社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療

關(guān)于社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療第一頁(yè)，共二十八頁(yè)，編輯于2023年，星期三社區(qū)獲得性肺炎(communityacqUired

pneumonia，CAP)是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺

實(shí)質(zhì)(含肺泡壁，即廣義上的肺間質(zhì))炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。

第二頁(yè)，共二十八頁(yè)，編輯于2023年，星期三CAP的臨床診斷依據(jù)5.胸部X線檢查顯示片狀、斑片狀浸潤(rùn)性陰影或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液。1.新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰，伴或不伴胸痛2.發(fā)熱3.肺實(shí)變體征和(或)聞及濕性啰音4.WBC>10×109/L或<4×109/L，伴或不伴細(xì)胞核左移以下1～4項(xiàng)中任何1項(xiàng)加第5項(xiàng)，并除外肺結(jié)核、肺部腫瘤、非感染性肺間質(zhì)性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)癥及肺血管炎等后，可建立臨床診斷。第三頁(yè)，共二十八頁(yè)，編輯于2023年，星期三

CAP的病原學(xué)診斷

痰標(biāo)本的采集：盡量在抗生素治療前采集標(biāo)本。囑患者先行漱口，并指導(dǎo)或輔助其深咳嗽，留取膿性痰送檢。無(wú)痰患者檢查分枝桿菌和肺孢子菌可用高滲鹽水霧化吸入導(dǎo)痰。真菌和分枝桿菌檢查應(yīng)收集3次清晨痰標(biāo)本；對(duì)于通常細(xì)菌，要先將標(biāo)本進(jìn)行細(xì)胞學(xué)篩選。對(duì)于厭氧菌、肺孢子菌，采用BALF(支氣管肺泡灌洗液)標(biāo)本進(jìn)行檢查的陽(yáng)性率可能更高。痰標(biāo)本的送檢：盡快送檢，不得>2h。延遲送檢或待處理標(biāo)本應(yīng)置于4℃保存(疑為肺炎鏈球菌感染不在此列)，保存的標(biāo)本應(yīng)在<24h處理。

第四頁(yè)，共二十八頁(yè)，編輯于2023年，星期三痰標(biāo)本實(shí)驗(yàn)室處理：挑取膿性部分涂片作革蘭染色，鏡檢篩選合格標(biāo)本(鱗狀上皮細(xì)胞＜10個(gè)/低倍視野，多核白細(xì)胞>25個(gè)／低倍視野，或二者比例<l：2.5)。以合格標(biāo)本接種于血瓊脂平板和巧克力平板兩種培養(yǎng)基，必要時(shí)加用選擇性培養(yǎng)基或其他培養(yǎng)基。用標(biāo)準(zhǔn)4區(qū)劃線法接種作半定量培養(yǎng)。涂片油鏡檢查見(jiàn)到典型形態(tài)肺炎鏈球菌或流感嗜血桿菌有診斷價(jià)值

第五頁(yè)，共二十八頁(yè)，編輯于2023年，星期三血清學(xué)標(biāo)本的采集:采集間隔2—4周急性期

及恢復(fù)期的雙份血清標(biāo)本，主要用于非典型病原

體或呼吸道病毒特異性抗體滴度的測(cè)定

第六頁(yè)，共二十八頁(yè)，編輯于2023年，星期三檢測(cè)結(jié)果診斷意義的判斷

確定①血或胸液培養(yǎng)到病原菌；②經(jīng)纖維支氣管鏡或人工氣道吸引的標(biāo)本培養(yǎng)的病原菌濃度≥105CFU／mL(半定量培養(yǎng)++)，BALF（支氣管肺泡灌洗液)標(biāo)本≥104CFU／mL(+～++)，防污染毛刷或防污染BALF標(biāo)本≥103CFU／mL(+)；③呼吸道標(biāo)本培養(yǎng)到肺炎支原體、肺炎衣原體、嗜肺軍團(tuán)菌；④血清肺炎支原體、肺炎衣原體、嗜肺軍團(tuán)菌抗體滴度呈≥4倍變化(增高或降低)，同時(shí)肺炎支原體抗體滴度(補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn))≥1：64，肺炎衣原體抗體滴度(微量免疫熒光試驗(yàn))≥1：32，嗜肺軍團(tuán)菌抗體滴度(間接熒光抗體法)≥1：128；⑤嗜肺軍團(tuán)菌I型尿抗原檢測(cè)(酶聯(lián)免疫測(cè)定法)陽(yáng)性；⑥血清流感病毒、呼吸道合胞病毒等抗體滴度呈≥4倍變

化(增高或降低)；⑦肺炎鏈球菌尿抗原檢測(cè)(免疫層析法)陽(yáng)性(兒童除外)

