夜間刺激性咳嗽。支氣管激發(fā)試驗陽性或最大呼氣流量〔PEF〕晝夜變異率>20%。支氣管擴張劑、糖皮質(zhì)激素治療有效。排解其他緣由引起的慢性咳嗽。治療：CVAβ感動劑即可，很少需要口服糖皮質(zhì)激素治療。治療時間不少于6~8周。〔二〕PNDs定義NDs是指由于鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉部，甚至反流入聲門或氣管，導致以咳嗽為主要表現(xiàn)的綜合征。臨床表現(xiàn)：除了咳嗽、咳痰外，PNDs患者通常還主訴咽喉部滴流感、口咽黏液附著、頻繁清喉、咽癢不適或鼻癢、鼻塞、流涕、打噴嚏等。有時患者會主訴聲音嘶啞，講話也會〔如感冒史。診斷：引起PNDs的根底疾病包括季節(jié)性變應性鼻炎、常年性變應性鼻炎、常年性非變應性鼻炎、血管舒縮性鼻炎、感染性鼻炎、真菌性鼻炎、一般感冒和副鼻竇炎等。伴有大淡薄水樣分泌物。慢性鼻竇炎影像學檢查征象為副鼻竇黏膜增厚超過6mm、氣液平面或竇腔模糊。如咳嗽具有季節(jié)性或病史提示與接觸特異性的變應原〔例如花粉、塵螨〕SPT有助于診斷。疑心變應性真菌性鼻竇炎時，可行曲霉菌和其他真菌的皮膚試驗及特異性IgE檢測。診斷標準：發(fā)作性或持續(xù)性咳嗽，以白天咳嗽為主，入睡后較少咳嗽。鼻后滴流和〔或〕咽后壁黏液附著感。有鼻炎、鼻竇炎、鼻息肉或慢性咽喉炎等病史。檢查覺察咽后壁有黏液附著、鵝卵石樣觀。經(jīng)針對性治療后咳嗽緩解。PNDs涉及多種根底疾病，其診斷主要是依據(jù)病史和相關檢查綜合推斷，所以在建立診斷以前應排解引起慢性咳嗽的其他常見緣由。近年來有的學者直接承受鼻炎/鼻竇炎作為慢性咳嗽的病因診斷，而不用PNDs的術語。治療：依據(jù)導致PNDs的根底疾病而定。以下病因引起的PNDs首選第一代抗組胺劑和減充血劑〔1〕〔2〕〔3〕〔4〕一般感冒。2周內(nèi)產(chǎn)生療效。藥物為氯雷他定或阿斯米唑等。鼻腔吸入糖皮質(zhì)激素是變應性鼻炎首選藥物，通常為丙酸倍氯米松〔每鼻孔50μg/次〕1~2預防作用，應用劑量20mg/次，每天3~4次。改善環(huán)境、避開變應原刺激是掌握變應性鼻炎的有效措施。變應原免疫治療可能有效，但起效時間較長。抗菌藥物治療是治療急性細菌性鼻竇炎的主要藥物吸入糖皮質(zhì)激素及減充血劑減輕炎癥。3313個月。內(nèi)科治療效果不佳時可行負壓引流、穿刺引流或外科手術?！踩矱B定義：一種以氣道嗜酸粒細胞浸潤為特征的非哮喘性支氣管炎，是慢性咳嗽的重要緣由。臨床表現(xiàn)：主要病癥為慢性刺激性咳嗽，常是惟一的臨床病癥，一般為干咳，間或咳少許黏痰，可在白天或夜間咳嗽。局部患者對油煙、灰塵、異味或冷空氣比較敏感，常為咳嗽的誘發(fā)因素?；颊邿o氣喘、呼吸困難等病癥，肺通氣功能及呼氣峰流速變異率PEF〕正常，無氣道高反響性的證據(jù)。診斷：EB臨床表現(xiàn)缺乏特征性，局部表現(xiàn)類似CVA要依靠誘導痰細胞學檢查〔操作方法詳見附件2。具體標準如下：〔1〕慢性咳嗽，多為刺激性干咳，或伴少量黏痰。〔2〕X線胸片正常。肺通氣功能正常，氣道高反響性檢測陰性，PEF日間變異率正常。痰細胞學檢查嗜酸粒細胞比例≥0.03。排解其他嗜酸粒細胞增多性疾病?？诜蛭胩瞧べ|(zhì)激素有效。