篩檢試驗和診斷試驗

關于篩檢試驗和診斷試驗第一頁，共九十四頁，編輯于2023年，星期三疾病自然史與篩檢示意圖易感期

臨床前期

臨床期

殘疾、死亡

開始暴露出現癥狀疾病發(fā)生診斷治療

引言康復第1節(jié)概述第二頁，共九十四頁，編輯于2023年，星期三疾病自然史與篩檢示意圖開始暴露出現癥狀臨床前可檢查期

疾病發(fā)生診斷治療

如果疾病在臨床前期出現一些可以識別的異常特征，如腫瘤的早期標識物（biomarkers）、血壓升高、血脂升高等，則可使用一種或多種方法將其查出，并對其做進一步的診斷和治療，則可延緩疾病的發(fā)展，改善其預后

引言易感期

臨床前期

臨床期

殘疾、死亡

康復第三頁，共九十四頁，編輯于2023年，星期三疾病自然史與篩檢示意圖開始暴露出現癥狀臨床前可檢查期

疾病發(fā)生診斷治療篩檢

引言康復殘疾、死亡

易感期

臨床前期

臨床期

第四頁，共九十四頁，編輯于2023年，星期三

用有效的方法或手段對人群進行健康檢查，發(fā)現高危人群及處于臨床前期的病人，采取針對性的預防措施，控制疾病流行，促進人群健康。篩檢（screening）便是在這樣的背景下發(fā)展起來的一種流行病學研究方法，它是描述性研究的一個組成部分，屬觀察性研究范疇。第五頁，共九十四頁，編輯于2023年，星期三一、篩檢（一）、篩檢的概念

１９５１年美國慢性病委員會正式提出了篩檢定義：篩檢（screening）是運用快速、簡便的試驗、檢查或其他方法，將健康人群中那些可能有病或缺陷、但表面健康的個體，同那些可能無病者鑒別開來。篩檢試驗不是診斷試驗，僅是一種初步檢查，對篩檢試驗陽性者或可疑陽性者，必須進行進一步確診，以便對確診病人采取必要的措施。第六頁，共九十四頁，編輯于2023年，星期三對某種疾病來說，在一般人群中包括三種人，一種是無該病的健康人，一種是可疑有該病但實際無該病的人，一種是有該病的人。這三種人混雜存在。篩檢的工作即是將健康人與其他兩類人區(qū)別開來。然后用更完善的診斷方法，將可疑患該病但實際無該病的人與實際患該病的人區(qū)別開來。第三步為對有該病的人進行治療，使之恢復。因此，篩檢是第一步，診斷試驗是第二步，治療是第三步。第七頁，共九十四頁，編輯于2023年，星期三

篩檢類型目的不同

治療性篩檢早期發(fā)現、早期診斷和早期治療預防性篩檢查出高危人群，采取必要的治療，預防某種疾病

人群不同

整群篩檢整個目標人群選擇性篩檢群體中的一個亞群或有某種特征的人群方法的多寡

單項篩檢某一種檢查方法多項篩檢同時用多種檢查方法篩檢第八頁，共九十四頁，編輯于2023年，星期三第九頁，共九十四頁，編輯于2023年，星期三（二）、篩檢試驗的目的：

1、早期發(fā)現病例：對大多數疾病而言，早期發(fā)現、早期診斷、早期治療，可提高治愈率，降低死亡率，延長壽命。如子宮頸癌，若經篩檢能發(fā)現0～Ⅰ期的病例，則手術治療的5年生存率可高達75%～100%；而如果待臨床癥狀出現后才就診，起碼Ⅱ期以后才能發(fā)現，此時手術治療的5年生存率明顯下降，Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期的5年生存率分別為64%，35%和0%～14%。

第十頁，共九十四頁，編輯于2023年，星期三2、篩檢高危人群：高危人群篩檢已成為一級預防的一項重要措施。如對孕婦的乙肝表面抗原（HBsAg）的篩檢，篩檢陽性者所生的嬰兒即為肝炎病毒感染的高危人群，因而建議在產后應迅速對這些嬰兒進行乙肝的被動和自動免疫，以阻止乙肝病毒的垂直傳播。如對高脂血癥的篩檢，篩檢出的高脂血癥者可能是高血壓和冠心病的高危人群，對其進行降脂治療則可減少高血壓和冠心病的發(fā)生。

