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文檔簡介
關于癲癇手術治療術前評估第一頁,共三十六頁,編輯于2023年,星期二癲癇手術治療術前評估Preoperativeevaluationofepilepsysurgery
第二頁,共三十六頁,編輯于2023年,星期二癇性發(fā)作(seizure)短暫性腦功能障礙腦神經元過度同步放電癲癇(epilepsy)慢性反復發(fā)作性短暫腦功能失調綜合征反復發(fā)作癲癇-概念第三頁,共三十六頁,編輯于2023年,星期二特發(fā)性癲癇(原發(fā)性癲癇)癥狀性癲癇(繼發(fā)性癲癇)隱源性癲癇(繼發(fā)性癲癇)狀態(tài)關聯(lián)性癲癇癲癇-病因第四頁,共三十六頁,編輯于2023年,星期二癲癇-發(fā)病機制遺傳學機制已克隆離子通道蛋白基因電活動異常神經元高度同步高頻放電與靜息膜電位去極化漂移生化學機制抑制性和興奮性神經遞質異常電生理機制第五頁,共三十六頁,編輯于2023年,星期二是指腦內形態(tài)學異常,可間接或直接導致EEG癇性放電及臨床癇性發(fā)作,是癲癇發(fā)作的基礎。病理灶在CT和MRI上多可顯示,但有的需在顯微鏡下發(fā)現(xiàn)。癲癇發(fā)作的起源癲癇病理灶(lesion)致癇灶(seizurefocus)是指腦電圖上出現(xiàn)的一個或數(shù)個最明顯的癇性放電部位,它可能是由于癲癇病理灶的擠壓、局部缺血等導致局部皮層神經元減少及膠質增生而形成。癲癇-發(fā)病機制第六頁,共三十六頁,編輯于2023年,星期二直接導致癲癇發(fā)作并非病理灶,而是致癇灶;單個病理灶(如腫瘤、血管畸形等)的致癇灶多位于病理灶邊緣;廣泛性癲癇病理灶(如顳葉內側硬化及外傷性斑痕等)的致癇灶常包含在其內,有時在遠離癲癇病理灶的同側或對側腦區(qū)。第七頁,共三十六頁,編輯于2023年,星期二年齡:病因、外顯率不同睡眠內環(huán)境:內分泌、代謝改變腦功能狀態(tài):睡眠-覺醒狀態(tài)環(huán)境因素癲癇-影響因素第八頁,共三十六頁,編輯于2023年,星期二癲癇是神經系統(tǒng)最常見的疾病之一。癲癇的人群/年發(fā)病率為(50~70)/10萬,年患病率約5‰。我國約有癲癇患者600萬,全國每年新發(fā)病癲癇患者65~70萬,其中約75%通過常規(guī)的一線抗癲癇藥物治療,可獲得滿意療效。癲癇-流行病學第九頁,共三十六頁,編輯于2023年,星期二約25%為難治性癲癇,全國的難治性癲癇患者至少有150萬人以上。癲癇是神經系統(tǒng)疾病中僅次于腦血管病的第二大頑癥。癲癇-流行病學第十頁,共三十六頁,編輯于2023年,星期二難治性癲癇(Intractabieepilepsy)-頑固性癲癇;復雜部分性發(fā)作患者20~30%用各種AEDs治療難以控制發(fā)作,如治療2年以上,血藥濃度在正常范圍以內,每月仍有4次以上發(fā)作。能確定癲癇發(fā)作的起源區(qū),手術切除不會導致嚴重的術后功能障礙。癲癇反復發(fā)作引起患者智力、精神、發(fā)育的障礙,經手術能取得一定的療效。患者或家屬能夠權衡手術的風險和益處,并有強烈的手術愿望。癲癇-手術適應癥第十一頁,共三十六頁,編輯于2023年,星期二術前評估是由多學科人員參與組成的治療小組,從各自不同領域和不同角度對患者進行的全面評估。目前國內大多以外科醫(yī)師為主的癲癇外科治療小組均有神經內科、兒科、影像科、腦電圖等醫(yī)師參加。術前評估的目的是精確定位致病灶及識別腦功能區(qū),為手術提供可靠的依據。癲癇-充分認識“術前評估”的重要性第十二頁,共三十六頁,編輯于2023年,星期二1、臨床發(fā)作的癥狀學分析,是定位致病區(qū)的基礎,但必須參考其他評估結果。