治療：EB對糖皮質(zhì)激素治療反響良好，治療后咳嗽消逝或明顯減輕。支氣管擴張劑治療無效。通常承受吸入糖皮質(zhì)激素治療，二丙酸倍氯米松〔每次250~500μg〕或等效劑量的其他糖皮質(zhì)激素，每天24周以上。推舉使用干粉吸入劑。初始治療可聯(lián)合應用潑10~20mg3~7d?！菜摹矴ERCGERC是慢性咳嗽的常見緣由。臨床表現(xiàn)：典型反流病癥表現(xiàn)為胸骨后燒灼感、反酸、噯氣、胸悶等。有微量誤吸的GER患者，早期更易消滅咳嗽病癥及咽喉部病癥。臨床上也有不少GERC患者沒有反流病癥，咳嗽是其惟一的臨床表現(xiàn)?？人源蠖喟l(fā)生在日間和直立位，干咳或咳少量白色黏痰。2.24h食管pH值監(jiān)測是目前診斷GERCpH值的變化，結(jié)果以DemeesterSAP表示〔操作方法詳見附件3。鋇餐檢查和胃鏡檢查對GERC的診斷價值有限，且不能確定反流和咳嗽的相關關系。診斷標準：〔1〕慢性咳嗽，以白天咳嗽為主?！?〕24hpH值監(jiān)測Demeester積分≥12.70，和〔或〕SAP≥75%。排解CVA、EB、PNDs等疾病?？狗戳髦委熀罂人悦黠@減輕或消逝。對于沒有食管pH慮進展診斷性治療?；颊哂忻黠@的進食相關的咳嗽，如餐后咳嗽、進食咳嗽等?；颊甙橛蠫ER病癥，如反酸、噯氣、胸骨后燒灼感等。排解CVA、EB、PNDs等疾病，或按這些疾病治療效果不佳。抗反流治療后咳嗽消逝或顯著緩解，可以臨床診斷GERC.5.治療：調(diào)整生活方式：減肥，少食多餐，避開過飽和睡前進食，避開進食酸性、油膩食物及飲料，避開飲用咖啡及吸煙。高枕臥位，上升床頭。制酸藥：常選用質(zhì)子泵抑制劑〔如奧美拉唑或其他類似藥物〕或H2受體拮抗劑〔雷尼替丁或其他類似藥物。促胃動力藥：如多潘立酮等。如有胃十二指腸根底疾病〔慢性胃炎、胃潰瘍、十二指腸炎或潰瘍〕伴有幽門螺桿菌感染患者均應進展相應的治療。32~4周方顯療效。少數(shù)內(nèi)科治療失敗的嚴峻反流患者，可考慮抗反流手術治療。五、其他慢性咳嗽的病因及診治〔一〕慢性支氣管炎Ch23個月，并排解其他引起ChB是慢性咳嗽最常見的病因，然而在門診診治的慢性咳嗽患者中，ChB只占少數(shù)。需要留意的是，臨床上很多其他病因引起的慢性咳嗽患者常被誤診為ChB。〔二形，主要病變部位為亞段支氣管。臨床表現(xiàn)為咳嗽、咳膿痰甚至咯血X線胸片轉(zhuǎn)變〔如卷發(fā)樣〕對診斷有提示作用，疑心支氣管擴張癥時，最正確診斷方法為胸部高區(qū)分率CT.〔三〕變應性咳嗽〔AC〕定義：臨床上某些慢性咳嗽患者，具有一些特應癥的因素，抗組胺藥物及糖皮質(zhì)激素治療有效，但不能診斷為哮喘、變應性鼻炎或EB，將此類咳嗽定義為AC.其與變應性咽喉炎、EB、感冒后咳嗽的關系及異同有待進一步明確。臨床表現(xiàn)：刺激性干咳，多為陣發(fā)性，白天或夜間咳嗽，油煙、灰塵、冷空氣、講高。診斷標準：目前尚無公認的標準，以下標準供參考。慢性咳嗽。肺通氣功能正常，氣道高反響性檢測陰性。IgEIgE增高；④咳嗽敏感性增高。排解CVA、EB、PNDs等其他緣由引起的慢性咳嗽?？菇M胺藥物和〔或〕糖皮質(zhì)激素治療有效。治療：對抗組胺藥物治療有肯定效果，必要時加用吸入或短期〔3~7d〕口服糖皮質(zhì)激素。