第十一頁，共九十四頁，編輯于2023年，星期三3、研究疾病的自然史：臨床所見僅是疾病發(fā)展到具有臨床癥狀或體征階段的表現，而疾病自然史則包括臨床前期、臨床期及臨床后期各階段的疾病發(fā)展過程。因此，若需了解疾病自然史的全過程，必需進行疾病篩檢。4、開展流行病學監(jiān)測：監(jiān)測包括臨床疾病、隱性感染及病原學監(jiān)測等，隱性感染監(jiān)測則有賴于定期對人群進行篩檢。

第十二頁，共九十四頁，編輯于2023年，星期三

二、診斷（一）、診斷的概念診斷（diagnosis）不同于篩檢，篩檢是把病人及可疑病人與無病者區(qū)別開來，而診斷則是進一步把病人與可疑有病但實際無病者區(qū)別開來。因此，診斷對指導下一步治療有決定意義，診斷正確與否至關重要。用于診斷的試驗稱為診斷試驗。第十三頁，共九十四頁，編輯于2023年，星期三

（二）、目的

診斷試驗的目的主要是疾病診斷，及時正確的診斷是采取有效治療措施的前提。另外，診斷試驗還可用于疾病隨訪，確定疾病的轉歸；用于療效考核時的疾病狀態(tài)的診斷；用于藥物毒副作用的監(jiān)測等。

第十四頁，共九十四頁，編輯于2023年，星期三（三）、對診斷試驗進行評價的重要性診斷試驗是臨床實踐中不可缺少的重要組成部分。隨著科學進步，尤其是高新技術的發(fā)展，新的診斷技術層出不窮，同時已有的診斷方法也不可能盡善盡美也需要不斷的完善。正確應用和評價這些診斷試驗不但能提高臨床診斷的效率和水平，對疾病的準確、合理的治療也能提供有力的依據。第十五頁，共九十四頁，編輯于2023年，星期三篩檢試驗與診斷試驗的區(qū)別篩檢試驗診斷試驗對象不同健康人或無癥狀的病人病人目的不同把病人及可疑病人與無病者區(qū)分開來病人與可疑有病但實際無病的人區(qū)分開來要求不同快速、簡便、高靈敏度科學性、準確性費用不同簡單、廉價一般花費較貴處理不同陽性者須進一步作診斷試驗以便確診結果陽性者要隨之以治療第十六頁，共九十四頁，編輯于2023年，星期三（一）、篩檢試驗應用原則由于篩檢是一項預防性的醫(yī)療活動，服務對象是表面健康的人群，且篩檢需消耗一定的人力、物力資源，因此，應用篩檢時要慎重考慮。

1、實驗方法要求安全、可靠、特異度和靈敏度高，能正確區(qū)分病人和非病人。2、試驗方法要快速、簡單、易行。3、價廉，盡量減少痛苦。三、篩檢的應用范圍第十七頁，共九十四頁，編輯于2023年，星期三（二）、篩檢的應用范圍1、該疾病是當地一個重大的公共衛(wèi)生問題：2、具備有效的治療方法：3、有進一步確診的方法與條件：4、該病的自然史明確：5、具有較長的可識別的潛伏期或臨床前期：6、有適當的篩檢方法：7、預期有良好的篩檢效益：第十八頁，共九十四頁，編輯于2023年，星期三第2節(jié)試驗方法的建立對診斷試驗和篩檢試驗必需進行科學的研究，制定出符合實際的應用條件和標準，才能使其具有最大的診斷和篩檢價值，兩者的研究方法相同。第十九頁，共九十四頁，編輯于2023年，星期三

篩檢試驗評價就是將待評篩檢試驗與診斷目標疾病的標準方法，即“金標準”（goldstandard），進行同步測試和結果比較，判定該方法對疾病“診斷”的真實性和價值。

