醫(yī)院醫(yī)保住院管理文獻(xiàn)

醫(yī)院醫(yī)保住院管理（一）醫(yī)保入院管理入院審核醫(yī)保窗口應(yīng)根據(jù)患者就醫(yī)憑證和相關(guān)政策， 進(jìn)行人院前審核，確認(rèn)參保人員身份與醫(yī)保類型。入院審核的主要內(nèi)容有 :（1）接診醫(yī)師開入院證時，需核實醫(yī)保（新農(nóng)合）手冊與患者本人是否相符， 在診療手冊上記錄入院原因， 應(yīng)有明確的需住院治療指征。對于外傷患者，應(yīng)記錄受傷時間、地點(diǎn)、原因等。（2）醫(yī)保窗口工作人員根據(jù)身份證、醫(yī)保（新農(nóng)合）手冊等證件，再次核實患者身份， 并審核病種， 在人院證上加蓋相應(yīng)的標(biāo)識章。入院審核注意事項1）醫(yī)保患者未帶相關(guān)證件或證明的， 可先按普通患者人院 （告知科室按醫(yī)療保險患者管理） ，待證件齊全后盡快到醫(yī)保窗口辦理手續(xù)，轉(zhuǎn)換成相應(yīng)的醫(yī)保類別。2）因入院時不易判斷或入院后病情有變化、出院前需重新界定支付類別的 （例如生育與病理產(chǎn)科的界定因出入院診斷不同需判斷是否按單病種結(jié)算等） ，應(yīng)能從信息系統(tǒng)中更改患者類別，并沖銷和重新上傳費(fèi)用。3）發(fā)現(xiàn)冒名住院或提供虛假外傷證明等違規(guī)情況時，應(yīng)將其醫(yī)保轉(zhuǎn)成普通患者類別，必要時通知醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。（4）對于二次返院 （即同一患者出院后再次入院） 的間隔時間，一些經(jīng)辦機(jī)構(gòu)有限制條件和審批流程例如需大于 10天，若未超過而再次入院則需符合一定的條件（例如出院后病情有變化，急危、重癥等），經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或醫(yī)院審批后方可辦理或轉(zhuǎn)成醫(yī)保手續(xù)。（5）根據(jù)我國 2011年7月1日起施行的《社會保險法》規(guī)定，醫(yī)療費(fèi)用依法應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)， 第三人不支付或者無法確定第三人的，由基本醫(yī)療保險基金先行支付?；踞t(yī)療保險基金先行支付后，有權(quán)向第三人追償” 。但在目前的醫(yī)保運(yùn)行實踐中，政府和各醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)尚未制定具體的實施辦法， 如果由醫(yī)?；鹣刃兄Ц?， 醫(yī)院則有違規(guī)的風(fēng)險，所以需和相關(guān)的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)協(xié)商解決。（二）醫(yī)保在院管理嚴(yán)格出入院標(biāo)準(zhǔn)按照衛(wèi)生部門的《病種質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)》 ，掌握出入院標(biāo)準(zhǔn)， 不得掛床住院輕病住院； 對于在短時期內(nèi)二次返院的醫(yī)?；颊卟v應(yīng)在入院記錄中說明原因， 不可人為的分解住院； 參保人員住院后應(yīng)將醫(yī)保手冊放在護(hù)理站保管， 臨床科室核對人、 本一致后方可入住，出院時歸還，嚴(yán)禁冒名住院；科室應(yīng)在病人一覽卡床頭卡上加蓋分類標(biāo)識章以方便管理；外傷患者的醫(yī)保手冊、證明材料、住院病歷中記載的致傷原因應(yīng)一致，若發(fā)現(xiàn)異常因及時核實解決。病歷與計費(fèi)管理病歷是患者就醫(yī)過程中的重要記錄， 在一定程度上反映出醫(yī)院的技術(shù)水平和服務(wù)質(zhì)量， 也是醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行監(jiān)督檢查的主要途徑之一，醫(yī)院在醫(yī)療收費(fèi)中執(zhí)行衛(wèi)生、物價部門《醫(yī)療服務(wù)項目價格》的情況，是監(jiān)督考核和返還醫(yī)療費(fèi)用的重要依據(jù)。因此，醫(yī)療保險對病歷書寫的準(zhǔn)確性、全面性、完整性，以及醫(yī)療收費(fèi)的合理性等方面提出了更高的要求。 