骨科的基本操作技術(shù)(規(guī)培講課)

骨科基本操作技能培訓(xùn)

長興縣中醫(yī)院骨一科沈慶峰2017年12月19日當(dāng)前1頁，總共47頁。常見關(guān)節(jié)脫位介紹常見骨折手法復(fù)位介紹常見關(guān)節(jié)穿刺術(shù)介紹骨折固定方法介紹小夾板外固定石膏外固定骨折牽引方法介紹骨牽引皮膚牽引當(dāng)前2頁，總共47頁。石膏外固定術(shù)二十世紀(jì)有數(shù)百種科學(xué)發(fā)明。它們改變了我們的世紀(jì)，改變了我們的生活。美國《科學(xué)世界》雜志從眾多的發(fā)明中，選出了改變二十世紀(jì)的十大發(fā)明。石膏繃帶在眾多的發(fā)明中可能數(shù)它微不足道，但卻相當(dāng)重要。1936年發(fā)明的石膏繃帶初用于骨折整形。在此之前，人若折斷一塊骨頭，非常痛苦，甚至可能導(dǎo)致死亡。

二十世紀(jì)的十大發(fā)明之一當(dāng)前3頁，總共47頁。石膏固定技術(shù)石膏繃帶(plasterbandage)是將無水硫酸鈣(熟石灰)的細(xì)粉末撒在特制的稀孔繃帶上,吸水結(jié)晶后硬結(jié)成型熟石膏加水調(diào)和后變硬的化學(xué)反應(yīng)方程式是什么？CaSO4+2H2O=CaSO4·2H2O注：硫酸鈣和兩個(gè)結(jié)晶水生成二水合硫酸鈣,俗稱生石膏(CaSO4·2H2O);

兩個(gè)硫酸鈣和一個(gè)結(jié)晶水生成2CaSO4.H2O（俗稱熟石膏）

當(dāng)前4頁，總共47頁。優(yōu)點(diǎn)容易塑形固定確實(shí)護(hù)理方便便于轉(zhuǎn)運(yùn)缺點(diǎn)沉重性透氣性透光性關(guān)節(jié)僵硬當(dāng)前5頁，總共47頁。常見石膏材料高分子樹脂繃帶：輕、薄透氣性強(qiáng)、可塑性強(qiáng)、X射線透光性佳、貴高分子夾板：輕、薄透氣性強(qiáng)、可塑性強(qiáng)、X射線透光性佳、貴石膏繃帶即硫酸鈣石膏繃帶：較沉重、透氣性及X射線透光性差，便宜當(dāng)前6頁，總共47頁。目前新型高分子材料繃帶,如粘膠、樹脂、SK聚氨酯等,具有強(qiáng)度高、重量輕、透氣性好、透光性強(qiáng)、不怕水、沒有皮膚過敏反應(yīng)等優(yōu)點(diǎn),但價(jià)格較昂貴當(dāng)前7頁，總共47頁。常用石膏固定類型石膏托(plastersupport):在平板上,按需要將石膏繃帶折疊成需要長度的石膏條,置于傷肢的背側(cè)(或后側(cè))。上肢一般10-12層,下肢一般12-15層。其寬度應(yīng)包圍肢體周徑的2/3為宜石膏夾板(plastersplint):按石膏托的方法制作兩條石膏帶,分別置貼于被固定肢體的伸側(cè)及屈側(cè),繃帶包纏，石膏夾板固定的牢固性優(yōu)于石膏托當(dāng)前8頁，總共47頁。常用石膏固定類型石膏管型(plastercast):是將石膏條帶置于傷肢屈伸兩側(cè),再用石膏繃帶包纏固定肢體的方法軀干石膏(trunkplaster):是采用石膏條帶與石膏繃帶相結(jié)合形成一個(gè)整體包纏固定軀干的方法當(dāng)前9頁，總共47頁。