第二十頁，共九十四頁，編輯于2023年，星期三一、選擇“金標準”：金標準（goldstandard）即標準診斷方法，是指可靠的、公認的、能正確地將有病和無病區(qū)分開的診斷方法。不同的疾病有不同的金標準，如診斷冠心病的金標準是冠狀動脈造影，診斷腫瘤的金標準是病理學檢查，診斷膽結石的金標準是外科手術所見。第二十一頁，共九十四頁，編輯于2023年，星期三要對診斷或篩檢試驗作出正確評價，金標準的選擇至關重要。對有些診斷困難的疾病，可能暫時沒有真正意義上的金標準，此時只能選擇一個相對公認的方法作為金標準。對用這種相對標準診斷的病例，可采用長期隨訪病例，以獲得肯定結果的辦法進行復核。為了避免外界環(huán)境因素的干擾，要求待評價的診斷或篩檢試驗與標準方法應在同一時間在相同條件下進行試驗。第二十二頁，共九十四頁，編輯于2023年，星期三選擇研究對象選擇病例：病例除要求用金標準正確診斷外，同時要求所選病例應有代表性，應包括臨床各型、各期及有無并發(fā)癥的病例。病例代表性的好壞，將直接影響對篩檢或診斷試驗的評價結果的普遍性和推廣價值。選擇對照：對照應在年齡、性別及某些重要的生理狀態(tài)等方面與病例具有可比性，對照不僅包括健康人，還應包括一些確實未患該病但患有其他疾病的病例。第二十三頁，共九十四頁，編輯于2023年，星期三二、確定試驗指標篩檢或診斷試驗的建立，首先需根據疾病的臨床和病例特征選擇試驗指標。（一）主觀指標（二）半客觀（或半主觀）指標（三）客觀指標第二十四頁，共九十四頁，編輯于2023年，星期三

三、樣本含量大小的估計

樣本含量的大小同樣關系到研究對象的代表性問題，在進行篩檢試驗評價時必須加以考慮。影響樣本大小的因素１）顯著性水平α：一般取α＝0.05。２）容許誤差：d一般在0.05～0.10。３）靈敏度或特異度的估計值：病例組樣本量由靈敏度估計，對照組樣本量由特異度估計

第二十五頁，共九十四頁，編輯于2023年，星期三

樣本含量的計算

樣本含量的估計可以采用率的抽樣調查時的樣本含量估計的公式，即

n

為樣本含量；為正態(tài)分布的u值，一般取a=0.05,u0.05=1.96d為容許誤差；

p為待評價方法的靈敏度或特異度的估計值，在估算病例組的樣本含量時，公式中的p值代表靈敏度的估計值，在估算非病例組的樣本含量時，公式中的p值是特異度的估計值。第二十六頁，共九十四頁，編輯于2023年，星期三例：一項以靜脈造影為“金標準”評價腿部掃描篩檢下肢深部靜脈栓塞的研究，據查閱文獻腿部掃描方法的靈敏度為50%，特異度為90%，規(guī)定α＝0.05，d=0.05，估計病例組和非病例組的樣本含量。

第二十七頁，共九十四頁，編輯于2023年，星期三據已知條件，用公式計算。病例組樣本量：n=(1.96/0.05)2×(1-50﹪）×0.50=384.16非病例組樣本量：

n=(1.96/0.05)2×（1-90﹪）×0.90=138.30即在此項研究中需靜脈造影確診的下肢靜脈栓塞患者（病例組）384名，非該病患者（非病例組）138名。第二十八頁，共九十四頁，編輯于2023年，星期三篩檢的樣本含量的估計也可以通過查閱下表獲得，在d＝0.050，ｐ＝0.50相交處，得ｎ＝384；在d＝0.050，ｐ＝0.90相交處，得ｎ＝138，與公式計算所得兩組樣本量結果一致。第二十九頁，共九十四頁，編輯于2023年，星期三

pd0.500.450.400.350.300.250.200.150.100.05

0.500.550.600.650.700.750.800.850.900.950.200242423222018150.180302928272522190.160383736343228240.14049494745413731250.12067666461565043340.10096959287817261490.090119117114108100897660430.0801501491441371261139677540.070196194188178165147125106710.060267264256243224200171136960.050

384380369350323288246196138730.04547447045543239835630424217190

對率作抽樣調查時所需樣本大小n(a=0.05)第三十頁，共九十四頁，編輯于2023年，星期三對確定的每個受試對象，用金標準和被評價的診斷實驗同時進行測試。

診斷實驗金標準病例非病例AB

陽性

陰性CD合計A+CB+D第三十一頁，共九十四頁，編輯于2023年，星期三臨床上研究診斷試驗，都是在樣本中進行研究，所以在推論總體時應考慮樣本例數的影響，因此在診斷試驗評價研究時進行數據統(tǒng)計學分析，還需要計算靈敏度和特異度的95%可信區(qū)間。第三十二頁，共九十四頁，編輯于2023年，星期三P為靈敏度時，n=a+cP為特異度時，n=b+d條件是np和n(1-p)都≥5第三十三頁，共九十四頁，編輯于2023年，星期三第3節(jié)篩檢和診斷試驗的評價指標對診斷試驗和篩檢試驗的評價，除考慮安全、可靠、簡單快速及方便價廉外，主要從試驗的真實性、可靠性及效益三個方面進行評價。第三十四頁，共九十四頁，編輯于2023年，星期三

