社區(qū)艾滋病病例隨訪管理

關(guān)于社區(qū)艾滋病病例隨訪管理第一頁(yè)，共二十五頁(yè)，編輯于2023年，星期三社區(qū)艾滋病隨訪服務(wù)對(duì)象社區(qū)常住居民；社區(qū)內(nèi)單位，重點(diǎn)是學(xué)校、工地、公共場(chǎng)所經(jīng)營(yíng)單位等。第二頁(yè)，共二十五頁(yè)，編輯于2023年，星期三服務(wù)項(xiàng)目疫情報(bào)告和防制信息管理病例社區(qū)管理自愿咨詢服務(wù)健康教育和外展服務(wù)針對(duì)陽(yáng)性者針對(duì)大眾、重點(diǎn)人群第三頁(yè)，共二十五頁(yè)，編輯于2023年，星期三病例社區(qū)管理在疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)指導(dǎo)下，對(duì)艾滋病病例建立檔案，定期追蹤隨訪，提供癥狀監(jiān)測(cè)、行為促進(jìn)、治療依從性監(jiān)督、轉(zhuǎn)診、支持與關(guān)懷和心理干預(yù)等社區(qū)管理服務(wù)，并及時(shí)記錄隨訪情況，防止或降低HIV二代傳播發(fā)生。HIV感染者隨訪每半年1次，艾滋病病例每季度1次；對(duì)HIV抗體陽(yáng)性孕產(chǎn)婦所生嬰兒應(yīng)建檔定期隨訪。為HIV/AIDS病例提供CD4+T淋巴細(xì)胞水平免費(fèi)監(jiān)測(cè)、抗病毒和抗機(jī)會(huì)性感染減免費(fèi)治療、結(jié)核病免費(fèi)篩查及關(guān)懷救助等轉(zhuǎn)介服務(wù)，告知需轉(zhuǎn)介的機(jī)構(gòu)或組織及轉(zhuǎn)介程序，做好相關(guān)記錄。第四頁(yè)，共二十五頁(yè)，編輯于2023年，星期三隨訪目的如何隨訪隨訪內(nèi)容注意事項(xiàng)主要內(nèi)容第五頁(yè)，共二十五頁(yè)，編輯于2023年，星期三一、隨訪目的了解和評(píng)價(jià)健康狀況，評(píng)估需求，做適時(shí)轉(zhuǎn)介防止或降低HIV二代傳播發(fā)生。第六頁(yè)，共二十五頁(yè)，編輯于2023年，星期三二、如何隨訪HIV感染者隨訪每半年1次，艾滋病病例每季度1次；預(yù)約、讓感染者/病人主動(dòng)上門(mén)，社區(qū)醫(yī)生上門(mén)服務(wù)，電話隨訪面對(duì)面隨訪為主，電話隨訪為輔。第七頁(yè)，共二十五頁(yè)，編輯于2023年，星期三填寫(xiě)個(gè)案隨訪表行為促進(jìn)、需求評(píng)估根據(jù)需求、提供轉(zhuǎn)介服務(wù)治療依從性監(jiān)督孕產(chǎn)婦隨訪管理CD4檢測(cè)抗病毒治療結(jié)核治療美沙酮母嬰傳播阻斷性病防治關(guān)懷救助三、隨訪管理內(nèi)容第八頁(yè)，共二十五頁(yè)，編輯于2023年，星期三卡片編號(hào)：唯一的，從網(wǎng)上導(dǎo)出

隨訪狀態(tài)：□隨訪(第___次)：本次隨訪到□失訪（此次隨訪結(jié)束）：開(kāi)展隨訪，但沒(méi)隨訪到

□查無(wú)此人（以后無(wú)需隨訪）：只能首次隨訪時(shí)能填寫(xiě)。提示首次隨訪時(shí)需要注意病例信息的真實(shí)完整性，否則造成后續(xù)隨訪困難。（一）個(gè)案隨訪表填寫(xiě)第九頁(yè)，共二十五頁(yè)，編輯于2023年，星期三患者姓名：