石膏繃帶固定適應(yīng)證小夾板難于固定的某些部位的骨折,如脊柱骨折開放性骨折清創(chuàng)縫合術(shù)后,創(chuàng)口尚未愈合,軟組織不宜受壓,不適合小夾板固定者病理性骨折某些骨關(guān)節(jié)術(shù)后,須較長時(shí)間固定于特定位置者,如關(guān)節(jié)融合術(shù)為維持畸形矯正后的位置,如成人馬蹄內(nèi)翻足行三關(guān)節(jié)融合術(shù)后化膿性骨髓炎、關(guān)節(jié)炎,用以固定患肢,減輕疼痛,控制炎癥某些軟組織損傷,如肌腱(包括跟腱)、肌、血管、神經(jīng)斷裂縫合術(shù)后需在松弛位固定者,以及韌帶損傷者,如膝關(guān)節(jié)副韌帶損傷,需行石膏固定當(dāng)前10頁，總共47頁。注意事項(xiàng)保護(hù)骨隆突部和軟組織,在包石膏前放好襯墊平整，勿要皺褶,切勿將石膏繃帶卷扭轉(zhuǎn)再包塑捏成型,使石膏繃帶干硬后能完全符合肢體的輪廓。下肢如同緊身衣褲,足部應(yīng)注意足弓的塑形應(yīng)將手指、足趾露出,以便觀察肢體的血循、感覺和活動(dòng)等,同時(shí)有利功能鍛煉石膏繃帶包扎完畢抹光后,應(yīng)在石膏上注明包石膏的日期和類型,如有創(chuàng)口的,需要標(biāo)明位置或直接開窗密觀肢體遠(yuǎn)端的血循、感覺及運(yùn)動(dòng)。如有劇痛、麻木及血運(yùn)障礙應(yīng)及時(shí)將石膏繃帶縱行剖開,以免發(fā)生缺血性肌攣縮或肢體壞死當(dāng)前11頁，總共47頁。小夾板固定技術(shù)小夾板(smallsplint)是我國中西醫(yī)結(jié)合治療骨折的外固定材料小夾板一般用厚3~5mm的柳木、椴木、杉木或竹片制成。小夾板外固定取材方便、簡便易行,費(fèi)用低,不需固定上下關(guān)節(jié),便于早期功能鍛煉小夾板固定所常用的材料有小夾板、固定墊(棉墊或紙墊)、橫帶(扁布帶)、繃帶、棉花、膠布等當(dāng)前12頁，總共47頁。小夾板:根據(jù)骨折的不同部位,選用不同類型的夾板。小夾板的寬度的總和,應(yīng)略窄于患肢的最大周徑,使每兩塊小夾板之間有一定的空隙最常見的有超肩肱骨干夾板、前臂尺橈骨夾板、橈骨遠(yuǎn)端夾板、股骨干夾板、脛腓骨超踝夾板、踝關(guān)節(jié)夾板等小夾板固定的包扎方法:骨折復(fù)位后,墊好固定墊將幾塊小夾板依次安置于骨折處四周,外用3~4根橫帶捆扎,松緊適度。以繃帶上下活動(dòng)各1cm為度當(dāng)前13頁，總共47頁。小夾板固定適應(yīng)證不全骨折穩(wěn)定性骨折四肢閉合性管狀骨骨折。但股骨骨折因大腿肌較為豐富,肌拉力大,常需結(jié)合持續(xù)骨牽引四肢開放性骨折,創(chuàng)口小,經(jīng)處理后傷口已閉合者陳舊性四肢骨折仍適合于手法復(fù)位者用石膏固定的骨折雖已愈合,但尚不堅(jiān)固,為縮小固定范圍可用以代替石膏固定當(dāng)前14頁，總共47頁。牽引技術(shù)牽引技術(shù)是利用牽引力和反牽引力作用于骨折部,以達(dá)到復(fù)位或維持復(fù)位固定的目的,同時(shí)也用于炎癥肢體的制動(dòng)和攣縮畸形肢體的矯正治療牽引技術(shù)分為持續(xù)皮膚牽引、持續(xù)骨骼牽引、特殊牽引等當(dāng)前15頁，總共47頁。持續(xù)皮膚牽引技術(shù)牽引帶包捆于患肢皮膚上,利用其與皮膚的摩擦力,通過滑輪裝置,在肢體遠(yuǎn)端施加持續(xù)引力傳遞到骨骼上。皮膚牽引的重量一般不超過5kg行下肢皮牽引時(shí),牽引帶不能壓迫腓骨頭部,以免壓迫腓總神經(jīng),導(dǎo)致麻痹當(dāng)前16頁，總共47頁。皮膚牽引的適應(yīng)證小兒股骨骨折年老體弱者的股骨骨折,在夾板固定的同時(shí)輔以患肢皮牽引術(shù)前輔助治療,如股骨頭骨折、股骨頸骨折、股骨轉(zhuǎn)子間骨折等術(shù)后輔助治療,如股骨頸骨折內(nèi)固定、人工股骨頭置換、全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后等當(dāng)前17頁，總共47頁。