2、簡單部分性發(fā)作的定位價值。3、復雜部分性發(fā)作的定位價值。4、發(fā)作癥狀學分類的定位價值,2001年國際抗癲癇聯(lián)盟提出了依據發(fā)作癥狀進行新的發(fā)作分類建議,它體現(xiàn)了發(fā)作癥狀和解剖結構之間的聯(lián)系。癲癇-定位評估手段第十三頁,共三十六頁,編輯于2023年,星期二語言功能BostonNaming和WAIS-R中的VerbalTestWAIS-R和INMSE方法記憶和學習功能WechslerMemoryScale-Reviewed方法智力和認知功能癲癇-術前評估內容一、神經心理學評估內容包括智力、注意力、運動、感覺、語言、記憶、視空間能力、執(zhí)行能力。視空間能力WAIS-R中PerformanceTest第十四頁,共三十六頁,編輯于2023年,星期二二、術前評估檢查內容。癲癇-術前評估內容定位性質致病區(qū)相關區(qū)域功能區(qū)無創(chuàng)性頭皮EEG(發(fā)作期及發(fā)作間期)、MEG、CT、MRI、SPECT(發(fā)作期及發(fā)作間期)、PET、MRS神經心理學評估、MEG、fMRI、TMS、體誘發(fā)電位有創(chuàng)性蝶骨電極、卵圓孔電極、硬膜外電極、硬膜下電極、深部電極、皮質電極Wada實驗、皮質電刺激第十五頁,共三十六頁,編輯于2023年,星期二二、術前檢查介紹1.1、頭皮腦電圖EEG通過放置適當?shù)碾姌O,借助電子放大技術,將腦部神經元的自發(fā)性生物電活動放大100萬倍,將脈沖直流電轉變?yōu)榻涣麟姴⒂涗浵聛淼哪X電活動。具有很高的時間分辨率。癲癇-術前評估內容第十六頁,共三十六頁,編輯于2023年,星期二1.2、AEEG可在自然條件下進行24小時連續(xù)記錄,包括睡眠時記錄,更易獲得癇性波;第十七頁,共三十六頁,編輯于2023年,星期二1.3、VEEG(Video-EEG)錄像監(jiān)測可提供患者臨床發(fā)作圖像和同步的EEG異常放電資料,對提高EEG陽性率、記錄發(fā)作類型、差出癲癇病因、明確癇灶部位和選用抗癇藥物均有裨益。
第十八頁,共三十六頁,編輯于2023年,星期二2、腦磁圖MEG用超導量子干涉儀測定腦電周圍存在生物電磁場,可檢測顱內三維的正常及病理電流,比EEG更敏感,對皮質下活動的觀察可提供癲癇灶中電流的位置、深度和方向等精確的空間信息,MEG定位癲癇灶比PET更精確,并可分辨出原發(fā)灶和繼發(fā)灶。癲癇-術前評估內容第十九頁,共三十六頁,編輯于2023年,星期二第二十頁,共三十六頁,編輯于2023年,星期二3、腦磁圖CT、MRI
CT能夠發(fā)現(xiàn)較為粗大的結構異常,多在急性癲癇發(fā)作或發(fā)現(xiàn)大腦有可疑鈣化和無法行MRI檢測的情況下應用。
MRI能夠發(fā)現(xiàn)一些細微的結構異常,對于發(fā)現(xiàn)特定的結構異常有效,如海馬硬化的發(fā)現(xiàn)。癲癇-術前評估內容第二十一頁,共三十六頁,編輯于2023年,星期二4、單光子發(fā)射計算機斷層掃描(SPECT)
可作為難治性癲癇術前定位中的輔助方法。癲癇源在發(fā)作間期SPECT為低灌注,在發(fā)作期SPECT為高灌注。通過檢測血流動力學可發(fā)現(xiàn)發(fā)作時高血流量灌注引起的放射性核素聚集,發(fā)作期定位率可達97%,對海馬硬化敏感性為70%,顳葉外癲癇敏感性為60%,但其顯示病灶常明顯超過癲癇源范圍。癲癇-術前評估內容第二十二頁,共三十六頁,編輯于2023年,星期二5、正電子發(fā)射斷層掃描(PET)