真實性又稱準確性（accuracy），它是指測定值與實際值符合的程度，是指將病人和正常人正確區(qū)分開的能力。在篩檢試驗的評價中，真實性是指待評價篩檢試驗的測量結果與“金標準”測量結果的吻合程度。在實施一項篩檢或診斷試驗時，受檢人群將出現如下表所示的真陽性、假陽性、真陰性、假陰性四種情況，據此可計算出一系列評價真實性的指標。

一、真實性（validity）第三十五頁，共九十四頁，編輯于2023年，星期三

篩檢試驗評價資料整理表合計篩檢試驗A+BC+DN金標準病例非病例真陽性A假陽性B陽性或異常陰性或正常假陰性C真陰性D合計A+CB+D第三十六頁，共九十四頁，編輯于2023年，星期三１．靈敏度

靈敏度（sensitivity，Sen）又稱敏感度，是指按“金標準”確診的病人中篩檢試驗陽性或異常人數所占的比例。

Ａ為篩檢試驗檢測陽性而實際有病的人數，是真陽性人數，Ａ＋Ｃ為“金標準”確診的病人總數靈敏度又稱為真陽性率（truepositiverate），它表示篩檢試驗能將實際有病的病人正確地判為患者的能力第三十七頁，共九十四頁，編輯于2023年，星期三２．特異度

特異度（specificity,Spe）是指按“金標準”確定的非病人中篩檢試驗陰性或正常人數所占的比例。

Ｄ為篩檢試驗檢測陰性而實際無病的人數，是真陰性人數，Ｂ＋Ｄ為“金標準”確定的非病人總數特異度又稱為真陰性率（truenegativerate），它表示篩檢試驗能將實際無病的人正確地判為非患者的能力。第三十八頁，共九十四頁，編輯于2023年，星期三３．假陰性率

假陰性率（falsenegativerate,FNR）又稱漏診率“金標準”確診的病人（Ａ＋Ｃ）中，篩檢試驗僅僅檢出了Ａ個病人，而Ｃ個病人被篩檢試驗判為陰性或正常，即篩檢試驗將Ｃ這部分病人錯誤地判斷為陰性或正常，是假陰性者，是被漏診的病人。假陰性率是指按“金標準”確定的病人中篩檢試驗檢查為陰性或正常的人數所占的比例。

假陰性率與靈敏度之和為１，假陰性率＝１－靈敏度，靈敏度越高，假陰性率越低，反之亦然。第三十九頁，共九十四頁，編輯于2023年，星期三４．假陽性率

假陽性率（falsepositiverate,FPR）又稱誤診率?！敖饦藴省贝_定的非病人（Ｂ＋Ｄ）中，Ｂ個病人被篩檢試驗判為陽性或異常，即篩檢試驗將Ｂ這部分病人錯誤地判斷為陽性或異常，是假陽性者，被誤診的非病人。假陽性率是指按“金標準”確定的非病人中篩檢試驗檢查為陽性或異常的人數所占的比例。假陽性率與特異度之和為１，假陽性率＝１－特異度，特異度越高，假陽性率越低，反之亦然。第四十頁，共九十四頁，編輯于2023年，星期三５．約登指數

正確診斷指數約登指數（Youden’sindex）是靈敏度與特異度之和減１。約登指數＝（靈敏度十特異度）－1

＝l－（假陽性率十假陰性率）指數范圍從０～１，約登指數越接近于１，篩檢試驗的真實性越好，反之越差。約登指數表示篩檢試驗能夠正確地判斷病人和非病人的能力。第四十一頁，共九十四頁，編輯于2023年，星期三6．似然比

（likelihoodratio）似然比為病人中出現某種檢測結果的概率與非病人中出現相應結果的概率之比。計算公式如下：

positivelikelihoodratio陽性似然比說明病人中出現某種檢測結果陽性的概率是非病人的多少倍negativelikelihoodratio陰性似然比說明病人中出現某種檢測結果陰性的概率是非病人的多少倍陽性似然比越大篩檢試驗的真實性越好；陰性似然比小于１，篩檢試驗才可能具有臨床價值，陰性似然比越小篩檢試驗的真實性越好。第四十二頁，共九十四頁，編輯于2023年，星期三例１７０例糖尿病患者及５１０例正常人在口服葡萄糖２小時后進行血糖試驗，若以血糖≥7.2mmoL/L為陽性標準，其檢測結果如下表，用上述指標對此篩檢試驗的真實性進行評價。