骨牽引技術(shù)在骨骼上穿過克氏針或斯氏針,安置好牽引弓后,通過牽引繩及滑輪連接秤砣而組成的牽引裝置,使?fàn)恳χ苯幼饔糜诠趋郎?用以對(duì)抗肢體肌的痙攣或收縮的力量,達(dá)到骨折復(fù)位或固定的目的當(dāng)前18頁，總共47頁。骨牽引的適應(yīng)證成人長骨不穩(wěn)定性骨折(如斜形、螺旋形及粉碎型骨折)肌強(qiáng)大或容易移位的骨折(如股骨、脛骨、骨盆、頸椎)骨折部的皮膚損傷或部分軟組織缺損時(shí)開放性骨折感染或戰(zhàn)傷骨折病人有嚴(yán)重復(fù)合損傷,需密切觀察而肢體不宜作其它固定者當(dāng)前19頁，總共47頁。常用的骨牽引(一)股骨髁上骨牽引適用于有移位的股骨骨折、骨盆環(huán)骨折、髖關(guān)節(jié)中心脫位等。也用于陳舊性髖關(guān)節(jié)脫位或先天性髖關(guān)節(jié)脫位的術(shù)前準(zhǔn)備、由于軟組織攣縮引起的髖關(guān)節(jié)畸形,以及用皮膚牽引無效者當(dāng)前20頁，總共47頁。髕骨上緣,作一條與股骨垂直的橫線,再沿腓骨小頭前緣及股骨內(nèi)髁隆起最高點(diǎn),各作一條與髕骨上緣橫線相交的垂直線,交點(diǎn)即為針進(jìn)出點(diǎn)的標(biāo)記。消毒、局麻后,由大腿內(nèi)側(cè)標(biāo)記點(diǎn)刺入斯氏針直至股骨。注意保護(hù)大收肌裂孔附近的股動(dòng)、靜脈及其分支和隱神經(jīng),保持針?biāo)轿?與股骨垂直,使其由大腿外側(cè)標(biāo)記點(diǎn)穿出,并使兩側(cè)牽引針外露部分等長安裝牽引弓后進(jìn)行牽引,同時(shí)床腳抬高20cm左右,作對(duì)抗?fàn)恳?。牽引的重量?yīng)根據(jù)病人的體重及傷情決定,一般為體重的1/7-1/10當(dāng)前21頁，總共47頁。常用的骨牽引(二)脛骨結(jié)節(jié)骨牽引適用于有移位的股骨及骨盆環(huán)骨折、髖關(guān)節(jié)中心脫位等當(dāng)前22頁，總共47頁。將傷肢放在布朗牽引架上,助手牽引踝部固定傷肢。以脛骨結(jié)節(jié)和腓骨小頭連線的中點(diǎn)作為外側(cè)進(jìn)針點(diǎn),其內(nèi)側(cè)對(duì)應(yīng)點(diǎn)作為出針點(diǎn)此牽引方法及牽引重量與股骨髁上牽引相同。注意進(jìn)針應(yīng)從外側(cè)到內(nèi)側(cè),防止損傷腓總神經(jīng)當(dāng)前23頁，總共47頁。常用的骨牽引（三)跟骨牽引適用于脛腓骨不穩(wěn)定骨折,膝關(guān)節(jié)輕度攣縮畸形的早期治療當(dāng)前24頁，總共47頁。踝關(guān)節(jié)保持于中立位,以內(nèi)踝尖與足跟后下緣連線的中點(diǎn),為進(jìn)針點(diǎn)。消毒、局麻后,用斯氏針,從內(nèi)側(cè)標(biāo)記點(diǎn)刺人到跟骨,保持針的水平位與跟骨垂直,將針打入或鉆入。使針穿過對(duì)側(cè)皮膚并使?fàn)恳槂啥送饴兜乳L一般成人的牽引重量為4~6kg。當(dāng)前25頁，總共47頁。常用的骨牽引（四)尺骨鷹嘴牽引適用于肱骨頸、干、肱骨髁上及髁間粉碎性骨折,局部腫脹嚴(yán)重,不能立即復(fù)位者當(dāng)前26頁，總共47頁。