〔四〕稱為感染后咳嗽postinfectiouscoug3~8周，甚至更長時間。X線胸片檢查無特別?？梢远唐趹每菇M胺H1受體拮抗劑及中樞性鎮(zhèn)咳藥等在一般治療無效的狀況下可短期試用吸入或者口服糖皮質(zhì)激素治療10~20mg〔或等量其他激素〕3~7d.〔五，查體有時可聞吸氣性干羅音。X線胸片無明顯特別轉(zhuǎn)變，臨床上簡潔誤診及漏診。對疑心支氣管內(nèi)膜結(jié)核的患者應首先進展一般痰涂片找抗酸桿菌菌培育可陽性。X線胸片的直接征象不多，可覺察氣管、主支氣管的管壁增厚、管腔狹窄或堵塞等病變。CT特別是高區(qū)分率CT顯示支氣管病變征象較X線胸片更為敏感，尤其能顯鏡下常規(guī)刷檢和組織活檢陽性率高。〔六〕血管緊急素轉(zhuǎn)換酶抑制劑〔ACEl〕誘發(fā)的咳嗽咳嗽是服用ACEI類降壓藥物的10%~30%1%~3%.停用ACEI后咳嗽緩解可4ACEIs.者可輔以心理詢問或精神干預治療，適當應用抗焦慮藥物。〔七1個月以上咳嗽病因中占3%~10%.典型表現(xiàn)為日間咳嗽，專注于某一事物及夜間休息時咳嗽消逝，常伴隨焦慮病癥?！舶肆⒙钥人圆∫蛟\斷程序慢性咳嗽的病因診斷應遵循以下幾條原則：重視病史，包括耳鼻咽喉和消化系統(tǒng)疾病病史。依據(jù)病史選擇有關檢查，由簡潔到簡單。先檢查常見病，后少見病。診斷和治療兩者應同步或挨次進展。如前者條件不具備時，依據(jù)臨床特征進展診斷性治療，并依據(jù)治療反響確定咳嗽病因，治療無效時再選擇有關檢查。慢性咳嗽病因診斷具體步驟及流程圖如下：1.詢問病史和查體，通過病史詢問縮小診斷范圍，有時病史可直接提示相應病因，如吸煙史、暴露于環(huán)境刺激因素或正在服用ACEI類藥物。2.XX線胸片有明顯病變者，可依據(jù)X線胸片無明顯病變者，如有吸煙、環(huán)境刺激物或服用ACEI，則戒煙、脫離刺激物的接觸或停藥觀看4周。假設咳嗽仍未緩解或無上述誘發(fā)因素，則進入下一步診斷程序。檢測肺通氣功能+支氣管激發(fā)試驗，以診斷和鑒別哮喘。通氣功能正常、激發(fā)試驗陰性，進展誘導痰檢查，以診斷EB。病史存在鼻后滴流或頻繁清喉時，可先按PNDs治療，聯(lián)合使用第一代H1受體阻斷1~2攝鼻竇CT或行鼻咽鏡檢查。如上述檢查無特別，或患者伴有反流相關病癥，可考慮進展24hpH值監(jiān)測。無條件pH值監(jiān)測，高度疑心者可進展閱歷性治療。疑心變應性咳嗽者可行SPT、血清IgE和咳嗽敏感性檢測。通過上述檢查仍不能確診，或試驗治療后仍連續(xù)咳嗽者，應考慮做高區(qū)分率CT、纖支鏡和心臟檢查，以除外支氣管擴張癥、支氣管內(nèi)膜結(jié)核及左心功能不全等疾病。經(jīng)相應治療后咳嗽緩解，病因診斷方能確立，另外局部患者可同時存在多種病因。假設患者治療后，咳嗽病癥局部緩解，應考慮是否同時合并其他病因。七、常用鎮(zhèn)咳藥物咳嗽為一種防范性反射活動，有利于去除呼吸道分泌物，輕度咳嗽不需進展鎮(zhèn)咳治療?？人钥捎啥喾N緣由所致，治療的關鍵在于病因治療，鎮(zhèn)咳藥只能起到短暫緩解病癥的作用。者禁用強力鎮(zhèn)咳治療。一般依據(jù)其藥理作用機制，將鎮(zhèn)咳藥分為中樞性和外周性兩大類?！