糖尿病的篩檢試驗

篩檢試驗（血糖測定）金標準合計糖尿病病人正常人陽性６２１６２２２４（≥7.2mmol/L）（真陽性）（假陽性）陰性８３４８３５６（＜7.2mmol/L）（假陰性）（真陰性）

合計７０５１０５８０第四十三頁，共九十四頁，編輯于2023年，星期三靈敏度＝62/(62+8)×100%＝88.57%確診的糖尿病病人中血糖試驗陽性或異常人數所占的比例為88.57%特異度＝348/（162+348）×100%＝68.24%正常人中血糖試驗陰性或正常人數所占的比例為68.24%假陰性率＝8/（62+8）×100%＝11.43%確診的糖尿病病人中血糖試驗為陰性或正常的人數所占的比例為１１．４３％假陽性率＝162／（162+348）×100%＝31.76%正常人中血糖試驗陽性或異常的人數所占的比例為31.76%約登指數＝88.57%＋68.24%－1＝0.57第四十四頁，共九十四頁，編輯于2023年，星期三

陽性似然比＝88.57%/31.76%=2.79

說明糖尿病病人中出現血糖檢測結果陽性的概率是正常人的2.79倍。陰性似然比＝11.43%/68.24%=0.17

說明糖尿病病人中出現血糖檢測結果陰性的概率是正常人的0.17倍。第四十五頁，共九十四頁，編輯于2023年，星期三二、可靠性可靠性（reliability）又稱信度，一致性或重復性，是指在相同條件下重復試驗獲得相同結果的穩(wěn)定程度。具體地講，可靠性是指某一篩檢方法重復測量同一受試者時所獲結果的一致性。具體評價的方法是在相同的條件下，用待評價的篩檢試驗對同一組研究對象作兩次相同的測量，根據兩次測量結果計算相應指標，進行分析評價。第四十六頁，共九十四頁，編輯于2023年，星期三1、變異系數

（coefficientofvasriation,CV）如果試驗測量的是血壓、血糖等劑量指標，則可用變異系數來表示可靠性。變異系數越小，可靠性越好。第四十七頁，共九十四頁，編輯于2023年，星期三2、符合率（agreementrate）

又稱為一致性，

分為粗一致性（crudeagreement）和調整一致性(adjustedagreement)，下式計算：

粗一致性和調整一致性說明篩檢試驗陽性與陰性結果均正確的百分比。它表示篩檢試驗的可靠性，符合率越高，可靠性越好。DD調整一致性=4

（AA1A+B+A+C+B+D+C+D)×100﹪第四十八頁，共九十四頁，編輯于2023年，星期三3、Kappa值

對于計數資料可用符合率與Kappa值表示兩次測量的一致程度。與符合率相比，因Kappa值考慮了機遇因素對一致性的影響并加以校正，從而提高了判斷的有效性。第四十九頁，共九十四頁，編輯于2023年，星期三P0為兩種實驗方法的一致性，Pe為機遇一致性第五十頁，共九十四頁，編輯于2023年，星期三Kappa值的取值范圍介于-1～+1之間，K=-1，說明兩結果完全不一致；K<0，說明由機遇所致一致率大于觀察一致性；K=0，說明觀察一致率完全由機遇所致；K>0，說明觀察一致性大于因機遇所致一致的程度；K=1，說明兩結果完全一致。第五十一頁，共九十四頁，編輯于2023年，星期三判斷Kappa值一致的強度見表Kappa值<0.4一致性差0.4≤Kappa值≤0.75一致性較好Kappa值>0.75一致性極好第五十二頁，共九十四頁，編輯于2023年，星期三

兩位醫(yī)生對１００張眼底圖像結果判定的一致性比較

乙醫(yī)生甲醫(yī)生

合計輕或無視網膜病中或重度視網膜病

輕或無視網膜?。矗叮ǎ幔保埃ǎ猓担叮ǎ颍保┲谢蛑囟纫暰W膜?。保玻ǎ悖常玻ǎ洌矗矗ǎ颍玻?/p>

合計５８（ｃ１）４２（ｃ２）１００（Ｎ）第五十三頁，共九十四頁，編輯于2023年，星期三觀察一致率（Ｐo）機遇一致率（Pe）非機遇一致率=100%－Pe=100%－51%=49%