第七頁(yè)，共二十八頁(yè)，編輯于2023年，星期三有意義①合格痰標(biāo)本培養(yǎng)優(yōu)勢(shì)菌中度以上生長(zhǎng)(≥+++)；②合格痰標(biāo)本細(xì)菌少量生長(zhǎng)，但與涂片鏡檢結(jié)果一致(肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌)；③＜3天多次培養(yǎng)到相同細(xì)菌；④血清肺炎衣原體IgG抗體滴度≥1:512或IgM抗

體滴度≥1：16(微量免疫熒光法)；⑤血清嗜肺軍團(tuán)菌試管凝集試驗(yàn)抗體滴度升高達(dá)1：320或間接熒光試驗(yàn)IgG抗體≥1：l024

第八頁(yè)，共二十八頁(yè)，編輯于2023年，星期三無(wú)意義①痰培養(yǎng)有上呼吸道正常菌群的細(xì)菌(如草綠色鏈球菌、表皮葡萄球菌、非致病奈瑟菌、類白喉?xiàng)U菌等)；②痰培養(yǎng)為多種病原菌少量(<+++)生長(zhǎng)；

第九頁(yè)，共二十八頁(yè)，編輯于2023年，星期三慢性阻塞性肺疾病糖尿病慢性心、腎功能不全惡性實(shí)體腫瘤或血液病CAP入院治療標(biāo)準(zhǔn)及病情嚴(yán)重程度的評(píng)價(jià)

住院治療標(biāo)準(zhǔn)滿足下列標(biāo)準(zhǔn)之一，尤其是≥2種時(shí)，建議住院治療。1.年齡≥65歲。2.存在以下基礎(chǔ)疾病或相關(guān)因素之一：第十頁(yè)，共二十八頁(yè)，編輯于2023年，星期三3.存在以下異常體征之一：呼吸頻率≥30次/min脈搏≥120次/min動(dòng)脈收縮壓<90mmHg體溫≥40℃或<35℃意識(shí)障礙存在肺外感染病灶如敗血癥、腦膜炎第十一頁(yè)，共二十八頁(yè)，編輯于2023年，星期三4.

存在以下實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)異常之一：呼吸空氣時(shí)Pa02<60mmHg，Pa02/Fi02<300，或PaC02>50mmHgWBC>20×109/L或<4×109/L，或中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)<1×109/L血紅蛋白<90g/L或紅細(xì)胞壓積(HCT)<30%血肌酐(SCr)>106μmol/L或血尿素氮(BUN)>7.1mmol/L血漿白蛋白<25g/L有敗血癥或彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC)的證據(jù)，如血培養(yǎng)陽(yáng)性、代謝性酸中毒、凝血酶原時(shí)間(PT)和部分凝血活酶時(shí)間(APTT)延長(zhǎng)、血小板減少X線胸片顯示病變累及１個(gè)肺葉以上、出現(xiàn)空洞、病灶迅速擴(kuò)散或出現(xiàn)胸腔積液第十二頁(yè)，共二十八頁(yè)，編輯于2023年，星期三重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)

現(xiàn)下列征象中≥l項(xiàng)者，可診斷為重癥肺炎，需密切觀察，積極救治，有條件時(shí)，建議收住ICU治療：①意識(shí)障礙。②呼吸頻率≥30次／min。Pa02<60mmHg，Pa02／Fi02<300，需行機(jī)械通氣治療。④動(dòng)脈收縮壓<90mmHg。⑤并發(fā)膿毒性休克。⑥胸部X線檢查顯示雙側(cè)或多肺葉受累，或入院<48h病變擴(kuò)大≥50％。⑦少尿：尿量<20mL／h，或<80mL／4h，或并發(fā)急性腎功能衰竭需要透析治療。

第十三頁(yè)，共二十八頁(yè)，編輯于2023年，星期三CAP初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療的建議

我國(guó)幅員遼闊，各地自然環(huán)境及社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展存在很大差異，CAP病原體流行病學(xué)分布和抗生素耐藥率并不一致，需要進(jìn)一步研究和積累資料，建議僅是原則性的，須結(jié)合具體情況進(jìn)行選擇。