沿尺骨鷹嘴頂點(diǎn)下3cm,作一條與尺骨背側(cè)緣的垂直線;在尺骨背側(cè)緣的兩側(cè)各2cm處,作一條與尺骨背側(cè)緣平行的直線,兩線相交點(diǎn)即為進(jìn)出針標(biāo)記點(diǎn)助手牽引患肢并將其提起,消毒、局麻后,由內(nèi)側(cè)標(biāo)記點(diǎn)將克氏針刺人到尺骨,從外側(cè)標(biāo)記點(diǎn)刺出當(dāng)前27頁，總共47頁。常用的骨牽引（五)顱骨牽引適用于頸椎骨折和脫位當(dāng)前28頁，總共47頁。剃發(fā),仰臥位,頭部固定,在兩側(cè)乳突之間作一條冠狀線,再沿鼻尖到枕外隆凸作⊥條矢狀線,將顱骨牽引弓的交叉部支點(diǎn)對(duì)準(zhǔn)兩線的交點(diǎn),兩端鉤尖放在橫線上,鉤尖所在橫線上的落點(diǎn)作為切口標(biāo)記。一般為兩側(cè)眉弓外緣的矢狀線與兩側(cè)乳突冠狀線的交點(diǎn)標(biāo)記點(diǎn)消毒,局麻,各作一小橫切口,直至骨膜,用顱骨鉆在標(biāo)記點(diǎn)鉆孔,使鉆頭的方向與牽引弓鉤尖的方向一致,僅鉆人顱骨外板(成人約為4mm,小兒約為3mm)鉆孔后安置牽引弓,進(jìn)行牽引牽引重量一般為6~8kg,如伴小關(guān)節(jié)絞鎖,適當(dāng)加大牽引,但重量一般不超過15kg術(shù)后用小棉圈或海綿墊墊于枕部,以免發(fā)生褥瘡。應(yīng)經(jīng)常檢查牽引的方向有無歪斜,并根據(jù)病情和治療需要,調(diào)整頸部于過伸、屈曲或中間位以及重量的增減當(dāng)前29頁，總共47頁。其他常用的牽引（一）頜枕帶牽引適用于輕度頸椎骨折或脫位、頸椎間盤突出癥及根性頸椎病等1、為臥床持續(xù)牽引,牽引重量2.5-3kg,這樣使頸椎間隙松弛,病變處水腫盡快吸收,使其癥狀緩解2、為坐位牽引,牽引重量自6kg開始,逐漸增加,可到15kg,但要注意不要牽引過重,以免加重癥狀牽引時(shí)間為每日1-2次,每次30分鐘左右（二）骨盆懸吊牽引適用于骨盆骨折有明顯分離移位者骨盆兜用厚帆布制成,其寬度上抵髂骨翼頂點(diǎn),下達(dá)股骨大轉(zhuǎn)子,懸吊重量以將臀部抬離床面為準(zhǔn)當(dāng)前30頁，總共47頁。關(guān)節(jié)穿刺技術(shù)目的：①檢查關(guān)節(jié)腔內(nèi)積液,以明確診斷。②抽出關(guān)節(jié)腔內(nèi)積液、積血或積膿，以達(dá)到減壓。③關(guān)節(jié)腔內(nèi)注入某些藥物進(jìn)行治療。

當(dāng)前31頁，總共47頁?；贾p度外展外旋,肘關(guān)節(jié)屈曲位。于肱骨小結(jié)節(jié)與喙突之間垂直刺入關(guān)節(jié)腔從喙突尖下外側(cè)三角肌前緣（最常使用）,向后外方向刺人關(guān)節(jié)腔肩關(guān)節(jié)穿刺術(shù)當(dāng)前32頁，總共47頁。肘關(guān)節(jié)屈曲90°,緊依橈骨頭近側(cè),于其后外向前下進(jìn)針。此處關(guān)節(jié)囊表面最淺,橈骨頭也易觸及在尺骨鷹嘴頂端和肱骨外上髁之間向內(nèi)前方刺人關(guān)節(jié)腔經(jīng)尺骨鷹嘴上方,通過肱三頭肌腱向前下方刺人關(guān)節(jié)腔肩關(guān)節(jié)穿刺術(shù)當(dāng)前33頁，總共47頁。在腕關(guān)節(jié)背面,鼻煙窩尺側(cè),橈骨遠(yuǎn)端垂直進(jìn)針進(jìn)人關(guān)節(jié)腔尺骨莖突的外側(cè)腕關(guān)節(jié)穿刺術(shù)當(dāng)前34頁，總共47頁。