實際一致率=Ｐo－Pe=78%－51%=27%

=實際一致率/非機遇一致率=27%/49%=0.55

第五十四頁，共九十四頁，編輯于2023年，星期三

Ｋappa值的標準誤（Sk）計算公式如下：

υ=1

此例Kappa值為0.55，

u＞2.58,則＜0.01，認為Kappa值因機遇所致的可能性較小。Ｋappa值的顯著性檢驗第五十五頁，共九十四頁，編輯于2023年，星期三影響篩檢試驗可靠性的因素

研究對象的生物學差異同一指標對同一受試者重復測量時，測量結果不一致的現象。實驗因素所致的差異實驗所用的儀器、設備、試劑實驗條件不穩(wěn)定或等采用非同一批次試劑時，均可導致重復實驗結果的差異。觀察者的差異由同一觀察者或不同觀察者對相同受試者的同一指標測量時，其結果會不一致。

篩檢開始前，影響可靠性因素的充分估計儀器設備統(tǒng)一校準同批次試劑測量及檢查步驟標準化工作人員嚴格培訓及適宜的檢查場所的選擇

因素的影響被控制在最低限度。第五十六頁，共九十四頁，編輯于2023年，星期三三、效益診斷試驗或篩檢試驗是否切實可行，必須事先考慮其應用效益，特別是篩檢試驗更應注重效益。第五十七頁，共九十四頁，編輯于2023年，星期三（一）、預測值predictivevalue

預測值(predictivevalue,PV)又稱診斷價值，它是表示試驗能做出正確判斷的概率，也表示實驗結果的實際臨床意義。從臨床實用價值的角度來反應試驗的效益。第五十八頁，共九十四頁，編輯于2023年，星期三陽性預測值（positivepredictivevalue）指試驗真陽性人數占試驗陽性人數的百分比，即試驗陽性者中實際有病者的比例，表示篩檢試驗結果陽性者患病的可能性或概率。陰性預測值（negativepredictivevalue）。陰性預測值是指試驗真陰性人數占試驗陰性人數的百分比，即試驗陰性者中實際無病者的比例，表示篩檢試驗結果陰性者未患病的可能性或概率。第五十九頁，共九十四頁，編輯于2023年，星期三陽性預測值陰性預測值糖尿病篩檢試驗的血糖陽性的界值定為7.2mmol/L檢測結果如下表。

（１）用四格表資料進行計算，公式表示為：第六十頁，共九十四頁，編輯于2023年，星期三

糖尿病的篩檢試驗陽性預測值＝57/(57+90)×100%＝38.78%陰性預測值＝420/(13+420)×100%＝97.00%

篩檢試驗（血糖測定）金標準合計糖尿病病人正常人

陽性５７９０１４７（≥7.2mmol/L）（真陽性）（假陽性）陰性１３４２０４３３（＜7.2mmol/L）（假陰性）（真陰性）

合計７０５１０５８０第六十一頁，共九十四頁，編輯于2023年，星期三（２）通過患病率、靈敏度和特異度進行計算

根據Bayes定理，用公式表示為：第六十二頁，共九十四頁，編輯于2023年，星期三上表資料血糖測定的靈敏度為81.43%,特異度為82.35%，若該資料為某人群的一次篩檢結果，可算得其患病率為12.07%預測值計算如下：陽性預測值陰性預測值

兩法計算結果一致陽性預測值的含義血糖試驗陽性者中有３８％為糖尿病患者，表示血糖試驗陽性者患糖尿病的可能性為３８％。陰性預測值的含義血糖試驗陰性者中９７％未患糖尿病，表示血糖試驗陰性者未患糖尿病的可能性或概率為９７％。第六十三頁，共九十四頁，編輯于2023年，星期三２．預測值與患病率的關系在篩檢試驗的靈敏度和特異度不變的情況下篩檢試驗的陽性預測值隨著篩檢人群患病率的升高而升高陰性預測值隨患病率的升高而降低。從以上計算可見，預測值與患病率、靈敏度及特異度有關，二者關系如何？第六十四頁，共九十四頁，編輯于2023年，星期三３．預測值與靈敏度和特異度的關系預測值不僅與患病率有關，而且與靈敏度和特異度有關患病率不變的情況下隨著靈敏度的升高，假陰性率越低，陰性預測值升高。隨著特異度的升高，假陽性率越低，陽性預測值升高。靈敏度和特異度對陽性預測值的影響較陰性預測值明顯陽性預測值與特異度同向變化陰性預測值與靈敏度同向變化第六十五頁，共九十四頁，編輯于2023年，星期三（三）、社會經濟效益篩檢試驗和診斷試驗都需要一定的費用，從經濟效益的角度考慮，要求試驗方法發(fā)現和確診病人的數量要多，而投入的衛(wèi)生資源少，花費少，特別是篩檢試驗更應注重效益評價。第六十六頁，共九十四頁，編輯于2023年，星期三