(患兒家長(zhǎng)姓名：

)身份證號(hào)：□□□□□□□□□□□□□□□□□□性別：□男□女身份證號(hào)碼要盡可能獲取，后續(xù)的CD4檢測(cè)和減免治療均需提供真實(shí)身份才能獲得。

聯(lián)系電話：————————最好能同時(shí)留幾個(gè)電話，如手機(jī)、座機(jī)、或者親屬電話（知情同意）。電話可能會(huì)隨時(shí)更改，告訴病例，如果電話更改，主動(dòng)與你或者CDC醫(yī)生聯(lián)系。

現(xiàn)住地址(詳填)：

省

市

縣（區(qū)）

鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道）

村

（門(mén)牌號(hào)）一定要詳細(xì)填寫(xiě)，現(xiàn)住址發(fā)生變動(dòng)及時(shí)訂正。第十頁(yè)，共二十五頁(yè)，編輯于2023年，星期三是否已死亡：□是（死亡日期：____年___月____日）□否（跳至下一欄）死亡時(shí)病程階段：□艾滋病病毒感染者□艾滋病病人主要死因：□艾滋病□自殺□吸毒過(guò)量□其他(請(qǐng)注明)

（死亡個(gè)案隨訪到此結(jié)束）過(guò)去6個(gè)月有無(wú)以下臨床表現(xiàn)(可多選)：□無(wú)不適臨床表現(xiàn)□原因不明發(fā)熱持續(xù)1個(gè)月及以上□原因不明腹瀉持續(xù)1個(gè)月及以上□最近3個(gè)月內(nèi)體重下降10%以上□成人鵝口瘡□反復(fù)發(fā)作的單純皰疹□半年內(nèi)活動(dòng)性肺結(jié)核或/和肺外結(jié)核□其他艾滋病相關(guān)性疾病___________________(請(qǐng)注明)第十一頁(yè)，共二十五頁(yè)，編輯于2023年，星期三病程階段：□艾滋病病毒感染者□艾滋病病人（艾滋病確診日期：___年__月_日）當(dāng)前配偶/固定性伴感染狀況：□無(wú)配偶/固定性伴□未查/不詳□陰性□陽(yáng)性□檢測(cè)結(jié)果不確定有無(wú)HIV陽(yáng)性子女：□無(wú)子女□未查/不詳□無(wú)陽(yáng)性子女□有陽(yáng)性子女□檢測(cè)結(jié)果不確定現(xiàn)在是否為同伴教育員：□是□否過(guò)去3個(gè)月，是否每次發(fā)生性行為都用安全套：□是□否□未發(fā)生性行為如果回答“否”，在最近3個(gè)月有_______人與您有過(guò)性行為？過(guò)去3個(gè)月，是否共用過(guò)注射器注射毒品：□是□否□未注射吸毒行為如果回答“是”，在最近3個(gè)月有_______人與您共用過(guò)注射器？過(guò)去3個(gè)月，是否參加針具交換：□是□否□未注射吸毒行為如果回答“是”，在最近3個(gè)月交出針具_(dá)___支/換回針具_(dá)___支？若為育齡婦女，完成如下問(wèn)題（若為非育齡婦女，以下三項(xiàng)不選擇）：過(guò)去3個(gè)月，是否采取避孕措施：□是□否是否懷孕：□是□否是否分娩：□是(活產(chǎn)

個(gè)/死產(chǎn)