前側(cè)穿刺。取仰臥位，雙下肢盡量伸直，在腹股溝韌帶稍下方，觸及股動(dòng)脈搏動(dòng)后，在外側(cè)1cm處垂直刺入可達(dá)股骨頭，稍后退即可抽出關(guān)節(jié)液。后側(cè)穿刺。自股骨大粗隆中央與髂后上棘連線的中外1/3交界處刺入。髖關(guān)節(jié)穿刺術(shù)當(dāng)前35頁，總共47頁。取仰臥位，膝略彎曲，自髕骨上緣內(nèi)外側(cè)或髕骨下緣內(nèi)外側(cè)刺入臨床上最常用的關(guān)節(jié)穿刺術(shù)膝關(guān)節(jié)穿刺術(shù)當(dāng)前36頁，總共47頁。在外踝尖下緣,向內(nèi)上進(jìn)針,經(jīng)外踝與距骨之間進(jìn)入關(guān)節(jié)腔在內(nèi)踝尖下緣,向外上進(jìn)針,經(jīng)內(nèi)踝與距骨之間進(jìn)人關(guān)節(jié)腔腕關(guān)節(jié)穿刺術(shù)當(dāng)前37頁，總共47頁。注意事項(xiàng)應(yīng)嚴(yán)格無菌操作、消毒,以免引起關(guān)節(jié)腔感染，周圍有傷口、感染灶、皮疹等禁止穿刺。穿刺時(shí)邊抽、邊進(jìn)針。當(dāng)刺入血管,吸出新鮮血時(shí),應(yīng)退出少許,改變方向后再進(jìn)針，進(jìn)關(guān)節(jié)腔后先回抽關(guān)節(jié)液再做其他操作。穿刺后當(dāng)天不著水不洗澡。穿刺不宜過深,以免損傷關(guān)節(jié)軟骨關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射類固醇,不應(yīng)超過3次,以免造成關(guān)節(jié)損傷關(guān)節(jié)腔內(nèi)有明顯積液者,穿刺后應(yīng)加壓包扎,適當(dāng)固定。根據(jù)液體多少確定穿刺間隔時(shí)間,一般每周不超過兩次當(dāng)前38頁，總共47頁。骨折手法復(fù)位技術(shù)（一）復(fù)位時(shí)機(jī)一般傷后l~4小時(shí)局部腫脹不嚴(yán)重,軟組織彈性較好,手法操作容易,有利于骨折復(fù)位當(dāng)病人有休克、昏迷等情況時(shí),須待全身情況穩(wěn)定后,才能作手法復(fù)位當(dāng)傷肢出現(xiàn)嚴(yán)重的腫脹或水皰時(shí),可待腫脹減輕后,再行手法復(fù)位當(dāng)前39頁，總共47頁。骨折手法復(fù)位技術(shù)（二）復(fù)位方法1、解除疼痛應(yīng)用麻醉可以消除疼痛、解除肌痙攣。最好用局部麻醉或神經(jīng)阻滯麻醉,兒童可用全身麻醉2、肌松弛位待麻醉完成后,將患肢各關(guān)節(jié)置于肌松弛的位置,以減少肌對(duì)骨折段的牽引力,有利于復(fù)位3、對(duì)準(zhǔn)方向?qū)⑦h(yuǎn)側(cè)骨折段對(duì)準(zhǔn)近側(cè)骨折段所指的方向。因近側(cè)骨折段的位置不易改變,而遠(yuǎn)側(cè)骨折段因已失去連續(xù),故可使之移動(dòng)當(dāng)前40頁，總共47頁。骨折手法復(fù)位技術(shù)（二）復(fù)位方法4.拔伸牽引即加以適當(dāng)?shù)臓恳皩?duì)抗?fàn)恳?。在傷肢遠(yuǎn)端,沿其縱軸施行牽引,矯正骨折移位。牽引時(shí),必須同時(shí)有對(duì)抗?fàn)恳?并穩(wěn)定近折端。根據(jù)骨折移位情況施行不同拔伸手法,以矯正短縮移位、成角移位或旋轉(zhuǎn)移位。5.手摸心會(huì)在拔伸牽引后,