一些醫(yī)院設(shè)置有“出院患者費(fèi)用審核處”、“醫(yī)保費(fèi)用審核處”等機(jī)構(gòu)，或醫(yī)?？朴袑Ｈ诉M(jìn)行病歷和費(fèi)用的審核或抽查。醫(yī)保病歷的檢查重點(diǎn)有 :是否符合出入院標(biāo)準(zhǔn)；用、醫(yī)囑、報告單是否一致； 使用藥品和植入材料是否規(guī)范限定用藥是否符合要求等，即合理檢查、合治療合理用藥、合理收費(fèi)。醫(yī)?；颊咦≡翰v中，主訴、現(xiàn)病史、既往史，及病程記錄，應(yīng)詳細(xì)描述病情轉(zhuǎn)歸、治療方案的調(diào)整，轉(zhuǎn)院治療的病人應(yīng)將前期用藥情況詳細(xì)記錄在現(xiàn)病史中， 以體現(xiàn)后續(xù)治療的連續(xù)性及用藥依據(jù)的完整性。 因病情需要使用基本醫(yī)療保險目錄范圍以外的藥品和診療項目時， 醫(yī)務(wù)人員應(yīng)履行告知義務(wù)，向患者說明自費(fèi)項目使用的原因、 用量和金額， 患者或家屬同意后在《自費(fèi)項目同意書》簽字后方可使用。醫(yī)保審批根據(jù)不同的業(yè)務(wù)項目， 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通常設(shè)定醫(yī)院醫(yī)?？茖徟统鯇弮煞N權(quán)限。 由醫(yī)院醫(yī)?？曝?fù)責(zé)審批的項目一般有大額處方、血液制品、 植入材料、 特殊檢查及治療等； 由醫(yī)院醫(yī)保科初審、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核的項目一般有門診慢性病的鑒定和年審、 異地外轉(zhuǎn)就醫(yī)的審核和費(fèi)用報銷； 由單位醫(yī)保專管員初審、 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核的項目一般有異地安置、異地急診、生育、工傷人員的就醫(yī)審核和費(fèi)用報銷。醫(yī)院醫(yī)?？茟?yīng)根據(jù)各個經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對不同業(yè)務(wù)項目的政策規(guī)定、結(jié)合醫(yī)保信息系統(tǒng)的操作流程， 以及醫(yī)院內(nèi)部的業(yè)務(wù)流程， 制定出科學(xué)、合理的審批制度，級審批人員應(yīng)認(rèn)真審核把關(guān)，各業(yè)務(wù)經(jīng)辦人應(yīng)將審批材料定期整理、歸檔備查。幾種住院類型的管理（1）家庭病床管理家庭病床是指符合住院條件的參保人員，因本人生活不能自理或行動不便， 住院確有困難而在其家庭或社區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)立的病床， 一般由社區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供管理服務(wù)。 可以申請家庭病床的情況通常有 :一是治療型，診斷明確可在家庭進(jìn)行治療護(hù)理的患者； 二是康復(fù)型在出院后恢復(fù)期仍需進(jìn)行康復(fù)治療的患者；三是照顧型，括疾病晚期， 需要姑息治療和減輕痛苦的患者，自然衰老、主要臟器衰竭、生活不能自理者；四是等待入院型，擇期手術(shù)的患者可以先進(jìn)行術(shù)前檢查或治療， 等到病床空出， 就可以直接進(jìn)行治療及手術(shù)， 減少住院的時間， 加快床位周轉(zhuǎn)率， 減少部分住院費(fèi)用 （例如床位費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、空調(diào)費(fèi)等）的支出。家庭病床服務(wù)是我國初級衛(wèi)生保健的一種重要組織形式， 在許多省市已納入基本醫(yī)療保險支付范圍。 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對家庭病床每一建床周期一般規(guī)定在 2~6個月之內(nèi)， 確需繼續(xù)治療的， 須重辦登記手續(xù)。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對家庭病床應(yīng)建立規(guī)范化管理要求， 包括家庭病床建床、撤床條件，會診、轉(zhuǎn)診條件，病案文書，查房內(nèi)容和程序，醫(yī)務(wù)人員工作職責(zé)，醫(yī)療風(fēng)險防范措施，醫(yī)保管理規(guī)定等。