惨弧持袠行枣?zhèn)咳藥該類藥物性鎮(zhèn)咳藥。前者為嗎啡類生物堿及其衍生物，具有格外明顯的鎮(zhèn)咳作用，由于具有成癮性，床應用格外廣泛。1.依靠性鎮(zhèn)咳藥〔1〕可待因〔codein：直接抑制延腦中樞，止咳作用強而快速，同時亦有鎮(zhèn)痛和冷靜15~30mg30~90mg.pholcodin5~10mg.2.非依靠性鎮(zhèn)咳藥右美沙芬〔dextromethorpha：目前臨床上應用最廣的鎮(zhèn)咳藥，作用與可待因相像15~30mg3~4次。噴托維林pentoxyverin：國內(nèi)使用較久的鎮(zhèn)咳藥，作用強度為可待因的1/，同時具有抗驚厥和解痙作用。青光眼及心功能不全者應慎用。口服每次25mg，每天3次。右啡烷dextropha右美沙芬而用于臨床治療?！捕惩庵苄枣?zhèn)咳藥這類藥物包括局部麻醉藥和黏膜防護劑。苯丙派林benproperin：非麻醉性鎮(zhèn)咳藥，作用為可待因的2~4人神經(jīng)，亦可抑制咳嗽中樞。口服每次20~40mg3次。莫吉司坦moguistein：非麻醉性鎮(zhèn)咳藥，作用較強?？诜看?00m，每天3次。那可丁〔narcodin：為阿片所含的異哇琳類生物堿，作用與可待因相當?？诜看?5~30mg3~4次。高滲鹽水誘導痰檢測方法用梯度高滲鹽水法。試劑配制：3%、4%、5%高滲鹽水，0.1%二硫蘇糖醇〔DTT〕等。儀器：超聲霧化器。操作方法10min400μg.霧化前清水漱口、擤鼻?！?〕3%15min，用力咳痰至培育皿。假設患者無痰或痰量缺乏則換用4%高滲鹽水連續(xù)霧化7min.假設患者無痰或痰量缺乏則換用5%高滲鹽水連續(xù)霧化，7min后終止誘導程序。痰40.1%DTT充分混合，3710min，離心沉淀細胞，計數(shù)細胞總數(shù)。沉渣涂片，蘇木精。伊紅〔HE〕染色，細胞分類計數(shù)。留意事項重癥哮喘患者不宜進展高滲鹽水痰誘導。當?shù)谝幻胗昧魵馊莘e占估量值百分比〔FEV1，占估量值%〕<70%，對患者進展自然咳痰或等滲鹽水誘導處理。誘導前必需預備好相關的搶救設備和藥物，誘導過程中親熱觀看患者表現(xiàn)，必要時監(jiān)測肺功能。24hpH24hpH值監(jiān)測儀，單極或雙極銻電極及參考電極，pH1.00pH7.00的標準緩沖液，計算機處理分析系統(tǒng)。操作方法檢查前將電極先后置于pH7.00pH1.00的標準液中校正，以保證儀器工作的準確性和穩(wěn)定性。選擇通氣較好的一側(cè)鼻腔，用2%利多卡因噴霧局部麻醉，利用pH值梯度法將導5cm處，導聯(lián)上電極置于食管下括約肌上緣20cm處。監(jiān)測時間：18h以上。檢測結(jié)果分析：監(jiān)測結(jié)果以Demeester6項參數(shù)組成：24hpH值<4的次數(shù)，反流時間>5min的次數(shù)，最長反流時間，總、立位、臥位pH值<4的時間占監(jiān)測時間的百分比。同時計算SAP.留意事項4h禁食。1次用餐時禁食用酸性食物。7d3d禁服H2受體阻斷劑?；颊弑匦鑷栏癜匆鬁蚀_記錄監(jiān)測日志，全部記錄大事的時間必需以監(jiān)測儀上顯示的時間為準。監(jiān)測期間患者需保持日常生活方式，不限制活動