可以定量分析特定的生物化學過程,如可以測定老葡萄糖的代謝及不同神經遞質受體的分布。臨床上常用的示蹤劑為18F標記2-脫氧葡萄糖(FDG),觀察局部腦代謝變化。理論上講,發(fā)作間期癲癇源呈現(xiàn)低代謝,發(fā)作期呈現(xiàn)高代謝。癲癇-術前評估內容第二十三頁,共三十六頁,編輯于2023年,星期二6、磁共振波譜(MRS)
利用癲癇源部位存在不同生化物質中相同的原子核在磁場下其共振頻率也有差別的原理,以光譜的形式區(qū)分不同的生化物質并加以分析,能夠提供癲癇的腦生化代謝狀態(tài)的信息,并有助于定位癲癇源。癲癇-術前評估內容第二十四頁,共三十六頁,編輯于2023年,星期二7、功能磁共振(fMRI)
能夠在不應用示蹤劑或者增強劑的情況下無創(chuàng)性地描述大腦內神經元激活的區(qū)域,是血氧水平依賴技術,主要應用于腦功能區(qū)的定位。癲癇-術前評估內容第二十五頁,共三十六頁,編輯于2023年,星期二8、雙側頸內動脈阿米妥(Wada)試驗通過選擇性地麻醉一側大腦半球,來判斷該側半球在語言、記憶、感覺等方面的功能,以避免手術引起重要功能損害
癲癇-術前評估內容第二十六頁,共三十六頁,編輯于2023年,星期二9、卵圓孔電極將電極放置于卵圓孔處,主要記錄顳葉內側結構的異常放電。對于內側型顳葉癲癇的診斷有幫助。
癲癇-術前評估內容第二十七頁,共三十六頁,編輯于2023年,星期二10、硬膜外/下電極通過外科手術,將電極放置于硬膜外/下并記錄局部大腦皮質的電活動。相對而言,硬膜下電極的記錄更為直接。
癲癇-術前評估內容第二十八頁,共三十六頁,編輯于2023年,星期二11、深部電極和皮質電極在一定的立體定向技術幫助下,將電極刺入腦組織的特定區(qū)域,以記錄來自該部位神經元的電活動,如海馬、杏仁核等。將電極放置于皮質,以記錄來自局部皮質的電活動。
癲癇-術前評估內容第二十九頁,共三十六頁,編輯于2023年,星期二12、皮質電刺激在術中“喚醒”的情況下,用電刺激局部皮質以獲得局部皮質功能情況,該檢查需要患者的密切配合方能完成。
癲癇-術前評估內容第三十頁,共三十六頁,編輯于2023年,星期二1、應根據個人具體情況以獲得滿意的定位資料為標準選擇相關的檢查。2、定位是多項檢查的綜合結果,具體選用的檢查組合,至少應包括發(fā)作期和發(fā)作間期的EEG記錄、結構影像學以及功能學檢查手段。3、發(fā)作間歇期腦電圖僅提供初步的定位價值,必須要求獲得發(fā)作期的腦電變化。發(fā)作期的檢測要記錄到至少3次以上與平時發(fā)作一致的自然發(fā)作。4、對于內側型顳葉癲癇,包括蝶骨電極在內的腦電圖記錄等,均能夠很好地定側定位。而對于新皮質癲癇,頭皮腦電圖往往不能滿足手術要求。癲癇-術前評估注意事項第三十一頁,共三十六頁,編輯于2023年,星期二癲癇-術前評估程序步驟一(以非侵襲性手段定位為主)可選擇性進行的檢查:MEG、fMRI、MRS、TMS、體感誘發(fā)致病區(qū)定位1、頭皮錄像EEG:發(fā)作間歇期EEG及發(fā)作期EEG,錄像可對發(fā)作癥狀進行分析2、結構影像學檢查:頭顱CT、MRI3、功能影像學檢查:PET、發(fā)作期及發(fā)作間歇期SPECT檢查功能區(qū)定位1、MEG、fMRI運動、感覺、語言優(yōu)勢定位2、神經心理學評估第三十二頁,共三十六頁,編輯于2023年,星期二癲癇-術前評估程序步驟二以侵襲性手段為主,包括顱內電極的放置及監(jiān)測,Wada實驗等,采用有創(chuàng)性檢查,必須是在無創(chuàng)性檢查的基礎上,且對致病區(qū)的定位有一個合理的假設。第三十三頁,共三十六頁,編輯于2023年,星期二癲癇-術前評估程序步驟三術中檢查,包括術中皮質腦電圖和皮質刺激。皮質腦電圖對于發(fā)現(xiàn)異常放電有很大的幫助,能夠作為手術切除范圍
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