日間病房管理 :日間病房是根據(jù)常見病、 多發(fā)病經(jīng)簡短觀察治療即可出院的特點(diǎn)，專為該類患者設(shè)計的短、平、快式醫(yī)療服務(wù)。日間病房是目前國外比較流行的新型治療模式， 在國內(nèi)一些醫(yī)院也已經(jīng)開展，常見的有日間手術(shù)病房、日間化療病房等。這種新模式能夠縮短患者無效住院時間，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，提高床位使用率，有效緩解“住院難”的問題，提高醫(yī)療資源的有效利用率。推行日間住院模式有利于醫(yī)改的順利進(jìn)行， 入開展日間病房更需醫(yī)保的支持。 目前一些省市的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)已將日間病房費(fèi)用納入醫(yī)療保險支付范圍， 定點(diǎn)醫(yī)院需協(xié)調(diào)并明確各類醫(yī)保政策以確保日間模式的順利開展。在支付方式上，有的地區(qū)按“門診統(tǒng)籌”或“特殊門診”類別報銷醫(yī)療費(fèi)用， 有的地區(qū)按普通住院對日間病房費(fèi)用進(jìn)行結(jié)算。定點(diǎn)醫(yī)院對日間病房應(yīng)實行病房化管理， 建立日間病房管理制度，積極探索與日間病房管理相適應(yīng)的新機(jī)制。 例如建立以臨床路徑為指南的標(biāo)準(zhǔn)化診治流程、病人準(zhǔn)入制度、離院評估制度、醫(yī)保報銷辦法等管理制度，全面保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。單病種管理 :單病種付費(fèi)是指醫(yī)院對單純性疾病按照疾病分類確定支付額度的醫(yī)療費(fèi)用支付方式其理論基礎(chǔ)和方法學(xué)是循證醫(yī)學(xué)和臨床路徑。 單病種付費(fèi)方式降低了患者的醫(yī)療費(fèi)用， 主要針對診斷明確、技術(shù)成熟、 治療流程和效果可控性強(qiáng)的外科常見病和多發(fā)病，疾病復(fù)雜多變、 病種價格測算復(fù)雜等原因影響到單病種限價的持續(xù)推行。醫(yī)院醫(yī)?？菩枧c醫(yī)務(wù)科協(xié)作，健全落實診斷、治療、護(hù)理各項制度，通過對患者入院診斷、手術(shù)、治療、費(fèi)用住院日等信息的跟蹤監(jiān)控，根據(jù)臨床路徑的實施情況，為臨床科室及時反饋相關(guān)信息，結(jié)合醫(yī)保按病種付費(fèi)制度，確保醫(yī)療質(zhì)量的前提下，合理控制醫(yī)療費(fèi)用。?？萍膊」芾?:為合理使用醫(yī)?；穑?一些醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對?？漆t(yī)院中的專科疾病實行按床日付費(fèi)結(jié)算管理， 例如精神專科疾病。床日費(fèi)醫(yī)保基金支付標(biāo)準(zhǔn)按?？贫c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)級別或病種制定，根據(jù)物價變動等因素做適當(dāng)調(diào)整。 ?？漆t(yī)院醫(yī)?？茟?yīng)制定相應(yīng)的管理辦法，例如防止虛記床日天數(shù)等違規(guī)現(xiàn)象； 對因患軀體性疾病等原因造成醫(yī)療費(fèi)用過高的特殊病例， 應(yīng)向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)特殊申報審核； 向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)爭取合理的床日費(fèi)支付標(biāo)準(zhǔn)。生育保險管理 :在社會醫(yī)療保險制度中， 生育保險與醫(yī)療保險屬不同的險種而在新農(nóng)合制度中則通常為統(tǒng)一管理。 因此，醫(yī)院應(yīng)根據(jù)不同的生育保險醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算有關(guān)文件，制定相應(yīng)的管理辦法，進(jìn)行出入院流程設(shè)計和實施相應(yīng)的臨床路徑， 各級醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)規(guī)定，患者出院時執(zhí)行相應(yīng)的支付方式。工傷保險管理 :醫(yī)院工傷管理涉及的科室有醫(yī)務(wù)