第十四頁(yè)，共二十八頁(yè)，編輯于2023年，星期三CAP初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療的建議不同人群常見(jiàn)病原體初始經(jīng)驗(yàn)性治療的抗菌藥物選擇青壯年、無(wú)基礎(chǔ)疾病患者肺炎鏈球菌，肺炎支原體、流感嗜血桿菌、肺炎衣原體等（1）青霉素類(青霉素、阿莫西林等)；（2)多西環(huán)素（強(qiáng)力霉素）；（3）大環(huán)內(nèi)酯類；（4）第一代或第二代頭孢菌素；（5）呼吸喹諾酮類（如左旋氧氟沙星、莫昔沙星等）老年人或有基礎(chǔ)疾病患者肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、需氧革蘭陰性桿菌、金黃色葡萄球菌、卡他莫拉菌等（1）第二代頭孢菌素（頭孢呋辛、頭孢丙烯、頭孢克洛等）單用或聯(lián)用大環(huán)內(nèi)酯類；（2）β－內(nèi)酰胺類/β－內(nèi)酰胺酶抑制劑（如阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦）單用或聯(lián)用大環(huán)內(nèi)酯類；（3）呼吸喹諾酮類需入院治療、但不必收住ICU的患者肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、混合感染（包括厭氧菌）、需氧革蘭陰性桿菌、金黃色葡萄球菌、肺炎支原體、肺炎衣原體、呼吸道病毒等（1）靜脈注射第二代頭孢菌素單用或聯(lián)用靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類；（2）靜脈注射呼吸喹諾酮類；（3）靜脈注射β－內(nèi)酰胺類/β－內(nèi)酰胺酶抑制劑（如阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦）單用或聯(lián)用注射大環(huán)內(nèi)酯類；（4）頭孢噻肟、頭孢曲松單用或聯(lián)用注射大環(huán)內(nèi)酯類需入住ICU的重癥患者A組：無(wú)銅綠假單胞菌感染危險(xiǎn)因素肺炎鏈球菌、需氧革蘭陰性桿菌、嗜肺軍團(tuán)菌、肺炎支原體、流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌等（1）頭孢曲松或頭孢噻肟聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類；（2）靜脈注射呼吸喹諾酮類聯(lián)合氨基糖苷類；（3）靜脈注射β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑（如阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類；（4）厄他培南聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類B組：有銅綠假單胞菌感染危險(xiǎn)因素A組常見(jiàn)病原體＋銅綠假單胞菌（1）具有抗假單胞菌活性的β-內(nèi)酰胺類抗生素（如頭孢他啶、頭孢吡肟、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦、亞胺培南、美羅培南等）聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類，必要時(shí)還可同時(shí)聯(lián)用氨基糖苷類；（2）具有抗假單胞菌活性的β-內(nèi)酰胺類抗生素聯(lián)合靜脈注射喹諾酮類；（3）靜脈注射環(huán)丙沙星或左旋氧氟沙星聯(lián)合氨基糖苷類第十五頁(yè)，共二十八頁(yè)，編輯于2023年，星期三幾點(diǎn)說(shuō)明和注意事項(xiàng)：①對(duì)于既往健康的輕癥且胃腸道功能正常的患者應(yīng)盡量推薦用生物利用度良好的口服抗感染藥物治療。②我國(guó)成人CAP致病肺炎鏈球菌對(duì)青霉素的不敏感率(包括中介與耐藥)在20％左右，青霉素中介水平(MIC：

0.1-1.0mg／L)耐藥肺炎鏈球菌肺炎仍可選擇青霉

素，但需提高劑量，如青霉素G240萬(wàn)U靜脈滴注，

1次／4-6h。高水平耐藥或存在耐藥高危險(xiǎn)因素時(shí)

應(yīng)選擇頭孢曲松、頭孢噻肟、厄他培南、呼吸喹諾

酮類或萬(wàn)古霉素。第十六頁(yè)，共二十八頁(yè)，編輯于2023年，星期三

③我國(guó)肺炎鏈球菌對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類耐藥率普遍>60％，且多呈高水平耐藥，因此，在懷疑為肺炎鏈球菌所致CAP時(shí)不宜單獨(dú)應(yīng)用大環(huán)內(nèi)酯類，但大環(huán)內(nèi)酯類對(duì)非典型致病原仍有良好療效。④支氣管擴(kuò)張癥并發(fā)肺炎，銅綠假單胞菌是常見(jiàn)病原體，經(jīng)驗(yàn)性治療藥物選擇應(yīng)兼顧及此。除上述推薦藥物外，亦有人提倡聯(lián)合喹諾酮類或大環(huán)內(nèi)酯類，據(jù)認(rèn)為此類藥物易穿透或破壞細(xì)菌的生物被膜。