個(gè))□否第十二頁(yè)，共二十五頁(yè)，編輯于2023年，星期三過(guò)去6個(gè)月您或您的家庭是否獲得過(guò)來(lái)自親戚、朋友以外的其他組織(包括政府和非政府組織)或個(gè)人的關(guān)懷、支持和服務(wù)：宣傳咨詢（宣傳材料、咨詢服務(wù)）：□是（獲得安全套____個(gè)/獲得宣傳材料____份）□否藥物提供（提供抗機(jī)會(huì)性感染藥物）：□是□否關(guān)懷救助（經(jīng)濟(jì)支持、生活幫助）：□是□否過(guò)去6個(gè)月是否接受過(guò)結(jié)核病篩查：□是（□肺結(jié)核□肺外結(jié)核□未患結(jié)核□結(jié)果不清楚）□否目前是否接受抗病毒治療：□是（抗病毒治療編號(hào)：□□□□□□□□）□否目前是否接受社區(qū)美沙酮維持治療：□是（社區(qū)美沙酮維持治療編號(hào):□□□□□□□□□□□□）□否自上次隨訪以來(lái)，做過(guò)CD4+檢測(cè)

次（最近一次CD4+檢測(cè)結(jié)果：___個(gè)/μl；檢測(cè)日期：___年__月___日）隨訪執(zhí)行單位：隨訪責(zé)任人：隨訪日期：年月日備注：第十三頁(yè)，共二十五頁(yè)，編輯于2023年，星期三隨訪表填寫(xiě)注意事項(xiàng)信息真實(shí)完整邏輯查錯(cuò)痕跡資料管理：有網(wǎng)報(bào)條件的社區(qū)，隨訪后及時(shí)錄入數(shù)據(jù)，同時(shí)復(fù)印一份隨訪表交給所在區(qū)CDC，原件留底存檔；無(wú)網(wǎng)報(bào)條件的社區(qū)，將隨訪表復(fù)印留底保存，及時(shí)將隨訪表原件交給所在區(qū)CDC，由CDC錄入。第十四頁(yè)，共二十五頁(yè)，編輯于2023年，星期三無(wú)論病情如何，無(wú)論免疫力水平的高低，感染者和病人均有可能通過(guò)高危行為將HIV傳播給他人。感染者、病人有高危行為時(shí)，可能再次感染，成為HIV多重感染者，或者合并其他感染，導(dǎo)致疾病加速進(jìn)展或病情惡化。1、行為干預(yù)（1）推廣使用/免費(fèi)發(fā)放安全套→促進(jìn)安全性行為（夫妻性伴雙方均為陽(yáng)性時(shí)，性行為也需采取安全措施，即正確使用安全套）。（2）轉(zhuǎn)介社區(qū)美沙酮維持治療、針具交換→減少吸毒/共用針具吸毒（3）宣傳教育：設(shè)置宣傳欄和擺放宣傳資料，通過(guò)播放影音制品，張貼宣傳畫(huà)、發(fā)放宣傳冊(cè)等。（二）行為促進(jìn)，需求評(píng)估第十五頁(yè)，共二十五頁(yè)，編輯于2023年，星期三2、需求評(píng)估通過(guò)與感染者/病人的接觸，了解病人的需求并提供針對(duì)性的咨詢和幫助。感染者/病人最常見(jiàn)的需求：心理支持：緊張、自卑、自閉等家庭護(hù)理：預(yù)防家庭內(nèi)的傳播、與家人和諧相處營(yíng)養(yǎng)支持：營(yíng)養(yǎng)狀況影響疾病進(jìn)展和治療效果同伴教育/互助：“同病相憐”就業(yè)等幫助：失業(yè)、無(wú)業(yè)，經(jīng)濟(jì)注意：力所能及，不要承諾超出能力之事二、行為促進(jìn)，需求評(píng)估第十六頁(yè)，共二十五頁(yè)，編輯于2023年，星期三CD4檢測(cè)抗病毒治療結(jié)核治療美沙酮母嬰傳播阻斷性病防治關(guān)懷救助、非政府組織所有的轉(zhuǎn)介都需做好記錄。