經濟效益

衛(wèi)生經濟學的角度講，一項好的篩檢計劃應符合效率高和經濟廉價的原則。經濟效益的評價方法有：成本效果分析cost-effectivenessanalysis

實施篩檢計劃投入的費用及其獲得的生物學效果的分析成本效益分析cost-benefitanalysis

實施篩檢計劃所投入的費用及所獲經濟效益的分析成本效用分析cost-utilityanalysis

篩檢所投入的成本與取得的生命質量的改善情況之間的分析評價方法社會效益篩檢的社會效益是指篩檢給社會、人群的精神和健康所帶來的益處。第六十七頁，共九十四頁，編輯于2023年，星期三第4節(jié)篩檢和診斷試驗判斷標準的確定試驗指標確定之后，就應該確定一個區(qū)別正常與異常的標準，即界限值。一個合理的判斷標準就是要使試驗的真實性最好，理想的判斷標準就是要使試驗的靈敏度和特異度都達到100%。只有當正常者與異常者的測定值完全沒有重疊時，才能得到這種理想的結果。此時，判斷標準很容易確定。第六十八頁，共九十四頁，編輯于2023年，星期三然而通常的情況是正常者與異常者的測定值總有部分重疊。如收縮壓在140mmHg～150mmHg時，在有些人可能屬正常范圍，而在有些人則可能已屬高血壓，此時，無論判斷標準如何選擇，都不可能同時使靈敏度和特異度均達到100%，總有誤診或漏診發(fā)生。第六十九頁，共九十四頁，編輯于2023年，星期三（一）、靈敏度與特異度的關系１．陽性界值與靈敏度和特異度的關系理想的篩檢試驗應是靈敏度和特異度均為１００％的試驗方法，但實際上這樣的篩檢試驗基本不存在。希望病人和正常人的生理參數能夠完全分開，實際情況一般來講，以計量資料性質的指標進行測量時，病人和正常人的參數范圍常相互交叉、重疊。理想的正常人群與糖尿病病人的血糖水平分布應如下圖Ａ，但現實中正常人與糖尿病患者的血糖水平不是斷然分開，而是有所重疊的，如下圖Ｂ所示。第七十頁，共九十四頁，編輯于2023年，星期三

Ａ．理想的正常人群與糖尿病病人血糖水平分布Ｂ．現實的正常人群與糖尿病病人血糖水平分布

CED第七十一頁，共九十四頁，編輯于2023年，星期三采用不同血糖陽性界值所致假陽性和假陰性

第七十二頁，共九十四頁，編輯于2023年，星期三

在糖尿病的篩檢中，如以餐后２小時血糖作為篩檢試驗，所確定的血糖陽性界值的高低直接影響篩檢試驗的真實性，如下圖所示。第七十三頁，共九十四頁，編輯于2023年，星期三

如果篩檢試驗的測量值是連續(xù)性分布，其篩檢試驗的靈敏度和特異度是隨著篩檢試驗的陽性界值的不同而變化的，其靈敏度和特異度的變化方向相反。如下表所示

血糖試驗不同血糖水平陽性界值的靈敏度和特異度

血糖水平靈敏度特異度血糖水平靈敏度特異度（mg/100ml）（﹪）（﹪）（mg/100ml）（﹪）（﹪）

80100.01.215064.396.19098.67.316055.798.610097.125.317052.999.611092.948.418050.099.812088.668.219044.399.813081.482.420037.1100.014074.391.2降低降低增加增加第七十四頁，共九十四頁，編輯于2023年，星期三（二）、確定判定標準的原則1、當假陽性與假陰性同等重要時可選擇靈敏度與特異度相等，或使正確指數最大的分界值作為判斷標準（如E處）。2、進一步確診試驗的繁簡程度如果確診試驗較繁，費用高，則以提高特異度為主，判斷標準右移；否則可考慮以提高靈敏度為主，判斷標準左移。第七十五頁，共九十四頁，編輯于2023年，星期三3、漏掉一個可能病例的后果