第十七頁(yè)，共二十八頁(yè)，編輯于2023年，星期三⑤疑有吸入因素時(shí)，應(yīng)優(yōu)先選擇氨芐西林／舒巴坦鈉、阿莫西林／克拉維酸等有抗厭氧菌作用的藥物，或聯(lián)合應(yīng)用甲硝唑、克林霉素等，也可選用莫昔沙星等對(duì)厭氧菌有效的呼吸喹諾酮類藥物。⑥對(duì)懷疑感染流感病毒的患者一般并不推薦聯(lián)合應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)性抗病毒治療，只有對(duì)于有典型流感癥狀(發(fā)熱、肌痛、全身不適和呼吸道癥狀)、發(fā)病時(shí)間<2d的高?；颊呒疤幱诹鞲辛餍衅跁r(shí)，才考慮聯(lián)合應(yīng)用抗病毒治療。第十八頁(yè)，共二十八頁(yè)，編輯于2023年，星期三⑦對(duì)于危及生命的重癥肺炎，建議早期采用廣譜強(qiáng)效的抗菌藥物治療，待病情穩(wěn)定后可根據(jù)病原學(xué)進(jìn)行針對(duì)性治療，或降階梯治療。抗生素治療要盡早開(kāi)始，首劑抗生素治療爭(zhēng)取在診斷CAP后<4h使用，以提高療

效，降低病死率，縮短住院時(shí)間。

第十九頁(yè)，共二十八頁(yè)，編輯于2023年，星期三⑧抗感染治療一般可于熱退和主要呼吸道癥狀明顯改善后3-5d停藥，但療程視不同病原體、病情嚴(yán)重程度而異，不宜將肺部陰影完全吸收作為停用抗菌藥物的指征。對(duì)于普通細(xì)菌性感染，如肺炎鏈球菌，用藥至

患者熱退后72h即可；對(duì)于金黃色葡萄球菌、銅綠

假單胞菌、克雷伯菌屬或厭氧菌等容易導(dǎo)致肺組

織壞死的致病菌所致的感染，建議抗菌藥物療程

≥2周。對(duì)于非典型病原體，療程應(yīng)略長(zhǎng)，如肺炎支

原體、肺炎衣原體感染的建議療程為10-14d，軍

團(tuán)菌屬感染的療程建議為10-21d。⑨重癥肺炎除有效抗感染治療外，營(yíng)養(yǎng)支持治療和呼吸道分泌引流亦十分重要。

第二十頁(yè)，共二十八頁(yè)，編輯于2023年，星期三CAP初始治療后評(píng)價(jià)、處理與住院患者出院時(shí)機(jī)的掌握

初始治療后48～72h應(yīng)對(duì)病情和診斷進(jìn)行評(píng)價(jià)有效治療反應(yīng)首先表現(xiàn)為體溫下降，呼吸道癥狀亦可以有改善，白細(xì)胞恢復(fù)和胸部x線所示病灶吸收一般出現(xiàn)較遲。凡癥狀明顯改善，不一定考慮痰病原學(xué)檢查結(jié)果如何，仍可維持原有治療。癥狀顯著改善后，胃腸外給藥者可改用同類或抗菌譜相近、或?qū)χ虏≡舾械闹苿┛诜o藥，采用序貫治療。

第二十一頁(yè)，共二十八頁(yè)，編輯于2023年，星期三初始治療72h后癥狀無(wú)改善或一度改善又惡化，視為治療無(wú)效，其常見(jiàn)原因和處理如下①藥物未能覆蓋致病菌或細(xì)菌耐藥，結(jié)合實(shí)驗(yàn)室痰養(yǎng)結(jié)果并評(píng)價(jià)其意義，審慎調(diào)整抗感染藥物，并重復(fù)病原學(xué)檢查。②特殊病原體感染，如分枝桿菌、真菌、肺孢子菌，包括SARS和人禽流感在內(nèi)的病毒或地方性感染性疾病。應(yīng)重新對(duì)有關(guān)資料進(jìn)行分析并進(jìn)行相應(yīng)檢查，包括對(duì)通常細(xì)菌的進(jìn)一步檢測(cè)，必要時(shí)采用侵襲性檢查技術(shù)，明確病原學(xué)診斷并調(diào)整治療方案。

第二十二頁(yè)，共二十八頁(yè)，編輯于2023年，星期三③出現(xiàn)并發(fā)癥(膿胸、迂徙性病灶等)或存在影響療效的宿主因素(如免疫損害)，應(yīng)進(jìn)一步檢查和確認(rèn)，進(jìn)行相應(yīng)處理。④CAP診斷有誤時(shí)，應(yīng)重新核實(shí)CAP的診斷，明確是否為非感染性疾病。

第二十三頁(yè)，共二十八頁(yè)，編輯于2023年，星期三出院標(biāo)準(zhǔn)

有效治療后，患者病情明顯好轉(zhuǎn)，同時(shí)滿足以下6項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，可以出院(原有基礎(chǔ)疾病可影響到以下標(biāo)準(zhǔn)判斷者除外)：①體溫正常>24h。②平靜時(shí)心率≤100次／min。③平靜時(shí)呼吸≤24次／min。④收縮壓≥90mmHg。⑤不吸氧情況下，動(dòng)脈血氧飽和度正常。⑥可以接受口