（三）提供轉(zhuǎn)介服務(wù)第十七頁(yè)，共二十五頁(yè)，編輯于2023年，星期三對(duì)HIV抗體陽(yáng)性孕產(chǎn)婦所生嬰兒建檔定期隨訪，提供預(yù)防保健服務(wù)。主要內(nèi)容包括：孕產(chǎn)婦的轉(zhuǎn)介按照《廣州市預(yù)防艾滋病母嬰傳播工作實(shí)施方案》（穗衛(wèi)基[2009]20號(hào)文）執(zhí)行。嬰兒隨訪：喂養(yǎng)方式監(jiān)督：首選人工喂養(yǎng)；如果不能人工喂養(yǎng)，母乳喂養(yǎng)6個(gè)月時(shí)斷奶；杜絕混合喂養(yǎng)；生長(zhǎng)發(fā)育監(jiān)測(cè)：同正常兒童疫苗接種：活疫苗，如結(jié)核（卡介苗）、麻疹、脊髓灰質(zhì)炎疫苗暫緩接種；HIV抗體檢測(cè)：12個(gè)月、18個(gè)月檢測(cè)抗體；加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)：鈣、鐵、鋅、維生素A、維生素D營(yíng)養(yǎng)狀況，輔食添加。（四）陽(yáng)性孕產(chǎn)婦隨訪管理第十八頁(yè)，共二十五頁(yè)，編輯于2023年，星期三依從性：按時(shí)按量服藥，按時(shí)復(fù)診1、正確服藥必須每日都要按時(shí)按量服藥，不能擅自停藥；如果漏服，盡快服用下一次藥物，但不要加倍服用；不要將自己的藥分給他人服用。每人都有自己的治療方案和治療劑量。2、一些可幫助患者提高依從性的方法——鬧鐘提醒(手表或者手機(jī)提醒)；——與其他容易方便記憶的行為相聯(lián)系；——建議在家中或者時(shí)常出現(xiàn)的地方留有提醒裝置；——把藥物放在容易看見(jiàn)的地方；——鼓勵(lì)患者與其他人分享自己保持良好依從性的經(jīng)驗(yàn)。（五）治療依從性監(jiān)督第十九頁(yè)，共二十五頁(yè)，編輯于2023年，星期三3、一些基本事實(shí)抗病毒藥物是可以救命的藥，但你的生命決定于你是否每日都能按時(shí)按量服藥；抗病毒治療并不能治愈艾滋病，也不能防止將病毒傳染給他人，因此你必須堅(jiān)持繼續(xù)服藥，仍然必須要使用安全套，進(jìn)行安全的性行為；終身服藥并且有良好的依從性才能保證治療的成功；抗病毒藥物很可能會(huì)帶來(lái)副反應(yīng)。大多數(shù)副反應(yīng)會(huì)自行消失，有些副反應(yīng)可以通過(guò)調(diào)整飲食或其他藥物來(lái)緩解。如果想停藥，需要向?qū)ｉT(mén)的HIV醫(yī)生咨詢并得到認(rèn)可如果服藥不規(guī)范（不遵守服藥方法），病情會(huì)繼續(xù)惡化。這種情況不一定會(huì)在短期內(nèi)出現(xiàn)，可能會(huì)需要幾周、幾個(gè)月甚至幾年。第二十頁(yè)，共二十五頁(yè)，編輯于2023年，星期三四、注意事項(xiàng)尊重：知情同意，關(guān)系平等，關(guān)注求詢者的受益，不要對(duì)諸如性取向、職業(yè)等非直接的個(gè)人信息作出過(guò)多的反應(yīng)。不評(píng)判：不要以教育者自居，要求求詢者必須如何做；對(duì)求詢者的過(guò)去、現(xiàn)在或?qū)?lái)可能的行為不進(jìn)行道德評(píng)判啟發(fā)與自我決策：助人自助堅(jiān)持職業(yè)關(guān)系：情感、利益保密（一）遵循咨詢的基本原則第二十一頁(yè)，共二十五頁(yè)，編輯于2023年，星期三怎樣做好保密工作？咨詢環(huán)境相對(duì)獨(dú)立；在未得到本