如果該病早期診斷和早期治療可獲得很好的治療效果，否則后果嚴重，此時應選擇靈敏度高的判定標準，盡可能把所有的可疑病人都診斷出來。4、一定間隔期后再次檢查的可能性

若試驗對象在一定間隔期后有機會做第二次檢查，則本次漏診不會造成嚴重后果，此時應考慮以提高特異度為主，判斷標準向右移；否則判斷標準向左移。第七十六頁，共九十四頁，編輯于2023年，星期三5、如果預后不好，又無治療辦法或引起心理負擔

如腫瘤、艾滋病等，此時應選擇特異度高的判斷標準，向右側移動，盡量減少誤診率。6、該病的患病率

如果某病的患病率低、正常人占絕大多數，此時如果特異度稍有下降，將出現大量的假陽性（誤診）。因此，應以提高特異度為主，判斷標準右移。

第七十七頁，共九十四頁，編輯于2023年，星期三

判斷標準左移時，靈敏度增加，特異度下降，假陽性增加，將使診斷成本增加。相反，當判斷標準右移時，特異度增加，靈敏度下降，假陰性增加，將使漏診率增加。

第七十八頁，共九十四頁，編輯于2023年，星期三（三）、確定判斷標準的方法1、均數加減標準差法

均數±2倍標準差作為正常值范圍優(yōu)點：計算簡單、應用方便適用于生物學測量呈正態(tài)分布的資料2、百分位數法任何分布類型的資料第七十九頁，共九十四頁，編輯于2023年，星期三3、根據實際情況人為判定標準

以正常人群和病例測量值的分布資料為基礎，平衡誤診、漏診的比例和利弊，最后由專家討論制定，比較符合臨床實際。4、受試者工作曲線（ReceiverOperatorCharacteristiveCurveROC曲線）設計以試驗的靈敏度（真陽性率）為縱坐標，1-特異度（假陽性率）為橫坐標，以曲線的形式反映靈敏度和特異度的相互關系，從而能為正常值的確定迅速提供直觀的印象，這種曲線被稱為受試者工作曲線。通常將最接近ROC曲線左上角那一點定為最佳臨界點。該臨界點上特異性和靈敏度相對最優(yōu)。第八十頁，共九十四頁，編輯于2023年，星期三ROC曲線第八十一頁，共九十四頁，編輯于2023年，星期三ROC曲線是評價篩檢試驗的一種全面、準確、有效的方法，并可用于比較兩種或多種篩檢試驗的診斷價值。曲線下面積反映了診斷試驗價值的大小，面積越大，越接近于1.0，診斷的真實度越高，越接近0.5，診斷的真實度越低，當等于0.5時，則無診斷價值。第八十二頁，共九十四頁，編輯于2023年，星期三如何繪制ROC曲線

以血清T4檢查為例說明ROC的畫法。其原始資料見表1，將資料按13nmol/L的間隔計算累積頻率分布見表2。第八十三頁，共九十四頁，編輯于2023年，星期三第八十四頁，共九十四頁，編輯于2023年，星期三第八十五頁，共九十四頁，編輯于2023年，星期三

血清T4濃度檢驗結果ROC曲線（NCCLS，1995）

A第八十六頁，共九十四頁，編輯于2023年，星期三第5節(jié)提高實驗效率的方法如何提高診斷試驗或篩檢試驗的效率，更好地為臨床診療服務是臨床醫(yī)師們十分關心的問題。提高試驗的效率，除了改善試驗本身以提高其真實性外，下列一些措施亦可顯著提高試驗的效率。

第八十七頁，共九十四頁，編輯于2023年，星期三（一）、優(yōu)化試驗方法選擇正確的、合適的、客觀的試驗指標，確定一個合適的判斷標準，可有效地提高試驗的真實性，因而可提高試驗的效率。另外，使試驗的方法與步驟標準化，可減少假陰性和假陽性的發(fā)生率，因而也是提高試驗效率的重要因素。第八十八頁，共九十四頁，編輯于2023年，星期三（二）、選擇患病率高的人群

當試驗方法確定之后，試驗的靈敏度和特異度就已經固定。此時，選擇患病率高的人群進行試驗，是提高效率的有效手段。選擇患病率高的人群，一方面可使新發(fā)現的病例數量增加。另一方面可使陽性預測值升高，試驗成本下降，其結果使試驗的效率提高。臨床上實行的逐級轉診制度，建立?？崎T診及專科醫(yī)院等，其結果都